HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES

Les recherches de John et de 'William Hunter sur la migration du testicule avaient permis d'établir l'existence, entrevue déjà par Ambroise Paré, d'une variété de hernie inguinale descendant dans le prolongement du péritoine qui accompagne le cordon jusqu'au testicule, et qui met la séreuse vaginale en communication avec la séreuse abdominale à la fin de la vie intra-utérine. Ainsi fut constituée la classe des hernies inguinales congénitales, auxquelles on donne encore le nom de hernies vaginales testiculaires, parce qu'elles pénètrent dans la cavité de la tunique vaginale jusqu'en avant et même au-dessous du lesticule. « Dans les hernies congénitales, avait dit Jules Cloquet (2), si les organes déplacés ne descendent que dans la partie supérieure du sac, celui-ci peut se rétrécir, puis se séparer ensuite vers sa partie inférieure, pour former la tunique vaginale ». Malgaigne, revenant sur ce point, fit voir, dans ses leçons sur les hernies, que l'oblitération de ce conduit séreux se faisant parfois en un point plus ou moins élevé de son trajet, la hernie qui s'y esgage pouvait être arrêtée en ce point ; de là la constitution d'un autre groupe de hernies congénitales, dites vaginales funirulaires, qui se font dans le processus vagino-péritonéal incomplètement oblitéré, hernies qui ne descendent point jusqu'au lesticule; mais il faut arriver jusqu'aux recherches les plus modernes pour voir l'existence de ces hernies congénitales incomplètes, longtemps con

(«) Chipault, Bu//, de la Soc. anat., 1889, t. LXIV, p. 67.

(') J. CLoguET, Recherches analuini(/ucs sur les hernies, 1817, p. 82.

HERNIES INC^UINALES (".OXC.KNITAI.ES. 697

toslro. mise définitivcmcnl hors do doulo par la connaissance plus a|)i)r()r()n(lic du canal péritonéo-va^inal et de sa disposition anatonii(pic.

Les travaux de Féré et surtout de Ranioncde onl contribué, pour une large part, à éclaircir les points justpi'alors obscurs de la pathof^éni(^ et <le l'anatomie patliolog'ique des hernies inguinales congénitales.

Ouelques mots sur le développement et sur la disposition du canal vaginol)éi'itonéal sont nécessaires pour rendre intellig-iblc la description des variétés anatomi(|ues de la hernie (pie nous allons étudier.

Suivant les données classiques, le testicule entraînant un repli du péritoine, le mésorchium, qu'il refoule devant lui, s'engage vers le septième mois dans la

FiG

ni. ;^. — Mode de production de la hernie inguinale oblique c.tlerne aux dépens de rinfundiluihim du péritoine. — Le fnscia transversatis (1) a été incisé au niveau du trajet inguinal, et on voit le péritoine (-2) formant une dépression infundibuliforme qui pénétre dans le trajet et se continue avec un cordon fibreux, reste du conduit péritonéo-vaginal oblitéré. — Ce cordon fibreux pénètre avec les vaisseaux spermaliques (5) et le canal déférent dans la gaine du cordon spermalique (i). — 5, artère épigastrique. (Clo(iuet.)

paroi abdominale; il la traverse en frayant le trajet inguinal, pom' gagner le fond du scrotum oii l'attire le gubernaculum testi^ et où il arrive, en général, peu avant la naissance. Le mésorchium forme la tunique vaginale et le canal péritonéo-vaginal qui accompagne le cordon spermalique jusqu'au testicule, et dont l'oblitération commencerait du dixième au vingtième jour après la naissance (*), au niveau du tiers moyen de la portion funiculaire de ce canal, pour gagner rapidement par en haut et par en bas jusqu'aux limites de ce conduit. Cependant certains faits, bien connus, de hernies congénitales compliquées d'ectopie testiculaire, avaient fait supposer ce que les recherches anatomiques

(') H. S.\CHS, Arch.f. klin. dur., vol. XXXV, p. 521-372.

de Bramaiin (^) ont confirme, c'est que la formation du canal vagino-périlonéal est, dans une certaine mesure, indépendante de la migration lesticulaire, qu'elle peut la précéder ou exister alors que ceîle-ci fait défaut ou reste imparfaite, et qu'elle est surtout en connexion intime avec la constitution du (jubernaciilum testi><.

Quoi qu'il en soit, loblilération du conduit vagino-péritonéal fait souvent défaut à la naissance. Féré ayant examiné à ce point de vue 02 enfants, âgés de moins d'un mois, a trouvé 34 fois seulement ce conduit complètement oblitéré des deux côtés; la persistance, complète ou incomplète, de sa perméabilité était plus fréquente du côté droit que du côté gauche, prédominance qui a été également relevée par H. Sachs. Cette oblitération n'est en général que retardée, pourtant sur 215 sujets adolescents ou adultes, dont Ramonède a examiné le trajet inguinal, o2 encore, soit lo pour 100 environ,

présentèrent encore une persistance plus ou moins complète de la communication congénitale, rudimentaire dans 26 cas, incomplète dans 4, descendant jusqu'à la vaginale dans 2 seulement.

Étudié sur l'adulte, le canal péritonéovaginal persistant présente, suivant Ramonède, la disposition suivante : il commence au niveau d'un repli péritoncal valvulaire, placé dans la fosse iliaque même, en arrière de l'arcade crurale, notablement au-dessous du niveau de l'orifice interne du canal inguinal. Prenant son origine au-dessous de cette valvule, le canal vagino-péritonéal se compose de trois dilatations successives séparées par deux points rétrécis ; la première de ces dilatations commence au repli valvulaire en question , elle se présente comme une dépression infiuidibuliforme FiG. 79. - Cordon iibrcux dii à l'oijUtéra- aboutissaut à l'anucau inguinal interne, tion du canal pùriionéo-vaginai, et se rat- ^u uiveau duquel elle sc Continue avec la

tachant à l'infiindil)iiliim péritonéal au . . , .,

niveau de lanneau inguinal profond. (Clo- deuxième portlOU ddatcC qui OCCUpC le tra-

'i"^*"^ jet inguinal : celle-ci même est continuée

par le troisième renflement du canal vaginopéritonéal, situé dans les bourses et s'ouvrant dans la tunique vaginale; deux points rétrécis constants séparent ces trois dilatations; ils siègent au niveau des anneaux inguinaux interne et externe ; on peut considérer que le point d'abouchement du canal vagino-péritonéal avec le péritoine, au niveau du repli valvulaire cjui en marque l'origine, constitue un premier orifice rétréci ; enfin, il est très commun qu'au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale ou plus ou moins haut au-dessous de ce point, il existe un dernier rétrécissement qui est parfois le plus étroit. Ces points

(') P. Dramann, Ibid., t. XL, p. 187, et Arch. f. Anat. u. PhysioL, 18Si.

IIEIIXIES IXGUIXALKS CUXC.KNITALHS.

rétrécis affectent la l'onnc de diaphrai^nics ou de replis senii-luiiaiics ; ils dépendent du resserrement de la paroi iiièine du conduit périlonéo-vaginal et non des orifices que celui-ci traverse.

Telle est la disposition qu'on observe lorsque la coinuiunicalion priiloiiéovaginale est restée complète; mais l'oblitération peut s'être produite en un des points rétrécis que ce canal présente; l'anomalie est alors ineomjjlète :

FiG. 80.— Cordon libreiix rallaclmnl la limiqiie vaginale (à laquelle adlièrc le canal déférent) à rinfundilnilum du péritoine et résultant de l'obliléralion du canal péritonéo -vaginal. (Cloquel.)

FiG. 81. — L'obliléralion du conduit péritonéo-vaginal est incornplèle sur plusieurs points, et a donné lieu à la production de kystes du cordon superposés et s'étendant en chapelet de l'infundibulum périlonéal à la tunique vaginale. (Cloquet.)

quand l'oblitération s'est faite au niveau de l'abouchement du canal avec la séreuse vaginale, plus ou moins haut, la portion fintictiloire seule du conduit reste perméable; quand elle siège à l'anneau inguinal externe, on n'a plus qu'un prolongement interstitiel du conduit vagino-péritonéal ; enfin le

7 ou HERNIES INGUINALES.

cul-de-sac inlundibulirormc situé au niveau de l'anneau inguinal interne peut seul subsister et constituer une anomalie en quelque sorte rudimentaire, qui n'est néanmoins pas sans intérêt: sur 215 sujets examinés par lui, Ramonède a observé 2(5 l'ois celte anomalie du premier degré, 4 fois la communication péritonéo-funiculairc, 2 fois seulement la persistance complète du canal périlonéo-vag-inal.

Celte disposition infundibuliforme du péritoine au niveau de l'anneau inguinal interne avait déjà été sinon décrite, du moins parfaitement représentée par Jules Gloquet('); cet auteur l'a désignée comme un ])ctlt prolowjemenl conique^ que le péritoine envoie souvent au-devant des vaisseaux du cordon^ et qui dépend lie la tunique vaginale. Ce prolongement se continue avec un cordon cellulofibreux, ds dimensions variables, que l'on peut suivre parfois jusqu'à la tunique vaginale du testicule, à laquelle il s'attache; ce cordon représente les vestiges du conduit péritonéo-vaginal oblitéré, ainsi que le prouvent ses connexions et les kystes, résultat d'une oblitération incomplète, qu'il présente souvent sur son trajet et qu'a parfaitement figurés Jules Gloquet. Poirier, qui a récemment entrepris de vérifier ces faits et d'en compléter l'étude, a trouvé, dans un fort grand nombre de cas, cette disposition infundibuliforme du péritoine et le cordon cellulo-fibreux qui lui fait suite et qui établit la continuité entre la séreuse abdominale et la séreuse testiculaire.

En même temps qu'on observe l'oblitération incomplète du prolongement du péritoine qui l'accompagne, le testicule peut se trouver arrêté ou dévié dans sa migration : de là des anomalies très complexes donnant lieu à des formes insolites de hernies qui ont attiré l'attention des chirurgiens bien avant qu'on les rattachât à une origine congénitale. Les hernies inguinales congénitales, qu'il vaudrait peut-être mieux désigner sous le nom de hernies péritonéo-vaginaleSj présentent donc, comme les hernies acquises, des variétés communes, essentiellement constituées par la pénétration des viscères abdominaux dans le canal péritonéo-vaginal encore complètement perméable ou incomplètement oblitéré — et des variétés rares, dont le caractère essentiel réside presque toujours dans la coexistence d'une anomalie ou d'une ectopie testiculaire avec la hernie.