IV. — INDICATIONS ; CHOIX DE LA METHODE ET DU PROCEDE

L'opération de la cure radicale, malgré les précautions dont on l'entoure, présente encore trop de risques et trop d'incertitude dans ses résultats pour qu'on puisse l'appliquer indistinctement à toutes les hernies réductibles et la substituer d'une manière générale aux bandages dans le traitement de cette infirmité. Elle reconnaît donc des uuUcatio7is précises qui, pour les hernies non étranglées et réductibles, peuvent, se ramener à deux ordres de faits :

1° Ceux dans lesquels on est en droit d'attendre de f opération la guérison définitive de la hernie. — De ce nombre sont les hernies, chez les enfants et les adolescents, lorsque l'application mélhodique des bandages, pratiquée et surveillée avec soin et pendant un temps suffisant, n'en a pas amené la guérison.

11 faut y comprendre également les hernies de force récentes chez les adultes jeunes, hernies qui ne peuvent le plus souvent guérir par les bandages. Les hernies de ce genre doivent guérir presque avec certitude par l'opération, et celle-ci s'accompagne de dangers moindres que ceux auxquels la persistance de la hernie expose celui qui la porte. L'opération doit donc être conseillée dans ces conditions, à moins qu'une des contre-indications que nous allons spécifier ne s'y oppose.

2" Les cas dans lesquels la guérison définitive est moins probable et où l'opération a surtout pour but de diminuer les inconvénients qui résultent de la hernie. — L'opération peut et doit être proposée :

a. Quand une hernie maintenue par un bandage présente un accroissement graduel qui tend à rendre sa contention plus difficile;

b. Quand elle s'échappe fréquemment sous la pelote, malgré les soins qu'on donne au choix et à l'application du bandage;

c. Quand une hernie, malgré le bandage, donne ou a donné lieu à des accidents, même passagers, d'irréductibilité, d'inflammation, ou surtout d'étranglement;

d. Enfin dans les cas où il y a une intolérance absolue du sujet pour les bandages.

Trélat a résumé ces indications dans une formule élégante et concise en

THAITKMKXT DKS IIKUNIKS IIUIKDUCTIBLKS. 661

tlisaiil que : « loiilc liciiiie qui n'est pas complètement, con^^tammenl, facih ment contenue par un bandage, doit ôtre traitée par la cure radicale ».

Les conlr('-iiiflic(((ion^ (/éncntlc^ tiennent : à l'étal du sujel, à la coïncidence d'autres alï'ections graves, lésions de l'appareil respiratoire, aU'ections cardiaques, maladies organicpies, diabète, diathèses, dyscrasies, cachexies diverses, — à son Age — car on ne doit opérer qu'avec beaucoup de réserve les enfante en bas âge (jusqu'à la cinquième année) et les vieillards qui ont dépassé la soixantaine; ce sont là les contre-indications générales de toutes les opérations qui ne sont pas des opérations d'urgence.

On considérera comme une coHtre-indication tirée de frlat local, la faiblesse de la paroi abdominale, la grande dilatation des anneaux, le développement très rapide de la hernie et l'apparition presque simultanée d'autres hernies, circonstances qui caractérisent les hernies de faiblesse et qui doivent faire craindre que l'opération ne puisse être suivie d'une guérison définitive ou môme dune amélioration durable.

Pour ce qui est du choix de la métliode et du procédé opératoire, nous avons fait valoir les raisons qui doivent faire ;)?'tY'(.'rt'r l'opératio)i par l'excisio)i du sac et l'occlasio)idi( trajet herniaire par la suture, aux injections interstitielles périherniaires ou aux procédés de suture sous-cutanée du trajet et du collet du sac. La détermination du procédé à suivre dépendant essentiellement de la variété de hernie à laquelle on a affaire, c'est à l'occasion de chacune d'elles en particulier, qu'il en sera question.