I. KTRAX(;i.i;.Mi;XT dks hkunies

Fio. 37. — Théorie de Busch.

Le bout inférieur de l'anse étranjïlée est oblitéré parcon- (lurc brusque résultant de sa distension.

avec Gosselin (jiio crhii-ci u pour cause la tlisleiisioii l)riist|iie el rciii^oiicmeiil (le rinlesliii conlemi dans une liei'iiie.

Mais coiuinenl cel eiinoueinenL peiit-il se produire? Oucl ohslade empêche les gaz ou les liquid(>s de repasser de l'anse distendue, dans les bonis de l'inleslin siliu'S de l'aulre côlé de l'orilice qui lui donne passage? Sut- ce poiul les expériences el les théories se sonl undlipliées.

1" L'anse d'intestin étranglé, avait dit Scarpa, « forme de Tun el de l'autre côté de l'anneau un angle plus ou moins prononcé, quehpiel'ois très aigu, avec la portion du même intestin (pii est au delà de lanneau dans la cavité abdominale, et c'est cet angle qui est la véritable cause efficiente de l'étranglement ». Chassaignac, dans l'étranglement par vive arête, considérait également l'inflexion angulaire de l'intestin comme la cause de l'elTacemcnt de son calibre. W. Busch a repris et développé plus récemment la théorie de Yocclusion par coudurc brusque de l'intestin esquissée par ces auteurs.

D'après cette théorie, l'augmentation de la pression dans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée aurait pour effet de redresser sa courbure et de couder à angle plus ou moins aigu ses deux extrémités sur les bords de l'orifice herniaire, en déterminant à ce niveau la formation d'un éperon

saillant dans la cavité intestinale, éperon qui ferait t)bstacle au passage des gaz et des matières.

■2" Pour Roser, l'interruption des communications entre l'anse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre est due aux valvules conniventes qui se rabattent sur la lumière de l'intestin, considérablement réduite par son passage au travers de l'orifice herniaire et qui la bouchent : telle est en principe la théorie de Yocclusion valvulaire, adoptée par Bidder et Linhart et que Kocher a modifiée en admettant que la muqueuse intestinale, glissant sur les tuniques externes fixées par leur contact avec l'orifice herniaire, venait s'invaginer en quelque sorte dans l'intérieur de l'intestin retenu dans cet orifice. Reichel, Beely et Korteweg ont tiré de leurs expériences des conclusions analogues, quoique différentes par quelques points, notamment sur le mode de formation des replis valvulaires qui, pour ce dernier, seraient dus à l'inégal plissement du bord convexe et du bord mésentérique de l'intestin étranglé.

5*^ Hermann Lossen a produit et défendu, par ses expériences et ses écrits, une théorie mécanique qui a l'avantage au moins d'être claire; pour lui. c'est la compression directe du bout inférieur de l'intestin par le bout supérieur distendu, qui détermine son affaissement et l'interception du cours des matières. Mais, s'il est facile de comprendre comment, d'après cette théorie, les matières contenues dans l'anse

FiG. 58. — Théorie de Lossen. — Compression du bout inférieur <le rans<étranglée par le bout supérieur distemlu.

étrangl«'>o no pcuvcnl passer dans le bout inférieur de linleslin, il est hcaurouj) plus malaisé de concevoir comment se fait l'interruption de la comniuuicalion de l'anse avec le bout supérieur. Lossen est contraint ici de faire entrer en ligne de compte l'action du mésentère dont il va être question.

i° De Roubaix, observant (pu^ les deux bouts de l'anse étranglée étaient souvent entre-croisés, fait déjà signalé par Scarpa, a repris l'ancienne opinion de Pigray, suivant laquelle la torsion de l'intestin dans la hernie serait la cause de l'étranglemenl ; celle-ci résiderait donc dans un véritable volvuJiis lierniairo.

5" Enfin, pour expliquer la manière dont non seulement l'extrémité inférieure de l'anse étranglée, mais son extrémité supérieure même se trouve à son tour interceptée de sa communication avec l'intestin contenu dans le ventre, on a

fait intervenir V action du mésentère. Pour Emmert, Gottfried Meyer, Reichert, Lossen, celuici constitue une sorte de coin qui vient s'engager, par sa pointe, entre les deux bouts de l'intestin, dans l'orifice herniaire, et qui achève de produire l'occlusion. J'ai montré que c'était d'une autre façon que devait agir cette interposition du mésentère : la partie de ce repli qui s'insère au bord concave d'une anse intestinale représente un éventail déployé; pour entrer dans la hernie, il s'est déroulé à la suite de l'intestin, .... ... , „. ce qui lui a permis de pénétrer dans le sac gra-

!■ iG. ot). — L inlerposilion (le 1 evcii- * ' ^ , '^

laii méscntérique comprime les ducllement et sans fermer le passage; mais dès

.jeux bouts |le lanse j-fangléc p f^ ^ • j. j^ ^j j j j ^ j

ilans 1 orilice herniaire. (Berger.) i i '

tension du mésentère l'attire vers ses insertions vertébrales et tend à lui faire repasser en masse l'orifice herniaire : l'éventail raésentérique se plisse alors, et se rassemble en un coin dont la base correspond à l'anse étranglée et dont le sommet s'engage dans l'anneau entre les deux bouts de l'intestin qu'il comprime d'autant plus énergiquement que la force qui l'attire dans le ventre est plus considérable.

Nous n'avons pu rappeler les expériences sur lesciuelles se fondent ces diverses théories mécaniques, ni les raisonnements par lesquels leurs auteurs ont cherché à les appuyer; chacune d'elles comprend une partie de la vérité, et dans la production de l'étranglement herniaire, acte essentiellement complexe, il est probable qu'un certain nombre de facteurs mécaniques interviennent : Vélasticilé de l'anneau, revenant sur lui-môme après qu'il a été distendu par la sortie des viscères; la compression du bout inférieur de l'anse étranglée par le bout supérieur dilaté, la coudure brusque et formant éperon de ses extrémités, le plissement de sa onuqiieuse dont les valvules et les replis interceptent ce qui peut rester de communication entre lacse étranglée et l'intestin contenu dans le ventre; enfin l'interposition du mésentère entre les deux bouts de l'intestin dans l'anneau rigide qui les étreint; peut-être même un certain degré de torsion de l'anse étranglée ; mais pour rendre compte de la manière dont se constitue définitivement l'incarcération de l'intestin, il est nécessaire de faire intervenir des phénomènes d'un tout autre ordre, dont la

I, i;ti{anglkment des IIKRNIKS. 595

considéralion a Irop été négligée par ceux qui ont cherché dans des conditions purement mécaniques, la cause de l'étranglement herniaire.

2° Conditions iVot'iliT physioIoi/i(/ue oti pulholoyiiine (jui rt»u:oi(reni à produivi' l'ét)'an(/lement et à le rcmlre (h'/initif.

a. A peine l'intestin s'est-il étranglé, que la gône et la douleur ressentie par le malade se traduisent par une tension très granih; des parois de l'abdomen; celle-ci et l'augnKMitalion de la pression intra-ahdominale qui en résullc, opposent un obstacle des plus sérieux à la réduction de l'intestin. L'influence de cet état, cpii avait inspiré à Richter l'idée de Vcti'avr/hment spasmodifjiœ, sur l'irréductibilité de la hernie, a été bien mise en lumière par Bertholle('); elle est rendue manifeste par la facilité avec la({uellc, dans les premières heures de l'étranglement, on parvient à réduire des hernies qui ont résisté aux plus violents efforts de taxis, dès que, par l'anesthésie chloroformique, on a obtenu le relâchement complet de la paroi abdominale.

b. A cet état viennent se joindre les effets des modifications anatomicjues que subit la hernie sous l'influence de l'étranglement : le dépoli de la surface séreuse de l'intestin; l'épaississement de ses parois, dont Gosselin et Schweninger paraissent n'avoir pas assez tenu compte ; la perte de leur souplesse et de leur conlractilité (Benno-Schmidt) ; la production du sillon permanent qui marque le contour de la portion serrée ; la transsudation abondante de liquide dans l'intérieur de l'anse intestinale étranglée; la tuméfaction inflammatoire du mésentère et de l'épiploon contenus dans la hernie; enfin la production d'adhérences qui unissent la face interne du sac à ces diverses parties, telles sont les conditions qui font, au bout d'un temps parfois très court, échouer toutes les tentatives de réduction. Par le fait de ces lésions, l'étranglement devient d'heure en heure plus serré et plus irrémédiable; résultant de la constriction que supporte l'intestin, elles ont pour efl'et de retentir sur celle-ci et de la rendre encore plus étroite; on peut donc dire que l'étranglement est moins un accident qu'une évolution a marche rapide et fatale, qui porte en elle les causes de son aggravation et qui doit conduire forcément à la gangrène et à la perforation de l'intestin, si l'on n'intervient pour en faire cesser la cause.

o° Quelle est la part tpii revient aux conditions mécaniques, quelle est celle des phénomènes inflammatoires, dans la constitution définitive de V étranglement'^ Il faut, à ce point de vue distinguer trois ordres de faits :

a. Il est des étranglements primitifs ou d'emblée, dans lesquels l'inleslin, aussitôt après sa sortie, se trouve comme pincé par l'orifice, trop étroit, qui lui a donné passage et qui se resserre sur lui ; on leur a donné le nom *ïétraiiglements élastiques; ce sont ceux qui atteignent les hernies de très petit volume, ceux surtout qui constituent les pincements latéraux de l'intestin. Les phénomènes organiques n'interviennent ici que pour produire la gangrène de l'intestin ; ils n'ont (|u'une part insignifiante à la constitution même de l'étranglement.

h. Dans la majorité des cas où il s'agit de hernies petites, moyennes ou

(') Bertholle, Du mode d'action des muscles dans l'étranglement, et de l'emploi dit chloroforme et de la syncope comme adjuvants du taxis. Thèse de Paris, 1858. .

596 ACCIDENTS JiKS IIKUXIKS.

môme d'un certain volume, qui sont sorlics brusquement, les phénomènes mécaniques jouent d'abord le rôle prédominant; mais quel que soit le mode par lequel on cherche à expliquer l'interception de l'anse intestinale étrang'lée, collc-ci nest probablement ni tout à l'ail immédiate, ni complète d'emblée; l'irréductibilité, maintenue d'abord par la tension des parois abdominales, ne devient définitive qu'à partir du moment où les modifications intlammatoires, produites par l'étrauglemenl, viennent ajouter leurs effets à ceux de la constriction primilivc que subit l'intestin. C'est encore un êlranylement primitif, mais un étranglement à évolution progressive, dans lequel la constriction agit sur l'intestin pour y déterminer des lésions dont l'effet est d'accroître cette constriction elle-même.

c. Dans une dernière catégorie se trouvent les hernies volumineuses, depuis longtemps irréductibles, dans lesquelles se développent, sans début nettement marqué, des accidents d'abord peu menaçants en apparence, mais qui finissent par aboutir au tableau complet de l'étranglement : ce sont les (Hranglemcnts consécutifs, étranglements inflammatoires de Malgaig-ne et de Broca. L'inflammation est ici la cause réelle de l'étrang-lement, que seule la tuméfaction iullammatoiro du contenu de la hernie peut expliquer; mais à cette cause même il faut une cause, et l'on ne peut trouver celle-ci que dans un certain degré de constriction et de gêne que subit la hernie dans le trajet herniaire ; il a fallu qu'à un moment donné la hernie sortît plus grosse ou que son contenu augmentât de volume, pour que le collet du sac ou l'anneau devînt un obstacle au cours des matières et au courant sanguin dans les viscères qui y sont contenus. Ce point de départ admis, la constitution de l'étranglement n'est plus qu'une question de temps, si aucune circonstance ne vient interrompre révolution qui y conduit. La congestion veineuse, le gonflement œdémateux puis inflammatoire de l'intestin, du mésentère, de l'épiploon, les transsudations séreuses dans le sac et dans l'intestin, la paralysie de ce dernier se propageant jusqu'à l'intestin contenu dans le ventre, viennent ajouter peu à peu des obstacles nouveaux à ceux qui s'opposent au retour à l'état physiologique. On conçoit néanmoins que dans ces cas, où la constriction primitive est peu de chose, un déplacement spontané des viscères, la rentrée de quelques gaz dans le ventre, puissent amener une décompression partielle, une sédation des phénomènes inflammatoires et, par une évolution inverse, la disparition des lésions et la suppression graduelle des phénomènes de l'étranglement : c'est ainsi que s'explique la résolution spontanée de certains étranglements, terminaison dont Malgaigne avait singulièrement exagéré la fréquence et qui, pour être possible, n'en reste pas moins exceptionnelle.

En résumé, deux éléments s'associent constamment pour produire l'étranglement : l'un est la constriction que linlestin éprouve de la part d'un orifice trop étroit; l'autre est le travail qui s'empare de l'anse intestinale étranglée et qui rend cet étranglement plus serré et définitif. La constriction engendre les modifications inflammatoires de l'anse, l'inflammation elle-même accroît la constriction. Suivant que ces deux termes se combinent, l'étranglement est plus ou moins serré, à marche plus ou moins rapide, il présente une gravité plus ou moins grande; mais ([u'il s'agisse d'un étranglement primitif ou d'un élranglement consécutif, c'cs! toujours le luême accident dont la cause première

l'KTUANOLEMENT DKS IIERXll'.S. 597

est la coiisliiclion subie par l'inlesliu dans l'orifice (|iril d'averse, mais dont la conslilnlion détiiiilive résulte d'une rvolulion vérilaltlc dont le déhut remonte au momeni même où les ellris de cri le conslriclioii «ml ronmuMirr ;i se (".•lirc^ sentir.