CHAPITRE VIII

HERNIE ISCHIATIQUE

La licrnic ischiatiquc n'est connue que par un très petit nombre d'exemples. La première observation publiée, due à Papen, a été reproduite par Chopart et par Richter; celui-ci la désigne sous le nom de hernie <^/ors«/c. D'autres laits ont été signalés par Bertrandi et par Camper; Astley Gooper y a joint la relation dun cas de Jones, suivi d'autopsie. Si on laisse de coté un l'ait douteux de Lassas, les observations ci-dessus mentionnées et citées par Verdier, ^'elpeau, Deneux et Brunner, étaient les seules qu'on possédât sur ce sujet jusqu'au moment où Chénieux en fit connaître un nouvel exemple à la Société de chirurgie. Depuis lors WassilielT a pris occasion d'un fait assez obscur, dans lequel il n'y avait pas de tumeur appréciable à la vue, mais seulement une douleur locale et des phénomènes d'étranglement et qui ne fut éclairci par aucune constatation anatomique, pour faire une élude assez complète de la hernie ischiatique.

Papen, in IIallek, Disput. chir., t. III, p. 315. — Bertrandi, Mém. de l'Acad. roy. dechir., t. IV, in-12, p. 4. — Camper, Dcinonstr. anatomo-pathol., lib. II, p. 17. — Richter, Traité des hernies, Irad. Rougemont, 1788, p. 2ô4. — A. Cooper, Œuvres complètes, Irad. Chassaignac. p. 575. — Lassus, Path. chir., t. II, p. 105. — Chénieux, Bull, de la Soc. de chir., 21 mai 1890, rapport par Routier. — A. Wassilieff, Revue de chir., 1891, p. 109.

D'après les faits connus, la hernie ischiatique s'échappe par la partie la plus supérieure de la grande échancrure sciatique; l'orifice qui lui donne passage est limité en haut par le rebord osseux de cette échancrure ; en bas, par le bord supérieur du muscle pyramidal. Les rapports de cette hernie ont été décrits avec une grande précision par Jones : « L'orifice du sac herniaire était placé en avant de l'artère iliaque intei'ne et de la veine, au-dessous de l'artère obturatrice et au-dessus de la veine du même nom; son collet était placé au-devant du nerf sciatique, et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Au devant, mais un peu au-dessous du fond du sac, était situé le nerf sciatique; derrière lui se trouvait l'artère fessière. A sa partie supérieure, il répondait aux os, et au-dessous de lui étaient les muscles et les ligaments du bassin. »

Les autres observations anatomiques qu'on possède sont trop peu précises pour qu'on puisse dire si la hernie en question affecte toujours le même trajet et les mômes rapports. C'est sans aucune preuve que Wassilieff a admis que la hernie ischiatique peut se faire au-dessous du muscle pyramidal, entre son bord inférieur et le petit ligament sacro-sciatique ou par la petite échancrure sciatique, entre les deux ligaments sacro-sciatiques. Le cas de Papen semble indiquer néanmoins que l'orifice qui lui donne passage peut être situé plus bas et en arrière; dans ce cas, « l'ouverture était placée au côté droit de l'ouverture de l'anus et du coccyx, et s'étendait en haut jusqu'à l'os sacrum ».

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Suivant le volume, 1res variable, de la hernie, on peut y rencontrer une seule anse d'intestin grêle (Jones) ou la presque totalité de la masse intestinale (Papen). Dans les cas de Papen, de Camper et de Chénieux, l'ovaire, parfois atteint de dégénérescence kystique, était inclus dans le sac et l'utérus s'inclinait vers l'orifice herniaire.

On a vu la hernie ischiatique acquérir un volume énorme; dans le cas de Papen la tumeur s'étendait de la fesse au mollet, elle avait la forme d'une bouteille et elle présentait un pédicule rétréci; d'autres fois, comme chez le malade de Lassus, elle fait une saillie oblongue, aplatie sous le muscle grand fessier; enfin, la tumeur peut faire entièrement défaut, comme dans les cas de Jones et de Wassiliefî. Dans ces conditions, la hernie, si elle ne détermine pas d'accidents, ne se révèle par aucune espèce de signes. Lorsque la hernie se traduit par un relief marqué, on peut hésiter, comme dans les cas de Lassus et de Chénieux, entre une hernie et un lipome. Dans une observation de Olivarès, une hernie obturatrice coexistait avec la hernie ischiatique.

Des phénomènes d'étranglement ont été observés dans le cas de Jones, où la nature et le siège des accidents ont été méconnus et où la hernie n'a été découverte qu'à l'autopsie, et dans le cas de Wassilieff. Dans ce dernier, il n'y avait pas de tumeur; une douleur locale très circonscrite à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la ligne ilio-trochantérienne, coïncidant avec les symptômes d'un étranglement, parurent suffisants à cet auteur pour affirmer l'existence d'une hernie ischiatique étranglée. Une pression énergique exercée sur le point douloureux fit à deux reprises cesser les accidents.

Si l'on constatait l'existence d'une hernie ischiatique, même réductible, il serait indiqué d'en pratiquer l'ouverture et la cure radicale, comme l'a fait Chénieux. S'il existait des accidents d'étranglement, l'opération devrait aussitôt être tentée et la réduction de l'intestin suivie de l'extirpation du sac et de la suture de l'orifice. L'existence du point douloureux signalé par WassiliefT, s'ajoutant aux symptômes fonctionnels des étranglements intestinaux, pourrait suffire, même en l'absence de tumeur constatée, à déterminer le siège de l'intervention. Le débridement, s'il est nécessaire, en raison des rapports du pédicule de la hernie, doit se faire en dehors et en bas, sur le muscle pyramidal, et autant que possible à découvert.