A. — TRAITEMENT DES HERNIES ADHÉRENTES

L'insuffisance de la contention par les bandages fait que l'opération de la cure radicale devient, pour cette sorte de hernies, en quelque sorte une opération de nécessité. C'est à elle qu'il faut recourir toutes les fois qu'on a affaire à une hernie irréductible par adhérences; cette règle comporte néanmoins certaines exceptions.

1» Il est des petites hernies dans lesquelles l'épiploon adhérent oblitère exactement le collet du sac; ces hernies, qu'il est difficile de distinguer des hernies graisseuses, qu'on peut même parfois confondre avec des engorgements ganglionnaires, ne présentent que peu de dangers et d'inconvénients; le principal dentre eux est le développement, derrière le sac oblitéré, d'un nouveau sac où l'intestin peut descendre et s'étrangler. Il vaut donc mieux les opérer. Si néanmoins quelque contre-indication, tirée de l'état général, s'opposait à l'opération, on pourrait soumettre la hernie à l'application d'un bandage à pelote concave. Cette sorte de bandages nécessite un ressort puissant; le rebord de la pelote, malgré le bourrelet dont on le garnit, excerce souvent une pression douloureuse. Elle n'oppose à l'issue de l'intestin et à l'étrangle-

ment quiui obstacle très incertain; le port du bandage n'est donc, en pareil cas, qu'un pis aller auquel il faut, quand on le peut, préférer l'opération.

12° Nous verrons (juc l'opération des hernies adhérentes est plus difficile que celle des hernies réductibles ; elle expose à des complications d'un ordre spécial qui ne peuvent toujours être prévues; elle est donc plus grave. Aussi, dans la détermination qu'on doit prendre, faut-il tenir largement compte des autres conditions qui rendent l'opération plus dangereuse et particulièrement des contre-indications tirées de l'état général.

Quand, pour ces raisons, on ne croit pas devoir traiter par la cure radicale une hernie adhérente volumineuse, on peut essayer d'en diminuer le volume ou même d'en obtenir la réduction par la compression. On entoure la hernie et toute la région d'une épaisse couche d'ouate maintenue avec de nombreux tours de bande, par-dessus lesquels on applique une bande élastique dont on augmente graduellement la tension et qu'on laisse en place un certain nombre de jours. Il n'est pas mauvais de faire précéder ou d'accompagner ce traitement de quelques purgations ; le séjour au lit dans le décubitus dorsal est de rigueur. Quand, au bout de quelque temps, on enlève l'appareil, quelques efforts soutenus de taxis suffisent parfois pour obtenir la réduction totale de la hernie dont on a le plus souvent fait diminuer le volume d'une manière très sensible. Ce mode de traitement auquel on avait recours, il y a quelques années, dans tous les cas de ce genre, doit céder le pas à la cui^e radicale; mais on peut y avoir recours chez les gens qui refusent de se soumettre à l'opération ou chez lesquels celle-ci ne peut être conseillée.

^opération des Jiernies adhérentes présente, dans son exécution, certains temps qui lui sont propres :

a. Traitement des adhérences de répiploon. — • L'épiploon adhérent doit être extirpé, après qu'on en a fait la ligature au-dessus du point où il adhère au sac herniaire. Comme cette adhérence se fait souvent très haut, au collet du sac, sur une grande partie de sa circonférence, ou même au péritoine aux environs du collet, ce temps de l'opération est d'une exécution difficile ; il est nécessaire de fendre largement le sac et son collet, parfois de prolonger l'incision jusqu'au-dessus de ce dernier pour pédiculiser l'épiploon contenu dans le ventre ; l'épiploon étant lié et sectionné suivant les règles que nous avons indiquées, sa partie périphérique est extirpée avec le sac ; dans les hernies congénitales néanmoins, l'épiploon peut adhérer intimement au testicule et à l'épididyme, et j'ai vu ces adhérences fournir un écoulement sanguin notable. Jamais on ne doit lier en masse le collet du sac avec le pédicule épiploïque qui lui est adhérent ; l'opération faite de la sorte serait incomplète et exposerait à une récidive presque certaine. Au moment où l'on pratique la ligature de l'épiploon, il faut s'assurer avec grand soin qu'on ne porte pas la ligature trop près du côlon transverse, à plus forte raison qu'il ne se trouve pas compris dans la ligature.

b. Traitement des adhérences intestinales. — Les adhérences inflanimatoires récentes se laissent d'ordinaire décoller facilement ; mais quand elles sont organisées et anciennes, elles exigent une dissection minutieuse, difficile, et souvent même dangereuse, car cette dissection fournit un suintement sanguin difficile à arrêter et elle expose à blesser l'intestin. Il faut, en pareil cas.

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laisser atUiérenls à l'anse inlcslinalc les lambeaux du sac (lui lui sont unis d'une façon trop intime elles réduire avec lui.

Les ad/irrciK'cx Iprn- i/lis:<('mcid du <»tos iuloslin sont d'un Irailomcul encore beaucoup plus difficile; en chorchant à les libérer, on court le risque de dénuder sur une large surface l'inteslin adhérent, d'intéresser les vaisseaux qui s'y portent, enfin de le perforer. Ouand on a al teint les limites de ce qu'on peut isoler de la séreuse en paieil cas, il faut réduire avec IN iliaque ou le cœcum la partie du sac à laquelle il s'a Hache, et réséquer le reste de ce dernier après l'avoir fermé par une suture au cali^ut; mais l'opération terminée de la sorte n'est jamais ([u'une opération incomplète (j[ui est souvent suivie de récidive. Mieux vaut néanmoins se résoudre à cet inconvénient qu'encourir le danger de blesser l'intestin, ainsi que cela m'est arrivé dans un cas de ce genre où j'ai vu inie fistule stercoralo se produire et guérir spontanément au bout de <pielques semaines.

rj. — TRAITEMENT DES HERNIES IRREDUCTIBLES PAR LEUR VOLUME

Les hernies qui ont perdu droit de domicile ne peuvent être améliorées que par l'opération, mais celle-ci est laborieuse, souvent dangereuse, et presque toujours inefficace, car l'affaiblissement de la paroi abdominale au niveau du trajet herniaire se prête mal à la constitution d'une cicatrice capable de résister à l'effort de la pression abdominale. La capacité du ventre étant devenue trop faible pour le volume de son contenu, celui-ci ne tarde pas à forcer la ligne de réunion qu'on lui oppose. Même au cours de l'opération, la réduction de l'intestin dans la cavité abdominale, trop étroite pour le contenir, peut devenir la cause de dangers en déterminant des vomissements qui, dans un cas de Kiister, déterminèrent la mort en s'introduisant dans la trachée.

On est donc réduit le plus souvent à recourir à des bandages difficilement supportés et insuffisants, ou même, renonçant à contenir la hernie, à la supporter simplement par un des appareils que nous avons décrits, suspensoir, sac lacé fixé à la ceinture et soutenu par des bretelles.

Toute hernie étranglée doit être aussitôt réduite, soit par des manipulations, auxquelles on donne le nom de taxis, soit par l'opération de la kélotomie, lorsque le taxis échoue ou lorsqu'on ne doit pas y avoir recours.

C'est dans la Cyno-f/ia de Guillaume de Salicet qu'on trouve pour la première fois réglées et décrites les manœuvres du taxis : les anciens n'osaient rien tenter contre les hernies compliquées d'accidents ; quant à l'opération de la kélotomie avec débridement, elle ne fut proposée que par Franco, dont la description fut reprise et complétée par Ambroise Paré; mais elle inspirait juscjue

dans ces derniers temps un tel elVroi qu'Arnaud lui-môme la considérait « comme le dernier moyen qu'on emploie lorsque les autres n'ont pas réussi ï, et qu'en 1859 Flaubert écrivait encore « qu'il y a souvent moins de danger à retarder l'opération de' la hernie étranglée qu'à se hâter de la faire. »

Sous l'influence de celte terreur, les médecins anciens perdaient un temps précieux à essayer des agents médicamenteux et des topiques tels que cette pommade dans la composition de laquelle entraient l'once d'or de ducats d'Afrique dissoute dans l'eau régale, l'esprit-de-vin bien rectifié, les perles orientales porphyrisées, le vinaigre blanc, l'huile de pistaches, les feuilles de bardane et de morelle, etc., pommade qu'Arnaud recommandait encore de prendre chez la demoiselle Guiton, chirurgienne herniaire. Plus tard les moyens mis en œuvre, pour être moins extraordinaires, ne furent pas moins nuisibles, par les retards qu'entraînait leur emploi ; c'étaient les bains, les lavements de tabac, les purgatifs. Enfin il est encore des gens qui ne craignent pas de préconiser les injections de morphine, les affusions d'éther, la faradisation, les ])onctions aspiratrices.

La peur de l'opération cependant avait engagé les chirurgiens trop avant dans la voie des tentatives manuelles; sous le nom de taxis forcé, celles-ci furent poussées à l'extrême par les élèves et les imitateurs d'Amussat et de Lisfranc. Aussi le taxis eut-il bientôt ses désastres qui, par une réaction excessive, entraînèrent Malgaigne dans une abstension systématique non moins funeste.

Il faut arriver à la période actuelle pour trouver, dans les travaux de Gosselin, le précepte fondamental qui règle encore l'emploi du taxis et l'opportunité de l'opération. « La réduction doit être aussitôt essayée par le taxis pratiqué dans l'anesthésie chloroformique, quand on a la certitude que l'intestin n'a pas encore subi d'altération grave ; dans ce dernier cas, et lorsque le taxis échoue, il faut sans aucun délai recourir à l'opération. » Dans sa pratique, Gosselin donne encore une part trop large aux manœuvres de réduction manuelle ; quoique Manec eût appelé l'attention sur les résultats favorables donnés par l'opération, lorsqu'elle était pratiquée de bonne heure, celle-ci, dans les temps qui ont précédé l'introduction de la méthode antiseptique, était entourée de trop de dangers pour ne pas justifier quelques réserves. Il n'en est plus de même aujourd'hui; nous savons que la gravité de l'opération dépend uniquement des lésions de l'intestin et de l'atteinte qu'a subie l'état général par le fait de l'étranglement, et en présence des incertitudes et des inconvénients du taxis on est porté à faire à la première une part de plus en plus large. C'est à l'étude de ces deux moyens d'action, à la discussion de leurs indications, que se trouve aujourd'hui réduite la question du traitement de l'étranglement herniaire. Nous ne mentionnerons les autres traitements, proposés encore récemment par quelques auteurs, que pour indiquer les sources où l'on pourra trouver les renseignements qui les concernent.

Injections sous-culanécs de morphine : Edwabd Domax, TheLancet, iSbl. — Philippe, Gaz. des hôp., 1877. — Boussenot, Thèse de Paris, 1881. — Fleuky, Gaz. des hôp., '26 avril 1885. — Dupont, Ibid., 10 mai 1885. — Pujos, Ibid., 7 juin 1885.

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A/fiisio)is d'ctiiet : Ei.nkklnstkin, Uerlincr Idin. Wocltoischrifl. tii jiiillcl 188'2 el 22 sept. 188i. — KuASOwsKi, Wratsch, W 21), 1883.

Faradisation : KoLT^cm:\\^iii, irni^a-r/i, n" 2i, 1887». — ^^'()l.os(■lIKI wit'^cii Ibid n° 21 — Lew, Ibid., n' 21».

Ponctioïi (ispiralricc : I.rccKiîr, Tlii-so tic l>ai'is. IST'J. Madkllnc, BAYi:it, Dcitlschc Zeitschrift fiir Chir., l. NI, p. 5")G et 538.

Ouant aux ('crils (jui oui eu pour objet le Irailemeiil des hernies étranglées par le taxis ou par l'opération, tel est leur nombre que nous ne saurions les énumérer sans nous exposer à de nombreuses omissions et à des redites ; car il nous faudrait citer tous les auteurs qui se sont occupés de l'étranglement. CVest donc au cours des développements qui vont suivre, que nous indiquerons les princii)ales sources où nous avons puisé et où l'on pourra compléter notre description.