B. — SYMPTOMES DE L ETRANGLEMENT CONFIRME

1° Du coté lie In tumeur : celle-ci est irréduçUblp. plus volumineuse qu'elî<^ n'était ordinairement; elle est dure, tendue, rénitente.

Elle peut échapper «Ja vue en raison de son petit volume ou de sa situation profonde (hernies obturatrices, ischiatiques, inguino-interstitielles), mais on la retrouve à la palpation, par laquelle on sent une tumeur globuleuse, fixée sur les parties profondes par un pédicule au niveau duquel les pressions déterminent une vive sensibilité. La sensation qu'elle donne au doigt, élastique, souvent même fluctuante, peut être rénitente jusqu'à la dureté; elle est parfois masquée par la consistance lobulée qu'un lipome herniaire situé en

b98 ACCIDENTS DES HERNIES.

avant d'elle, ou la grande quantité d'épiploon qu'elle renferme, donne à la tumeur.

A la percussion, elle donne en général de la matité ; parfois, vers le pédicule surtout, un peu de sonorité. Quand la hernie est volumineuse, dans ces explorations, on peut percevoir un bruit de gargouillement.

Mais le caractère principal de l'étranglement c'est V irréductibilité de la hernie, qui ne rentre ni ne diminue sous les efforts méthodi(|ues qu'on exerce sur elle pour atteindre ce but. Nous verrons, en traitant du taxis, dans quelles conditions ce trait fondamental peut être masqué par des apparences de réduction.

2" Du coté du ventre, on observe un état douloureux, une tension particulière et des phénomènes de première importance qui sont les vomissements el l'arrêt du cours des matières et des gaz.

Presque tous les malades atteints d'étranglement souffrent du ventre; ce sont des coliques sourdes d'abord, puis de plus en plus prolongées et douloureuses, pendant lesquelles on voit les anses intestinales se dessiner au travers des parois de l'abdomen. Ces douleurs sont analogues à celles de l'étranglement intei'ne, elles présentent les mêmes variations suivant les cas et les individus; elles sont en général plus vives et plus fréquentes dans la première période de l'étranglement que plus tard, lorsque l'intestin est paralysé et que le ventre se laisse distendre. Au début de l'étranglement, il n'y a guère de sensibilité vive à pression que dans les environs du trajet herniaire et du pédicule de la hernie.

Le ventre est, au début, plutôt rétracté; les parois abdominales sont tendues; plus tard, quand l'intestin est distendu par les matières et les gaz, on voit apparaître le ballonnement. Le malade manifeste constamment une aversion absolue pour toute espèce d'alimentation; il existe presque toujours en même temps un état nauséeux qu'exagèrent les pressions exercées sur la hernie.

Les vomissements sont l'un des symptômes les plus constants. Ils apparaissent généralement dès le début : tantôt alors ils s'établissent avec une telle continuité que le malade ne cesse de vomir jusqu'à la fin; tantôt ils font place à un calme qui peut durer des heures et même quelques jours, au bout desquels ils réapparaissent avec une abondance, une fréquence et des caractères tout nouveaux.

Alimentaires ou muqueux au début, parfois mélangés de bile, ils présentent, dans l'étranglement confirmé, une consistance moins liquide, parfois analogue à de la purée, une coloration jaune sale, une odeur qui rappellent absolument les matières contenues dans l'intestin grêle. Ce sont les vomissements fécaloïdes, constitués en effet par les matières que les mouvements anlipéristal tiques de l'intestin ramènent dans l'estomac. Tout à la fin les vomissements se suppriment et sont remplacés par des hoquelx et des régurgitations.

La suppression des garderobes et des gaz rendus pitr fanus est un phénomène capital, mais dont la constatation réclame quelque attention. Dans les I)remières heures qui suivent l'étranglement, le malade peut encore rendre les matières contenues dans le bout inférieur de l'intestin, spontanément ou

i/i':ti\anglement des hernies. 599

avec l'aide de lavements; il pcul également expulser des gaz introduits avec ces derniers; aussi faut-il s'enquérir avec soin des conditions dans lescpiclles ces évacuations se sont produites. En écartant cette cause d'erreur on arrive à reconnaître qu'à partir des vingt-quatre premières heures de l'étranglement, il n'y a plus d'émission de gaz ni de matières par l'anus.

Il est néanmoins des cas d'étranglement herniaire bien constaté oîi l'on observe de la diarrhée. Louis et Arnaud, qui avaient signalé ces faits, attribuaient la persistance des évacuations au pincement latéral de l'intestin, qui laisserait en dehors de l'élranglement une partie de son calibre suffisante |)0ur permettre le passage des matières (voir fig. 52, p. 587»). Desprôs, Verneuil, Lemée, Théophile Anger, Duplay ont rapporté, à l'appui de cetic opinion, de nouvelles observations qu'on trouvera consignées dans les Ihèses de Défaut et de Loviot. Mais cette manière de voir a été combattue par Le Denlu, qui, dans les cas de ce genre, attribue la diarrhée aux Iranssudations qui se font dans le bout inférieur d'un intestin étrangh' près de son extrémité supérieure.

5" Uétat général peut d'abord sembler en dehors de toute atteinte, (josselin a signalé le cas de malades qui, souffrant très peu de leur hernie, avaient pu continuer pendant plusieurs jours à vaquer à leurs occupations. Ce sont des exceptions; presque toujours, dès le début, il y a une sensation générale de malaise, de l'agitation ou bien une anxiété très grande, une dépression des forces manifestée par de la petitesse du pouls et quelquefois par des tendances à la syncope. L'atteinte de l'état général marche presque toujours de pair avec les vomissements; quand ceux-ci s'arrêtent, on observe souvent une rémission des autres symptômes alarmants ou pénibles.

Quoi qu'il en soit, quand l'étranglement se prolonge, on voit apparaître tous les caractères d'une altération profonde et menaçante; le visage revêt un type abdominal caractéristique, le pouls devient petit, les extrémités se refroidissent^ la respiration est de plus en plus courte et fréquente, la voix s'éteint, les urines se suppriment, souvent elles renferment de l'albumine ou du sucre ('), et si l'on consulte le thermomètre, on constate un abaissement de la température. Ces phénomènes coïncident le plus souvent avec l'apparition des vomissements fécaloïdes et avec le ballonnement du ventre. Ils sont les indices d'une aggravation qui va se poursuivre jusqu'à la terminaison fatale, ([ue le malade voit approcher en conservant jusqu'au bout la conscience de son étal et de ses soufl'rances.

G. — FORMES CLIMOUES DE L ETRANGLEMENT

La manière dont s'associent, la rapidité avec laquelle évoluent ces divers symptômes, donnent à la physionomie de l'étranglement des formes variées sur lesquelles ont insisté les auteurs.

U étranglement aigu, de Ricliter et de Scarpa, V étranglement vrai de Mal-

(') Vincent De la glycosurie dans le cours de la hernie élranglée et de Iclranglemcnl interne. Joiirn. de méd. de Bordeaux, 9 janvier 1887.

gaigne, est celui dans lequel les désordres fonctionnels apparaissent de bonne heure et où le tableau clinique de l'élranglement se complète dans les vingtquatre ou trente-six heures à partir du début. Cette forme correspond à l'étranglement des petites hernies, aux étranglements très serrés, à ceux dans lesquels les lésions graves de l'intestin sont à redouter dès les premières heures.

11 est de ces étranglements aigus dans lesquels le refroidissement, très marqué dès l'origine, peut aller jusqu'à l'algidité, où il s'accompagne de cyanose de la face et des extrémités, d'aphonie, de suppression des urines, de cette perte d'élasticité de la peau qui y fait persister les plis que le pincement produit, enfin de crampes très douloureuses dans les membres. On a désigné sous le nom de dioléra herniaire cette forme que revêtent les accidents et à laquelle la diarrhée même se joint parfois, comme pour compléter l'analogie avec la maladie à laquelle on l'a comparée. Aussi a-t-elle donné lieu à des méprises, d'autant plus que c'est principalement pendant des épidémies de choléra qu'elle a été observée, en d852, par Briquet et Boinet, en 1854, par Malgaigne. On peut se demander, avec Vidal (de Cassis) (*), si la constitution médicale régnante n'a pas fait sentir son influence sur la détermination des symptômes insolites dont on a noté l'apparition dans les cas de ce genre.

On voit quelquefois les phénomènes nerveux que détermine l'étranglement prendre une importance prépondérante parmi ces symptômes : ce sont des crampes dans les masses musculaires des membres, des contractures tétaniformes des extrémités, parfois du délire, des accès convulsifs, de véritables attaques d'éclampsie auxquelles on a vu succomber le malade. J'ai, dans un travail communiqué à la Société de chirurgie en 1876 (*), insisté sur ces accidents qui caractérisent, quand ils sont très prononcés, une des formes les plus graves des étranglements aigus.

Mais si les étranglements très serrés et à marche rapide s'accompagnent le plus souvent d'une réaction violente et d'une atteinte grave de l'état général, il ne faut pas oublier qu'il est des cas remarquables par leur indolence, où létroitesse de la constriction n'est nullement en rapport avec l'apparente bénignité des symptômes. Gosselin a particuHèrement signalé les petites hernies crurales, les hernies marronnées, comme donnant fréquemment l'exemple de cette discordance entre les lésions et les troubles fonctionnels qui en dépendent.

Richter avait désigné sous le nom à' êtranQhmients spasnwdiques des cas où les crises douloureuses, pendant lesquelles les symptômes de l'étranglement se montrent avec toute leur intensité, sont séparées par des rémissions de plus ou moins longue durée. Il expliquait ces alternances par la contraction spasmodique des muscles larges de l'abdomen, survenant par intervalles, et produisant l'exacerbation des accidents en resserrant les anneaux et en rendant la striction de l'intestin plus étroite. Nous savons ce (}u"il faut penser dune contraction active des anneaux herniaires s'opérant

* (') Vidal (de Cassis), Journ. hebdom., t. III, p. 584. (-) P. Berger, Dullelins et mémoires de la Société de chirurgie, 187G, nouvelle série, l. II,

p. cm.

i/ktrax(wj-:mkn'1' iti:s jikunjks. 60l

par ce inccanismo; aussi rinlorprclalion do lUchlcr doil-ello (Mrc ahaiidoiinôo. Quant aux faits oux-mômes, ils s'cxplicjucnt surfisammcnt par les douleurs vives (pie déleruiiueut les contractions et surtout les mouvements antipcrislalli(pies de riulcslin. Ceux-ci se produisent sous l'ormes de crises pendant lesquelles les anses intestinales se dessinent au-dessous de; la paioi aijdoniinalc, crises séparées par des moments de calme relatif.

Nous savons déjà ce que sont les ctnini/hniu'nl^ chronic/ues; ils se produisent le plus souvent dans des hernies volumineuses, pourvues d'un anneau large : les accidents marchent avec lenteur, leur début est obscur; l'irréductibilité de la hernie, (pielques douleurs locales, de l'inappétence, de la constipation, (pielques coliques sourdes, de temps en temps un vomissement déterminé par l'ingestion d'aliments ou d'un purgatif, tels sont les seuls phénomènes (ju'on observe pendant une durée de trois, quatre ou cinq jours. Malgaigne et Broca considéraient ces cas comme des pseudo-étranglements dus à l'inflammation; mais, ainsi que (iosselin l'a parfaitement établi, on ne saurait conclure de l'apparente bénignité des accidents à la moindre gravité de l'étranglement. Les hernies de ce genre restent souvent rebelles au taxis, et, au bout d'un temps variable, elles ont comme terme assuré les phénomènes ultimes de l'étranglement herniaire.

D. — TERMINAISONS DE l'ÉTRANGLEMENT. COMPLICATIONS

PATHOGÉNIE DE l'iNFKCTION IIERNI.MRE

1° L'étranglement herniaire, lorsqu'il est abandonné à lui-même, se termine presque invariablement par la mort; il faut considérer comme des exceptions imprévues et dont il vaudrait presque mieux ne pas parler, les cas où une atténuation des symptômes est le signe d'une amélioration graduelle aboutissant à la guérison et ceux où une hernie, après avoir résisté à des tentatives plus ou moins multipliées de taxis, se réduit tout à coup spontanément. Dans quelle proportion peut-on rencontrer cette terminaison inespérée? Dans mes relevés du Bureau central, sur 2io(i individus porteurs de hernie et ayant antérieurement présenté des accidents d'étranglement, une soixantaine avaient vu la hernie se réduire spontanément ou tout au moins sans assistance chirurgicale, au bout d'un temps ayant varié de quelques heures à quelques jours. Mais en présence de ces cas où la temporisation a été suivie de guérison, combien ne serait-il pas plus utile de pouvoir établir le nombre de ceux où elle a conduit aux conséquences les plus désastreuses?

2° Parmi les cas où l'étranglement, abandonné à lui-môme, n'aboutit pas à la mort, nous devons encore mentionner ceux où l'on voit un amis coiitru nature se produire ; celui-ci résulte de la perforation ou de la gangrène de l'anse étranglée, alors que des adhérences protectrices ont déjà fixé solidement les deux bouts de l'intestin aux environs de l'orifice herniaire et protégé le péritoine contre l'irruption des matières qui s'épanchent dans le sac herniaire.

Les signes de la gangrène de l'intestin, <lans une hernie, sont des modifications des enveloppes extérieures; la peau rougit, devient œdémateuse, les

environs de la lumeur présentent les caractères 'd'une inflammation phlegmoneuse diffuse; en môme temps, celle-ci paraît moins tendue, la percussion y donne une sonorité tympanique, et fait naître parfois un clapotement dCi au mélange de liquides et de gaz. Souvent l'état général présente une rémission apparente, les coliques, les douleurs abdominales disparaissent ou diminuent, les vomissements cessent. Tous ces caractères sont le plus souvent les précurseurs d'une péritonite par perforation qui tantôt fait subitement explosion, tantôt s'établit sourdement. Mais, dans quelques cas rares, le phb^fpyion sterroral qui s'est produit s'ouvre, ou est ouvert après avoir déterminé un sphacèlo plus ou moins étendu des enveloppes de la hernie, un écoulement abondant de matières intestinales mélangées à de la sérosité purulente et à des gaz se fait parla plaie, et après la détersion de cette dernière cl l'élimination des eschares, il reste un anus contre nature ou une fistule stercorale, qui donne passage à la totalité ou à une partie du contenu de l'intestin.

3° Dans tous les autres cas, l'étranglement herniaire a la mort pour conséquence. Celle-ci survient :

a. Par le fait d'une péritonite septique par épandiemcnt, due au retrait dans la cavité péritonéale de l'un ou des deux bouts de l'intestin, sectionnés par l'agent de l'étranglement au niveau du contour de la portion serrée, ou détachés de l'anse intestinale gangrenée par le travail d'élimination qui s'empare de celle-ci. La péritonite par épanchement survient également à la suite de la réduction spontanée de l'anse intestinale gangrenée ou perforée.

b. Tantôt c'est une péritonite jjar propagation qui est produite par l'extension à la cavité abdominale des altérations inflammatoires et septiques dont les lésions de l'intestin étranglé sont le point de départ, et le sac herniaire le siège.

c. Mais, dans un grand nombre de cas, la terminaison fatale survient avant que ces lésions ultimes de l'intestin aient eu le temps de se produire, souvent même alors que celui-ci a été réduit et l'étranglement levé par le taxis ou par l'opération et sans que l'autopsie fasse reconnaître les caractères d'une péritonite suppurative ou d'une péritonite par épanchement. Tout ce que l'inspection du cadavre révèle, dans les cas de ce genre, c'est une distension extrême du tube intestinal, une congestion de sa surface séreuse, qui est d'autant plus marquée qu'on se rapproche davantage du lieu de l'étranglement, et, dans la cavité péritonéale, l'existence d'une petite quantité de sérosité brunâtre et fétide. Les sujets chez lesquels s'observe cette absence de lésions péritonéales apparentes ont succombé au milieu d'un cortège de symptômes signalés par l'accroissement constant de la gêne respiratoire, la cyanose, lalgidité, la petitesse et l'irrégularité du pouls et des phénomènes de collapsus parmi lesquels deux sortes de désordres méritent d'attirer particulièrement l'attention.

L'un d'eux est V albuminurie qu on observe fréquemment dans l'étranglement herniaire grave et qui accompagne presque toujours l'émission d'urines rares, fortement colorées. Englisch('), dont les recherches sur ce point ont été

(') Enolisc», l'ehpv Albuminurie tm eii\geklemmlen fiiiigeweidhriiclioi. ]\'ien. med. Jahrb., 1X84, '2« fasc, 1). y.V.t.

I/KTIIAXC.I.KMKXT 1H;S ilKKXIES. 603

complétées par colles de Frank (') el de Klopslock (-). considère ce symptôme comme intimement associé à rélroilesse et à l'ancienneté de la coiistriclion; il serait plus fréquent dans les cas qui nécessitent l'opération et ne ferait jamais défaut lors(ju'il y a {gangrène de l'intestin. La quantité d'alhumine contenue dans les urines peut diminuer lorsque des vomissements fréquents se produisent : quand la guérison survient, elle ne disparaît que lentement. Dans un certain nombre de cas, on a vu les malades, chez lesquels s'observaient ces phénomènes, présenter le type respiratoire de Cheyne-Stokes. Labuminurie qu'on observe dans l'étranglement herniaire est une alhuminnrii' toxique et elle se rattache à l'existence de lésions vt-nalcs analogues par leur nature et leur mode de production, aux altérations ([ue nous allons étudier dans l'appareil respiratoire.

Les lésions pulmonaires de l'rlranglemenl ont été signalées dés 1869. par ^'erneuil. comme l'un des facteurs les plus importants et les plus constants de sa gravité, comme une des causes persistantes qui pouvaient amener la mort alors même que la réduction de l'intestin avait été obtenue. Depuis lors, les comj)lications de cet ordre ont été étudiées dans les thèses de son élève Ledoux ('■), de iMullois ('), de G. Roux (•'') et dans plusieurs communications que j'ai faites sur ce sujet à la Société de chirurgie (*). Leur interprétation pathogénique a été plus récemment l'objet des travaux de Pietrzikowski ('), é\è\o de Gussenbauer. dcr Lesshaft C*) et de l'ischer et Levy ('), à Strasbourg.

Les complications pulmonaires de l'étranglement herniaire consistent soit en des congestions hypostatiques étendues, soit en des inflammations parenchymateuses diverses, spléno-pneumonies, broncho-pneumonies à noyaux disséminés ou à noyaux confluents, parfois même en des pneumonies lobaires qui se développent quelques jours après le début de l'étranglement ou même lorsque l'étranglement a déjà été levé par l'opération ou le taxis. Leur début est insidieux; elles ne se traduisent que par une augmentation du chilYre des inspirations, une certaine gêne respiratoire, el quand la dyspnée, l'anxiété, la cyanose attirent l'attention sur leur existence, elles ont souvent pris une telle extension, que déjà tout effort pour les combattre est inutile. Elles présentent une gravité et une fréquence toutes particulières chez les gens âgés, chez ceux qui sont atteints de hernies volumineuses étranglées; elles s'observe-

(') I'rank, Ueber Albnminnrie liei DavineinkloiununQ in IJriic/teii. Berl. Idln. ]Vurhensclir.y l'J sept. 1887, p. 707.

(-) Ivlopstock, Ueber Albuminurie bei incarcerirten Hcrnicn. Wiirtzljurg, 188il.

(•') Ledoux, De la concjestion pulmonaire comme complication de Vèlramjlement herniaire. Tlièse de Paris, 1875.

(*) MuLLOis, Contribution à l'étude de la congestion jnilmonaire et rénale dans l'étrangle- }ncnt herniaire avec algidité. Tlièsc de Paris, 1881.

(*) G. Roux, Des complications pulmonaires de la hernie étranglée et de leur pathogénie. Tlièse de Montpellier, 1880.

('') P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de chir.,2ô juillet 1875: l" et 8 août 1885, etc.

(') PiETRZiKOWSKi, Ueber die Bezichungcn der l.ungenentzundung zum eimjeklemmlen Briichc, Arch. fiir klin. Chir., 18S9, t. XXXIX, p.' 501.

(^) Lessiiaft, Ueber die nacli Losung incarcerirter llernien eintretenden Lungenerschcinungen. Virchoiv's Arch., 1891, t. CXXIII, p. 555.

(3) F. Fischer et E. Levy, Zwei Faite von incarcerirter gangranoser'Hernie mit complirirender Bronehopneumonie. Deutsche Zeitschrift fiir Chir.. 1891, t. XXXIII. p. 25'2.

raionl plus souvent, suivant Gussenbaurr, quand l'inlcslin est inlacl que lorsqu'il est gangrené. Ainsi que nous lavons dit, ce n'est souvent que dixhuit.'Vingt-quatre et même trente-six heures après la levée de l'étranglcmonl qu'on remarque leur apparition; mais, examinant avec soin les malades à ce point de vue, j'ai pu en constater les premiers signes physiques, dans un l)on nombre de cas, avant de procéder au taxis ou à l'opération : quelques heures parfois, deux ou trois jours au plus leur suniscnt pour conduire le sujet à la terminaison fatale.

Plusieurs opinions ont été mises en avant pour expliquer le développement de ces inflammations pulmonaires; Gabriel Roux pensait qu'elles étaient dues à une congestion pulmonaire réflexe, et il s'appuyait sur quelques expériences semblant prouver que les complications pulmonaires consécutives à un étranglement expérimental ne se produisent pas chez les animaux sur lesquels on a coupé le cordon de communication du grand sympathique.

Gussenbauer et Pietrzikowski leur ont assigné une origine emboliquc ; les foyers d'inflammation pulmonaire ne seraient pour eux que des infarctus dus à l'arrêt dans le poumon de caillots provenant des vaisseaux de l'intestin ; de là leur rareté lorsque la gangrène a suspendu la circulation dans l'anse étranglée : mais comment expliquer que ces embolies puissent traverser la circulation porte, sans laisser dans le foie des traces de leur passage?

Pour Lesshaft, ces complications ne seraient que des pneumonies infectieuses {Schhickpneumomen) dues à l'introduction des matières vomies dans les voies aériennes.

Nous savons actuellement que c'est dans un autre ordre de phénomènes qu'il faut en chercher l'interprétation; les complications pulmonaires, de même que les complications rénales de l'étranglement, de même que les modifica lions de l'action cardiaque et de la circulation, que l'abaissement de la température, l'altération de la physionomie et tous les symptômes graves de l'étranglement confirmé, ne sont que des manifestations d'un empoisonnement septique, sur lequel nos connaissances commencent à se fixer et auquel on peut donner le nom (ï infection ou de septicémie péritonéo-infesfinale.

Humbert (') dans sa thèse, avait indiqué l'empoisonnement produit par les matières intestinales, comme étant la cause de la mort dans l'étranglement herniaire et dans les étranglements internes. Cette notion d'un état septique, accompagnant certaines lésions abdominales graves, sans qu'il y eût de péritonite manifeste, s'est dégagée depuis lors; elle a été nettement indiquée par H. Morris (=') ; les caractères cliniques et les conditions de son apparition ont été étudiées par Verchère ("') ; enfin les recherches expérimentales et bactérielogiques de Wegner(*), de Grawitz(-'), de Lamelle (^), de Clado, de Bonneken,

(') HuMtîKRT, Thèse inaug. de Paris, 1874.

(-) II. .Mouris, Encyrl. intern. de cliir., t. I, p. TTt.

('} Veiîciière, Septicémie périlonéo-inleslinale. Bev. de rliir., 188S, t. \TII, p. 559.

(*) Wegner, Chirurgischc Minhcilungen iiber die Pcriloncallwide. Arch. filr klin. Chir., t. XX, p. 50.

^') Grawitz, Statistischer und experimenteller Beitrag ziir Kenntniss der Pevitonitis. Charité Annalen, I88G, t. XI.

l^) Laruei.le, Etude bactériologique sur les péritonites par perforation. La Cellule, 1881), t. V, fasc. I.

LKTRAXC.LKMKXT DKS HKllNIKS.

(lo'Fischcr cl Levy. ont permis de suivre la lilialioii des phénomènes qui la délerniincnt, raccon)j)a<^nenl et la earaclériseul.

W'ej^iier el Grawit/ avaient déjà constaté qu'en injeclanl, en pclite «juantité, des cultures pures de staphylococcus dans la cavité abdominale, on ne déterminait i)as de j)érit()iiite et (|u'à laulopsie l'on ne trouvait dans le péritoine des animaux sacritiés, ni épancliements, ni microorganismes ; mais que les vaisseaux lymphatiques de la séreuse abdominale, ceux de l'intestin, ceux du

Fir.. (>0. — Coupe do la raie. — Gaine lym- |ilialiiiue remplie de l)aetéries. (Ciado.)

FiG. Gl. — Coupe du poumon. — naclérie: dans les alvéoles. (Clado.j

diaphragme étaient remplis de bactéries, et qu'on en trouvait dans les reins. tians le cœur, dans le sang. Pour développer la péritonite, il fallait injecter les eultures en assez grande quantité pour quelles ne pussent être résorbées .lussitôt par le péritoine, dont la puissance (labsorption à leur égard est considérable. Le résultat de ces recherches a été confirmé par celles de Lamelle et de Bônneken, et voici, d'après ces travaux, comment on peut comprendre le développement de la septicémie péritonéo-intestinale.

Dès que l'étranglement est constitué, sous rinfluence de l'accroissement de la pression intérieure que subit l'intestin, non seulement dans l'anse étranglée, mais au-dessus délie et par le fait des altérations de tissus (pii se produisent dans ces parties, mais principalement au voisinage du contour de l'étranglement, les bactéries contenues dans le tube digestif s'infiltrent dans ses parois, les traversent, pénètrent dans la cavité péritonéale même : là, les microorganismes sont résorbés par la séreuse, mtroduits dans la circulation et portés dans les organes, poumons, rate, reins, centres nerveux, où d'abord, en raison de leur petit nombre, ils ne déterminent pas de modification appréciable. Mais si l'étranglement persiste, la migration des bactéries au travers des parois intestinales s'ac-

FiG. 02. — Coupe du foie. — Bactéries dans le parenchyme. (Clado.)

606 ACCIDP:NTS des IIKRNIKS.

<?roit el avec clic leur introduction et leur accumulation dans les organes. Alors apparaissent les phénomènes de la septicémie péritonéo- intestinale avec leurs caractères généraux et leurs localisations diverses, pulmonaires surtout.

Il ne sagit pas là d'une simple vue de l'esprit : M. Clado, non seulement a pu suivre la migration de la bactérie de l'infection herniaire au travers des parois de l'intestin, mais il l'a retrouvée avec ses caractères dans la rate, dans le foie, dans les reins et surtout dans les poumons. Les examens pratiqués dans le même sens par Fischer etLévy ont pareillement donné des résultats positifs et leur ont fait reconnaître, dans les foyers inflammatoires du poumon la présence du hacterium coli commune d'Escherich.

Quand les lésions intestinales se prononcent, ce ne sont plus seulement les microorganismes ordinairement contenus dans le tube digestif, mais les bactéries de la suppuration, les stophylococcus aureiis et albus, le streptococcus, qui traversent la paroi intestinale et qui pénètrent dans la cavité péritonéale, où ils peuvent déterminer l'apparition d'une péritonite suppurative, avant même que la perforation intestinale se soit produite.

Telle est en abrégé la théorie de la septicémie péritonéo-intestinale, et l'on ne saurait nier quappliquée à la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications, elle n'en éclaire les phénomènes dune manière conforme aux données actuelles de la pathologie générale.