HERNIES INGUINALES ACQUISES. — VARIÉTÉS
externe qui se contourne pour passer au-dessous et en arrirre dello, ol (jui esl creus6 comme une gouttière, pour recevoir le cordon spermalique. Le pilier inguinal interne la bride en dedans; elle est circonscrite en haut par les fibres arciformes, plus ou moins dissociées et très reconnaissables qui se portent de l'un h l'aulro.
Au scrotum, la hernie descend en avant du cordon, jusqu'à la partie supérieure de la vaginale qu'elle refoule de haut en bas, ainsi que le testicule que celle-ci renferme. Le testicule, à moins d'anomalie dans son évolution telle que l'inversion, est toujours situé au-dessous de la hernie.
Les rapports de la hernie oblique externe avec les éléments du cordon spermaticjue ont besoin d'être précisés; au niveau de l'anneau interne et dans tout le trajet inguinal, elle est située au-dessus de lui; à l'anneau externe elle se place au-devant de lui, sauf dans quelques cas exceptionnels où, suivant Riclîter, le cordon aurait été vu en avant de la hernie. Assez souvent, surtout dans les hernies anciennes, les éléments du cordon spcrmatique sont dissociés et plus ou moins étalés sur une partie de la surface du sac.
Pour comprendre la constitution des enveloppes de la hernie, il faut suivre celle-ci dans sa formation. Le péritoine, refoulant devant lui le fascia propria, pénètre dans lanneau interne en déprimant ou en traversant le fascia transversalis qui le tapisse ; arrivé dans le trajet, le sac pénètre entre les deux faisceaux du crémaster, qui vient de la sorte, avec l'enveloppe fibreuse commune du cordon dont il est inséparable, former une enveloppe de plus à la hernie. Au niveau de l'anneau inguinal externe, il s'y joindrait encore un feuillet de l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique, enfin les plans celluleux et élastiques des bourses et de leur appareil de suspension et de cloisonnement s'étalent à la surface de la hernie avec les vaisseaux qu'ils renferment, particulièrement l'artère honteuse externe et ses rameaux de division.
Il s'en faut de beaucoup qu'on puisse isoler et compter tous ces plans à la surface des hernies inguinales. Le sac de ces hernies est essentiellement constitué par deux couches, l'une profonde, séreuse, qui est la continuation du péritoine, l'autre externe, fibreuse, séparée assez nettement de la première par un tissu cellulaire lâche, dépendant du fascia propria. L'enveloppe fibreuse du sac est formée par la condensation des plans conjonctifs que la hernie a refoulés devant elle; mais il est le plus souvent impossible de démontrer la continuité de ces couches avec leur origine. A la surface du sac se trouvent généralement des faisceaux musculaires bien reconnaissables, dépendant du crémaster, ainsi que l'a démontré Scarpa; on peut en conclure que la hernie a bien la tunique fibreuse commune du cordon pour enveloppe; dans d'autres cas, ces faisceaux manquent, mais l'on ne saurait assigner à ce fait la valeur. ni en tirer les conclusions qu'en a déduites A. Broca (').
La hernie inguinale qui n'a pas franchi l'anneau externe, n"a qu'un point rétréci dans son trajet; il correspond à l'anneau interne; la hernie complète en présente deux, l'orifice externe constituant le second, et entre ces deux points rétrécis une partie plus large, plus extensible, située dans le trajet inguinal lui-même ; mais il est rare que le sac herniaire présente deux collets distincts
(') A. Broca, art. Int.uinal du Dict. enrycl. des se. mcd., p. 7Si.
694 HERNIES INGUINAEES.
correspondant aux deux anneaux; dans les hernies anciennes, en effet, les anneaux, l'externe surtout, se dilatent, se rapprochent, le trajet inguinal se raccourcit, si bien que les orifices qui le limitaient finissent presque par se confondre en un orifice unique. C'est au niveau de cet orifice qui correspond plutôt i\ l'anneau profond qu'à l'anneau externe, que se forme en général le collet. La hernie oblique est devenue une hernie directe par l'effacement du trajet et la fusion de ses orifices; mais les rapports de son pédicule avec l'artère épigastrique restent néanmoins les mêmes et doivent la faire distinguer avec soin des hernies directes proprement dites que nous étudierons tout à l'heure.
Les plans anatomiques de la région subissent d'ailleurs quelques modifications importantes dans les hernies anciennes. On constate le plus souvent une atrophie manifeste de la partie inférieure du muscle petit oblique et de son tendon d'insertion; le bord inférieur du muscle petit oblique descend moins bas que lorsqu'il n'y a pas de hernie, de telle sorte que le fascia transversalis forme presque à lui seul, en arrière, la paroi du trajet inguinal. On ne saurait dire, toutefois, si cette insuffisance musculaire a été la cause, ou si elle est l'effet de la hernie. Les faisceaux de l'aponévrose d'insertion du grand oblique sont dissociés et présentent un écartement parfois notable; les fibres arciformes sont en général plus visibles; l'anneau inguinal externe, de triangulaire qu'il était, finit par devenir presque circulaire. Les modifications du côté des organes voisins sont rares; je n'ai pas observé la fréquence du varicocèle, signalée par Ferraton et par Malgaigne; l'hydrocèle ne m'a pas paru plus fréquente que chez les sujets indemnes de hernie, malgré l'assertion contraire de Dupuytren, de Cloquct, de Curling. Dans les hernies les plus volumineuses, le cordon subit une élongation parfois énorme, mais le testicule ne m'a presque jamais semblé diminué de volume.
M. Broussin (') avait admis que les hernies inguinales, lorsqu'elles sont doubles, fixent le péritoine en bas de la région hypogastrique, et l'empochent de se relever et de suivre la vessie dans l'état de distension de cet organe. Le contraire a été constaté par M. Verneuil (^) dans une opération de taille suspubienne.
