CARACTERES ANATOMIOUES DES HERNIES

b. Le péritoine, refoulé par les viscères, rencontre des tissus de résistance tlifférenlc. Une bride îtponévroti([ue, placée en travers du chemin de la hernie, l)eut déprimer le fond du sac et lui donner un aspect bilobé. Ou encore le sac, rencontrant plusieurs orifices dans un plan résistant qui l'arrête, y pousse des prolongements. C'est ce qui paraît avoir lieu dans cette variété de hernie crurale décrite par Legendre sous le nom de hernie de Hesselbach, et dans la hernie pectinéale.

c. Il arrive que deux hernies se font jour par le môme orifice, chacune d'elles présentant un sac et un collet distincts. Ainsi on a signalé la coexistence d'une hernie congénitale et d'une hernie acquise occupant le môme trajet inguinal (Bourg-uet). J'ai constaté, sur le cadavre, l'existence simultanée d'une hernie inguinale externe et d'une hernie directe qui s'engageaient l'une et l'autre dans l'anneau inguinal profond, les deux collets étant séparés seulement par les vaisseaux épigaslriques.

d. Une autre variété de hernie à double sac consiste dans lexistence, entre le péritoine et les couches profondes de la paroi abdominale, d'un sac diverticulaire communiquant avec le sac principal qui occupe le trajet herniaire. Cette variété de hernie en bissac, signalée et décrite par Froriep, a été,

dans ces derniers temps, sous le nom de hernie propéritonéale, l'objet de travaux nombreux. Nous ne ferons que la signaler à cette place, car nous aurons occasion de la décrire dans tous ses détails quand nous nous occuperons des fausses réductions et de la hernie inguinale congénitale.

5" Sacs déshabités, modifications survenant à la suite de l'oblitération du collet du sac. — Quand une hernie est habituellement bien contenue et que l'intestin n'y descend qu'à de rares intervalles, son collet devient le siège d'un travail de rétraction qui peut aller jusqu'à faire di.sparaître la communication qui existe entre la cavité du sac et le péritoine. En se rétrécissant, l'ouverture du sac herniaire se fronce, se plisse, finit par s'oblitérer; les plis qui se forment de la sorte sont rayonnes, plus ou moins marqués; ils se distinguent du péritoine environnant par leur coloration blanchâtre. Ces marques, qui résultent de l'oblitération du collet du sac herniaire, ressemblent à une véritable cicatrice du péritoine. J. Cloquet les a désignées sous le nom de stigmates du sac herniaire. On les trouverait, suivant cet auteur, assez fréquemment sur la paroi d'anciens sacs herniaires ou au niveau du péritoine voisin des orifices qui donnent passage aux hernies : le fait n'est pas sans importance, puisqu'il indique qu'un assez grand nombre de hernies arrivent à guérir par une sorte d'évolution naturelle. En examinant la face externe du péritoine ou du sac au niveau du point où l'on observe dc^ sli;/inati's. on trouve un sac her-

FiG. 50. — S;ic herniaire Iransfornié en kysle succulaire par roi)liléralion de son collet. — Le i)éritoinc l)résenle les stigmales résullunt de celte oblitération. (Cloqncl.)

CONSTITUTION 1»K LA IIKRNIK. 555

niaiic, ou un (li\»Mli(iilr du sac vide. (|ui pciul au dehors eu passaul pnv l'ouverluro apon('>violi([uc ou bien qui est réduit derrière elle. Le sac déshabiié peut s'oblitérer i)ar adhérence de ses surfaces et disparaître presque complètement (.1. Cloqucl) ; en pareil cas, ses derniers vestiges sont comme perdus au milieu d'un dévoloppcjnent insolite du tissu adipeux circonvoisin, sorte de lipoinc lierniaire, dont Bernutz ('), reprenant dans sa thèse inaugurale l'hypothèse émise par Ambroise Paré, a démontré le rôle dans la guérison et la disparition sjionlance de ccriaines hernies. Assez souvent ces sacs, séparés du péritoine par l'oblilération de leur collet, deviennent le siège d'une accumulation de sérosité et se transforment en kystes. Duplay (-), qui a étudié et décrit le mode de production de ces cavités séreuses, leur a donné le nom de kijxtcs saccuhdivs. Alors môme que la communication de ces sacs déshabités avec la cavité abdominale n'est pas complètement interceptée, on peut voir se produire cette accumulation de liquide constituant alors ce (jue Duplay a désigné sous le nom ]h<eii(lo-/q/si(' .^((cndaire. Le plus souvent l'oblitération du collet du sac se fait à la faveur des adhérences qu'une partie de l'épiploon, engagée dans le sac et devenue irréductible, a contractées avec sa surface interne : l'intérieur du sac, en pareil cas, renferme une masse lobulée, constituée par l'épiploon irréductible.

Il est rare qu'une nouvelle hernie, produite sous rinlluence des causes qui avaient déterminé la première, ne vienne pas refouler le sac déshabilé, lequel présente alors avec elle des rapports variables, soit que, complètement oblitéré, il reste attaché au fond du sac comme un appendice sans importance, soit (}ue, transformé en kyste sacculairc, il s'étale en avant de la hernie nouvelle comme une bourse séreuse. Jules Cloquet a décrit, sous le nom de sac à appendice renversé, un sac présentant la disposition habituelle, mais au fond duquel on trouve un orifice communiquant avec un ancien sac déshabité ; ce dernier est renversé, son fond adhérent est resté en rapport avec l'orifice herniaire, et son collet a été entraîné en bas avec le nouveau sac. Il s'agit, en somme, d'une variété de sac à collets multiples.

6" On observe enfin quelquefois une disposition consistant en un sac herniaire très étroit, sorte de diverticule en doigt de gant du péritoine, qui ne contient ni intestin ni épiploon, et qui se trouve logé dans une masse graisseuse. Deux interprétations ont été données pour expliquer ces faits: Ambroise Paré concluait à l'oblitération du sac et à la guérison d'une hernie préexistante par le développement du tissu adipeux ambiant ; cette opinion fut reprise par M. Bigot en 1821, puis par M. Bernutz. Mais, s'il est incontestable que certains sacs déshabités peuvent disparaître en quelque sorte au milieu des dépôts adipeux, on ne saurait assigner une semblable origine à tous ces lipomes herniaires.

Scarpa avait montré, et Velpeau est revenu sur ce fait, que la graisse souspéritonéale peut faire hernie à travers un orifice ou une éraillure de la ligne blanche. Ces hernies graisseuses entraîneraient le péritoine à leur suite et détermineraient ainsi des diverlicules péritonéaux, sacs préformés disposés à

(') Bernutz, Recherches sur les hernies graisseuses. Thèse de Paris, 184G.

(-) S. Duplay, Des collections séreuses et hydaliques de l'aine. Thèse de Paris. 1805.