C. — MÉCANISME DE L'ÉTHANGr.E>M:NT

Quand on recherche de quelle manière une hernie, jusqu'alors réductible, devient irréductible, on reconnaît que deux ordres de causes interviennent successivement pour amener ce résultat: les unes, d'ordre purement mét-anique retiennent l'intestin dans le sac aussitôt après sa sortie, d'autres, surajoutées, concourent à rendre la constriction plus étroite et l'étranglement définitif; ce sont les modifications infïammatoires qui surviennent dans Tinfestin étranglé.

Depuis l'époque de Richter jusqu'à nos jours, c'est aux premières que la plupart des auteurs, sans en excepter Scarpa, ont accordé une importance prépondérante. Malgaigne seul, poussant la réaction à l'extrême, fit de l'mllammation la cause déterminante et presque la cause unique de la plupart des étranglements. C'est entre ces deux opinions exclusives que nous aurons à chercher la pathogénie de l'étranglement, en étudiant les conditions mécaniques qui favorisent sa production, le rôle qu'y jouent l'inflammation et quelques autres phénomènes d'ordre physiologique ou pathologique, et en recherchant la part (pii revient à chacune de ces causes dans la constitution des diverses variétés de l'étranglement herniaire.

l» Conditions mécaniques de V étranglement herniaire. — Elles ont iail l'objet de nombreux mémoires. Plusieurs auteurs ont cherché à les reproduire expérimentalement en se servant pour cela d'appareils en quelque sorte schématiques; nous donnons ici l'indication de ces recherches en renvoyant, pour les détails que ne comporteraient pas les limites de cet article, à un travail que nous avons fait paraître sur ce sujet dans les Archives générales de médecine, en 1876.

\\'. RosKP», Die Hruclit'inkl(Mimuiiiiîskla|(p('ii. .Dr/;, fiirpin/'. Ileilkiinde, iHMi, isr»", 1860

ISGi. — Du MKME, Ziir NcrUu'idimiriir.... ('oitralldnlt fiir Clnv., 187à, p. 33, 49 et 535. —

Du MÈMK, Verthoi(lii,Minii; (loi- I.chro. Ibid.. 1880, p. 785. — \\'. Buscii, Sitzungsberichle dcr

Nietloi rhoin. arzll. (io.'^ollschat'l, 10 mars 1803. — Di; mAmk, Uftl)cr Merhanismus dcr Bruch-

(MiikliMuiming. Arch. fiiv klin. Cliir., 1875, t. XI\', p. 5'.». — II. Losskn. Sludicn und Ex[)pn-

iiKMilt' I)v7(. fiir klin. Cliir.. 1875, t. XVII, p. 301. — Du mi>mi:, Arch. fiir klin. L'kir., 1874,

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rlini<iue et expérimentale sur l'étranglement. Bruxelles, 1875. — J.-A. Kokteweg, Over de Oorzaken der Breukbeklemming. Leiden, 1877. — P.vul Bergeh, Sur le mécanisme de l'étranglement. Arch. yen. de mcd., août-octobre 1870. — Gott. Meyer, Zur Lehre von dem Mechanisnuis.... Inaug. dissert. Berne, 1878. — W. Limiart, Vorlesungen iiber Unterleibsllernien. \\ iirzburg, 1882. — P. Reicuel, Entgegnung auf Roser's Vertheidigung.... Cen- Iralldatt fiir Chir., 1880, n" 50. — F. Beely, Zur Lehre von der Bruchcinklemmung. Ibidem, 1887, p. 241. — C. Emmert, Der Mechanismus der Brucheinklemuuuig. Ibid.. 1887, p. 303. — WiLLY Sachs, Versuch einen Darmwandbruch zu erzeugen. Ibid., 1800, n"> 39, p. 737.

a. L'élasticité de l'agent de rétranglement, distendu par le passage d'une niasse dintestin volumineuse et revenant ensuite sur lui-même, intervient tout d'abord et peut être même considérée comme la condition mécanique essentielle de certains étranglements tels que le pincement latéral d'une anse incomplète dintestin. Richter avait désigné les faits de cet ordre sous le nom d'étranglements élastiques. Mais c'est à cela que se borne le rôle actif de l'agent de l'étranglement; l'ancienne théorie de Richter, suivant laquelle les anneaux se resserrent par la contraction des muscles larges de l'abdomen pour étreindre les viscères hernies, celle de Demeaux, dans laquelle la contraction spasmodique du collet du sac intervient pour produire l'étranglement, sont depuis longtemps tombées dans loubli. Le rôle de l'agent de l'étranglement est le plus souvent purement passif; il n'agit que comme un cercle inextensible où l'intestin vient s'étrangler, et il faut d'autres considérations pour faire comprendre pourquoi l'anse intestinale, qui l'a traversé dans un sens, s'y trouve retenue et ne peut, l'instant daprès, le traverser en sens opposé.

h. La solution de cette question a été cherchée dans une expérience célèbre, i)ar laquelle O'Beirn a cherché à reproduire les conditions de l'étranglement, et qui répétée, variée, commentée de bien des façons, est devenue le point de départ de plusieurs théories mécaniques de l'étranglement; voici cette expérience :

On pratique un trou des dimensions d'une pièce dix sous dans un carton épais, on y passe un anse d'intestin de telle sorte que ses deux extrémités pendent d'un des côtés de la carte, et, par l'un de ces bouts, on pratique l'insufflation de l'anse ainsi disposée. Tant qu'on souffle lentement, l'air traverse l'anse et sort par le bout opposé, mais si l'on force l'insufflation, on voit lanse se distendre, l'air cesse de sortir par le bout libre, et il ne peut même regagner celui par lequel on l'a injecté, que par une pression forte et prolongée.

L'expérience d'O'Beirn réussit, que ce soit de l'air, que ce soit un liquide (lu'on emploie pour déterminer la distension de l'intestin passé dans l'orifice en question; c'est donc un véritable engouement, soit gazeux, soit liquide, (lu'on produit de la sorte, et comme cette expérience réalise assez exactement les conditions dans lesquelles l'étranglement se produit, on peut admettre