CHAPITRE IX

HERNIES PÊRINÈALES, VAGINO-LABIALES, VAGINALES ELYTROCÊLES ET HEDROCÊLES

Les hernies qui sont comprises sous ces différents noms sont assez mal connues, et leurs caractères anatomiques ne sont pas suffisamment établis; elles paraissent néanmoins n'être que des variétés ou même des degrés d'une seule espèce de déplacement viscéral, la hernie du cul-dc-sac de Doiujlas.

HERNIES PÉRINÉALES. 827

( nir., l. l.\, p. 1. — 1. liAILLAllU 1 HUMAS, 1\CW-1 orn inca. ouurn., iu net:, loo.i, |(. iw.i. —

I.. EnNKiî, DciUsclic Zeilschv. fiir CItir., t. XXVI, p. 48. — O. Zuckehkandl, JhkL, l. XXXI, p. 590. — WiNCKLEit, Congrès niéd. Berlin, 1890.

De ces variétés de hernie, une seule, la hernie pcrinéale, s'observe dans les deux sexes, mais, ainsi que (laillard Thomas et Zuckcrkandl l'ont fait voir, elle se rattache par des rapports très étroits à celles qui se produisent au niveau des organes génitaux de la femme.

HERNIES PÉRINÉALES

Les hernies périnéales, dont Scarpa et A. Cooper ont publié les premiers exemples authentiques, sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Elles ne doivent pas être confondues avec les hernies inguinales qui, accompagnant le testicule en ectopie périnéale, arrivent jusqu'à la région pcrinéale antérieure en suivant le pli génito-crural ainsi que j'en ai observé et récemment opéré un cas. C'est le cul-de-sac de Douglas, le cul-de-sac recto-vésical chez l'homme, recto-utérin chez la femme, qui leur donne accès. Ces hernies, suivant Ebner, seraient d'origine congénitale; elles tiendraient à la profondeur particulière que le cul-de-sac péritonéal en question présente chez l'cndjryon, disposition qui a été étudiée avec une précision rigoureuse par Kôlliker, par Breisky et par Zuckcrkandl; elles seraient dues à la persistance anormale de ce cul-de-sac où elles s'engagent pour arriver jusqu'au plancher pelvien. L'engagement de l'intestin dans le trajet herniaire se ferait donc sur la ligne médiane ; en y descendant plus profondément, celui-ci se dévierait à droite ou à gauche : rencontrant alors les plans musculaires qui ferment le bassin, la hernie profiterait, pour arriver à être superficielle, soit de l'interstice situé entre le releveur de l'anus et le muscle ischio-coccygien, soit de celui qui sépare ce dernier du rétractateur de l'anus. Parfois, ainsi que Scarpa l'avait constaté, ce serait au travers des fibres du releveur de l'anus que le péritoine serait refoulé par la hernie; ce dernier genre de hernie s'observe, paraît-il, chez le chien. Ayant ainsi traversé les plans musculaires du périnée, la hernie apparaît latéralement dans le creux ischio-reclal et présente chez Ihomme deux variétés : l'une antérieure, dans laquelle la tumeur siège entre l'anus et la racine des bourses : l'autre postérieure, où elle fait saillie plus ou moins près du coccyx. Chez la femme, suivant \Mnckler, la hernie périnéale présente trois variétés correspondant à des trajets distincts : la première, antérieure, se fait entre le constricteur de la vulve et le muscle ischio-caverneux, c'est une hernie postérieure de la grande lèvre; la seconde, moyenne, passe entre le constricteur de la vulve et le muscle transverse profond du périnée ; la troisième, posté-

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rieii/v, se fait entre le relevcur de l'anus et le grand fessier. Zuckerkandl a fail remarquer sur le péritoine qui tapisse la face posténeure du col utérin, principalement sur les côtés de la ligne médiane, un état réticulé qui indiquerait les points faibles où la séreuse est prédisposée à donner lieu au déplacement en question.

Si les hernies périnéales dépendent le plus souvent d'une origine congénitale, la constipation habituelle n'en paraît pas moins jouer un certain rôle dans leur apparition. Dans l'observation de Scarpa, dans celle de Pipelet, la hernie était apparue à la suite d'un effort, fait les jambes écartées.

La hernie de la vessie au périnée a été quelquefois observée; Pipelet (') et A. Cooper(-) en ont rapporté chacun un cas, chez l'homme, et Verdier (^), dans son mémoire Sur la liernie de la vessie, en cite deux exemples chez la femme.

Les observations de hernies périnéales sont rares ; les signes qu'elles présentent ne sont donc pas nettement définis. Chez l'homme, on constate sur les côtés de l'anus, tantôt vers la racine des bourses, ou plus près de l'extrémité du coccyx, l'existence dune tumeur molle, réductible, présentant de l'impulsion, parfois sessile, ou pédiculée et piriforme (Scarpa). Quand elle renferme la vessie (Pipelet), on peut observer un certain degré de dysurie, des mictions fréquentes et peu abondantes et pour aider l'évacuation des urines, le malade peut être obligé d'exercer une compression sur la tumeur. Dans un fait publié par A. Cooper, la vessie faisant hernie au périnée renfermait un calcul.

Chez le malade de Scarpa, des accidents d'étranglement survinrent et se dissipèrent spontanément. Quant au fait de Smellie, cité par Cooper, oîi une hernie semblable s'enflamma, suppura et se rompit pendant l'accouchement, il est d'une interprétation trop obscure pour qu'on puisse le faire entrer en ligne de compte. Pipelet et Scarpa ont cherché à remédier aux inconvénients de ces hernies par l'application d'un bandage spécial dont on trouvera la description dans l'ouvrage de Scarpa ; mais l'incommodité de ces appareils et la difficulté d'obtenir par leur moyen une contention certaine devra leur faire préférer l'opération de la cure radicale toutes les fois que d'autres circonstances n'en contre-indiqueront pas l'exécution.

HERNIE VAGINO-LABIALE OU POSTÉRIEURE DE LA GRANDE LÈVRE. — PUDENDAL HERNIA

Certaines hernies ischiatiques, comme celle qui a été décrite par Papen, pourraient n'être considérées que comme un degré de la hernie périnéale; la hernie postérieure de la grande lèvre n'est en quelque sorte que la forme que celle-ci revôt chez la femme. Elle a été décrite de main de maître par Astley Cooper: « Cette hernie, dit-il, est facile à distinguer de la hernie inguinale

(') Pipelet, Mcm. de VAcad. de chir., t. I\', p. 121.

(*) A. Cooper, Loc. cit., p. 560.

(') Verdier, Mém. de VAcad. de chir., l. II.

HERNIE VAGINO-LABIALE. 829

ordinaire qui doscond aussi dans la g'randc li'-vro; on ofl'cl, olle n'a pas de comniunicalion avec l'annoau inguinal cl ne délerniine aucune luniéraclion dans la partie supérieure de la grande lèvre. La tumeur occupe à peu près le centre de celle-ci cl s'étend au côté interne de l'ischion, dans la cavité du bassin. On la sent comme une boule dans l'épaisseur de la grande lèvre, et, si l'on introduit un doigt dans le vagin, on reconnaît qu'elle s'étend dans la cavité pelvienne, entre le vagin et l'ischion, vers lutérus, où l'on cesse de la percevoir ». Quand la hernie se fraye son chemin un peu plus en arrière et plus loin, elle arrive à la partie postérieure de la grande lèvre, sur les côtés de la fourchelle; elle proémine alors à la l'ois vers le périnée, à la vulve et en avant du rectum. La première de ces formes de hernies correspond à la variété périnéale antérieure, décrite par Wincklcr; la seconde, à sa hernie périnéale inoyewie.

La hernie en question procède-t-elle du cul-de-sac de Douglas, ainsi que l'admet Zuckerkandl? Naît-elle d'une dépression du péritoine qui se fait à la partie antérieure du ligament large, comme l'a supposé Stoltz(')? Peut-elle reconnaître tantôt l'une, tantôt l'autre de ces origines ? C'est ce qu'on ne saurait affirmer, faute de preuves anatomiques. Ce ^qu'on peut certifier, c'est qu'elle n'a rien de commun avec les hernies inguinales.

Ces hernies ont en général le volume d'un œuf de pigeon; elles sont sessiles et ovalaires ; elles présentent d'ailleurs tous les caractères des hernies réductibles.

Scarpa(*) cite, d'après Verdier, Méry, Curade, Bompard, un certain nombre de cas où des hernies de cette espèce comprenaient manifestement la vessie ; il y joint une observation personnelle. Les troubles déterminés par la tumeur étaient ceux que nous avons décrits aux cystocèles périnéales. Dans un fait de Hartmann, cité par lui, la hernie vagino-labiale de la vessie renfermait un calcul. Cette sorte de cystocèle ne doit pas être confondue davantage avec les cystocèles vaginales qu'avec les hernies inguinales.

Le diagnostic de la hernie postérieure de la grande lèvre est en général facile ; la liberté du trajet inguinal, l'exploration du vagin sur le côté duquel on constate l'existence de son pédicule, ne permettront pas de la confondre avec une hernie inguinale de la même région. La hernie obturatrice, faisant saillie vers la grande lèvre, ne peut non plus être confondue avec une hernie vagino-labiale, car la palpation fait reconnaître que son pédicule s'enfonce dans l'écartement des branches horizontale et descendante du pubis; elle présente en outre des caractères spéciaux, comme le signe de Romberg, qui ne laissent place à aucune incertitude. La réductibilité de la hernie vaginolabiale, les autres caractères ordinaires des hernies, la feront distinguer des tumeurs solides et des kystes de la glande vulvo-vaginale ou de celles qui se développent aux dépens de l'extrémité du ligament rond. La cystocèle postérieure de la grande lèvre se distingue des cystocèles vaginales ordinaires par son siège franchement latéral. Cette sorte de hernie ne peut être contenue que par un appareil analogue à celui qu'on emploie contre le prolapsus du rectum ou par un pessaire; mais il faut que celui-ci soit très volumineux.

(') Stoltz, Dict. en 50 vol., t. XXX, p. 466 (cité par Bérard). (-) ScARPA, Supplément., p. 142 et suiv.

K[.YTROnKLES, IIEDROGKLES.

HERNIES VAGINALES ET RECTALES ÉLYTROCÈLES, HÉDROCÈLES

La hernie qui se fait par une dépression du cul-de-sac de Douglas, au lieu de gagner les parties latérales du bassin, de franchir les muscles du plancher pelvien et d'apparaître au périnée ou à la g-rande lèvre, peut déprimer la paroi vaginale postérieure, ou la paroi rectale, ou l'une et l'autre à la fois, et former de la sorte une hernie vaginale ou une hernie rectale, une élytrocèle ou une hédrocèle. La hernie saillante dans l'ampoule rectale est bien moins commune néanmoins que la hernie vaginale et elle n'existe guère, sauf lorsqu'un prolapsus du rectum en est la cause, que comme complication de cette dernière.

Zuckerkandl a très claire ment figuré, d'après un cas de Breisky, cette disposition. La hernie déprime le plus souvent la paroi postérieure du vagin ; quelquefois elle glisse sur ses parties latérales et fait saillie à ce niveau dans la cavité vaginale.

La hernie vaginale a été signalée d'abord par Garengeot et par Hoin. Plus tard, Astley Cooper a nettement indiqué son origine au culde-sac de Douglas et a déterminé ses symptômes.

Quand la tumeur est encore contenue dans le vagin, on sent par le toucher une saillie molle, réductible, insérée sur la face postérieure ou sur l'une des faces latérales de ce conduit. Cette tumeur devient plus dépressible dans le décubitus dorsal; elle est plus tendue au contraire quand on fait lever la malade. Quand on l'a réduite, une compression faite avec le doigt au-dessus de son point d'attache au vagin l'empôche de se reproduire; elle réapparaît au contraire dès qu'on enlève le doigt qui la maintient réduite ; dans la toux, dans les efforts, la tumeur augmente encore de volume et de tension.

Quand la tumeur est plus volumineuse, elle se pédiculise et sort du vagin ;

FiG. 12i. — rathogénie des élylrocèles et des hédrocèles (Zurkerkandl). — Le cul-de-sac de Douglas (D), anormalement développé, refoule en avant la paroi vaginale postérieure (V), en arrière la paroi antérieure de l'ampoule rectale (A). — U, la vessie.

KLYTROCÈLKS, HHDROOHI.ES. 831

clic pend alors hors de la vulve; Gaillard Thomas a vu et représcnlé un cas de ce ij;enre, dans Iciiucl la hernie vaji^inale alleiynail le tiers supérieur de la cuisse.

La hernie, ainsi formée, a pour enveloppes la paroi vaginale, comprenant ses diverses couches, et le feuillet périlonéal (pii constitue le sac herniaire; du côté du rectum, quand elle proémine dans sa cavité pour former une hédrocèle, elle présente de même, comme couches superposées de dehors en dedans, les trois tuniques de cet intestin et le sac péritonéal qui les refoule.

La hernie vaginale peut donner lieu à quelques accidents; Pclroniti(') a rapporté l'observation d'une hernie de cette espèce qui s'endamma et fut prise pour un abcès : l'incision de la tumeur donna issue à une masse dépiploon gangrené.

Dans un cas de Young, cité par G. Thomas, des accidents d'étranglement, dont la hernie était le siège, cédèrent au taxis. Les hernies vaginales peuvent devenir une cause de dystocie ; Smellie (^) a été forcé de pratiquer la réduction de la tumeur, dans un cas semblable, pour permettre à la tête de s'engager dans le vagin. Gattaï (^), dans une circonstance analogue , ne put arriver au môme résultat; mais, quoique la tumeur se tendît et menaçât de se rompre dans les elïorts, l'accouchement put se faire sans accident, les suites furent normales et la hernie ne se reproduisit plus. Enfin des erreurs déplorables ont été commises (*) : une hernie vaginale, prise pour un polype utérin, fut excisée, la malade mourut et il se trouva qu'on avait intéressé de la sorte le côlon transverse et l'épiploon. Dans un autre cas, cité par Gunz. une hernie vaginale fut prise pour un abcès et incisée; la malade succomba à la péritonite.

Ces faits montrent l'importance qu'il y a à faire le diagnostic de la hernie vaginale ; il suffira le plus souvent de penser à son existence pour éviter de la méconnaître. Les polypes utérins, les kystes et les tumeurs du vagin, le prolapsus de cet organe, ne pourraient être confondus avec elle que par une faute

FiG. 125. — Hédrocèle (Zuckerkandl). — Le cul-de-sac de Douglas (D), distendu, fait saillie dans l'ampoule rectale (A) dont il refoule la paroi antérieure. — ^^ vagin. — U, vessie.

(') Petroniti, Gaz. méd,, 1837, p. 424.

(*) Smellie, Observation sur les accouchements, t. II, p. 176.

(''1 Gattaï, lo Sperimentale, août 1881.

(*) MicHELSON et LuKiN, Ccntvalbl. fiiv Chiv., 1870, p. 30Ô.

d'extrême inallcntion; la cystocèle vaginale siège sur la face antérieure du vagin sur laquelle on n'observe pas de hernies, et l'introduction d'une sonde dans la vessie suffirait d'ailleurs à lever les doutes. La rectocèle vaginale, plus facile à confondre avec une entéroccle, sera reconnue par le toucher rectal qui permet au doigt de ressortir dans la tumeur vaginale. Le toucher rectal et vaginal combinés feront également constater l'existence des hédrocèles.

Garengeot, Arnaud et d'autres chirurgiens ont réussi à contenir des hernies vaginales au moyen de pessaires; mais tels sont la difficulté de la contention, les inconvénients et les dangers auxquels exposent ces hernies, que lorsque les conditions d'âge et de santé générale s'y prêtent, la cure radicale doit être préférée à l'usage des appareils. Il est toutefois à craindre que les résultats de l'opération ne soient pas durables en raison de l'amorce que la dilatation du cul-de-sac de Douglas constitue pour la reproduction d'une hernie. On pourrait peut-ôtre, si la hernie était très volumineuse, imiter la conduite de Gaillard Thomas, qui commença par réduire son contenu, la retourna comme un doigt de gant dans la cavité abdominale, puis qui, à la faveur d'une laparotomie, alla chercher le sac invaginé dans l'abdomen et le fixa aux lèvres de l'incision abdominale.

Les cas de rupture du vagin avec issue des viscères abdominaux, notamment de l'intestin, dans la cavité de ce viscère, improprement rangés parmi les hernies traumatiques du vagin, constituent une lésion qui n'a rien de commun avec les hernies abdominales proprement dites.