CARACTERES ANATOMIQUES DES HERNIES

piri forme, lantôL plus ou moins régulièrement cylindrique, ou simplement aplatie et étalée sous la peau et sous les enveloppes extérieures de la hernie, conslilue ce qu'on nomme le corpn du sac herniaire; le fond du sac, (pii termine cette partie renflée, en est souvent, mais non pas toujours, la parlie la plus superficielle. On donne le nom de collet, d'orifice ou d'embouchure (Arnaud) du sac à la partie rétrécie par laquelle ce dernier se continue, au travers du trajet et des orifices herniaires, avec le péritoine : c'est la première de ces dénominations qui est actuellement seule employée.

Les hernies récentes ne possèdent pas, à proprement parler, de collet; lorsqu'on examine, dans les cas de ce genre, la partie du sac qui correspond au

trajet herniaire, on constate à ce niveau un resserrement qui tient à ce que la résistance des anneaux ne permet pas au sac de s'étaler, comme il le fait en dehors de la paroi abdominale. On observe à la surface interne de cette partie rétrécie une série de plis longitudinaux formés par le froncement du sac, dont l'orifice abdominal présente l'aspect plisse de l'ouverture d'une bourse dont on aurait serré les cordons ('). Mais si l'on divise les anneaux fibreux, on voit ce resserrement disparaître et les plis en question s'effacer; la partie du sac correspondant au pédicule de la hernie reprend alors sensiblement les mômes dimensions que le corps du sac lui-même. Dans les hernies incomplètes, dans les pointes de hernie surtout, le collet fait le plus souvent défaut, et la cavité du sac herniaire, en forme de doigt de gant ou de dépression en entonnoir, communique avec le péritoine par un orifice qui en est parfois la partie la plus large.

Dans les hernies anciennes, au contraire, le rétrécissement qui marque cet orifice est permanent et ne disparaît pas même lorsqu'on a complètement isolé le sac des parties environnantes ; il présente un contour rigide et inextensible; c'est dans ces cas seulement qu'il existe, à proprement parler, un collet.

Structure du sac. — Le sac herniaire se présente sous la forme dune membrane, en général assez mince, partout continue, mais pouvant présenter des épaississements dépendant d'une sorte d'inflammation chronique.

11 est presque toujours entouré d'une enveloppe cellule -fibreuse, beaucoup

Fio. i.). — Orifice d'une hernie oJjUiralrice récente, \ Il pur sa face péritonéale. • — On voit les plis radiés que forme le péritoine pour s'introduire dans le trajet sous pubien, au-dessous de la branche horizontale du pubis. (Demeaux.)

(') Un froncis pareil à celui d'un doigt de gant que l'on passerait par un anneau fort élroil. (Arnaud.)

CONSTITUTION DK LA IIEHN'IK.

plus vasculairc cl plus épaisso. Celle (Mncloppc, (pii iidlirrc à sa lace exlcnio par (Je nombreux Iraclus cclluleux el vasculairi^s, (^sl consliluée par une série de couches superposées, donl la disseclion peul arliliciellemenl multiplier le nombre el qui sont dues à la distension el au tassement des j)laiis cellideux et fibreux cpie la hernie a refoulés devant elle. On l'a considérée à tort commis une seconde couche, couche cxleme ou fibrcu><e du sac, par opposition à la couche interne ou séreuse. Celte dernière constitue h elle seule le sac. La couche fibreuse api)arlienl aux enveloppes externes de la hernie; elle j)eiil. il est vrai, contracler parfois avec le sac proprement dit des adhérences telles (pi'il est fort diliicile de len séparer.

La face interne du sac présente, dans les hernies récentes, exactement l'aspect de la surface interne de la séreuse périlonéale; elle est lisse, égale, blanchâtre ou légèrement rosée. Dans les cas anciens, elle revêt une coloration grisâtre, ardoisée ; elle présente des irrégularités, des épaississements, des adhérences ou des traces d'adhérences avec les viscères' eonterius dans la hernie, principaleTOent avec lépiploon. On y observe parfois des taches circonscrites, noires ou brun foncé, signalées par Jules Cloquet, et qui paraissent être la trace d'anciens épanchemenls sanguins dans le tissu cellulaire sous-séreux.

Les parois du sac peuvent subir, par places, une sorte de transformation fibro-carlilagineuse ou même une infiltration calcaire que cet auteur croyait dues à une ossification véritable. Toutes ces modifications dépendent de l'ancienneté de la hernie et des accidents" inflammatoires, aigus ou chroniques donl elle a été le siège. ^ ;

^lais les particularités de structure les plus intéressantes sont celles qui s'observent au niveau du collet : elles ont été bien mises en lumière par les travaux de Scarpa, de Jules Cloquet, de Demeaux, de Gosselin. Tant que la hernie est récente, le collet est fermé par le plissement du péritoine, resserré dans son passage au travers des orifices herniaires; ce plissement s'clTace lorsque, par l'incision des anneaux, le pédicule se trouve libéré. Au contraire.

FiG. -itj. — Collet du sac d'une hernie inguinale vu par sa face exlcrne. — Toutes les couches ont été enlevées sauf le iiéritoine et le tissu , cellulaire sous-périlonéal; elles laissent voir la vascularisalion du collet. ^IJonieaux.)

550 CARACTKRES ANATOMIQUKS DKS HERNIES.

quand la hernie présente une certaine ancienneté, le tissu cellulaire sousséreux subit une transformation fibreuse et forme autour du pédicule du sac un anneau rigide et inextensible. En ce point le collet du sac est plus adhérent aux tissus environnants; parfois il semble se confondre avec les anneaux fibreux, dont il est difficile de le séparer.

La face interne du collet présente des modifications corrélatives; à la place des replis de la séreuse qu'on observe dans les hernies récentes, on ne voit plus qu'un certain nondjre de tract us blanclultres, formant des épaississements longitudinaux séparés par des sillons ou des dépressions peu profondes. Jules ("loquet et Demeaux ont parfaitement indiqué la nature de ces transformations; elles dérivent d'un travail adhésif qui s'établit entre les plis que forme la séreuse herniaire au niveau du collet dans les hernies récentes; ce travail, résultat d'une sorte de péritonite plastique, détermine la fusion des surfaces par lesquelles ces plis se correspondent, et, en comblant les anfractuosités qui les séparent, il s'oppose h ce qu'ils puissent s'effacer désormais et permettre ainsi l'ampliation du collet du sac.

C'est ce môme travail de phlegmasie chronique qui détermine la transformation fibreuse du tissu sous-séreux. Il faut en rechercher la cause dans les actions mécaniques répétées dont le collet du sac est le siège par le fait de l'entrée et de la sortie des viscères, des frottements extérieurs et notamment de la pression des bandages. A l'appui de cette opinion Gosselin fait observer que ces modifications s'observent surtout dans les petites hernies, habituellement bien contenues. Il nous semble qu'il faut joindre à cette cause l'influence si manifeste que le déplacement pathologique d'un organe exerce sur la transformation du tissu cellulaire qui l'environne en tissu fibreux, influence dont l'anatomie pathologique nous montre tant d'exemples.

Variété^i'anatomiqucx tenant à la (Usposition du sac. — A côté des dispositions anatomiques communes que nous venons de signaler, il en existe d'autres, rares, qui constituent des anomalies d'une interprétation parfois difficile.

1° Absence du sac Iterniaire; sacs incomplets. — a. Le sac herniaire peut manquer parce que le péritoine qui le constitue a subi lui-même un arrêt de développement; c'est ce que l'on observe dans certaines hernies ombilicales congénitales.

b. Lorsqu'un viscère, dépourvu de revêtement péritonéal sur une partie plus ou moins grande de la surface, vient, en glissant en quelque sorte sous le péritoine, s'engager dans un orifice herniaire par la portion de sa superficie qui n'est point recouverte de péritoine, le sac fait défaut : c'est ce qui arrive, par exemple, pour certaines hernies de la vessie. Mais l'organe en question peut attirer le péritoine à sa suite ; il se forme alors un sac herniaire, sac incomplet, situé à côté ou en arrière de l'organe hernie et dans lequel l'intestin, répq)loon, peuvent s'introduire à leur tour et même s'étrangler. — Semblable disposition a été signalée dans certaines hernies du gros intestin; Demeaux, Richet et tout récemment ^^■. II. Bennetl (') en ont publié des exemples remarquables.

(•) Société royale médico-chirurgicale de Londres. '2S JMn>ier 1890.

CONSTITUTION I)K LA IlKKXIi:. 551

2" SVfCs* à collets multijjh'x. — Il |i<"iil iuri\(M- (lu'oii Iroiivc, sur le corps m^mo (lu sac, au-dessous cl |)lus ou moins loin du collcl, un ou ])lusicurs points resserrés qui cloisonnent incomplètement sa cavité et y font saillie sous l'orme de brides ou de diaphragmes. Lorsqu'il n'existe qu'un seul rétrécissement vers la partie moyenne du sac herniaire, celui-ci présente deux renflements superposés: la hernie est dite en bissar ou e)t >i(iblier. Quand il en existe un plus i;ran(l nombre, le sac présente autant de dilatations successives qu'il V a de points rétrécis : ces dilatations peuvent être de dimensions et de capacités 1res dillerentes, de même que les points rétrécis ([ui les séparent sont plus ou moins étroits, plus ou moins étendus en hauteur, constitués tantôt

FiG. 47. — Deux sacs superposés dans une hernie crurale (sac à collets mulliples. — Un ressenemciiL sépare le renflement supérieur du sac du renflement inférieur. (Demeau.x.)

par une simple bride circulaire, tantôt se présentant comme un cordon canaliculé d'une certaine longueur. La hernie prend alors un aspect monilifonne auquel on donne le nom de hernie en chapelet.

L'interprétation qu'on donne à cette disposition est la suivante : une hernie étant habituellement bien contenue, le collet de son sac se resserre et s'oppose à la sortie de l'intestin. Mais, sous l'influence d'efforts, il se laisse refouler vers les parties superficielles, entraînant derrière lui de nouvelles portions de péritoine qui forment un sac nouveau séparé du sac primitil par l'ancien collet. Ainsi se trouve constituée la hernie en bissac. Ce même phénomène, se reproduisant un certain nombre de fois par le môme mécanisme, donnera lieu aux sacs à renflements multiples et aux hernies en chapelet. Celte explication répond mieux aux faits que celle qui rai tache l'existence