ÉTIOLOGÎE. — MODE DE PRODUCTION

La hernie obturatrice est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez riiomme. Sur 48 cas réunis par Nicaise, cet auteur en a trouvé 42 chez des femmes et 0 seulement chez des hommes. Auerbach, pour expliquer cette prédisposition du sexe féminin, insiste sur l'inclinaison plus grande que présente le bassin chez la femme ; inclinaison grâce à laquelle la poussée des viscères s'exerce presque directement de haut en bas sur le trou sous-pubien ; — sur la capacité plus considérable de la cavité pelvienne dans le sexe féminin ; — sur l'influence des grossesses, qui déterminent un relâchement du péritoine et favorisent le glissement de cette membrane sur les plans sousjacents.

Cette hernie s'observe sui-tout dans Vàgc adulte ou dans Vùge avancé ; très

816 HERNIE OBTURATRICE.

rare dans la jeunesse, je n'en connais qu'un exemple chez un enfant ; c'était une hernie obturatrice très volumineuse que j'ai observée sur une petite fille Agée de moins de deux ans ; cette hernie s'était développée rapidement à la suite d'une bronchite.

Ouoique la hernie obturatrice fasse le plus souvent son apparition et se révèle par des accidents à la suite d'un cfîort, diverses considérations, telles que son développement à un âge avancé, la coïncidence fréquente d'autres hernies, crurales surtout, parfois ombilicales, inguinales, d'une hernie ischialiiiue môme (Olivarès) ; son existence bilatérale, doivent la faire considérer comme une hernie de faiblesm. Le mécanisme de sa production est assez obscur ; la présence de sacs déshabités dans le trajet sous-pubien pourrait faire penser (Vinson) qu'elle se produit dans un sac préformé ; l'introduction d'un diverticule du péritoine dans ce trajet, dépend-elle de l'entraînement de la séreuse par la traction qu'exerce sur lui un lipome herniaire (Linhart), ou de la disparition du tissu adipeux qui comble l'orifice du trou sous-pubien ? à l'appui de la seconde de ces hypothèses, on peut faire observer, avec Trélat, que la hernie obturatrice se produit le plus souvent chez des gens amaigris ; mais le contraire peut arriver. Dans le cas d'Auerbach, il existait un lipome herniaire adhérent au sac qui avait pu jouer un certain rôle dans la production de celui-ci.

Auerbach ayant constaté, à l'autopsie, les traces d'une péritonite aclhésive diffuse d'ancienne date, admet que cette afïection peut favoriser le développement de la hernie obturatrice ; l'on sait, en effet que l'influence des péritonites sur la production des hernies a été invoquée par Englisch ; l'inflammation de la séreuse agirait, en pareil cas, en déterminant la rétraction et la disparition du tissu cellulaire sous-péritonéal. S'il n'y a rien de démontré à cet égard, il est certain, d'autre part, que l'existence d'adhésions, unissant l'intestin au péritoine qui recouvre le trou sous-pubien, peut expliquer la fréquence relative des pincements latéraux qu'on observe en cette région.

Diverses hypothèses ont été émises pour rendre compte de l'engagement de lovaire, de la trompe et même de l'utérus dans les hernies obturatrices; nous les examinerons dans le chapitre consacré aux hernies des organes génitaux de la femme; une seule d'entre elles doit être mentionnée, comme s'appliquant particulièrement à la hernie qui nous occupe. Chiene pense que la hernie obturatrice de la trompe et de l'ovaire se produit par le refoulement dans le trou sous-pubien du ligament large, au niveau d'une petite dépression qui existe normalement sur ce repli séreux, entre le ligament rond et la trompe ; il s'agirait donc d'une sorte d'invagination du ligament large dans le trajet sous-pubien. Picqué, ayant soumis l'observation de cet auteur à une critique minutieuse, a fait voir que cette interprétation était erronée et que le sac des hernies obturatrices renfermant une partie des organes génitaux de la femme était formé par le péritoine pariétal, quoique le ligament large puisse s'y trouver entraîné, comme l'est le mésocôlon dans les hernies du gros intestin.

A. Ilcrniofi nkhictiblcx. — Il est très r,are qu'on ait l'occasion {l'examiner une hernie obturatrice lorsque celle-ci ne détermine pas d'accidents : quand la hernie est de petit volume, comme c'est ordinairement le cas, le peu de saillie ([u'elle forme la fait échapper à l'attention du malade, et l'on rapporte à (juelque autre cause les troublai fonctionnels qu'elle détermine : ceux-ci ne sont pas constants; ils consistent en crises caractérisées par des coli(|iies vives, des vomissements, des douleurs à la racine de la cuisse qui quelquefois s'irradient dans tout le membre et s'accompagnent d'une sensation d'engourdissement ou de crampes. Ces crises, qui se. répètent à intervalles irréguliers, sont suivies d'une période plus ou moins longue pendant laquelle tous les symptômes disparaissent. Un certain nombre des sujets atteints de hernie ovalaire étranglée présentaient dans leurs commémoratifs un certain nombre de ces attaques douloureuses. Celles-ci ne devraient pas, à proprement parler, être considérées comme caractérisant les hernies réductibles ; elles sont dues à des accidents passagers, probablement môme à un étranglement peu serré et capable de se dénouer spontanément.

Quand la hernie est volumineuse, on constate en outre une tuméfaction plus ou moins marquée de la racine de la cuisse. Le creux du triangle de Scarpa fait place à une saillie qui en fait bomber la partie la plus interne. Dans le seul cas que j'aie vu, toute la région des adducteurs était le siège d'une tuméfaction globuleuse présentant de l'impulsion dans la toux. Les pressions la faisaient disparaître avec un bruit de gargouillement, et le doigt pouvait alors refouler les téguments dans un trajet qui aboutissait au-dessous de la branche horizontale du pubis. Dans un cas de Malaval, cité par Garengeot, après la réduction on sentait manifestement l'épiploon qui occupait encore le sac herniaire.

B. Hernies compliquées cV accidents . — C'est le plus souvent à la suite d'un effort, d'une chute, d'un coup reçu, que se développent les accidents qui font reconnaître l'existence d'une hernie obturatrice, mais fréquemment aussi ces accidents s'établissent d'une manière en quelque sorte spontanée sans que le malade puisse en rapporter le début à une cause occasionnelle déterminée, ni môme à un moment précis. Quoique, dans ces derniers temps, on ait de nouveau cherché à mettre en question leur nature, ils sont constitués par Y étranglement de la hernie obturatrice, et celui-ci possède un ensemble de signes et de caractères cliniques qui lui donnent une physionomie très particulière.

1° On n'observe pas toujours une tumeur lierniaire caractérisée, mais, quand on la recherche avec quelque attention, on constate l'existence d'une tuméfaction plus ou moins diffuse et toujours profonde, siégeant à la partie interne de la racine de la cuisse, dans la région des adducteurs.

Dans un certain nombre de cas, la saillie que détermine la hernie peut

818 IIKRNIE ORTURATRICE.

s'apercevoir à la région crurale, en dedans des vaisseaux fémoraux; souvent, chez la i'emme, c'est au voisinage de la grande lèvre, vers sa partie supérieure et externe, qu'on l'observe. La tumeur, rénitentc, parfois dure et bosselée (Stanley), de volume variable, s'enfonce profondément dans la région des adducteurs ; quand on cherche son pédicule, on ne le trouve ni à la région inguinale ni à la région crurale, et le doigt peut suivre dans toute son étendue la branche horizontale du pubis sans le rencontrer et sans déterminer la douleur caractéristique qui révèle sa présence (Léon Marie).

Dans un bon nombre de cas on n'observait qu'une augmentation de volume de la région interne de la racine de la cuisse; chez une malade opérée par Trélat, la région inguino-crurale était un peu plus pleine que celle du côté opposé ; il fallait les comparer pour constater nettement l'augmentation de volume du côté malade, nulle part il n'y avait de tumeur véritable.

Enfin la tuméfaction elle-même peut n'être pas perceptible, comme dans les cas de Gadermann, de Smith, de Bayer, cités par Picqué; elle doit faire défaut toutes les fois que la hernie n'a pas dépassé l'orifice externe du canal souspubien et qu'elle est à l'état de liernia imperfecta décrit par Rust.

2» Dans les cas où la tuméfaction manque, dans ceux où elle est peu marquée, la douleur localisée à la presaiou acquiert une importance séméiologique d'autant plus grande; c'est elle seule qui a permis à Trélat et à Szigmondi d'établir le diagnostic. La sensibilité est développée par la pression en un point correspondant à l'orifice externe du canal sous-pubien, au niveau du muscle pectine. On peut encore la rechercher en déprimant les adducteurs dans l'angle que forment la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

3° Le toucher var/inal fournit aussi des indications précieuses; l'orifice interne du trou sous-pubien est accessible par cette voie, et Fou peut, par une pression exercée à son niveau, déterminer une douleur caractéristique (Lowenhardt) et dans certains cas môme reconnaître l'existence d'une tumeur (Lorinser) ou d'une corde tendue (Starke, Picqué), constituée par les viscères et principalement par l'épioloon pénétrant dans le trajet herniaire. Pour percevoir nettement ce signe, il sera parfois nécessaire, comme l'a fait Picqué, d'introduire la main entière dans le vagin. C'est en exerçant par le vagin sur le cordon engagé dans le trou sous-pubien une traction combinée avec une pression hypogastrique, que Werner (') est arrivé à réduire une hernie obturatrice étranglée.

4° Celui des symptômes caractéristiques de la hernie obturatrice qui a le plus attiré l'attention des auteurs modernes est le si(j)ic de Pwrnhery, ainsi désigné par le nom de celui qui en a le premier signalé la véritable portée. Que ce signe, quelques années auparavant, ait été déjà noté par Wetherfield ou par Howship, peu importe ; voici en quoi il consiste :

Le sujet ressent dans la cuisse, du côté malade, une douleur qui s'irradie à sa partie interne jusqu'au genou, parfois jusqu'au pied. Cette douleur tantôt lancinante, tantôt constante et fixe, s'accompagne parfois d'engourdissement, d'obtusion de la sensibilité dans toute la région qu'elle occupe ; on observe

(') Weiîner, Llull. gén. de thérap., 1862.

des crampes, des spasmes douloureux dans la r('fi;-ion des adducteurs. La cuisse est habituellement fléchie sur le bassin, l'adduction impossible, tous les mouvements communiqués au membre exagèrent la douleur. Forg-et, Auerbach auraient observé en môme temps une paralysi(^ des adducteurs et de l'obturateur externe ; il est probable (piil y avait plutôt une impotence fonctionnelle de ces groupes musculaires. Ces phénomènes peuvent être permanents; plus souvent ils présentent des exacerbations et s'exagèrent par crises ; dans quelques cas ils paraissaient intermittents, revenant à heure fixe pendant plusieurs jours que dura la maladie.

Le signe de Romberg n'est pas constant, il ne faut pas le confondre avec la douleur locale qui existe toujours dans la région des adducteurs. Quant à la flexion permanente de la cuisse, aux douleurs que provoquent les mouvements qui lui sont imprimés, aux crampes et à l'impotence fonctionnelle des adducteurs, elles résultent de l'issue de la hernie au centre d'un groupe musculaire dont la tonicité et les contractions retentissent sur elle et qui s'immobilise pour diminuer le plus possible cette réaction douloureuse. Le véritable signe de Romberg, les phénomènes douloureux irradiés sur le trajet du nerf obturateur, l'obtusion de la sensibilité dans la région qu'il innerve, peut-être même les crampes et un certain degré de parésie musculaire, sont dus à la compression du tronc de ce nerf dans le trajet sous-pubien, où il se trouve compris en môme temps que le pédicule de la hernie atteinte d'étranglement.

Tels sont les signes propres aux hernies obturatrices étranglées ; il faut y joindre tous les autres caractères de l'étranglement herniaire avec l'ensemble des phénomènes abdominaux et l'état général qui lui sont propres.

Ainsi que l'a très bien fait observer Picqué, ces accidents qui atteignent des hernies obturatrices peuvent présenter une marche et des terminaisons variables suivant les cas.

a. Souvent ils sont peu marqués et passagers, ils consistent en coliques vives, accompagnées parfois de quelques vomissements, de tiraillements dans le ventre, d'une douleur fixe plus ou moins intense à la cuisse ; au bout de quelques heures ou de quelques jours, spontanément, ou sous l'influence d'un changement de position, le malade se sent soulagé et tous les accidents disparaissent. Des crises douloureuses de cette nature ont souvent été accusées par les sujets sur lesquels on a plus tard été forcé d'intervenir pour l'étranglement dune hernie obturatrice.

b. Dans d'autres cas, les phénomènes sont plus graves, ils présentent le tableau clinique de l'étranglement herniaire ; mais sous l'influence de pressions modérées, de tentatives de taxis, comme dans les faits de Garengeot, de Malaval, les premiers publiés de tous, comme dans celui de Picqué, la tumeur se laisse réduire, et les accidents disparaissent, souvent, il faut le dire, pour reprendre avec plus d'intensité après un intervalle plus ou moins long.

c. Enfin les accidents persistent et vont en s'accentuant jusqu'à la terminaison fatale, à moins que la chirurgie n'intervienne.

La première et la seconde de ces catégories d'accidents ne sont qu'un degré plus ou moins atténué de la troisième ; ce sont des accès d'étranglement, d'irréductibilité passagère, qui les déterminent ; nous avons dit combien il est fréquent de voir un étranglement définitif, précédé à courte échéance de

820 HERNIE OBTURATRICE.

crises analogues mais passagères qui en sont en quelque sorte les prodromes. Peut-on conclure avec Picqué, de ce que ces accidents se terminent parfois par une résolution spontanée, qu'il s'agisse d'accidents de péritonite herniaire, d'accidents purement inflammatoires, et non d'étranglements véritables ? nous ne le pensons pas; rétranglcmcnt n'est pas toujours complet d'emblée, et nous avons dit que l'évolution inflammatoire qu'il détermine dans la hernie est le plus souvent nécessaire pour l'amener à l'état d'étranglement définitif et pour déterminer et conduire à leur terme les lésions qui menacent la vitalité de l'intestin. Bien des étranglements, dans les premières heures, peuvent rétrocéder spontanément ou sous l'influence de pressions peu intenses et d'autres moyens simples ; ce n'en sont pas moins des étranglements au début.

A l'appui de son opinion Picqué avance : 1" que dans un certain nombre de cas, on n'a pas trouvé de constriction véritable au niveau du pédicule de la hernie ; 2° que les lésions observées étaient celles de la péritonite herniaire. Ce dernier fait ne peut être invoqué contre l'existence de l'étranglement, puisque la plupart des lésions qu'on trouve dans toute hernie étranglée dépendent plus encore de l'inflammation que de la suspension de la vitalité produite par la constriction que subit l'intestin. Quant à l'absence d'agent constricteur, elle s'explique par la profondeur du trajet herniaire qui rend toute constatation anatomique précise très difficile au cours môme de l'opération, et par ce fait que la constriction paraît beaucoup moins étroite à partir du moment où les lésions graves dont il est atteint ont fait diminuer l'intestin de volume au niveau du contour de la portion serrée.

L'agent de F étranglement a d'ailleurs pu être constaté dans un bon nombre d'observations; il siégeait toujours au niveau de l'orifice profond du trajet sous-pubien. Il est en général constitué parle rebord fibreux de la membrane obturatrice interne qui complète, avec lare osseux, l'embouchure de ce canal (Labbé, Szigmondi) ; dans les hernies qui se font au travers du muscle obturateur externe, comme dans le cas de Mance, la boutonnière musculaire qui entoure le collet du sac joue peut-être un certain rôle dans le mécanisme de la constriction ; dans l'observation de Fiaux, citée par Broca, une bride fibreuse, divisant le collet du sac avait déterminé l'étranglement.

Quant aux lésio)is observées sio- Vanse intestinale étranglée, sillon permanent (Picqué), adhérences récentes de l'intestin avec le sac (Vinson, Goodhart), perforations et gangrène, gangrène du sac (Gadermann) s'étendant même aux parties molles de la région (Bouvier), ce sont celles qu'on trouve dans les étranglements ordinaires.

Rien n'autorise donc à faire entre les hernies obturatrices étranglées et celles qui sont simplement enflammées une distinction que nous avons rejetée en traitant des rapports de l'inflammation avec l'étranglement; que celui-ci précède ou que ce soit celle-là qui, dans certains ^cas, ouvre la marche et conduise à l'étranglement, le résultat final est le même : c'est l'étranglement avec toutes ses conséquences; les caractères cliniques différentiels qui pourraient faire reconnaître ces deux états font défaut; existeraient-ils, que la conduite à tenir serait la même dans un cas comme dans l'autre. On doit donc considérer comme réellement étranglées toutes les hernies obturatrices qui se montrent avec les caractères cliniques qui viennent d'être décrits.

A. l)iii(j)ioslic (Ic^ hernies rëdurllhlcx. — Il est raro que rallenlion du chirurgien soit attirée sur l'existence d'une hernie obturatrice, lorsque celle-ci n'est pas le siège d'accidents pressants. Le diagnostic peut néanmoins être fait dans CCS conditions, ainsi (pie le prouve l'observation de Malaval, rapportée par (îarciigeot. La présence à la région des adducteurs d'une tumeur profonde, mal circonscrite, réductible, communiquant à la main de l'impulsion dans les efforts, ne pourra guère être confondue qu'avec une hernie voisine, un abcès migrateur, venant de la cavité pelvienne, ou quelque varice des gros troncs veineux de la région. Il suffit de penser à la confusion possible avec ces deux dernières sortes d'affections pour trouver dans leurs caractères objectifs, particulièrement dans la manière dont se font la réduction et la reproduction de la tumeur, dans les commémoratifs et dans les phénomènes circonvoisins, les éléments d'une distinction qui sera toujours facile à établir. L'existence d'une hernie étant reconnue, a-t-on affaire à une hernie obturatrice, à une hernie crurale ou à une hernie périnéale? La recherche attentive du pédicule de la hernie, l'exploration du trajet herniaire lorsque la réduction est effectuée, peuvent seules le faire reconnaître. La hernie crurale, la variété de cette hernie à laquelle on donne le nom de hernie pectinéale qui pourrait surtout être confondue avec une hernie obturatrice, ont leur pédicule et le trajet qui lui donne passage situés au-dessus de la branche horizontale du pubis au côté interne des vaisseaux. La hernie périnéale qui, chez la femme, se rapproche de la hernie obturatrice par la saillie qu'elle forme vers la partie moyenne de la grande lèvre, sort par le détroit inférieur du bassin, et l'on peut par l'exploration vaginale suivre son trajet qui contourne la face interne de la branche ischio-pubienne. Dans la hernie obturatrice enfin le doigt, déprimant le pectine, constate que l'orifice herniaire est situé dans l'angle que font la branche horizontale et la branche descendante du pubis.

B. Diagnostic deslicDiies obturatrices étranglées. — L'étranglement des hernies obturatrices est le plus souvent méconnu et les accidents rapportés à une autre cause ; les chiffres suivants montrent combien il est nécessaire d'insister sur ce genre de diagnostic: Griinfeld, dans sa thèse, a recueilli 57 cas où le diagnostic avait été fait et 78 cas où la hernie avait été méconnue pendant la vie ; Auerbach, en y ajoutant les observations publiées depuis lors, a trouvé en tout 64 cas où l'affection a été reconnue sur le vivant et ô2 où elle a été méconnue. Si ces erreurs tendent à devenir plus rares, elles peuvent encore se produire ainsi que le prouve un cas récent de Cossham (*). Elles peuvent tenir à une des trois causes que voici : la tumeur est méconnue et les accidents sont rapportés à une autre cause; la tumeur est constatée mais n'est pas considérée

(•) Cossu.\M, Britifih med. Journ., 29 mars 1890, p. 719.

822 HERNIE OBTURATRICE.

comme une hernie. Enfin on reconnaît qu'il s'agit d'une hernie étranglée, mais on se trompe sur le siège de celle-ri.

1" La fumeur est mécomiue, c'est ce qui peut arriver surtout ({uand la hernie dépasse à peine le niveau du trajet sous-pubien. En pareil cas, les accidents qu'on observe sont le plus habituellement rapportés à l'existence d'un étranglement interne; c'est dire qu'avant de conclure à l'exislence d'une occlusion intestiimle ayant son siège dans l'intérieur même de l'abdomen, on doit rechercher avec le plus grand soin tous les caractères qui peuvent révéler l'existence d'une hernie obturatrice; un gonflement même peu marqué de la région des adducteurs peut mettre sur la voie, comme ce fut le cas dans le fait de Bouchard et de Trélat; les données fournies par le toucher vaginal, mais surtout la sensibilité développée par la pression au niveau du trou sous-pubien, enfin le signe de Romberg, ont une importance capitale. Ce dernier néanmoins peut induire en erreur et faire croire à une hernie obturatrice qui n'existe pas : Krônlein rapporte un fait dans lequel la névralgie obturatrice dépendait d'une suppuration pelvienne; l'opération, dirigée d'abord en vue d'aller àla recherche de cette hernie, ayant démontré qu'elle n'existait pas, la collection purulente située dans le bassin fut ouverte et la malade guérit.

D'autres erreurs plus étranges ont été commises; une hernie obturatrice étranglée a été prise pour une néphrite par Maréchal et dans un cas cilé par Nicaise ; chez la malade de Romberg, on avait cru d'abord à une simple névralgie ; dans le cas de Lemoinne, la douleur avait d'abord été rapportée à une ancienne fracture du col du fémur. Il suffit de mentionner de semblables erreurs pour mettre en garde contre leur retour.

2» La tumeur est prise pour une affection d'autre nature. — Ici encore nous n'avons qu'à enregistrer les confusions commises par légèreté ou par ignorance et qu'on évitera toujours en recherchant si la tumeur qu'on observe à la région interne de la cuisse et qui s'accompagne d'accidents généraux ne présente pas les caractères pathognomoniques des hernies ovalaires étranglées. C'est ainsi que divers chirurgiens ont cru à l'existence d'une adénite, d'un abcès du psoas, dun anévrysme, d'une varice enflammée. L'erreur inverse a pu être également commise ; dans un cas signalé par Pimbet, un abcès communiquant avec l'intestin et situé sous le pectine fut pris pour une hernie obturatrice étranglée ; la marche de l'affection seule permit de reconnaître sa véritable nature.

5" L'étranglement d'une hernie obturatrice est rapporté à une liernie d'une autre sorte. — La coexistence fréquente de la hernie obturatrice avec la hernie crurale (cas de Fiaux, Chassaignac, Goodhart, Rotteck, Stanley, Demeaux, Nicaise, signalés par Picqué) expose à attribuer à cette dernière les symptômes fournis par l'étranglement d'une hernie obturatrice : l'erreur a été commise par Auerbach, qui ouvrit une hernie crurale et ne trouva l'intestin gangrené dans la hernie ovalaire sous-jacente qu'à l'autopsie. Elle n'aurait que peu d'importance si elle se bornait à considérer une hernie obturatrice étranglée comme une hernie crurale, car l'opération ferait reconnaître la variété de hernie à laciuelle on aurait affaire; mais elle est plus grave et plus difficile à éviter quand la hernie ovalaire qui est le siège des accidents est recouverte par une hernie crurale, comme dans le cas d'Auerbach que nous avons cité. La

TUAITEMRNT. 823

conslnlalion du sii;ne do Iloniberg-, les donnôos fournies par le loucher vaginal, la déliinilalion exacte de la douleur à rorificc du canal sous-pubien peuvcnl seules permellrc d'arriver à un diagnostic précis.

Comme c'est presque toujours à l'occasion des accidents qu'elles présentent qu'on est appelé à traiter les hernies obturatrices, nous nous occuperons d'abord du traitement de ceux-ci.

A. Hernies obturatrices étranglées. — Le taxis a permis d'obtenir la réduction dans un assez grand nombre de cas; le cas de Garcngeot en est le premier exemple : ce chirurgien avait eu l'idée pour le pratiquer d'élever le bassin, d'écarter et de fléchir les cuisses, de manière que les intestins fussent sollicités par leur poids à se porter vers le diaphragme. La position génu-pectorale pourrait être également conseillée dans le môme but. On sait que Wcrncr obtint la réduction en combinant une pression sur l'abdomen avec la traction exercée sur le pédicule de la hernie par l'intérieur du vagin.

Nous sommes néanmoins d'accord avec Picqué pour rejeter le taxis dans tous les cas de hernies obturatrices compliquées d'accidents. Ce sont en effet le plus souvent de petites hernies dans lesquelles surviennent de bonne heure des altérations graves de l'intestin; d'autre part, à la suite de la réduction, la contention par un bandage est absolument illusoire ; aussi le retour des accidents sous une forme plus grave a-t-elle été fréquemment observée à la suite de réductions survenues spontanément ou obtenues par le taxis : l'observation recueillie par Picqué en est un exemple. Toute hernie obturatrice étranglée sera donc soumise sans retard à l'opération.

L'opération n'a néanmoins pas donné jusqu'à présent de très brillants succès : sur un total de 25 cas, cités par Auerbach, 11 seulement ont été suivis de guérison; dans 9 des cas terminés par la mort il y avait gangrène de l'intestin. Les résultats peu satisfaisants de l'opération paraissent donc tenir surtout à l'époque tardive à laquelle le diagnostic a pu être porté, à l'âge avancé d'un grand nombre des opérés (Auerbach), enfin à des complications telles que l'hémorragie opératoire (M. Schmidt, Hasselwander). Il n'en est que plus important d'insister sur la nécessité d'établir promptement le diagnostic et de procéder aussitôt à l'opération.

Nous ne mentionnons que pour mémoire les observations où la laparotomie a été pratiquée, d'ailleurs avec insuccès, dans des cas de ce genre (Hilton, Goodlee, Coulson) ; ce n'est qu'une erreur de diagnostic, ayant fait croire à l'existence d'un étranglement interne, qui peut expliquer l'adoption d'une semblable voie.

Divers procédés ont été proposés pour la kélotomic, par Cruveilhicr, par Trélat, par Picqué. Aucun de ces auteurs ne me paraît avoir suffisamment insisté sur deux des préceptes les plus essentiels qui doivent régir le manuel

82i HERNIE OBTURATRICE.

opéraloirc. Il faut d'abord relever fortement le bassin du sujet, afin de diminuer l'obliquité du trou ovalaire et d'amener le plus possible au jour l'orifice du canal sous-pubien. L'incision des parties molles, qui sera faite de préférence sur le bord interne du pectine, pour s'éloigner des vaisseaux fémoraux, doit avoir des dimensions suffisantes pour découvrir librement les parties profondes; on fera bien, s'il est nécessaire, de faire tomber sur elle une incision perpendiculaire. L'opération doit se faire entièrement à découvert; dans l'incertitude où l'on est de la situation exacte de l'artère obturatrice et de ses branches de division par rapport au sac, aucune incision ne doit être conduite aveuglément. Il ne faut pas craindre non plus de sectionner transversalement ou de détacher le muscle pectine au niveau de son insertion à la crête pectinéale. On reconnaîtra alors exactement la situation du nerf et des vaisseaux, sur laquelle on se réglera pour pratiquer le débridement. Dans tous les cas, le sac doit être ouvert et l'intestin ne sera réduit qu'après que son intégrité aura été reconnue. S'il présentait déjà quelque atteinte grave de sa vitalité, on se conduirait d'après les règles que nous avons établies en traitant des hernies atteintes de gangrène et de perforation. Enfin, lorsque la réduction aura été obtenue, on extirpera le sac herniaire ainsi que Firth (*) l'a fait dans un cas qui d'ailleurs s'est terminé par la mort.

B. Hernies non étranglées. — Si la contention des hernies crurales est fort difficile en raison de la mobilité de la région sur laquelle repose la pelote, à plus forte raison ne peut-on ici nullement compter sur l'application de bantlages, qui, pour maintenir une hernie obturatrice, ne peuvent agir qu'à travers la masse des adducteurs et qui seront constamment soumis aux déplacements qui leur seront communiqués par le membre inférieur. Il n'y a donc même pas lieu de mentionner les appareils imaginés par Garengeot, Dupuytren, Rœser, pour contenir des hernies obturatrices.

La cure radicale doit donc être résolument proposée dans tous les cas oii l'âge et l'état général du sujet permettent d'y avoir recours. Cette opération n'a été pratiquée qu'un fois, à notre connaissance, pour une hernie obturatrice non étranglée. Arnaud, dans le cas de Malaval cité par Garengeot, n'hésita pas à inciser pour découvrir le sac ; il ouvrit ce dernier, réséqua l'épiploon qu'il renfermait, excisa le plus possible de ses parois et enfonça le reste « entre les têtes du muscle triceps », l'opération réussit pleinement. On imitera la conduite de ce chirurgien en adaptant à la hernie obturatrice les règles générales que nous avons tracées pour l'exécution de la cure radicale des autres hernies.

(') Ch. Firth, Britiah med. Jonrn., 10 avril 1890, p. 887.

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