HERNIES INGUINALES CONGÉNITALES COMMUNES

A. Herme vaginale complète ou testiculaire. — C'est la variété dans laquelle la communication persistante laisse arriver l'intestin jus({ue dans la cavité de la séreuse vaginale, au contact du testicule ; son sac est constitué par le canal péritonéo-vaginal dont nous connaissons la forme, la direction et les rapports. La cavité du sac même renferme dans sa partie la plus inférieure, qui n'est autre que la tuni<|ue vaginale, le testicule et l'épididyme ; rien ne les sépare des viscères hernies et ils contractent même assez fréquemment des adhérences avec l'épiploon. La cavité du sac présente des points rétrécis sur les-

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IIKUXIKS INGUINALES CONGKNITALKS.

FiG. 82. — Ilcrnic vn^inale Icsliculairc.

quels nous avons insisté cl (jui paraissent résulter d'une Icii'lanco à l'oblitératioh demeurée insuffisante. Le collet du sac est en général loniié par celui de ces rétrécissements qui correspond à l'anneau inii^uinal interne; il n'en est pas toujours le point le plus étroit, et d'autres diaplu-a^nies ou des replis semilunaires en forme de valvules donnent souvent au canal vai,nno-péritonéal la disposition d'un sac h collets multiples. La paroi même du sac, dans certains cas récents et chez les jeunes sujets, est très mince, transparente et a tout à fait l'aspect d'une membrane séreuse. Dans les cas anciens elle s'épaissit, devient fibreuse, adhère aux plans analomiques environnants dont elle peut cependant presque toujours être séparée.

Les rapports de la hernie avec le cordon sont les mêmes que dans la hernie oblique externe, en apparence du moins; le cordon est placé au-dessous et un peu en arrière de la hernie dans le trajet inguinal ; au scrotum il se trouve directement en arrière ou un peu en dedans. Il n'y a d'exception à cette règle que quand le testicule est en inversion : le cordon est alors situé en avant de la hernie. Rarement les éléments du cordon sont dissociés autour du sac herniaire ; ils sont presque toujours réunis et forment une sorte de ruban aplati, qui fait plus ou moins saillie à l'intérieur du canal péritonéo-vaginal auquel il adhère d'une manière très intime; le cordon peut môme s'y trouver presque libre, rattaché seulement à sa paroi par un méso. Les éléments du cordon ne sont d'ailleurs séparés de la cavité du canal que par un feuillet séreux des plus minces, et ce caractère est l'un des principaux qui permettent d'établir une distinction anatomique entre les hernies congénitales et les hernies acijuises. Comprise dans la gaine fibreuse commune, la hernie congénitale, plus constamment encore que l'acquise, se montre enveloppée des faisceaux musculaires du crémaster. Comme enveloppes elle possède, outre celles que nous avons décrites dans les hernies obliques externes, un revêtement formé par les fibres lisses qui constituent le crémaster interne; mais cette disposition, qui permet à l'examen histologique de distinguer les sacs congénitaux des sacs herniaires post-formés (H. Sachs), ne peut cire reconnue par la dissection même la plus attentative.

La hernie vaginale testiculaire est forcément une hernie oblique externe, traversant toute l'étendue du trajet inguinal d'un de ses orifices à l'autre ; sa forme générale peut être cylindrique, canaliculée, mais les dilatations et les resserrements du canal vagino-péritonéal lui font affecter souvent une disposition en bissac ou en sablier présentant deux renilements, l'un scrotal, l'autre inguinal, séparés par un point resserré situé au niveau de l'anneau inguinal externe, disposition sur laquelle nous reviendrons à propos des symptômes.

B- Hernie vaginale funiculaire. — Quand la communication du canal vao-ino-péritonéal avec la séreuse testiculaire est oblitérée, la hernie qui s'engage dans ce canal est arrêtée par cette oblitération et, au lieu d'arriver jusqu'au contact du testicule, elle ne descend que plus ou moins bas, le long du cordon. La hernie est vaginale-funiculaire.

La séparation du canal et de la cavité vaginale consiste parfois en une simple cloison, si mince en certains cas qu'elle peut se rompre et permettre à l'intestin de faire irruption dans la tunique vaginale, ou qu'elle peut se laisser distendre et, proéminant alors dans cette cavité, constituer une variété de la liernie enkystée d'Astley Cooper. J'ai observé un exemple de chacune de ces dispositions.

Dans d'autres cas, la cloison est encore perforée d'un orifice si étroit qu'il ne peut laisser passer l'intestin, la communication péritonéo-vaginale est alors complète, mais la hernie reste funiculaire jusqu'au jour où, sous l'influence d'un effort plus violent, elle franchit le diaphragme qui l'arrête, pénètre dans la vao-inale et y reste étranglée. Trélat a particulièrement attiré l'attention des chirurgiens sur les faits de cet ordre : on voit aussi ce petit orifice être comblé par une frange épiploïque qui, adhérant à ses bords, rend la séparation des séreuses complète.

Le plus souvent un certain intervalle existe entre le fond du sac péritonéovao-inal, et la séreuse testiculaire, l'oblitération du canal s'étant faite sur une certaine longueur : existe-t-il alors des caractères anatomiques certains, par lesquels on puisse distinguer la hernie vaginale funiculaire des hernies acquises qui occupent la môme situation ?

Le plus important de ces caractères est la continuité établie entre la séreuse péritonéo-vaginale et la tunique vaginale du testicule par un cordon fibreux, vestige du conduit qui s'est oblitéré. 11 faut signaler aussi la situation du cordon spermatique, faisant plus ou moins saillie dans la cavité du sac herniaire, adhérant intimement à ses parois, recouvert seulement par un feuillet séreux des plus minces : plus importants encore sont les rétrécissements annulaires ou- semilunaires que présente le sac herniaire en des points déterminés, à l'anneau inguinal interne et externe, et la forme de ces rétrécissements qui ne présentent pas le froncement qui caractérise ordinairement le collet d'une hernie acquise. Enfin on peut invoquer l'existence du repli valvulaire décrit par M. Ramonède à l'origine du conduit péritonéo-vaginal et de l'infundibulum péritonéal qui lui succède, repli qui indique, suivant cet auteur, d'une manière indiscutable l'origine congénitale de la hernie. Tous ces caractères peuvent manquer ou être peu marqués. Le nombre et l'épaisseur des enveloppes de la hernie et des couches qui constituent le sac ne sauraient entrer en ligne de compte : il n'existe donc bien souvent pas de moyen de reconnaître d'une manière certaine, par l'examen anatomique, si une hernie oblique, qui descend plus ou moins bas le long du cordon, est une hernie congénitale ou une hernie acquise. Le seul indice certain qui permette d'affirmer qu'une hernie oblique externe n'est pas une hernie congénitale est, pour H. Sachs, la constatation, par l'examen hislologique, des débris du conduit péritonéo-vaginal dont on peut retrouver les éléments au milieu de ceux du cordon, et leur indépendance d'avec le sac herniaire.

HERNIES INGUINALES CONGENITALES.