B. - HERNIES OMBILICALES DE LA PÉRIODE FŒTALE

L'ombilic est constitué à la fin du troisième mois de la vie intra-utérine ; il n'est plus traversé normalement que par les artères et la veine ombilicale; rintervalle que ces vaisseaux laissent entre eux est fermé par du tissu embryonnaire qui se transforme plus tard en du tissu conjonctif adulte et qui oblitère solidement l'orifice en question ; enfin le péritoine, complètement formé, revêt sa face postérieure.

Scarpa dit que lorsqu'on cherche à déprimer d'arrière en avant la cicatrice ombilicale, avec le doigt porté dans la cavité abdominale, sur un fœtus de sept mois, on sent que l'ombilic présente une résistance moindre que les parties voisines, et le doigt peut y refouler le péritoine en formant une sorte d'infundibulum herniaire. Si, en même temps, on attire le cordon en avant, cette dépression augmente et prend la forme d'un entonnoir.

Ce qu'on reproduit artificiellement de la sorte, c'est le mécanisme même de formation des hernies fœtales, dans lesquelles le péritoine est refoulé au travers de l'orifice ombilical par la pression des viscères; les hernies de la période fœtale doivent être considérées, à ce point de vue, comme de véritables hernies acquises de la vie intra-utérine, dues à l'irruption de l'intestin par un point faible des parois abdominales; elles sont pourvues d'un sac péritonéal, caractère qui les distingue des hernies de la période embryonnaire. Quant à leurs enveloppes externes, elles sont uniquement formées par la gélatine de Wharton et par le revêtement amniotique du cordon, au milieu des éléments duquel la hernie, refoulant le péritoine, vient faire issue. Les vaisseaux, également répartis autour de la tumeur, peuvent la diviser en trois lobes (Gosselin) ; ils peuvent être déjetés latéralement par la hernie sur le côté gauche de laquelle le cordon s'insère alors.

Quel est le point de la cicatrice ombilicale qui donne passage à la hernie? Il existe, ainsi que l'a démontré Herzog, autour des artères ombilicales, un manchon de tissu embryonnaire, prolongation de la gélatine de Wharton, qui les accompagne même dans leur trajet abdominal. Ce tissu se transforme peu à peu en tissu conjonctif adulte et constitue la tunique adventice des artères ; c'est lui qui les fixe solidement au bord inférieur de l'anneau ombilical, dont l'occlusion tient moins d'un processus de cicatrisation que d'un phénomène d'organisation du tissu embryonnaire. Il n'en est pas de même pour la veine ombilicale, qui ne possède pas ce manchon de tissu embryonnaire; ainsi s'explique l'adhérence des vaisseaux à la demi-circonférence inférieure de l'anneau ombilical, et la persistance d'un point faible situé entre le bord supérieur de cet anneau et le paquet artério-veineux destiné à se transformer en un ligament fibreux. C'est par ce point faible que se font les hernies des nouveau-nés et des adultes; mais, chez le fœtus, l'adhésion des vaisseaux au bord inférieur de l'ombilic n'étant pas encore constituée, c'est par le centre de l'orifice ou par sa partie latérale droite que se produit l'issue des viscères.

Les parties contenues dans les hernies fœtales sont tantôt l'intestin seul, en

SYMPTOMES. - KVOLUTIOX. DIAGNOSTIC, 771

plus OU moins gramlo proporlion, IniiliM. avoc l'intoslin y^vO\o, une partie du gros intestin, parfois nu^uie un lobe du l'oie. Dans deux cas, AldlVdd y a surpris la persistance du pi^dicide de la vésicule oiuliilicale. Il y a donc un<' sorte d'association enli'e les hernies embryonnaires et les hei-nies Relaies, car il est difficih; d'admettre que le foie puisse l'aire hernie une fois que la cicatrice ombilicale est fermée, et la persistance du conduit vitellin ne s'expli(iue que par un défaut remontant à la période embryonnaire. Il est rationnel d'admettre, ainsi que le fait cet auteur, (junn vice de développement remontant à la première formation de l'embryon, favorise ultérieurement la production dune hernie fœtale et la prolrusion des viscères, en empêchant les lames ventrales de se réunir. On peut donc observer sur le même sujet une hernie diverticulaire et une hernie de l'anse vitcUine adhérentes aux enveloi)pes, et derrière celles-ci, une hernie constituée par de l'intestin grêle libre dans un sac péritonéal complet. Jolly a présenté un fait de cet ordre à la Société anatomique en 1807.

S'il est inutile de rechercher les causes qui président à la formation des hernies embryonnaires et sur lesquelles règne l'obscurité qu'on retrouve partout sans l'étiologie des arrêts de développement, on n'est guère plus avancé quand on cherche à expliquer la production des hernies fœtales ; celles-ci. indépendamment de la cause prédisposante invoquée par Ahlfeld, reconnaissent des ccmses déterminantes. Cruveilhier a mis en avant la compression de l'abdomen éprouvée par le fœtus dans une attitude vicieuse; Scarpa, se fondant sur l'expérience cjue nous avons décrite, a invoqué les tractions exercées sur le cordon et l'enroulement de celui-ci autour du corps du fœtus. Ce sont là de simples hypothèses sur lesquelles nous ne saurions insister. Disons, pour résumer ces détails relatifs à l'anatomie pathologique et à l'évolution des hernies ombilicales congénitales, que la distinction admise par A. Bérard, Vidal (de Cassis) et Debout entre celles qui sont dues à un arrêt de développement, par suite duquel la portion du tube digestif, normalement contenu dans le cordon, ne rentre pas dans la cavité abdominale, et celles par déplacement d'une anse intestinale qui, rentrée dans l'abdomen, a été ensuite attirée ou poussée dans la base du cordon au travers de lombilic, correspondant aux faits extrêmes qui sont d'une interprétation facile, ne peut être maintenue dans toute sa rigueur pour un certain nombre de cas où l'un et l'autre de ces mécanismes paraissent intervenir dans la formation de la hernie et dont les caractères anatomiques tiennent à la fois des hernies embryonnaires et des hernies fœtales.