APPENDICITE

de poisson, IVagmonts d'os, olr. ; les aiilrcs, cl ce soni de hcaiicoiij) les plus communs, ont pris naissance dans l'économie : lels sont les calculs biliaires et les concrétions fécales, matières durcies, ou vérilnldes entérolilhcs; leur volume peut varier, depuis celui d'une lentille, jus(pi"à celui d'un noyau de datte; ils sont arrondis ou allongés, bruntttres ou g'ris blancliAlres, d'une consistance jtarlbis très dure et qui peut, à première vue, les l'aire prendre pour des noyaux de cerise ou de prune ; quelques-unes se laissent écraser facilement entre les doigts; assez souvent, le noyau d'une concrétion fécale est formé par un calcul biliaire ou par une parcelle alimentaire enrobée de couches successives de mucus et de matières slercorales. J'ai déjà insisté, d'ailleurs, sur la structure des entérolithes, en parlant des corps étrangers de l'intestin.

Matterstock, sur 7*2 observations dans lesquelles la nature du corps est spécifiée, trouve O,") pierres fécales et seulement t) corps étrangers proprement dits; Kralït, sur iO cas, trouve 50 concrétions fécales et 4 corps étrangers; Fitz, sur 148 cas, trouve 118 boulettes fécales et 50 corps étrangers. Maurin donne des chiffres analogues; seul, Fenwick arrive à une proportion inverse, savoir, sur 09 cas, 1 i cas seulement de concrétions fécales, et 55 de corps étrangei's.

Ces concrétions stercorales appendiculaircs ont une double origine : les unes sont aulochthoncs, organisées sur place, par solidification des produits glan- <lulaires, ou bien par durcissement de matières stercorales entrées liquides dans la cavité de l'appendice; c'est ainsi qu'on pourrait expliquer, d'après Maurin, l'influence prédisposante de la diarrhée; les autres, et c'est là vraisemblablement, le cas le plus fréquent, proviennent du cœcum : les scybales, les parcelles concrètes, qui, chez les sujets habituellement constipés, séjournent dans le cœcum, peuvent, à un moment donné, forcer la valvule de Gerlach qui ferme, très imparfaitement du reste, l'orifice du canal appendiculaire, puis une contraction musculaire, ou bien un traumatisme aj>pliqué sur la région cœcale, les poussent dans l'appendice.

Après l'introduction du corps étranger, deux éventualités sont possibles :

Si sa consistance est dure, si son volume est assez considérable pour qu'il pénètre à frottement dans le canal, les parois musculaires réagissent aussitôt; elles se contractent spasmodiquement, et l'on voit éclater brusquement des accidents réflexes, tout à fait comparables à ceux d'un étranglement.

Si, au contraire, le corps étranger, peu volumineux, pénètre librement dans l'appendice, il est possible qu'il soit toléré et qu'il séjourne, un temps ))lus ou moins long, sans donner lieu à aucun accident, ou bien qu'après avoir provoqué quelques sensations douloureuses, il soit rejeté, sans trop de peine, dans le cœcum. Mais il peut arriver aussi que, son volume s'accroissant par apposition de couches successives, des accidents graves éclatent, à un moment donné. D'après Maurin, cet accroissement serait lent, se ferait par étapes, et chacune d'elles serait marquée par une crise douloureuse, passagère, sans gravité, et que l'on peut attribuer à toute autre cause. Maurin considère qu'un certain nombre de soi-disant typhlites à répétition, ne sont que les manifestations d'une étape de ce genre, s'accompagnant d'une légère réaction inflammatoire, du côté de l'appendice et du côté du péritoine.

510 DES PKiUTONlTES.

OucUe qu'en soit la cause déterminanlc, ((uil s'agisse d'une inflammation simple ou d'une inflammation par corps étranger, l'appendicite se rencontre |)lus souvent chez lliommc que chez la femme; Maurin, sur 94 cas trouve 78 sujets du sexe masculin, pour 10 du sexe féminin.

L'âge a une influence prédisposante indiscutable : le maximum de fréquence s"observe de 10 ans à 2ô ans; l'appendicite est très rare après 4") ans et avant 10 ans. Cependant, Balzer (') a rapporté, d'après Betz, une perforation de l'appendice chez un enfant de 7 mois, et Tordeus (de Bruxelles) (-), en a observé une chez un enfant de 0 mois.

Les accidents éclatent, d'ordinaire, chez des sujets vigoureux et bien portants. La constipation habituelle est une cause prédisposante incontestable; il en est de même de la qualité de l'alimentation (alimentation copieuse, ingestion de substances grossières, indigestes).

La cause occasionnelle est assez souvent un exercice violent ou un mouvement brusque, pendant la digestion.

Certaines races sont plus prédisposées que d'autres à l'appendicite : les cas sont beaucoup plus fréquents en Angleterre et en Amérique que chez nous, et, à en juger, par le nombre des opérations faites, pendant ces dernières années, il doit en être à peu près de môme en Suisse et en Allemagne (Roux (de Lausanne), Sonnenburg, Kummell, etc.)

Quelques dispositions anatomiques, individuelles, exposent, sans doute, à l'engagement des corps étrangers, par exemple, les dimensions exagérées de l'appendice, la largeur de son embouchure, l'insuffisance de la valvule de Gerlach.

Anatoinie pathologique. — On ne sait pas grand'chose sur les lésions de l'appendicite simple, catarrhale, se manifestant en dehors de l'introduction de corps étrangers. Stimson a constaté, en pareil cas, au microscope, une inflammation très prononcée de la muqueuse, avec disparition des éléments normaux et infiltration de cellules rondes. Quelquefois, on trouve une oblitération, partielle ou totale, du canal appendiculaire; sur l'un des opérés de Stimson, il existait un double rétrécissement. La gangrène et la perforation peuvent se produire par le fait seul de l'inflammation et de la distension qui en est la conséquence, sans l'intervention de corps étrangers.

On connaît, en revanche, assez bien l'anatomie pathologique et le mécanisme des perforations dans les appendicites par corps étrangers. Aussi bien, ces perforations sont-elles très fréquentes, puisque sur 586 autopsies d'aftections de l'appendice vermiforme, Renvers (') a rencontré 494 perforations.

Lorsqu'un calcul ou un corps étranger, volumineux et dur, reste enclavé et étranglé dans l'appendice, ou bien, lorsqu'un calcul, d'abord petit, s'est accru par adjonction de couches nouvelles, on observe des altérations qui paraissent se succéder de la façon suivante.

Pendant une première période, la muqueuse irritée sécrète abondamment, et, comme la voie d'échappement est obstruée par le corps étranger, l'appen-

(') Balzer, Gaz. méd. de Paris, 1879, p. 193.

(*) Tordeus (de Bruxelles), Gaz. hebd., 1885, n°47, p. 772.

C) Renvers, Soc. méd. intern. de Berlin, 22 déc. 1890.

Al'PKNDUUTK. 511

dicc se laisse distendre et s'enflamme ; en mCme temps, la phlegmasie retentit sur toutes les surfaces séreuses avoisinantes (intestin grOlc, épiploon, caicum); la séreuse de l'appendice contracte avec elles des adhérences cpii enveloppent l'organe malade et l'isolent du reste de la cavité périlonéale, soit dans la fosse iliaque, soit dans l'angle iléo-ca^cal, soit sur l'une des faces du ca;cum, quelquefois, au milieu des anses de l'intestin grcle. D'après Roux, cette période peut durer un, deux, trois jours, après lesquels la résolution est encore possible, si la ?'/.s à tcn/n. développée dans l'appendice par l'accumulation des produits de sécrétion, a pu dégager le calcul et le repousser dans le Ciccum. Toutefois, après celte heureuse issue, l'appendice reste tout préparé pour recevoir un nouveau corpsélranger et poursubir une nouvelle poussée inllammatoirc, (pu' pourra avoir une terminaison moins favorable, car si, celte fois, le calcul ne peut être repoussé, l'appendicite arrive à la période de perforation.

La perforation peut se faire par pression dirrclc, exercée sur la paroi par le corps étranger; il se produit alors une ulcération ou une plaque de sphacèlc, surtout si le corps étrang-er est dur et anguleux, ou bien s'il comprime largement les vaisseaux de la paroi. Beaucoup plus souvent, le corps étranger semble agir d'une manière tout à fait bidirecle; son rôle serait celui d'un simple bouchon. Cette pathogénie de la perforation a été bien mise en lumière par Talamon ('): le corps étranger obturant l'orifice de l'appendice, les produits de sécrétion s'accumulent dans le conduit; dans le liquide, pullulent les microbes qui existent, en permanence, à la surface de l'épithélium intestinal, et comme la nutrition des parois est troublée par la compression du calcul et par la gêne circulatoire qui en est la conséquence, les éléments anatomiques s'altèrent rapidement, d'où ulcération et perforation. Roux (de Lausanne) adopte à peu près la même théorie; seulement, pour lui la rupture serait simplement le résultat de la distension mécanique, et l'état inflammatoire des parois devenues rigides et inextensibles expliquerait pourquoi, au lieu d'une hydropisie avec dilatation considérable, on observe une mortification partielle ou totale de l'appendice.

La gangrène totale se produit, d'après Porter ('), si le corps étranger comprime les vaisseaux nourriciers de l'appendice. Pour cet auteur, du reste, la perforation serait toujours le résultat de l'élimination d'une eschare, opinion trop exclusive, car il n'est pas très rare de voir des perforations sans trace de sphacèle.

Les perforations ont pour siège de prédilection le voisinage de la pointe de l'appendice; on les voit aussi, assez souvent, sur l'une des faces ; rarement elles occupent l'insertion de l'appendice sur le ctecum. et dans ce cas elles paraissent résulter de la pression directe du corps étranger. Leurs dimensions, de même que leur forme, sont très variables; c'est parfois un orifice punctiforme, par lequel un petit bourrelet de muqueuse fait hernie, ou bien une perforation arrondie ou ovalaire, à bords déchiquetés, large de quelques millimètres; dans certains cas, c'est une fente linéaire placée sur le bord d'une eschare, au niveau du sillon d'élimination. L'eschare occupe tantôt l'une des faces, tantôt le bout de l'appendice, qui se trouve alors comme décapité après

(') Talamon, Bull, de la Soc. anat., 1882.

(-) Por.TER, Neiv-Vovk med. Journ., 1890, p. 88.

512 DKS PÉRITONITES.

l'éliminalion. Lorsque l'appendioe est nécrosé en masse, il peut exister plusieurs perforations, comme dans un cas figuré par Roux (pi. VI, fig. 5). Il arrive aussi que la gangrène alTecle une disposition annulaire, et qu'après la séparation de l'escharc, l'appendice se trouve amputé à une certaine distance du caecum, comme dans l'observation XV du mémoire de Roux, ou à sa base, comme dans l'observation XIV du même travail. Cette amputation spontanée aurait été signalée par Matterstock et par Eichorst (cités par Roux, p. iO du mémoire). La portion amputée peut continuer à vivre, si elle a contracté des adhérences vasculaires capables de la nourrir ou si l'anneau du sphacèle est situé au-dessus du point par lequel l'artère nourricière pénètre dans la paroi de l'appendice (Roux). Le bout périphérique se rétracte et n'est plus rattaché au bout cœcal que par quelques tractus celluleux.

RésKltats de la perforation. — D'après Porter, lorsque l'appendice est pourvu d'un mésentère, la perforation peut se faire entre les deux feuillets et donner lieu à un abcès du tissu cellulaire; lorsqu'il n'existe pas de mésentère, la perforation se fait fatalement dans le péritoine ; or, sur 200 appendices examinés par J. Fergusson ('), 155 fois, l'appendice n'avait aucun repli péritonéal et la perforation, si elle s'était produite, n'aurait pu être qu'intrapéritonéale; 07 fois seulement il y avait un mésentère, de sorte que, sur les sujets de cette catégorie, la perforation aurait pu s'effectuer, à la rigueur, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

L'observation clinique est, ici, en tous points d'accord avec ces données anatomiques : Maurin, sur 94 cas d'appendicite perforante, trouve 80 péritonites, 5 abcès sous-péritonéaux, 9 abcès et péritonites ; Weir, sur 100 autopsies, trouve 85 péritonites, i abcès sous-péritonéaux, 11 cas sans désignation; Fitz aurait toujours trouvé une péritonite sur 257 autopsies d'appendicites perforantes.

Donc, dans l'immense majorité des cas, la perforation est d'emblée intrapéritonéale.

Si la perforation s'est complétée rapidement, avant l'organisation d'adhérences protectrices, elle est le point de départ d\ine péritonite généralisée.

Si des adhérences ont eu le temps de s'établir, avant le moment de la perforation, l'épanchement se fait au milieu de ces adhérences et c'est wne. péritonite circonscrite, un véritable abcès enkysté du péritoine, qui se développe.

Il peut arriver que cet abcès enkysté s'ouvre secondairement dans la grande cavité péritonéale, et détermine ainsi une péritonite généralisée consécutive, ou bien qu'il se porte en arrière, vers le tissu sous-péritonéal, de sorte que la péritonite circonscrite donne lieu, en pareil cas, à un abcès extrapéritonéal consécutif; d'après Fitz, les abcès extra-péritonéaux, engendrés par les appendicites, ne reconnaissent pas d'autre mécanisme.

Il est assez difficile d'établir, en chiffres, la proportion des péritonites généralisées, des péritonites circonscrites, et des abcès sous-péritonéaux. Weir, sur 100 autopsies, trouve 57 péritonites généralisées, 22 péritonites circonscrites, 4 abcès sous-péritonéaux, et 10 cas dans lesquels la localisation n'est pas indiquée. Il semblerait d'après ce relevé, d'accord à peu près avec celui de Maurin, que les péritonites généz'alisées fussent beaucoup plus fréquentes que

(') J. Fergusson, Inlernut. Journ. uf mcd. se, janvier 1891.

APPKNDIClTi:. 5i:<

les suppurations localisées; mais celle conclusion ne saurail Olre considérée comme l'expression de la vérilé, car le relevé de Weir, élant basé sur des autopsies, ne lient aucun compte des péritonites circonscrites (pii fii-nérissent, et, c'est le plus grand nombre. Les proportions données par Pearce (Jould (') me semblent beaucoup plus exactes, savoir : péritonites suppurées, circonscrites, dans 78 à 80 |)our 100 des cas de perforation de rap|)çndice; 10 |)our 100 de péritonites généralisées, et, 10 à PJ pour lOU (ra|)pendiciles à rechute (sans abcès).

Nous avons vu comment un abcès, primitivement intra-péritonéal, pouvait donner lieu à un abcès cxtra-péritonéal consécutif; la récipro(pie ne serait pas rare, d'après Roux; en efl'et, lorsqu'une perforation se fait entre les deux feuillets du mésentère, l'abcès fuse d'abord derrière le ciecum, dans le tissu cellulaire sous-périlonéal ; mais en môme temps il entoure l'appendice et se propag-e vers sa base; il perfore, à un moment doimé, la séreuse mésentérique et finit par être enveloppé, en bas et en avant, par des adhérences péritonéales.

La conclusion pratique, à tirer de tout ceci, c'est qu'on aurait tort de croire à la possibilité d'opérer une pérityphlitc suppurée, suite d'appendicite perforante, sans entrer dans le péritoine; il est vrai, comme le fait encore observer Roux, que, grâce aux adhérences, c'est absolument comme si l'on ouvrait un abcès exlra-péritonéal .

Les adhérences qui ont précédé la perforation et qui, en sécartant, ont permis au contenu plus ou moins purulent de l'appendice de s'échapper et de se collecter, gagnent en étendue et augmentent en même temps de consistance. Suivant Roux, « quelques heures après la perforation, le péritoine pariétal latéral est accolé au côté externe du cœcum et du côlon ; il en est de même, surtout si l'on a donné de l'opium, entre le péritoine antérieur et les anses d'intestin grêle, au devant et en dedans de l'épine iliaque ». Mais ce n'est pas tout : un peu plus tard, l'inflammation se propageant, par continuité de tissu, de l'appendice au cœcum et aux parties adjacentes du côlon, il en résulte un épaississement des tuniques de cet organe, qui se traduit, à la palpation, « par une sensation de résistance comparable à celle que fournit un carton très mou et trempe dans l'eau chaude ». Ce signe a, pour Roux, une importance capitale, en ce sens qu'il indique la formation du pus. J'y reviendrai un peu plus loin.

La formation d'un abcès véritable n'est pas fatale, après la perforation; il faut croire, que, dans bien des cas, le contenu de l'appendice n'est pas doué d'une virulence très prononcée, car la résorption de l'épanchement et des exsudais fibrineux qui l'environnent et l'isolent, n'est pas rare, surtout lorsque l'appendicite n'est pas causée par un corps étranger, ou lorsque le corps étranger n'a pas quitté la cavité de l'appendice. Frœnkel, Gultmann, Leyden, Renvers pensent que, dans la grande majorité des cas, l'exsudat ne suppure pas; Gultmann est même d'avis que, si l'exsudat purulent n'est pas volumineux et s'il se trouve bien encapsulé, il est sans dangers et peut se résorber. Du reste, d'après cet auteur, il y aurait une foule d'intermédiaires entre les exsudais séreux, séro-purulenls et franchement purulents. Toutefois, ce mode d'évolution des processus inflammatoires péri-appendiculaires demande de

(•,1 Pearce Gould, Soc. clin, de Londres, 0 mars 1891. Sent, incd., Il mars 1891, p. 91. TRAITÉ DE cninuRC.n:. — VI. 33

514 1>KS PKUITONITKS.

nouvelles recherches, avant d'èlrc tlélinilivenient établi, car rien ne prouve que, pour beaucoup de ces cas, dans lesquels la résorption des exsudats a été observée, il y ait eu perforation véritable; il s'agissait, peut-être, d'une simple inllammation catarrhale, avec exsudats fibrineux péri-appendiculaires.

Lorsque la perforation détermine la formation de pus, on constate un certain nombre de particularités bien connues aujourd'hui que les opérations se sont multipliées, et qu'on a pu faire, sur le vivant, l'anatomie pathologique de ces abcès, à leurs diverses périodes. C'est encore dans le mémoire, tant de fois cité, de Roux (de Lausanne), que nous trouvons les renseignements les plus précis.

L'abcès, à son début, représente un foyer en rapport avec le point de l'appendice occupé par la perforation ; il est encapsulé dans les adhérences ; son volume, très peu considérable, ne dépasse pas celui d'une noisette ou d'une amande; si le processus de suppuration ne s'arrête pas, on voit un ou plusieurs petits abcès se former à côté du premier, dont ils sont d'abord indépendants : on les rencontre entre le cœcum et l'appendice, devant le cœcum ou derrière lui, dans la fosse iliaque; on comprend que, dans ces conditions, il soit facile de prendre pour des abcès sous-péritonéaux, des abcès dont l'origine péritoncale est incontestable; et que, de même, on puisse attribuer à une pérityphlite suppurée d'origine purement cœcale, des collections qui ont été d'abord péri-appendiculaires.

Lorsque la suppuration s'est ainsi propagée autour du cœcum ou lorsque plusieurs foyers péri-appendiculaires se sont fusionnés, on trouve des collections assez considérables pour contenir plusieurs cuillerées à bouche, ou même plusieurs verres de pus. Leurs parois sont constituées par des adhérences, plus ou moins résistantes suivant l'ancienneté du processus; si l'abcès est récent, les parois sont molles et friables et demandent à être traitées avec beaucoup de ménagements, si l'on veut éviter l'ouverture de la grande cavité péritonéale. Le contenu est séro-purulent ou purulent; souvent, il exhale une odeur fécale caractéristique, alors môme qu'on ne peut déceler de communication véritable avec l'intestin ; dans certains cas, le pus est franchement stercoral, et l'on y trouve un mélange de gaz et de matières liquides ou demi-solides, quelquefois des scybales ou môme le corps étranger qui est sorti de l'appendice; en outre, on peut y voir des débris gangrenés de l'appendice ou de la paroi ctecale. Enfin, en un point parfois difficile à trouver, il est souvent possible d'apercevoir la perforation appendiculaire ou cœcale.

On a cherché à ramener ces collections purulentes à un certain nombre de types, d'après leur siège.

Gerster (') décrit cinq types principaux : 1" l'abcès ilio-inguinal, situé derrière la paroi abdominale, un peu au-dessus du pli de l'aine; 2" l'abcès antérieur, reposant sur la face antérieure du cœcum; 5'' l'abcès postérieur, placé entre le cœcum et la fosse iliaque ; 4" l'abcès rectal, qui fuse dans la cavité du petit bassin ; o" enfin, l'abcès qui s'est formé en dedans du cœcum, au milieu des anses agglutinées de l'intestin grêle. Bien souvent, du reste, ces différents types, un peu schématiques, se combinent entre eux.

('*') Gersteb, New-York med. Journ., b juillet 1890.

AI'PENDICITK. 515

Que cicvicnncnl cos alx-rs. lorsiiuils sont ;il);iii(lomH'>s à cux-in^'iuCH?

Nous avons déjà vu que, pour beaucoup d'auleuis, la résorption pure et simple ne serait pas inipossilde, pour des alx'ès peu voliiiiiineux, soli<l«-uienl encapsulés par les adhérences et ne conicnant ni matières lécudes, ni corps étranger; nous avons déjà dit, aussi, ((u'il ne fallait accepter qu'avec réserves la possibilité de celte issue lavorablc |)()ur les véritables collections purulentes.

L'ouverture spontanée peut se l'aire à l'extérieur ; le pus se porte alors en avant, il soulève la paroi abdominale, l'amincit, l'ulcère peu à peu, et finalement perfore la p(\ui, au-dessus du pli de laine: d'après \ni relevé de Bull, portant sur 1)7 cas d'ouverture s[)ontanée, ce mode de terminaison aurait été observé 38 fois.

D'autres fois, après avoir augmenté de volume pcMidant (pielques jours, la collection purulente s'évacue par le c;ecum; soit cpie le pus suive la voie de l'appendice perforé et désobstrué, soit ({u'une perforation de dehors en dedans s'établisse sur la paroi cœcale; cette évacuation par le cœcum est notée 15 fois dans le relevé de Bull.

Il arrive aussi (8 fois dans la même statistique), que la barrière d'adhérences qui isole l'abcès se trouvant rompue ou ulcérée, du coté du péritoine, le contenu de la poche se vide dans la cavité péritonéale.

On a vu, enfin, dans des cas tout à fait exceptionnels, l'ouverture dans le rectum (2 fois), dans l'artère iliaque (i2 fois), dans le thorax (1 fois), dans la vessie (I fois). Salzwedel ('), récemment, a publié un cas d'appendicite qui avait déterminé la formation dun abcès sous-diaphragmatique lequel s'ouvrit dans le poumon. Chez un enfant que j'ai opéré in-extremis à l'hôpital Trousseau, il y a deux ans, une perforation appendiculaire avait donné lieu à un énorme abcès qui remontait, derrière le côlon ascendant, jusqu'au rein, qui remplissait la fosse iliaque, pénétrait avec le cordon spermatique dans le canal inguinal, et arrivait jusqu'au fond des bourses. Au moment où je vis le malade, une péritonite dilï'use venait d'éclater, par ouverture de la poche dans le péritoine ; malgré mon intervention, la mort survint en quelques heures.

L'oblitération de la poche peut succéder à l'ouverture spontanée, soit à la peau, soit dans l'intestin; mais il faut, pour cela, que l'ouverture soit large et que l'évacuation puisse se faire librement et complètement ; après l'ouverture à la peau, il est habituel de voir une fistule stercorale persister pendant un temps plus ou moins long. Lorsque l'évacuation se produit par la lumière de l'appendice, on a les plus grandes chances pour que l'oblitération se fasse incomplètement; il subsiste, en elïet, autour de l'appendice, une cavité plus ou moins grande dont les parois sont infiltrées, rigides, tapissées de bourgeons charnus, et qui reste en communication avec la lumière de l'appendice, qui y déverse son mucus ; dans ces conditions, l'oblitération peut se faire attendre des années (Roux); de là la fréquence des récidives.

Symptomatologie. — Aux divisions que nous avons cherché à étabfiren anatomie et physiologie pathologiques, correspondent un certain nombre de

(*) Salzwedel,.Soc. méd. inlcrnc de Berlin, 5 janvier 1891.

516 DES pp:ritûnites.

types cliniques, un i)eu arlificiels pcuUMre, mais ccpcndanl assez bien définis: 1° Yappendicilc pcr forante, avec péritonite diffuse, suraiguë; 2" Vappendicilc perforante, avec péritonite localisée et suppuration circonscrite; 5" Vappendicite perforante, avec péritonite localisée et adliérewes, mais sa}is suppuration; A" enfin, Vappendicite simple, sans perforation. Ces deux dernières Tonnes ne nous paraissent pas susceptibles d'être dinv*renciées en clinique, et nous les réunissons dans une même description.

I. Appendicite perforante avec péritonite diffuse, suraiguë. — Les accidents péritonéaux éclatent avec une brusquerie extrême, et, le plus souvent, sans avoir été précédés d'aucun prodrome; — quelquefois, cependant, ils succèdent, après quelques jours, aux manifestations symptomatiques de la seconde forme que nous étudierons dans un instant. Le malade ressent une douleur soudaine, extrêmement vive, dont le point de départ est, en général, rapporté à la fosse iliaque droite, quelquefois, aussi, aux environs de l'ombilic ; des nausées, puis, des vomissements, alimentaires d'abord, bilieux ensuite, paraissent presque en même temps que la douleur; celle-ci ne larde pas à se généraliser à tout l'abdomen. Le ventre, d'abord rétracté, se ballonne bientôt; la constipation est, le plus souvent, complète pour les matières et pour les gaz; dans quelques cas, il y a une ou deux selles diarrhéiques, au début; tous les malades que j'ai observés, pour ma part, étaient constipés. Le faciès se grippe; la fièvre, parfois très vive, ne dépasse pas habituellement 59 degrés; le pouls ne tarde pas à devenir petit et rapide; dans tous les cas que j'ai vus (5 cas), la température descendait à 57 degrés ou même au-dessous, après deux ou trois jours, le pouls restant fréquent, faible et fuyant. Je n'insiste pas davantage sur ce tableau de la péritonite suraiguë, que j'ai déjà esquissé à plusieurs reprises.

Les signes objectifs manquent souvent de précision. La pression est douloureuse dans tout l'abdomen, mais de préférence dans la région de l'appendice, au moins pendant les premières heures, car plus tard elle est à peu près indifférente. La palpation ne fournit que des renseignements très obscurs, car la contracture des muscles abdominaux et plus lard le ballonnement, ne lui permettent pas de s'exercer assez profondément. La percussion dénote de la sonorité dans tout le ventre, si le ballonnement est un peu prononcé; à peine trouve-t-on une légère submatité, dans les lianes, et à Ihypogastre. Dans quelques cas, malgré un épanchement purulent considérable, toutes les régions sont sonores; il en est ainsi, lorsque le pus accumulé dans le bassin est recouvert danses intestinales distendues par des gaz et agglutinées en paquet. Lorsque le tympanisme est peu prononcé, on peut trouver, autour de l'ombilic et au-dessous de lui, une submatité légère, très superficielle, ne se modifiant pas avec les changements de position du malade, et qui est duc au grand épiploon enflammé et œdématié, formant une couche solide, assez épaisse, en avant des anses intestinales; on aurait tort de s'attendre à trouver, en pareil cas, une nappe liquide, immédiatement derrière la paroi abdominale; en effet, dans la péritonite généralisée d'origine appendiculaire, le pus se collecte profondément, sous les anses iiih^stinales ou au milieu délies, et c'est seulement par une percussion profonde rêvé-

APPKXDICITi:. M 7

laiiL une mnlité lointaine oL asso/. vai>ue, qu'il est possiMo d'en soupronncr l'exisLcnce et le siège. Ouénu el moi avons cité, à la Société de chirurgie, des observations ([ui démontrent (ju'oii aurait tort d'allaclier un(Min|)orlanci' exagérée à l'absence de malilé ou de submatité.

Le loucher rectal peut rendre de grands services, en permettant de constater l'existence d'une tuméfaction Ii(piide dans les culs-de-sac inférieurs du péritoine.

Dans deux de mes observations, il existait une dilatation des veines de hi paroi, avec un oedème très léger, au-dessus de l'arcade de Fallope.

La marche de cette péritonite suraiguë est très rapide : le pouls faiblit, la température baisse, et les malades succombent, dans un laj)s de temps doiil la durée peut varier de trois à huit jours.

II. Appendicite perforante avec péritonite localisée et suppuration circonscrite. — Les accidents peuvent débuter de deux façons dilTérentcs :

a. Après quelques douleurs vagues, fugaces, ressenties pendant trois ou quatre jours dans la région hypogastrique et s'accompagnant d'un peu dt» fièvre, de perte d'appétit, de constipation, ou bien de diarrhée, on voit éclater brusquement des symptômes aigus de perforation; ce sont, très atténués, les symptômes de la forme précédente. Assez souvent, les douleurs revêtent un caractère intermittent; leur maximum se trouve, d'ordinaire, au niveau du cœcum, mais quelquefois aussi à la région ombilicale. Après deux ou trois jours, ces phénomènes inquiétants s'amendent et les signes de localisation se manifestent.

b. Plus souvent, c'est au milieu de la santé la plus parfaite que les symptômes aigus apparaissent, sans que rien ait pu permettre de prévoir leur explosion. Ici encore les signes délocalisation se montrent seulement au bout de deux ou trois jours : au-dessus de l'arcade crurale, en dedans de l'épim' iliaque, quelquefois un peu au-dessus, on sent, si le tympanisme le permet, une résistance, une sorte de blindage de la paroi abdominale; cela tient à la formation d'adhérences et d'exsudats péritonéaux autour de Tappendice el du caecum; la percussion, à ce niveau, peut rencontrer une certaine matité: toutefois, en y regardant de près, on se rend compte que le cœcum est vidé et que la percussion pratiquée sur lui ne donne pas une matité véritable: on perçoit, au contraire, un son tympanique, ou bien un bruit hydro-aérique.

On a dit qu'on pouvait sentir et déhmiter, jusqu'à un certain point, l'appendice entouré d'adhérences, et formant une tuméfaction isolée, en dedans du cœcum; mais la plupart du temps cette tuméfaction est bien vague, si tanl est qu'elle soit appréciable; pour ma part, je ne lai jamais rencontrée avec une netteté suffisante.

Les symptômes généraux du début, vomissements, douleurs abdominales, ballonnement, constipation, s'atténuent dans certains cas au point de faire croire à une terminaison favorable; mais plus souvent, en même temps que les signes locaux se manifestent, on voit persister des douleurs, des nausées ou des vomissements une perte absolue de l'appétit, avec langue blanche el humide, de la fièvre, (jui, sans être très vive, monte à 58 ou 39 degrés. Le ventre reste ballonné; il y a de la constipation; d'autres fois, des selles diarrhéi(iues.

518 DES PÉRITONITES.

On noie quelquelbis une succession de périodes d'accalmie et de poussées aiguës. L'état général s'altère progressivement. En même temps, l'empâtement augmente et une voussure, appréciable à la vue. se montre dans la région du c;ecum: on constate une matité plus ou moins nette, excepté cependant lorsque l'abcès est caché derrière les anses d'intestin grêle ou derrière le caecum, ou bien lorsque, par suite de la perforation appendiculaire ou caecale, des gaz sont mélangés au contenu de l'abcès. L'œdème de la paroi abdominale est rare et paraît seulement à la dernière période. On peut en dire autant de la tluctuation, qui n'existe guère que si l'abcès est très considérable. Il en est de même pour les autres signes habituels de la suppuration comme les frissons et les exacerbations fébriles ; ces symptômes sont très inconstants. C'est par l'ensemble des symptômes fonctionnels et physiques, que la présence du pus peut être soupçonnée, plutôt que par l'existence de tel ou tel symptôme isolé : quand, après deux ou trois jours pendant lesquels l'état général est resté mauvais, on ne voit pas apparaître de rémission véritable dans les symptômes et quand on reconnaît l'induration cœcale ou péricaecale, avec des signes de vacuité du caecum, on pourrait, d'après Roux, affirmer l'existence du pus, à condition toutefois que le début ait présenté la brusquerie caractéristique de l'appendicite perforante; à plus forte raison en est-il de même si les accidents persistent depuis plusieurs jours.

Cette forme de l'appendicite suppurée peut se terminer par évacuation spontanée, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut ; évacuation par l'appendice, par le cœcum ou par une ouverture cutanée : mais les malades restent alors exposés à tous les dangers des foyers suppurants imparfaitement ouverts : sans compter les accidents de septicémie chronique et les fistules pyo-stercorales interminables, ils sont, dans les cas relativement favorables, sous le coup de récidives continuelles.

Notons encore que les exemples ne sont pas très rares, dans lesquels l'irruption du contenu de l'abcès dans la grande cavité péritonéale vient précipiter le dénouement, par une péritonite suraiguë.

III. Appendicite simple, sans perforation. — Appendicite perforante, avec péritonite localisée et adhérences, sans suppuration. — Ici encore, tout autant que dans les formes précédentes, le début est remarquable par son acuité : une douleur violente, paroxystique, partie de la fosse iliaque droite, irradie dans tout l'abdomen, il y a souvent des vomissements, des phénomènes de paralysie intestinale, et un état syncopal qui semble du plus mauvais augure; la température peut rester normale, mais cependant elle s'élève, d'ordinaire, de 1 ou 2 degrés.

La pression détermine une douleur fixe, à ti ou 3 travers de doigt en dedans de l'épine iliaque, sur le bord externe du muscle droit à peu près, au milieu d'une ligne réunissant l'épine iliaque à l'ombilic.

Après trois ou quatre jours, ces symptômes inquiétants s'amendent: les selles, qui étaient supprimées, reparaissent, le ballonnement diminue; on peut sentir alors, au-dessus de l'arcade, en dedans du cfccimi, une induration limitée, plus ou moins ovoïde ou arrondie, dont l'axe reste parallèle au ligament de Pouparl; souvent, la percussion et la palpation font reconnaître, en dehors, le

APPENDICITK. 519

csecum vide cl le (;ùlon (Houx). Très rareinciil , d'aidés Roux, il serai possible de scnlir une fumeur, en forme d'amande, ^rossf» comme le doit,H représentant l'appendice distendu et enflammé; en elTel. la tumr'ur peri-ue représente une niasse, au centre i\c la(|uelle se IrouNc l'appendice déjà perforé, et enveloppé par la couche des adliéren<-es pi-olecirices. Il faut dire que s'il y a du tympanisme abdominal. c(>lle tumeur ne saurait (Mre appréciable. Après la cessation de la crise, la tuméfaction devient plus diffuse, s'assouplit et disparaît plus ou moins complètement, pour se montrer de nouveau à l'occasion d'une nouvelle crise, «jui, pour beaucoup d'auteurs, serait presque presque inévitable.

Dans d'autres circonstances, les accidents locaux persistent et augmentent d'intensité, et l'appendicite non suppurante finit par rentrer dans une des formes cliniipies (jne nous avons décrites ci-dessus.

Notre collègue Talamon admet une quatrième forme, la roliijiic appeniliruhure. Il n'y aurait ni inflammation, ni perforation de l'appendice; il s'agirait d'une simpb^ crise douloureuse, provoquée par l'introduction d'une scybale ou dun calcul stercoral dans la cavité de l'appendice : après une série de phénomènes réflexes intenses, douleur violente, coliques, nausées et vomissements, en tout semblables à ceux que je viens de décrire, le calme reparaîtrait, par évacuation pure et simple du corps étranger dans le cœcum. La crise durerait quelques heures, ou bien un jour ou deux; elle serait tout à fait comparable à une colique hépaticiue ou à une colicjue néphrétique. Cette coli({ue appendiculaire s'observerait, d'après Talamon, plus fréquemment que toutes les autres variétés, dont elle constituerait, en quelque sorte, la phase initiale; en effet le calcul, s'il n'était pas rejeté, déterminerait les accidents inflammatoires ou gangreneux qui constituent l'appendicite aiguë et l'appendicite perforante. Gomme pour la colique hépatique, une première crise favoriserait la production d'autres crises, en laissant le conduit dilaté et tout prêt pour l'engagement d'autres concrétions {AppouUcite à rec/nite>i de Talamon).

Comme le remartjue très justement Dreyfus-Brisac (*), cette description clinique de Talamon, séduisante à première vue, est peut-être un peu trop schématique, et il n'est pas facile, au lit du malade, de faire la part de ce qui revient à cet enclavement pur et simple d'un calcul, à l'inflammation appendiculaire et môme à la perforation, qui en sont, le plus souvent, les conséquences. Nous avons vu. d'autre part, que sur 10 appendices excisés par Stimson pour des accidents, qui. chez plusieurs malades, avaient la physionomie de l'appendicite à rechute, il n'y avait dans 8 cas ni calcul stercoral, ni corps étranger d'aucune sorte.

Diagnostic. — 1° L'appendicite perforante avec péritonite généralisée suraiguë, est d'un diagnostic relativement aisé; il faut reconnaître la péritonite et en préciser la cause. Je n'ai pas à revenir ici sur le diagnostic de péritonite par perforation, que j'ai étudié dans un autre chapitre; je rappellera seulement que c'est, plus spécialement, la péritonite généralisée d'origine appendiculaire qui peut être confondue, et qui a été souvent confondue avec

(«) Dreyfus-Bhisac, Gaz. Iiebd.,'\» oct. 1890, p. 404.

520 DKS PKIUTOMTES.

l'occlusion inlcslinalc; on oirel, par le lail luèine du siège de la perloralion, les exsudais périlonéaux s'accumulenl d"al)ord dans l'excavation pelvienne et leur existence est nias(iuéc par les anses intestinales qui les recouvrent; ce n'est que par une percussion niinulieuse, qu'on peut arriver à découvrir une subnialité jirofonde. Il est même des cas où la submatité fait complètement défaut. Le diagnostic ne peut se baser, alors, que sur le mode de début des accidents et sur leur marche: dans la perforation, la douleur est subite, très intense, rapidement irradiée à tout l'abdomen ; le vomissement est précoce, bilieux, très rarement fécaloïde; le tympanisme est plus rapide et plus considérable que dans l'occlusion intestinale; enfin, le début est marqué par une élévation de température, et quelquefois par un frisson, ce qui n'est pas habituel dans l'occlusion intestinale.

Etant donné qu'on se trouve en présence d'une péritonite par perforation on doit, chez un sujet jeune, en l'absence de tout autre antécédent morbide, songer à l'appendice iléo-cœcal; car, ainsi que Leudet (') l'avait déjà indiqué, les perforations de l'appendice sont, à elles seules, plus communes que toutes les autres perforations du tube digestif. On établira donc avec soin le mode de début et le point initial de la douleur spontanée; on recherchera, par la pression et la percussion, le maximum de la douleur provoquée, qui se trouve d'ordinaire dans la région iléo-ca^cale. Il ne faut négliger, dans aucun cas, d'interroger, avec le plus grand soin, tous les antécédents des malades, au point de vue des maladies du tube digestif et des autres organes abdominaux, qui peuvent, à un moment donné, se compliquer d'une perforation, et c'est souvent ainsi, par exclusion et par le calcul des probabilités, qu'en l'absence de tout signe positif, on arrivera à rapporter à une appendicite l'origine des accidents péritonéaux. Je le répète, ce diagnostic n'est pas difficile, ordinairement. Il y a cependant des cas où il est presque impossible; il en était ainsi, par exemple, dans les deux faits de perforation de l'estomac cités par Walther("-) à la Société anatomique, à la fin de l'année dernière. Mais ce sont là des exceptions très rares.

2° L'appendicite simple ou avec corps étranger, avec ou sans perforation, doit être distinguée de la typhlite. Dans les deux affections, le siège de la douleur est identique; les symptômes réactionnels se ressemblent; enfin, les signes physiques de localisation dans la région caecale ont une grande analogie. Le diagnostic est, néanmoins, presque toujours possible dès le début, et il y a un grand intérêt à le poser exactement, car, les deux affections ne sont pas justiciables de la môme thérapeutique.

La douleur, dans la typhlite, est sourde, progressive ; elle est, au contraire, très vive, et arrive d'emblée à son maximum, dans presque tous les cas d'appendicite; suivant l'expression de Roux, elle éclate comme un coup de pistolet. La pression, dans la typhlite, est douloureuse sur une assez large surface, sur tout le cœcum, et aussi sur le côlon ascendant ; dans l'appendicite au contraire, le maximum de la douleur est nettement au-dessus de l'arcade, sur une région très limitée, sur un point situé entre l'épine iliaque et l'ombilic.

(') Leudet, Arcli. gén. de mrd., 1859, b' série, t. XIV. p. 129. (*) Waltiier, Mercredi médirai. 1890. n° .V2. p. h'-lX.