I-'i<i. l."l. — EiiléroloiiiL' (le Diipuylrcii

présenta à l'Académie des sciences son entérolomc, invention géniale qui lit l'aire un pas de géant à la thérapeutique des anus contre nature.

L'entérotome de Dupuytren consiste en une longue pince à branches divergentes (branche mûIe et branche femelle), mues par une vis de rappel. On pince l'éperon entre les deux mors, on serre lavis, et au huitième ou dixième jour la section est terminée , l'instrument tombe

(fig:. 150).

On a modifié à l'infini l'instrument primitif, Reybard, Richet, Panas, (fig-. IS'i), Gussenbauer ont remplacé les branches divergentes par des branches parallèles; l'instrument de Nélaton a des branches démontables, celui de Liotard fait dans l'éperon une perte de substance à l'emporle-pièce. Tous ces instruments ne paraissent pas avoir une supériorité bien marquée sur celui de Dupuytren.

FiG. 13-2.

Enlérolome de Panas.

(') Schmakalden sectionne l'éperon au bistouri. l'iiysik passe un lil à la hase de l'éperon, le lie. le laisse quelques jours en place, puis sectionne au bistouri. Dui)uylren passe un lil à la base de l'éperon, puis le remplace par des mèches de plus en plus grosses. Foucher emploie la ligature élaslicpie, Chassaignac l'écrascur, I^uncan un fil d'argent tordu, Reyhard sectionne l'éperon au.\ ciseaux.

Laugicr a imaginé un enlérotome à action chimique, composé de mors creusés en gouttières dans lesquelles on place do la pAle de Vienne. L'in-

FiG. i:

Pince de CoUiii.

slrument de Laugier a été abandonné parce que le caustique peut fuser dans l'intestin ou sur la peau.

Bruns (1875) a inventé un entérotomc éleclrolyti([ue dont le seul inconvénient est de nécessiter plusieurs applications.

J'ai fait construire, après tant d'autres, une pince entérotomc (*), très analogue à la pince de Collin, qui me paraît avoir des avantages marqués sur l'instru-

FiG. loi. — Pince enléroloine de Ciinpiil.

ment de Dupuytren (fig. 154). On peut en effet reprocher à ce dernier les inconvénients suivants :

1" Il est volumineux, massif et très long, ce qui expose le malade à des chocs douloureux ; 2» il est nécessaire de serrer la vis plusieurs fois ; o" la pression exercée par la vis est intermittente, c'est là sans doute l'explication des coliques violentes ressenties par les malades ; 4° il ne sectionne pas toute la

(•) Cn.xpuT, Description d'un nouvel entérolome. Bull, de la Sor. de chir., 1891, rapport par Richclot.

TUAITKMKXT 1)K i/ANUS CONTRE NATURE PROPREMENT DIT. 863

lonj^iicur de la porlion d'éperon saisie entre ses mors (poullière trop lar<i^c cl trop profonde, Itords ondulés el. non striés, j)ression interniillenle [visl).

L'instrnment que je préconise n'a aucun des inconvénients précédents, il est petit et léger, la pression cpi'il fournit 'est élastique et continue, il en résulte que la douleur est moindre et la section des tissus saisis absolument complète (').

b. Scciinn riiniili'. Sclnnakaldcn, Chassaignac, Reybard avaient employé la section en un lemps de l'éperon, mais sans aucune précaution; ils eurent des accidents morhds.

Uiclielot (-) a communi(iLié à la Société de chirurgie un procédé de section rapide qui consiste à saisir l'éperon entre deux pinces à crémaillère, à le couper au bistouri et à suturer immédiatement aux crins de Florence les lèvres divisées; ce procédé est rapide, facile, séduisant, mais dangereux (").

2° OnLrricRATioN de L'oruricE cutané. — Dupuylren prétendait obtenir la guérison complète de l'anus contre nature avec son entérotome ; en fait cette guérison est arrivée dans une proportion relativement considérable. Actuellement, ces résultats sont moins souvent obtenus qu'au temps de Dupuytren qui, sur il cas, comptait 72 pour 100 de succès. Heimann, sur 82 cas, donne 05 pour 100 de succès, et Gœtz,sur 1 15 cas, 48 pour 100 de guérisons complètes.

Remarquons encore que la plupart des observations ne sont pas assez explicites pour qu'on sache s'il s'agissait d'anus vrais ou de fistules, ni si l'orifice était labié.

A supposer ([uc nous acceptions pour vraies les assertions de ces auteurs, nous devons maintenant chercher à oblitérer les orifices rebelles à la guérison spontanée.

On a employé dans ce but la cautérisation parles caustiques (nitrate d'argent, Dupuytren, Reybard, Laugicr) et par le fer rouge (Laugier, Korte), mais, de l'avis de tous les auteurs, cette méthode ne donne de bons résultats qu'avec des orifices très étroits.

(') La pince entérotome en question mesure 17 centimètres de lonp:netir totale, les mors ont 7 centimètres de longueur utile. Le mors mâle est épais de 1 millimètre 1/2, large de 5 millimètres. Le mors femelle est muni d'une gouttière large de 2 millimètres. Les branches sont munies d'une crémaillère; l'articulation est démontable. J'ai formulé les règles suivantes pour l'application de l'entérotome :

1° On pincera 5 ou G centimètres d'éperon.

2° On emploiera l'entérotome pour les anus à éperon long et mince.

3° L'entérotomic n'a aucune gravité quand on ne rapj)lique pas aux cas où elle est contrcindiquée.

4» J'ai fait ou vu faire 18 entérotomies sans une mort.

5° L'entérotomic est contre-indiquéc : a. Dans les anus à éperon divergent, b. Quand le bout inférieur est aminci, atrophié par inactivité simple, c. Quand les deux bouts sont ramollis, friables {tu!)erculose du péritoine, lésions amyloïdes de l'intestin, mauvais états généraux, péritonite purulente latente), d. Quand l'éperon est épais, il faut agir avec beaucoup de prudence.

6° On fera l'entérotomic aussitôt que l'état local et général le permettra; le phlegmon local sera détergé et cicatrisé ; le malade, après avoir maigri, se sera mis à engraisser, il se lèvera el marchera. {Étude sur la section de l'éperon.)

(-) RicuELOT, Ihdl. de la Soc. de citîr., 1880.

(^) Je dois dire qu'il m'a donné un insuccès mortel; une hémorrhagie eut lieu malgré la suture, nu hématome du mésentère se développa, un point de suture céda, l'infection de l'hématome par les matières intestinales eut lieu : le malade mourut de septicémie sans péritonite.

TRAITKMKNT.

FiG. 155. — Procédé de iMaliraiLçiie.

Avec des ori lices un peu larges on est obligé d'en venir aux opcralions anaplasliques.

Les premiers opérateurs, Diffenbach, Nélaton, Blan(lin,se sont contentés de lermer rorifice cutané par suture ou autoplastie, mais cette méthode est

essentiellement vicieuse, car la suture, constamment baignée parles matières, ne peut tenir.

Ceux qui vinrent ensuite, Velpeau, ("losselin, firent l'avivement de la peau et du trajet jusqu'à l'orifice intestinal. Les premiers avaient eu 1 7 pour 100 de guérison, les seconds en eurent 42 pour 100 (Gœtz).

Avec Malgaigne on commence à suturer séparément lintestin, le trajet et la peau, les guérisons montent à 82 pour 100.

Le procédé de Mal!/aiijne{i\g. 155) inaugura une révolution comparable à celle occasionnée par l'entérotome. Malgaigne décollait l'intestin de la paroi, et l'oblitérait par des sutures séro-séreuses. L'inconvénient de ce procédé, c'est que l'intestin est très rigide et se laisse difficilement retoui'ner en dedans.

Pour l'exécuter correctement il faut pousser le décollement beaucoup plus loin que Malgaigne, qui ne dépassait pas 1/2 centimètre; le plus souvent on devra ouvrir le péritoine, ce qui est un petit inconvénient.

Denonvilliers (fig. 136) modifie de la façon suivante le procédé de Malgaigne : il décolle la muqueuse de la musculaire, la rebrousse, en dedans et la suture à elle-même.

Panas modifie le procédé de Denonvilliers, il opère le décollement entre la séreuse et la musculeuse. Ces deux procédés échouent presque toujours, en raison de friabilité des tissus.

Chapul, 1889 (fig. loT), décrit la suti(re par abrasmi, qui consiste à décoller d'abord l'intestin de la paroi sur une hauteur de 2 centimètres ; on abrase ensuite la muqueuse aux ciseaux sur une hauteur de 1 centimètre et on suture la musculeuse à elle-même sans la rebrousser.

Les dernières modifications que l'auteur a fait subir à sa méthode consistent

Fig 156.

Procédé de Dcnoiivillicr;

Fig. 157. — Procédé de l'abrasion. (Chapul.)

TKAITKMKN'T 1)K LAXLJS CONTUI': XATlJUi: PIUJIMIKMKNT DIT. 865

à décoller la iiukiikmiso sans l'exciser, à la rebrousser en dedans et à la fixer dans celle atlilude par des sutures non perforantes. La luni(jue nuisculeusc est cnsuile réunie comme il a été dit. Une précaution indis|)onsalde consislc ù ne pas faire une suture hormélicpie ; on laissera une fistule qui servira de soupape de sûreté et <}ui, grâce à un drain, évitera l'infection et la désunion de la plaie cutanée; cette dernière fislulette se ferme toute seule.

Les avantages de cette méthode consistent;! suj)primer le bourrelet mu(jucux qui est des plus génanls, et (jui enqiéche le rebroussemeid et la suture, même dans le procédé de Malgaigne; elle permet la r<'i);ir;ili()n avec un minimum d'étolTe et sans ouvrir le péritoine. La suture par abrasion a donné jusqu'ici d'excellents résultats : 18 guérisons (Chaput 7 guérisons, Tuflier '> guérisons, Polaillon 5 guérisons, Ricard i guérison, Hue (de Rouen) \ guérison, Villar (de Bordeaux) 1 guérison); 1 échec (Dayot), et 2 morts indépendantes de l'opération.

MiHhode de Polano, Czerny, Trélat. — Ces auteurs séparent l'intestin de la paroi et entrent résolument dans le péritoine, ce qui leur permet d'avoir plus d'étolTe et de faire la suture sur un péritoine intact et plus apte à la soudure. Gœtz rapporte 15 guérisons sur \7) cas obtenues par cette méthode.

Disons cependant qu'elle n'est applicable qu'aux petits orifices, les grands seraient difficilement réparables par ce procédé sans rétrécir considérablement l'intestin.

L'ouverture du péritoine sans résection a si peu d'importance dans l'espèce que j'ai cru devoir ranger ce procédé dans la méthode d'enlérotomie et non dans celle de l'entérectomie.

B. — ENTKREGTOMIE SECONDAmE APPLIQUEE AUX ANUS CONTRE NATURE