DKS PKUITOXITKS

altérée, ainsi que Fninkcl l'a dcmoiilré. Invei'semcnl, quand une périlonite putride ne s'est pas rapidement terminée |)ar la morl, des accidents inflammatoires viennent s'ajouter aux j)héiiomènes d'intoxication, et l'on trouve des microbes pyogènes mélangés aux bacléries de la putréfaction.

On le voit, les résultats acquis par l'expérimentation et par la bactériologie sont déjà considérables et féconds en applications pratiques. Cependant, il y a encore des inconnues. Bien des aspects de la péritonite, i^ien des modalités cliniques de son évolution restent inexpliqués. C'est que, en effet, comme l'indique judicieusement Fernand Widal, il faut tenir compte, dans l'appréciation des phénomènes infectieux, non seulement de la nature du microbe pathogène, de la quantité des germes infectants, de la porte d'entrée par laquelle ils pénètrent, du terrain sur lequel ils évoluent, mais aussi de la virulence de l'agent infectieux (Widal, p. 101). Tant que ces conditions diverses ne se seront pas exactement déterminées, pour chaque cas particulier, si l'on peut ainsi dire, on comprendra mal comment une même cause sera capable de produire des effets différents; par exemple, une péritonite sérofibrineuse, spontanément curable, chez un malade, une péritonite purulente, chez un autre; une périlonite putride, chez un troisième. Ou bien encore, une péritonite généralisée, rapidement mortelle dans un cas, et une péritonite circonscrite, relativement bénigne, dans un autre cas.

PÉRITONITES CIRCONSCRITES

La péritonite circonscrite succède quelquefois à une péritonite aiguë généralisée; mais c'est là un fait bien exceptionnel. Telles sont, par exemple, quelques-unes des péritonites qui s'ouvrent à l'ombilic, chez les enfants.

Beaucoup plus souvent, l'inflammation du péritoine est circonscrite, d'emblée, par des adhérences s'établissant rapidement autour du foyer d'infection et l'isolant du reste de l'abdomen.

Étiologie. — Pathogénie. — Les causes qui donnent naissance aux péritonites circonscrites sont les mêmes que celles que j'ai indiquées, en parlant des péritonites généralisées; la pathogénie, elle aussi, est identique; il s'agit d'une infection. Mais cette infection ne s'étend pas à tout le péritoine, soit parce que l'agent pathogène a été déversé en quantité minime à la surface du péritoine, soit parce que la virulence de cet agent est atténuée, par suite de conditions qui ne sont pas encore bien connues.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Dans les cas les plus simples, rinllammation restant exactement limitée au voisinage de son point de départ, se réduit à luic exsudation fibrincusc qui aboutit, rapidement, à l'adhérence des surfaces péritonéales accolées. La péritonite, en pareil cas, est curative et protectrice. J'ai déjà insisté, à propos des lésions traumatiques du tube digestif, sur le rôle prépondérant de la péritonite circonscrite dans le mécanisme des guérisons spontanées de ces lésions.

l'KlUTOXITES CIUCONSCUITKS. '^93

Dans (.laulres circoiisl.uiccs, la [)énlonilc, toiiL on rcslaiil |)arli('ll(', saccoinpagne de la sécrétion d'im licinidc séreux, sér()-[)iiriilciil <»ii piMidonl, <|ui s'accumule dans une sorte do poche, limitée par des i'ausses membranes épaisses, et se trouve isolé ainsi du reste de la cavité péritonéale. Lorscpie le contenu de la poche est séreux, ou même séro-piu'ulent, il peut se résorber, à la lont>ue ; d'autres fois, raU'ection passe à l'état chronicpie. La même terminaison nest pas impossible, lorsipie le contenu est purulent; mais, bien plus souvent, la collection évolue comme un véritable abcès chaud péritonéal : elle s'ouvre une voie, soit dans l'un des organes creux qui l'avoisinent (intestin, vessie, utérus), soit vers l'extérieur, à travers la paroi abdominale. Il n'est pas rare, alors, que les péritonites localisées parvenues à cette période donnent lieu h des symptômes qui ressemblent beaucoup à ceux des phlegmons profonds des parois al)dominales. Lorsque la péritonite localisée est due à une altération spontanée ou traumalique du tube digestif, des matières et des gaz se mêlent au contenu de l'abcès, et, dans ces conditions, la percussion révèle de la sonorité, au lieu de la matité habituelle. Ces abcès gazeux sont très importants à connaître, et, la présence des gaz est presque pathognomonique de l'origine gastro-intestinale de la péritonite localisée.

Du reste, toutes les péritonites circonscrites sont des affections secondaires dont la cause est une lésion de l'un des organes revêtus par le péritoine; on pourrait presque dire, qu'il y a autant de variétés de péritonites partielles qu'il y a d'organes en rapport avec la séreuse : 11 existe des péritonites périhépatiques, péri-spléniques, péri-gastriques , péri-vésicales, etc. Il en est aussi, et ce sont celles qui intéressent plus directement le chirurgien, qui sont développées autour dune partie de l'intestin, le cœcum en particulier (pérityphlites), ei autour des organes pelviens de la femme {pelvi-péritomle>^).

Enfin, il n'est pas rare que des néoplasmes intra-abdominaux provoquent autour d'eux des phénomènes de péritonite localisée, et, dans certains cas, les accidents inflammatoires masquent l'existence des lésions qui leur ont donné naissance.

Je ne puis que mentionner ces diverses catégories de péritonites localisées. Les pérityphlites, cependant, seront étudiées dans un chapitre à part, en raison de l'importance chirurgicale qu'elles ont acquises dans ces derniers temps.

Quant Siux pelvi-péritonites, leur histoire ne saurait être séparée de celle des affections chirurgicales des organes du bassin.

Formes cliniques. — Les péritonites partielles évoluent quelquefois comme des péritonites aiguës, mais plus souvent leur marche est chronique, soit d'emblée, soit après une phase aiguë, ou bien l'évolution chronique présente, de temps en temps, des poussées aiguës.

a. Péritonite circonscrite succédant' à une péritonite aiyuë généralisée. — Lorsque la péritonite circonscrite succède à une péritonite aiguë généralisée, la tendance de l'inflammation à se limiter est annoncée, ainsi que nous l'avons vu plus haut, par une rémission dans les symptômes.

La douleur s'atténue, les vomissements diminuent de fréquence, l'état général s'améliore; la température baisse, le pouls reprend de l'ampleur; la sécrétion urinaire augmente, la langue redevient humide et se nettoie. La constipatioq

494 DES PKIUTONITKS.

cesse, pour èlrc remplacée quelquefois par de la diarrhée; le ventre s'assouplil, et la palpalion découvre, en un point, une induration douloureuse plus ou moins large.

Dans certains cas, l'amélioration persiste et la maladie se termine, au bout d'un temps toujours assez long, par la disparition de tous les phénomènes morbides. Plus souvent, on observe le passage à l'état chronique : la région reste alors douloureuse et indurée, et les fonctions digestives sont gênées.

Bien plus fréquemment, après l'accalmie qui a coïncidé avec la localisation de l'inflammation, on voit la douleur locale persister et s'accroître; la région douloureuse reste empâtée et tendue; on y trouve de la matité, et souvent de la fluctuation. La fièvre qui avait diminué présente une recrudescence; il y a des frissons et des sueurs; l'état général s'altère; souvent, on observe de la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation. Ce sont là des symptômes rationnels de formation de pus.

b. Péritonite aiguë circonso-itr d'emblée. ■ — Lorsque la péritonite est circonscrite d'emblée, les symptômes de début sont, d'ordinaii*e, très vagues et Très mal caractérisés; d'autres fois, ils représentent, en petit, ceux de la péritonite aiguë généralisée : la douleur est localisée dans une région de l'abdomen, avec une zone d'irradiation plus ou moins étendue ; les vomissements n'ont ni l'intensité, ni la fréquence que nous avons signalées pour la péritonite généralisée; la constipation n'est pas, en général, aussi accusée que dans cette dernière, et quelquefois il y a de la diarrhée. L'abdomen n'est pas uniformément tympanisé : il est souple partout, excepté dans la région douloureuse. La température peut être élevée, et la fièvre vive ; cependant, le pouls est bon; la sécrétion urinaire est conservée ; l'état général n'est pas altéré comme dans la péritonite généralisée ; il n'y a pas cette tendance au collapsus et à l'algidité qui révèle une atteinte profonde portée à toutes les fonctions organiques.

Il faut bien savoir, toutefois, qu'il n'en est pas toujours ainsi, et qu'une péritonite limitée peut se traduire par des phénomènes réactionnels de la plus haute gravité. Cela tient au développement de ces accidents nerveux réflexes, dont nous avons déjà bien des fois parlé, et auxquels Gubler avait donné le nom de péritonisme, accidents qui sont souvent hors de proportion avec la lésion qui leur donne naissance. Ils résultent de la mise en jeu de l'irritabilité qui est en rapport direct avec la richesse nerveuse sensitive des diverses régions péritonéales; leur importance est grande, comme nous l'avons montré, dans les traumatismes abdominaux, dans l'occlusion intestinale, et, en un mot, dans toutes les maladies qui intéressent le péritoine ou les organes tapissés par lui. Le point de départ du réflexe est aux extrémités nerveuses, péritonéales ou sous-péritonéales; de là, l'irritation est transmise aux centres nerveux par le plexus solaire, et réfléchie sur l'intestin, l'estomac, le rein, le cœur, les organes de la respiration : les mouvements péristaltiques s'arrêtent, l'abdomen se ballonne, il y a des vomissements et de la constipation; le pouls est petit, filiforme; la respiration est incomplète; la sécrétion urinaire est supprimée; la température s'abaisse. La mort peut être la conséquence de ces phénomènes nerveux. Toutes choses égales d'ailleurs, le péritonisme joue un grand rôle dans l'évolution, quelquefois foudroyante, des péritonites généralisées, et ses manifestations sont difficiles à distinguer

PKIUTONITKS CIRCOXSCRITKS. 495

des circls de rinloxicalioii sepliquc. Pour ce (lui est des péritonites circonscrites, on observe aussi, dans certains cas, le péritonisme ; cependant, sa durée est, en général, beaucouj) moindre, si son intensité peut être é^iûe; au bout de peu de ternies, en elïel, le collapsus s'amende et les symptômes de rinllammation circonscrite se montrent à leur tour.

Ceux-ci parcourent alors les diverses phases de leur évolution, soit en conservant les allures d'une afTection aiy^uë, soit en prenant, au bout do quelque temps, celles d'une péritonite chronique.

c. Pcrilunile chronique. — Dans bien des cas, la péritonite partielle revêt, dès son début, la forme chronique ou subaiguë.

Elle commence par des symptômes fonctionnels tout à fait obscurs, et qui font penser à une alïection de celui des organes abdominaux autour duquel la phlegmasic évolue : foie, rate, estomac, intestin, utérus ou ses annexes. Un peu plus tard, apparaissent des signes physiques qui varient suivant le siège de la péritonite : tuméfaction plus ou moins profonde et plus ou moins étendue, douloureuse à la pression et spontanément. Il n'est pas rare que, pendant un temps fort long, le diagnostic demeure en suspens, si l'inflammation est purement fibrineuse et plastique, sans tendance à la suppuration.

Mais souvent aussi les signes de la formation du pus se manifestent, soit d'une façon lente et insidieuse, soit à l'occasion de poussées aiguës, successives :

Dans le premier cas, les malades ont une légère élévation de température, le soir, de petits frissons, des sueurs nocturnes; ils éprouvent une douleur sourde et persistante, qui a son siège dans la région empâtée, des troubles digestifs variés, dyspepsie, vomissements, constipation ou diarrhée; ils s'affaiblissent peu à peu. En niôme temps, la tuméfaction augmente et la fluctuation y devient perceptible.

Dans le second cas, l'évolution chronique est coupée d'épisodes aigus, douloureux et fébriles, souvent avec vomissements; après chaque poussée, on note une augmentation notable de la tuméfaction et, enfin, l'existence d'une collection purulente.

A part certains cas particuliers, dans lesquels la notion étiologiquc est claire, comme pour la péritonite traumatique, la péritonite consécutive à une inflammation aiguë du Ciecum, de l'utérus ou de ses annexes, etc., la symptomatologie de ces péritonites chroniques ou subaiguës est si mal caractérisée, qu'un diagnostic exact et complet est souvent impossible, avant la constatation de l'existence d'une poche remplie de pus ; et même, on peut se demander, dans ces conditions, si la péritonite est bien toute la maladie, et s'il n'y a pas, derrière, une altération profonde de l'un des organes abdominaux. J'ai vu plusieurs fois, pour ma part, des cancers de l'épiploon, du foie, de l'estomac et de l'intestin, dont l'évolution était restée latente, jusqu'au moment où ils avaient donné lieu aux signes d'une péritonite partielle, chronique ou subaiguë, avec formation d'abcès au niveau de la paroi abdominale. C'est que le propre des péritonites partielles, plus encore, peut-être, que des péritonites généralisées, est de masquer les symptômes et la marche des affections qui, la plupart du temps, leur donnent naissance. Aussi, ne faut-il jamais négli-

496 DES PÉRITONITES.

ger, on pareil cas, la recherche allentive des commémoratifs, si l'on veut arriver à se faire une idée nette de la cause génératrice de la péritonite.

Terminaisons. — Les péritonites partielles, aiguës et chroniques, peuvent se terminer de diverses manières.

La résolution est la terminaison la plus favorable : elle s'observe lorsque rinllammation n'a pas dépassé la phase de l'exsudation fd^rino-séreuse. !Mais, la plupart du temps, la résorption de l'exsudat n'est pas complète ; il persiste des indurations, des adhérences, des brides, qui exposent à des accidents ultérieurs, en particulier à l'occlusion intestinale. Sans compter que, si la cause qui a donné naissance à la première poussée de péritonite subsiste, de nouvelles poussées sont à peu près inévitables; je reviendrai sur ces faits, lorsque je m'occuperai des inflammations du cœcum et de son appendice.

L'état chronique d'une péritonite partielle, qu'il soit primitif ou qu'il succède à un état aigu, reste quelquefois indéfiniment stationnaire. Cela peut s'observer même lorsqu'il existe un épanchement circonscrit par des adhérences, à condition, toutefois, que cet épanchement ne soit pas franchement purulent, et qu'il ne survienne pas de poussées aiguës.

Quand une péritonite circonscrite a donné lieu à la formation d'une certaine (juantité de pus, la chronicité persistante, et surtout la résolution, sont des terminaisons bien exceptionnelles et sur lesquelles on aurait tort de compter : tôt ou tard, en effet, le foyer s'ouvrira, soit dans une cavité naturelle, soit à l'extérieur, ou. tout au moins, il manifestera son existence par de nouveaux accidents.

L'ouverture des péritonites partielles suppurées peut se faire dans la grande cavité péritonéale, et alors une péritonite suraiguë, généralisée, éclate aussitôt, et emporte le malade. Quelquefois, la suppuration se dirige vers une cavité voisine, comme la plèvre; cela s'observe, en particulier, pour les péritonites circonscrites sous-diaphragmatiques. Mais on observe plus souvent l'ouverture dans l'intestin, la vessie, le vagin, le rectum; ou bien encore l'ouverlure à l'extérieur, soit au niveau de la cicatrice ombilicale qui est un point faible, soit dans une autre région de la paroi abdominale.

De ce qu'une collection purulente s'est ainsi évacuée, il n'en résulte pas que la guérison soit assurée ; en effet, des phénomènes d'infection se manifestent souvent dans la cavité de la poche, et les malades meurent de septicémie; ou bien il persiste des fistules intarissables qui épuisent les patients, et qui sont une porte ouverte aux infections de toute nature.

Traitement. — a. Péritonites aiguës généralisées. — Les indications thérapeutiques diffèrent suivant les cas, et nous devons, encore, essayer d'établir des catégories.

i" Une péritonite aiguë généralisée éclate sans cause connue, a frujore (?), ou bien elle survient, comme complication, dans le cours d'une affection médicale, telle que le rhumatisme ou la scarlatine; elle se manifeste par les symptômes classiques, douleurs, vomissements, constipation, mais l'ensemble de ces symptômes n'atteint pas une grande intensité, l'état général reste bon elJl n'existe aucun signe de suppuration; dans ces conditions, l'intervention

THAITKMKXT 1»KS l'KIUTÔNlTKS. 497

chirurg-icalc poiil (''Ire (lilïérée. On aura nH-<»tirs au IraiLcincnl médical, à l'opium donné à haute dose (2 cenligrammes loules les heures, jusqu'à "10 ou !25 cenligrammes par vingl-quatrc heures) et aux appHcations de g-hace sur l'abdomen. L'opium, entre autres elTcts, immobiUse rint(!stin. Comme la stagnation des matières intestinales n'est pas sans danger, à cause des phénomènes d'auto-intoxication, il est bon de suivre le conseil donné par Bouchard (^^'idal, Th. p. o'i) : en même temps ({ue l'opium sera adminisli-é, on fera prendre au malade des doses successives de naphtol fd, pour réaliser l'antisepsie du tube digestif et éviter les inconvénients de la constipation prolongée.

Si l'état général s'aggrave, malgré ce Iraitemeid, si un épaneliement purulent se manifeste (purulence qui, à défaut d'autre signe, peut toujours être reconnue par une ponction exploratrice), il n'y a pas à hésiter, il faut faire la laparotomie et désinfecter le j)ériloine. Il importe de ne pas attendre, pour prendre cette énergique détermination, que la situation du patient soit devenue misérable. Le succès de l'opération est à ce prix.

12» LIne forme de péritonite aigui' généralisée, dans laquelle la temporisation, avec ou sans traitement médical n'est plus de mise, c'est la péritonite suraiguë qui succède aux plaies pénétrantes, aux perforations et aux ruptures spontanées ou traumatiques de l'intestin, de la vésicule biliaire, de la vessie, à l'épanchement dans le péritoine du contenu d'un abcès, etc. ; c'est aussi la péritonite qui complique les interventions sur l'abdomen; c'est, enfin, celle qui est consécutive à l'infection puerpérale. Dès que le diagnostic est fait, il faut ouvrir le ventre, car le pronostic est à peu près sûrement fatal; on a d'autant plus de chances de sauver le malade, qu'on intervient plus près du début des accidents. Tel est le précepte, il est formel et inattaquable, mais que de difficultés dans l'application! Sans doute, il est beaucoup de cas où la ligne de conduite se trouve clairement tracée; mais, par contre, combien sont fréquents ceux dans lesquels le diagnostic reste obscur et l'indication insaisissable! C'est surtout pour les péritonites post-opératoires que ces hésitations sont fréquentes; il suffit de s'être trouvé une fois aux prises avec ces difficultés, pour les comprendre, et pour ne pas jeter la pierre au chirurgien qui, en pareille occurrence, ne prend pas immédiatement son parti. Il y a là une question de sens clinique et de tact chirurgical.

Je me suis déjà occupé des indications fournies par les péritonites succédant aux lésions traumatiques de l'abdomen et du traitement qu'on doit leur appliquer; je n'y reviens donc pas ici.

Pour les péritonites par lésions spontanées, en particulier par perforations intestinales, suite d'ulcérations ou de gangrène, la question est encore à l'étude. Dans un mémoire fort bien fait, le regretté Charles Louis ('), a, tout récemment, réuni les observations de laparotomie pratiquée pour les péritonites généralisées, par perforation, dans la fièvre typhoïde : sur H opérations, il n'y eut que 2 succès (Mikulicz, Escher) et une survie de quatre mois (Greig Smith). Il est vrai que plusieurs malades étaient dans le collapsus, au moment de l'intervention. La laparotomie, dans cette variété de

(') Charles Louis, Prof/rès mcd., 27 «lôc. ISîiO.

498 DES PERITUNITKS.

périlonile, a été proposée par Lcyden, puis par IMikulicz; ce dernier veut qu'on intervienne avant l'apparition du collapsus. Dans quelles conditions l'opération esl-clle praticable? INIeads (') conseille l'abstention, si la perforation survient lorsque la lièvre typhoïde est à son apogée ; l'opération est indiquée, au contraire, si la péritonite se développe après la troisième semaine, et surtout pendant la convalescence II est de la plus haulc importance que l'opération soit très courte; il ne faut pas chercher à suturer la perforation, mais se contenter de la fixer à la paroi abdominale, pour abréger la durée de l'opération.

Je n'ai pas les éléments d'une statistique des opérations pratiquées en dehors de la fièvre typhoïde. De temps en temps, un succès est publié, mais les insuccès, qui sont bien plus fréquents, ne voient que rarement le jour, du moins, si j'en juge par quelques faits que je connais. En ce qui me concerne, j'ai pratiqué cinq fois la laparotomie pour des péritonites aiguës généralisées; mes cinq malades sont morts : quatre, qui étaient arrivés au dernier degré du collapsus et que j'ai opérés moribonds, ont succombé presque aussitôt après l'intervention; un cinquième a vécu six jours; c'est le cas de péritonite à pneumocoques publié par Galliard. D'autres chirurgiens ont été plus heureux; Lawson Tait (-) donne une série de 8 laparotomies pour péritonite aiguë, avec (i guérisons et '2 morts; pour lui, les opérations précoces peuvent sauver les malades, même dans les cas les plus graves, tandis que les opérations tardives sont impuissantes. Mais, à défaut d'une statistique artificielle réunissant beaucoup de cas, nous avons la statistique intégrale de Bouilly ('') : ce chirurgien a fait 12 fois la laparotomie pour des péritonites aiguës infectieuses; il a obtenu G guérisons. Les opérations de Bouilly se répartissent de la façon suivante :

Péritonites septiques, non puerpérales.- 5 cas, 4 succès, 1 mort; péritonites septiques, puerpérales : 6 cas, 2 succès, i morts; péritonites avec rupture utérine et vésicale : 1 cas, 1 mort; soit, en bloc, oO pour 100 de succès, et, pour la péritonite puerpérale, en particulier, 55 pour 100. Bouilly termine son importante communication par les réflexions suivantes :

« Voilà mon bilan : certes, les résultats sont encore médiocres, mais, si l'on veut bien réfléchir qu'il s'agissait de cas véritablement désespérés, d'opérations faites sur de vraies moribondes, avec des indications encore mal posées, avec la crainte d'intervenir mal à propos, et en ayant laissé peut-être, ainsi, passer l'heure opportune, on conviendra qu'il n'y a pas encore lieu de se décourager et qu'on a le droit de persévérer dans cette voie. Si l'on considère, en outre, que nous assistions jusqu'ici, en spectateur impuissant, à ce drame dont la mort est toujours le tlénouement, ne peut-on se flatter, qu'avoir osé agir est déjà vm progrès? »

Manuel opératoire. — J'ai déjà indiqué les temps principaux de l'opération, à propos des complications des perforations intestinales. Je les résume donc brièvement.

L'incision de la paroi abdominale doit être faite sur la ligne médiane,

(') Meads, Assoc. des chir. amer., 1888, cité par Louis. (*) Lawson Tait, Bull, méd., 1888, t. H, p. 067 et GG9. (^) Bouilly, Comjrès français de chir., 1889, p. 223.

TUAITKMKXT DKS IM':1UT(J\ITKS. 499

au-dessous de l'onibilic ; sa long-u(MU' ne doit pas dépasser (î à 7 cenliinèlres (Bouilly), elle esl sulïisanle pour permetlre rccoulement des liquides conteuus dans le péritoine, et, pas assez grande pour qu'on ail à lutter diffirilemenl contre l'issue des anses intestinales, le plus souvent distendues. A l'ouvcrtiu-e du péritoine, qu'il faut praliipier avec beaucoup de précautions, à cause de l'adhérence très fréquente de lépiploon et des anses intestinales, il s'écoule, d'ordinaire, une grande quantité de liquide, louche, purulent, floconneux; après l'évacuation des licpiides, on reconnaît les anses intestinales rouges, agglutinées jiar des adhérences molles, recouvertes par lépiploon et formant quelquefois un paquet refoulé en arrière, vers le rachis. D'autres fois, après avoir incisé le péritoine, on arrive sur réj)iploon, rouge, a'démaleux, épaissi, et, par transparence, on aperçoit le pus, (pii s'échappe seulement quand l'épiploon a été soulevé. Dès que le péritoine est ouvert, il laul introduire dans l'abdomen une longue canule en verre, terminée par une pomme d'arrosoir, et la guider, dans toutes les directions, avec les doigts de la main gauche. L'instrument est placé, successivement, dans les culs-de-sac inférieurs du péritoine, dans les fosses iliaques, dans les flancs, en remontant jusque sous le iliaphragme, sous l'épiploon, et enfin entre les anses intestinales, si les adhérences qui les unissent se laissent facilement décoller. On ne doit pas oublier que souvent il y a plusieurs foyers, plus ou moins bien enkystés; une observation de Denucé ('), qui constitue un beau succès à l'actif de la laparotomie, est très instructive à cet égard. Le doigt ou, si c'est nécessaire, la main entière du chirurgien, explorera successivement toutes les régions, en y conduisant la canule. On fera ainsi passer, très rapidement, dans le péritoine, de 10 à 15 litres (Bouilly) d'eau stérilisée à la température de 45 degrés, ou bien d'eau boriquée à A pour 100. Quand le contenu du péritoine est fétide, Bouilly conseille d'employer une solution de sublimé à 1 pour 5000. L'emploi des solutions antiseptiques n'est pas sans inconvénients; mais, d'intéressantes expériences de Delbet('^) tendent à prouver qu'on peut éviter l'intoxication, en faisant précéder le lavage antiseptique d'une irrigation avec l'eau chaude pure et simple, et mieux, avec une solution de chlorure de sodium à 7 1/2 pour 1000. Les vaisseaux absorbants, gorgés par suite de cette première injection, ne se laisseraient plus pénétrer par les substances antiseptiques qui pourraient, dès lors, être employées sans danger.

L'irrigation, rapidement exécutée, n'est cessée que lorsque le liquide ressort clair; on absterge alors le péritoine avec des éponges ou avec des compresses qu'on enfonce, successivement, dans toutes les directions; puis un ou plusieurs gros drains sont placés dans le cul-de-sac de Douglas. Les tubes à drainage pouvant ulcérer, par pression, l'intestin enflammé, ils seront, avantageusement, remplacés par le tamponnement iodoformé de Mikulicz ("), qui consiste à disposer dans le péritoine une sorte de sac de gaze, au fond duquel est fixé un fort fil qu'on laisse au dehors et qui servira, plus tard, à retirer le tamponnement, en retournant le sac. Une fois le sac placé, on introduit dans sa cavité des bandes de gaz iodoformée dont les extrémités

(•) Denucé, Congrès de chir., 1889, p. 250.

(*) Delbet, Acad. de méd., juin 1889.

(') MuvULicz, V'erhandl. der deutschen Gesellschaft fiiv Chir. Berlin, 1886, p. 187.

500 DKS PÉRITONITES.

sortent, avec le collet du sac, par la partie inférieure de la plaie abdominale. Une bonne précaution, conseillée par Pozzi, est de n'employer que de la gaze iodoformée débarrassée, parle battage, de tout excès d'iodoforme pulvérulent. On évite ainsi les accidents d'empoisonnement.

Après le placement des drains, la plaie de la paroi abdominale est fermée, soit par une suture en étages, soit par un seul plan de sutures comprenant toute la paroi ; ce dernier procédé me semble, dans ce cas particulier, préférable au premier, car son exécution demande moins de temps.

La question de temps joue, en elïet, un rôle capital; il faut que toute l'opération soit terminée en quinze ou vingt minutes (Bouilly), sous peine de voir les opérés tomber dans un collapsus qui les emportera bientôt, si même ils ne succombent sur la table d'opération.

Le pansement doit comprendre une certaine épaisseur de substances antiseptiques absorbantes, car un suintement abondant aura lieu par les drains. Il doit être compressif. Aussitôt après l'opération, on cherchera à relever les forces du patient, toujours très affaibli, par des injections hypodermiques d'éther, par la chaleur sèche, par des lavements de cognac, etc. Dès que la déglutition sera possible, on administrera du Champagne glacé.

Le pansement sera renouvelé au bout de vingt-quatre heures. On n'enlèvera les drains que lorsque le suintement sera à peu près tari. Quand l'écoulement est fétide, et quand la température se maintient élevée, il est indiqué de faire, par le drain, des lavages antiseptiques, mais il faut surveiller attentivement les phénomènes d'intoxication.

Par une laparotomie ainsi conduite, peut-on espérer avoir débarrassé des germes infectieux tous les méandres, toutes les cavités et arrière-cavités de l'abdomen? Avec Bouilly, je crois qu'il est impossible de laver complètement la cavité péritonéale. Heureusement, il semble que ce lavage absolu et idéal n'est pas indispensable, pour permettre la guérison, et que l'issue de la plus grande quantité des matières septiques, et la désinfection, même partielle, de l'abdomen suffisent à l'économie, et lui permettent de faire les frais de la résistance. Mieux vaut, en pareil cas, se borner à cette conduite, que de shocker le péritoine et tout l'organisme, par des manœuvres plus longues, et plus immédiatement dangereuses (Bouilly).

Il importe, cependant, de chercher à ne pas laisser de collections purulentes enkystées dans l'abdomen. Dans un cas, malgré un lavage aussi complet que possible, j'ai laissé une poche purulente derrière le foie, et une autre derrière la rate. Bouilly, lui-même, a méconnu une fois un abcès enkysté qui siégeait dans la région splénique.

Certains accidents peuvent survenir au cours de l'opération ; la blessure de lintestin a été observée, au moment de l'ouverture du péritoine : deux fois, Bouilly a piqué l'intestin adhérent et distendu et il a dû appliquer sur la piqûre deux points de suture de Lembert. La rupture de l'intestin, pendant le décollement des adhérences, n'est guère à redouter, si l'on procède avec douceur et précaution, car les exsudats qui agglutinent les anses ne sont que peu résistants.

Je n'ai pas à revenir ici sur toutes les manœuvres nécessitées par les lésions spéciales des organes (ruptures, perforations de l'intestin, de la vessie, de la vésicule biliaire, etc.. blessures vasculaires).

TVl'IIFJTK KT APPKXDIC.ITK. 501

b. Péritonites partielles. Lorscpi'uno priilonile pailiollc déJ)uto stiiis

grand fracas, on doit chercher, d'abord, à se rcnch-e maître des accidents, cl à enrayer la tendance à la suppuration et à la généralisation, au moyen de rimmobililé, tics applications de glace, et de l'administration de roi)iMm à l'intérieur. Dès que les phénomènes s'aggravent, ou (piaiid la suppuration se manifeste, soit par les symptômes généraux, soit par la formation d'une collection liquide enkystée dans une région de l'abdomen, l'intervention s'impose : c'est un abcès (pi'il faut évacuer. Tous les chirurgiens sont d'accord. Une incision large, suivie d'un lavage et d'un drainage, doit être pratiquée, en un point de l'abdomen qui variera suivant le siège de l'épanchement. Pour la péritonite suppurée de la région sous-ombilicale, et généralement pour toutes les collections d'origine iiclvienne, c'est à la laparotomie médiane ({u'il faut avoir recours. Brun, Routier et d'autres, ont communiqué de beaux succès au Congrès de chirurgie de 1889.

L'incision doit être large, et le lavage abondant. On évitera, avec grand soin, de rompre les adhérences qui enkystent l'abcès. Le drainage est indispensable. Je vais avoir, du reste, à propos des pérityphlites, l'occasion de revenir sur ces péritonites enkystées.

TYPHLITE ET APPENDICITE

Il est aujourd'hui démontré que la plupart des inflammations circonscrites péricœcales, ne sont que des péritonites, consécutives à des altérations du cœcum et surtout de son appendice. On sait, d'autre part, que bon nombre de péritonites aiguës, généralisées reconnaissent pour cause une perforation de l'appendice.

Les recherches anatomiques de Trêves et de Tuffier, ont prouvé que, contrairement à ce qui était admis, le cœcum est pourvu d'une enveloppe péritonéalc complète, au moins dans l'immense majorité des cas : il était d'ores et déjà rationnel de supposer, que les prétendus phlegmons du tissu cellulaire rétro-caecal étaient moins communs qu'on ne pouvait croire. Cette vue théorique ne devait pas tarder à être confirmée par des recherches nécroscopiques et par des observations anatomo-pathologiques, recueillies par les chirurgiens, au cours de leurs interventions, dans les cas de suppuration ou d'inflammation péricitcales. Les pérityphlites sont, en effet, presque toujours, au moins primitivement, des phlegmasies du péritoine, c'est un fait qui n'est plus discutable. Ce qui est moins bien établi, par exemple, c'est le rôle qu'il convient d'attribuer au caecum, d'une part, et à l'appendice, d'autre part, dans la pathogénie de ces inflammations. En effet, tandis que beaucoup de médecins et de chirurgiens continuent à penser que le caecum lui-même est en cause, dans un certain nombre de cas, d'autres proclament hautement, avec les Anglais et les Américains, que c'est à l'appendice qu'il faut rapporter, presque constamment, l'origine des accidents. On trouvera la bibliographie complète de cette question dans les thèses

502 DES PERITONITES.

impoi'lanles de Pravaz, De la pérUi/phlilc cl dr^f^oïi trnitemenl. Lyon, 22 novembre 1888, el de Maurin, Es><<ti ><ur tappcndlclte cl In j)crilo)iile appciuUculou'c. Paris, 1890, n" li. Je me l)ornc à cilei- ici quelques-uns des travaux les plus récents :

F. Thlves, Br'Uhli ))icil. Jour, t., i) nov. 1889, p. lOôO. — Norman \\\\MiGV., New-York med. Journ., 24 mai 1890, p. 594. — W. Muruay, Neiv-i'ork med. Journ., 24 mai 1890, p. r)G4. — F. Denims, Med. Ncivs, 28 juin 1890, n" 26. p. 098.— Gerster, Neiv- York med. Jo?«»^«., 5 juillet 1890, p. G. — Talamon, Méd. moderne, 19 juin 1890, p. TjOi. — Du même, Ibid., 50 oct. 1890, j). 857.

— Dreyfus-Brisac, Gaz. hebd., 18 octobre 1890, p. 495. — Reclus, Bull, de la Soc. de rhir., 50 juillet 1890, p. 558. — Du même, Ibid.,'-29 oct. 1890, p. 041. — Berger, /6trf., 15 octobre 1890, p. 015. — RicuELOT, Ihid., ihid., \). 625. — Routier, Ibid., ibid., p. 650. — Roux (de Lausanne), Revue méd. de la Suisse 7'o//i.,20 mai 1890. — TuFFiERCt UxLUoy. Arrh. génér.de méd., sept. 1890.

— STiMso^i, New-York med. /ox/-»., 25 ocl. 1890, p. 449. — IIermann Kûmmell (de Hambourg), Arch. f. klin. Chir., 1890, XL, 5, p. 618. — Sonnenrurg, Renvers, Guttmann, Furbringer, Soc. de méd. intern. de Berlin, 22 sept. 1890, 5-19-26 janvier 1891. Discussion résumée dans le Mercredi médical, w 1, 1891, p. 8; n° 5, p. 34; n" 4, p. 45; n° 6, p. 74. — A. Ricard, Revue générale. Gazette des hâp., 7 février 1891, n° 17. — Louis Mariage, Contribution ù l'étude de l'intervention chirurgicale dans les inflammations péricfecales. Thèse de Paris, 4 mars 1S91. — Pearce Gould, Soc. clin, de Londres, G mars 1891. — Kingston Fowler, Ibid., ibid. Conmiunications analysées dans la Semaine médicale, 11 mars 1891, p. 91. — Jules Simon, Des accidents prémonitoires des typhlites, pérityphlites et appendicites, fiui/. méd., 9 sept. 1891, n» 72, p. 849.

Sous le nom de périfijpIiUtcs, on comprend un certain nombre d'accidents inflammatoires quil y a lieu de diviser en deux catégories : les uns sont caractérisés par la formation, autour du caecum, d'exsudats fibrineux ou fibrinoséreux, n'arrivant pas jusqu'au stade de la suppuration ; les autres sont caractérisés par le développement d'abcès plus ou moins étendus. Ces deux ordres d'accidents peuvent être engendrés par des altérations caîcales et par des altérations appendiculaires. Seulement, les pérityphlites d'origine cœcale sont moins fréquentes et suppurent plus rarement que les pérityphlites d'origine appcndiculaire qui, elles, suppurent très souvent ; mais ce n'est pas là une raison suffisante pour nier l'existence de la phlegmasie isolée du ciecum, de la typhUlc, vraie, et pour lui refuser toute influence pathogénique dans le développement des pérityphlites. Je ne saurais, pour ma part, accepter l'opinion exclusive de Talamon ('), pour qui « la typhlite primitive des auteurs est une maladie purement théorique », et je partage, entièrement, la manière de voir que Dreyfus-Brisac (^) a récemment défendue; poumons, la typhlite vraie existe bien réellement, elle est, même, fréquente; son existence est démontrée par des observations cliniques et anatomiques indiscutables et il est impossible de ne pas lui conserver sa place à côté de l'appendicite, dans une étude d'ensemble des phlegmasies périciecales.

L — TYPHLITE ET PÉRITVPHLITE DORIGIXE C.ECALE

Étiologie. — Dans l'immense majorité des cas, la typhlite est causée par une coprostase, car les matières fécales dures qui, chez les sujets constipés, encombrent le cœcum, irritent la muqueuse et l'enflamment. Très rarement, les accidents sont dus à l'arrêt, dans le can-um. de corps étrangers véritables.

(') Talamon, Médecine mod., .50 oct. 1890. p. 857. (*) Dreyfus-Brisac, Gaz. hebd., 18 oct. 1890; p. 494.

TVIMILITK. 503

Dans quelques circonstances, la iinuiiKuise caecale s'enflamme aiilour d'ulcérations dysentériques, tuberculeuses ou cancéreuses. II n'est pas rare, enfin, (h; voir riiinammntion du ca>cum se manifester par des symptômes aigus, et devenir prôdominanle, dans le cours d'une cntérilc ou d'une eulérocolile suhaiguë ou chronique; cela s'observe, en particulier, chez les enlanls cl chc/ les sujets dyspeptiques.

La tyj)hiite est essentiellement une entérite, mais pom- peu (pje l'inflammalion soit intense, elle se propage au tissu sous-mu(pieux et à la paroi ctccale tout entière; la séreuse qui forme une enveloppe complète au caecum réagit à son tour, et la péritypIiUte est constituée.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques de la lyphlite i'}-ait' sont mal connues; Dyce Duckworlh (') n'a relevé aucune autopsie de typhlite proprement dite, sur les registres de l'hôpital Saint-Barthélémy, pour une période de huit ans et demi. Cela lient à ce que, si la typhlite reste simple, les malades guérissent presque toujours. Nous trouvons, dans la thèse récente de Louis Mariage (p. 125), le compte rendu d'une autopsie, qui, dans l'espèce, a une importance considérable; il s'agit d'un jeune garçon de dix ans, entré dans le service de Legroux, avec des symptômes de typhlite vraie, stercorale. Le malade était en voie de guérison, lorsqu'il contracta, dans l'hôpital, une angine diphthéritique à laquelle il succomba. Mariage fit son autopsie et put constater, au niveau du cœcum, les lésions suivantes : parois augmentées de volume; muqueuse rouge et tuméfiée, sans ulcérations ni perforations; adhérences péricœcales avec le petit intestin, et, au milieu de ces adhérences, quelques petits abcès bien limités, dont le plus volumineux, situé à la partie interne du caecum, près de l'embouchure de l'intestin grêle, était gros comme une noisette. Il n'y avait pas de péritonite généralisée. L'appendire était libre et tout à fait sain.

La pérityphlite était ici bien évidemment consécutive à une typhlite primitive, vraie, sans la moindre participation de l'appendice aux phénomènes inflammatoires.

Le boursouflement de la muqueuse paraît être un facteur important, dans la genèse des phénomènes d'occlusion qui s'observent parfois pendant le cours de la typhlite et de la pérityphlite, et l'on peut admettre, avec Bouveret(-), que l'œdème inflammatoire de la valvule iléo-ca^cale, est capable do s'opposer au passage des matières intestinales.

Les lésions engendrées par la typhlite vraie, sont quelquefois beaucoup plus graves. Duguet (^) a publié l'autopsie d'un malade chez lequel le caîcum formait une tumeur d'un rouge vif, vineux par places; le péritoine, dépoli, était couvert de fausses membranes chagrinées, récentes; il existait, en outre, des hémorrhagies sous-péritonéales, ressemblant à du purpura. La consistance du csecum était mollasse, semi-fluctuante; à l'ouverture, oh put voir que sa cavité était presque entièrement effacée par le boursouflement et le soulève-

(') Dyce Duckwortii, The Lancet, 6 octobre 1888.

(-) BouvERET, Thèse de Lyon, 1888, p. G9 (cité par Prnvaz).

(^) Duguet, Gaz. méd. de l'avis, 1870, n" 1, p. 9.

504 m« PÉRITONITES.

ment de la mmiucuso; un phlegmon diflus suppuré, développé entre la muqueuse et la musculeuse, avait soulevé et uleéré pai- i)laces la muqueuse, et se vidait dans l'intestin.

Lorsque la périlyphlile a suppuré, on rencontre autour du c;ecum, au milieu des adhérences, des collections purulentes, tantôt multiples et isolées les! unes des autres, tantôt formant une poche unique, plus ou moins étendue. Les foyers de suppuration sont en communication directe avec la cavité intestinale, lorsqu'une ulcération ou une plaque de g-angrène ont détruit la paroi du cwcum, ou bien lorsque la collection purulente, ayant précédé la perforation, s'est ouverte dans la cavité caecale. C'est même là un mode de guérison spontanée. La perforation du ca'cum se fait quelquefois rapidement, du côté du péritoine et donne lieu, alors, à une péritonite généralisée. Il en est de môme, si un abcès pérityphlitique, au lieu de s'ouvrir dans l'intestin, évacue son contenu dans le péritoine.

Quoi qu'il en soit, les perforations sont bien moins fréquentes dans la typhlite vraie que dans l'appendicite : Maurin ('), sur 150 observations de pérityphlite suppurée, trouve que, sur ce nombre, oG fois le cœcum seul était en cause, et, sur ces 06 cas, il existait des perforations cœcales dans o2 cas. La proportion des perforations serait bien moins considérable, d'après une statistique plus récente de Renvers('); en effet, sur 218 autopsies d'inflammations cîecales, cet auteur ne relève que 29 perforations, et il s'agit là d'une statistique d'autopsies, c'est-à-dire de typhlites exceptionnellement graves.

Au point de vue de la nature des accidents inflammatoires secondaires, les 56 cas de Maurin se décomposent de la façon suivante : 7 péritonites (5 circonscrites, 5 généralisées, 1 sans désignation) ; 2(3 abcès sous-péritonéaux ; 5 péritonites associées à des abcès sous-péritonéaux.

Cette proportion des abcès sous-péritonéaux, comparée à celle des péritonites, est bien faite pour surprendre; mais elle ne peut être considérée comme l'expression de la réalité. On voit, en effet, que, sur les 56 observations de lésions cœcales, 20 fois la guérison fut obtenue soit spontanément soit après incision; il s'ensuit que la détermination anatomique du siège de l'abcès manque absolument de certitude. D'autre part, comme le cœcum, excepté dans quelques cas tout à fait rares, est partout revêtu du péritoine, et n'est nullement en rapport direct avec le tissu cellulaire, on est forcé d'admettre que le phlegmon sous-péritonéal, lorsqu'il existe, est, dans l'immense majorité des cas, consécutif à une phlegmasie primitivement péritonéale. La pérityphlite, suppurée ou non, est essentiellement une péritonite.

En résumé, et pour conclure : 1" l'existence de la typhlite vraie n'est pas contestable, et, dans la plupart des cas, il s'agit d'une inflammation simple des parois de l'organe, qui retentit toujours plus ou moins sur le péritoine; 2» quand il se fait du pus autour du cœcum, il s'agit presque toujours d'une péritonite, mais on ne doit pas oublier que, secondairement, le tissu cellulaire de la fosse iliaque peut être envahi.

Il serait avantageux de ne plus confondre, désormais, sous le nom de péri-

(») Maurin, Thèse, p. 18.

f^) Rknvers, Soc. de méd. iiilcni. do Berlin, '22 dé(-end)re IMH). Mercredi médical, 1891, n° 1, p. 8.

TYPIILITK. 505

typhlilo, à la lois riiillainniation du tissu cellulaire cl, celle du péiiloiuc, el d'eu revenir à la nomenclature proposée par Oppolzcr ('), et adoptée, par plusieurs auteurs étrangers, c'est-à-dire, appeler prrihjplilile la péritonite périciecale, ci paraliiphllU' le pldeginon du tissu cellulaire de la fosse iliaque. La description des inllamiualions [)ériea^cales ne pourrait iju'y gaj,nier eu précision et en clarté.

Symptomatologie. — Contrairement à l'opinion de Talamon (*) qui écrit que, pour que la symptomatologie attribuée à la typhlitc s'observe, il faut que l'appendice soit intéressé, je pense, avec beaucoup d'auteurs du reste, que la physionomie clinique de la typhlile et de la pérityphlile esl, dans bien des cas, assez caractéristique pour que l'affection soit reconnue, sans trop de difficultés, au lit du malade.

La typhlite débute, le plus souvent, après quelques jours ou après quelques heures de malaise, de dyspepsie, d'inappétence, d'irrégularité dans les garderobes, quelquefois de constipation rebelle : le malade éprouve, dans la fosse iliaque, une douleur d'abord, vague, puis plus nettement accusée, et qui ne tarde pas à irradier dans le reste de l'abdomen, mais sans acquérir, d'ordinaire, une grande acuité; le ventre se ballonne, et le cours des matières et des gaz se trouve momentanément suspendu; il y a quelquefois un ou deux vomissements, ou simplement quelques nausées; l'anorexie est absolue, et la langue saburrale. La fièvre peut manquer complètement, cependant il est habituel de noter une certaine fréquence du pouls et une élévation de température de 1 ou de 2 degrés. Dans la forme la plus légère, les accidents cessent spontanément, ou bien à l'aide d'un purgatif ou de quelques lavements : les malades ont une abondante évacuation de gaz et de matières, puis tout rentre dans l'ordre ; à peine subsiste-t-il un peu de sensibilité à la pression dans la région cœcale. J'ai vu des malades qui étaient ainsi guéris en deux ou trois jours. C'est la typhlite simple, sans retentissement bien prononcé de l'inflammation sur la séreuse péritonéale.

Les choses ne se passent pas toujours ainsi : après un début analogue au précédent, les douleurs deviennent très vives, la pression sur tout le ventre, mais surtout sur la fosse iliaque, est très pénible; il y a des vomissements bilieux, porracés; le ballonnement est considérable, et la constipation est tellement complète que Ton peut croire à une occlusion intestinale véritable. Dans (juclques cas, tout à fait graves, il y a même des vomissements d'apparence fécaloïde; mais c'est exceptionnel. La fièvre peut être assez vive; cependant, d'ordinaire, le thermomètre se maintient entre 58 et 59 degrés.

Certains malades, au lieu de constipation, ont des selles diarrhéicjues. En ce qui me concerne, j'ai toujours observé, jusqu'ici, la constipation absolue.

Si l'on vient à palper l'abdomen, on le trouve tendu et douloureux, autour de Tombilic, mais surtout vers la région caecale ; la pression est très pénible à ce niveau, et aussi, le plus souvent, sur le trajet du côlon ascendant. Si le ballonnement n'est pas trop prononcé, on perçoit, au-dessus de l'arcade crurale, en dedans de l'épine iliaipie, une plaque indurée large comme la paume de la

(') Oppolzeh. Wiener med. Wocli., 180."».

(-) Talamon, Méd. moderne, l'i juin 1890, p. 506.

506 DKS PERITONITES.

main, (jui coricsjioiul au caecum enflammé. Dans d'autres circonstances, c'est un véritable boudin, le boudin cœcal, caractéristique de la typhlite stercorale, et indi([uant la réplclion du Ciocum enllammé par des matières plus ou moins dures. La percussion y révèle alors de la malilé ou de la submatité. Il n'est pas rare, cependant, (jue la matité fasse défaut; elle peut môme être remplacée par une sonorité hydro-acrique, due au mélange des liquides et des gaz dans le cu'cum distendu. Ce signe était très net dans un cas de typhlite stercorale que j'ai observé récemment avec M. Lailler.

Ainsi constituée, la typhlite peut s'arrêter, soit spontanément, soit sous linlluence dune thérapeutique appropriée : les selles se rétablissent, la fièvre tombe, les douleurs diminuent, le ventre devient souple. Souvent, c'est alors seulement qu'il est possible d'apprécier l'induration du caecum et la plaque de pérityphlite, masquée jusque là par le tympanisme ou par la contracture des muscles de la paroi abdominale. Si la maladie évolue vers la guérison, ce qui est la règle, l'induration diminue, puis disparait complètement, en quinze ou vingt jours. La sensibilité douloureuse du c;ecum persiste plus longtemps, elle est réveillée par la pression, par les mouvements un peu brusques, et aussi par laccumulation des matières fécales dans le cjecum. Ouelques malades se rendent très bien compte du moment où leur cœcum se remplit.

Du reste, la typhlite est très sujette à récidiver, et réclame un régime alimentaire bien conduit et une hygiène intestinale sévèrement observée.

Quand la résolution ne doit pas se faire, et quand la pérityphlite doit suppurer, on voit les douleurs persister, ainsi que la fièvre; la constipation du début fait place à de la diarrhée ou à des alternatives de diarrhée et de constipation ; il y a des frissons, des sueurs; l'état général devient mauvais, le faciès s'altère, le teint se plombe; l'induration cœcale et péricaîcale reste stationnaire ou s'accroît; les veines sous-cutanées se dilatent, au-dessus de l'arcade ; quelquefois même il y a un léger œdème de la paroi abdominale à ce niveau. La iluctuation fait ordinairement défaut. On peut trouver de la matité sur la région empâtée et douloureuse, mais souvent la percussion donne de la sonorité, lorsque des gaz sont mélangés au pus.

Cette terminaison par suppuration est à craindre, lorsque, au bout de six ou sept jours après le début des accidents, la fièvre et les douleurs continuent, malgré l'évacuation des matières renfermées dans le cœcum. Je reviendrai sur le diagnostic de cette pérityphlite suppurée, en parlant des appendicites, car du moment où du pus s'est formé autour du caecum, la physionomie clinique et les indications thérapeutiques sont à peu près identiques, qu'il s'agisse d'une pérityphlite d'origine purement cœcale ou d'une pérityphlite d'origine appendiculaire. A cette période le diagnostic étiologique n'a plus grande importance. 11 en est tout autrement au début de la maladie, car la typhlite et l'appendicite ne doivent pas être traitées de la même façon. Je m'efforcerai de mettre en relief les caractères distinctifs de l'une et de l'autre affection, lorsque jétudierai le diagnostic de ra{)pendicile.

Pronostic. — La typhlite simple et la pérityphlite plastique, non suppurative, qui l'accompagne pour peu que l'infiammation cœcale soit intense, n'est pas une affection grave, et la guérison par résolution s'observe dans la

'rVIMIIJTK. 507

grande majorilé des cas. Sur ll'J aiilopsies de sujets, inoi-ls d'aulre clioso que d'une maladie du cîocum, Maiirin (') a Iroiivé K» cas dans lesquels la surface externe du coecuin adhérait coniplèlemeul, ces adhérences indicpiant qu'il y avait eu, à une épo(|ue antérieure, une lyphlile et une péritypidite terminées par résolution. Le pronostic doit cependant ôtre réservé, dans une certaine mesure, parce que la typhlite et la périty|)hlile sont très sujetl<^s à récidiver, sous linnuence des mêmes causes occasionnelles <pii leur ont une première fois donné naissance; et aussi parce que les adhérences péricaîcales peuvent être l'origine d'accidents d'occlusidu iiileslinalc par hiidcs ou par vices de position de l'intestin grêle.

Il est encore une catégorie de malades chez lesquels le pronostic doit être réservé, pour un autre motif, ce sont les sujets ayant dépassé l'îige moyen de la vie, et chez lesquels la cause de la typhlite et de la péritypidite reste obscure. Quand on ne trouve pas, pour expliquer la i)hlegmasie cjecale, une coprostase manifeste, il faut toujours se demander s'il n'y a pas, dans le Cîccum, un cancer au début ou un foyer tuberculeux.

Lorsque la pérityphlite a suppuré, soit par continuité <le tissu, soit par issue des germes infectieux au travers des parois cîccales enflammées et altérées, soit enfin par le fait d'une perforation, le pronostic est toujours sérieux, quelles que soient, du reste, les ressources thérapeuticjues dont nous disposions aujourd'hui. La guérison peut, à la vérité, s'observer encore, soit par résorption de l'exsudat, s'il n'est pas trop considérable, soit par évacuation spontanée dans une cavité naturelle, ou même à la peau; mais des complications redoutables sont possibles : la péritonite généralisée, par perforation; la propagation de l'inflammation au tissu cellulaire de la fosse iliaque et de la région lombaire; l'infection générale de l'économie; les suppurations intarissables, etc. Nous reviendrons sur ces complications, en traitant des suppurations d'origine appendiculaire.

Traitement. — Dans la typhlite simple, produite par une coprostase, les indications sont bien nettes : il faut désobstruer le caecum, et ici les purgatifs sont tout à fait de mise. Il est bien rare que l'huile de ricin, à doses fractionnées, 5 grammes d'heure en heure, n'amène pas une évacuation. Si les purgatifs, aidés de l'administration de lavements, restent impuissants et si l'occlusion devient menaçante, on peut recourir au lavement électrique. En même temps, on combattra l'inflammation péricœcale par les applications glacées, maintenues en permanence, ou bien encore par les applications très chaudes. Les sangsues donnent aussi de très bons résultats.

Lorsque la typhlite ne paraît pas relever directement de la coprostase, lorsqu'il y a quelque doute sur la participation ou la non-participation de l'appendice, il faut proscrire cette médication évacuante qui pourrait être dangereuse. En pareil cas, c'est à l'emploi méthodique de l'opium qu'il faut recourir : on administrera, de deux heures en deux heures, 2 centigrammes d'extrait tlièbaïque, jusqu'à la dose de 20 centigrammes dans les vingt-quatre heures, pour un adulte. L'application de la glace ou de l'eau 1res chaude, en permanence,

(*) Maurin, Tlièse citée, p. 50.

508 DES PKRITOXITKS.

sur la région ciocalc, ou mcMue l'application de sangsues, ne devronl pas (^tre négligées en pareil cas.

Enfin, lorsque la périlyphlile arrive à suppuration, ou lorsqu'il se produit quelque complication péritonéale, lintervention chirurgicale s'impose. Je n'y insiste pas ici. car les considérations dans lesquelles je vais entrer, à propos des suppurations d'origine appendiculaire. peuvent s'adresser, sans réserve, aux périlyphlites suppurées dont le point de départ est dans le c;ecum.