FISTULES PR0PREMI;NT DITKS
Une dcinièrc catéfj^orie s'observe ù la suite des p<'*ril\|)lilit('s ouveiles à l'extérieur; une lois (jue l'abcès est détergé et guéri, il poul persister une fistule slercoralc simple.
Au point de vue anatomique, il faut distinguer les (istules longues et courtes, les tubulaires et les labiées.
Les fistules à long trajet, un peu sinueux, sont étroites, non revêtues de muqueuse et guérissent seules. Les courtes, ordinairement pourvues de muqueuse, persistent indélinimenl; il en est de même des fistules courtes revêtues ou non de muqueuse, quand le trajet n'est que de qucltjues millimètres. J'ai vu durer plus d'une année une fistule de ce genre, qui n'a guéri que par une opération radicale.
Les fistules ont été divisées par Roser en tubulaires et en labiées; les premières ne sont pas tapissées de muqueuse; les secondes le sont; elles ont un orifice garni d'un bourrelet de mu(iueuse intestinale comme les lèvres buccales; cette distinction est très importante, car les fistules labiées ne peuvent guérir sans opération. Un point intéressant à noter, c'est que dans les fistules labiées peu larges, la muqueuse n'est pas accompagnée des autres tuni(iues de l'intestin; comme elle est très mobile, elle s'y trouve peu à peu attirée par la rétraction cicatricielle.
b. Fi^lules fijjo/ilaïuh'.s compliquées. — Les fistules spontanées peuvent présenter les complications que nous avons décrites pour les fistules chirurgicales : orifice très grand, éperon saillant, imperméabilité au bout inférieur (par inactivité, par tumeur ou rétrécissement de l'intestin, bride, tumeur abdominale); elles peuvent encoi'e être le siège d'importantes complications locales. Nous signalerons en premier lieu les fistules bimuqueuses : intestino-vésicales, intestino-vaginales et utérines pour l'étude détaillée desquelles nous renvoyons aux articles Vessie, Vagin, Utérus.
Le fait de siéger sur une hernie constitue une seconde complication.
Dans certains cas les fistules se sont établies sur un intestin tuberculeu.r, on atteint le phlegmon chronique (surtout au caecum à la suite de pérityphlitesi ; la fistule siège alors sur une masse indurée énorme, remplissant presque toulc la fosse iliaque.
Un cancer de l'intestin peut s'ouvrir à la paroi abdominale (cancer herniaire, surtout à l'ombilic) ou dans le vagin.
Fistules pyo-sterrorales. — Une des complications les plus importantes bien décrites par Blin dans sa thèse {Sur les fistules jjyo-stercorales, 1879) consiste dans la présence d'une poche purulente interposée entre l'intestin et la peau.
Ces fistules peuvent reconnaître pour cause des péritonites purulentes ouvertes à l'extérieur (Thèses de Gauderon et Gœbel. Paris, 1870).
D'autre part, sur 7'2 cas réunis par Blin, on note : 5 abcès périnéphrétiques ; 18 pérityphlites; 51 abcès puerpéraux de la fosse iliaque; 18 abcès avec issue de vers intestinaux.
La situation de l'abcès, notée dans 59 cas. donne 40 cas dans la fosse iliaque droite, It? dans la fosse iliaque gauche et 7 à l'ombilic (lô cas non notés).
Sur 58 cas où le siège de la perforation intestinale est indiqué, on trouve 35 fois le gros intestin (cœcum, côlon ascendant transverse, côlon descendant,
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.*>^ iliaque) cl o lois linlostiu grêle. Pour les 34 cas non spécifiés, la description clinique se rapporte au gros intestin.
Les parois de l'abcès sont irrégulières, anfractueuses, d'autant mieux qu'elles sont souvent constituées en partie au moins par les anses intestinales agglutinées.
La surface de la poche est irrégulière, tomenteuse, bosselée par places, lisse ailleurs. D'autres fois l'abcès est creusé au centre d'une induration du volume des deux poings.
Généralement unique, le foyer était dans un cas de Chandelux constitué par deux poches isolées communiquant chacune avec un orifice intestinal distinct.
Dans l'épaisseur des parois on a trouvé de petits abcès interstitiels.
On a rencontré dans la cavité des saillies molles et tomenteuses formées par des lambeaux de muqueuse intestinale. L'appendice iléo-cwcal flotte souvent mortifié dans la cavité purulente.
La capacité de la poche varie depuis celui d'une tête d'enfant jusqu'à celui d'un simple trajet fistuleux creusé dans les tissus indurés.
L'orifice intestinal, généralement unique, peut être double ou multiple; ses dimensions varient du volume d'une plume d'oie au diamètre d'une pièce de 5 francs; parfois même tout le segment inférieur du cœcum s'est gangrené et éliminé, laissant une vaste solution de continuité par laquelle prolabe le gros intestin.
L'orifice cutané est généralement étroit, souvent multiple et accompagné de décollements et d'abcès diverticulaires.
Dans deux observations de Sédillot et de Comte, l'abcès communiquait avec la vessie ; dans une autre de Boiffin, l'abcès s'ouvrait à la fois à peau, dans la vessie et dans le rectum.
