B. - RAPPORTS DE LA HERNIE

1" Avec les muscles. — Qu'elles soient sorties du trajet sous-pubien, ou qu'elles aient traversé l'interstice des faisceaux du muscle obturateur externe, les hernies de la première et de la deuxième variété se trouvent recouvertes par le muscle pectine; la hernie augmentant de volume, le sac peut s'étendre

(') Voy. fig. 75 ter., NG.

(*) Fiaux, Gaz. des hop., 1840, p. 580.

814 HERNIE OBTURATRICE.

au-dessous des adducteurs superficiels (Fischer), remonter môme sous le muscle petit adducteur (J. Cloquet), ou se dégager entre le moyen adducteur et le pectine et devenir superficielle (Garengeot, Eschenbach). Les hernies de la troisième variété restent, bien entendu, recouvertes et limitées dans leur développement par le muscle obturateur externe, à la surface profonde duquel elles sont situées.

2" Avec le nerf et les vaisseaux obturateurs. — Picqué, qui a soumis à ce point de vue les observations à une investigation minutieuse, est arrivé aux conclusions suivantes :

Quand lartère obturatrice naît de l'hypogastrique et qu'elle affecte son trajet normal, la hernie de la première variété, celle qui traverse le canal souspubien dans toute son étendue, passe, dans la grande majorité des cas, entre la portion osseuse du conduit et le faisceau vasculo-nerveux ; l'artère obturatrice est donc située en arrière du collet du sac et un peu à son côté externe ; le nerf est rejeté du môme côté que les vaisseaux. Il peutarriver cependant que la hernie ait dissocié le paquet vasculo-nerveux, et que les vaisseaux affectant avec le sac leurs rapports ordinaires, le nerf se trouve déjeté en dedans du sac (Trélat). Dans un cas, Gadermann a vu l'artère obturatrice située en avant de la hernie. Dans les hernies qui traversent le muscle obturateur externe (hernies de la seconde variété), la situation des vaisseaux est plus sujette à varier; le nerf est le plus souvent placé en avant du sac herniaire ; souvent aussi les vaisseaux l'accompagnent et peuvent même s'enrouler (Scott Lang) autour de la partie interne du collet.

Mais ce qu'il importe surtout de noter, c'est que, dans un grand nombre de cas, la bifurcation de l'artère obturatrice embrassait le collet du sac (Vinson, Hewett, Bowlby, Stanley, Auerbach, Picqué), qui se trouvait entouré de la sorte par un cercle artériel plus ou moins complet. Quelle est linfluence des anomalies d'origine et de distribution de l'artère obturatrice sur ces rapports, si importants au point de vue des hémorragies auxquelles expose le débridement? C'est ce qu'on ne saurait établir faute de données anatomiques précises. De l'examen des faits auxquels s'est livré Picqué, il résulte que si, dans les hernies obturatrices de la première variété, les troncs vasculaires et le nerf sont plus souvent situés en arrière et en dehors du collet du sac, si, dans les hernies de la deuxième variété, ils sont plus fréquemment placés en avant de la hernie, la distribution des principales branches de division de l'artère et leur parcours sont assez incertains pour qu'on ne puisse répondre d'en éviter la blessure au moyen d'une incision conduite dans un sens déterminé.