TRAITEMENT DE L'ANUS CONTRE NATURE COMPLIQUÉ

malades ont des voniissemenls, du ballonnement du ventre et une température élevée qui nécessitent l'ablation de l'inslrumenl).

4° Rétrécissement ou oblitération du bout inférieur. l.a complication la plus importante est le rétrécissement ou l'olilitéralion du bout inférieur. Le rétrécissement de l'orilice du bout inférieur constitue pour la plupart des auteurs une indication formelle d'entérectomie. Je ne suis nullement de cet avis : on pourra toujours dilater l'orifice intestinal à l'aide d'une laminaire ou d'une éponge préparée et applicjuer ensuite l'entérotome. La majorité des auteurs considèrent aussi l'oblitération comme une indication formelle d'entérectomie immédiate. Cette doctrine formulée sans restriction est mauvaise, car l'oblitération s'accompagne fatalement au bout de quelques mois d'une diminution de calibre du bout inférieur et d'une atropliie considérable de ses parois; de pareilles difficultés rendent sinon impossible, du moins très dangereuse aussi bien l'entérorrapbie qui suit la résection que l'entéro tomie intrapérilonéale (disproportion de calibre, uniques friables). Si donc l'anus contre nature existe depuis plusieurs mois, on imitera la conduite de Gaillard, 1870, qui, par une incision, alla chercher le bout inférieur et le fixa à la peau à côté de l'autre. Il appliqua ensuite l'entérotome et guérit son malade. Il sera bon d'injecter des aliments pendant plusieurs semaines dans le bout inférieur avant de faire cette application d'cntérotome.

Si la lésion est plus récente et l'intestin suffisamment épais, l'entérotomic intra-péritonéale sera possible. On la préférera à l'entérectomie.

5° Anus ombilical du côlon transverse. — L'oblitération du bout inférieur prend une importance considérable quand l'anus contre nature siège à l'ombilic sur le côlon transverse. Outre qu'il est à peu près impossible de rendre au bout inférieur un calibre égal à celui du bout supérieur (première difficulté pour l'enlérorraphie), il faut encore compter avec la brièveté du mésentère du gros intestin, qui ne permet pas, après la résection, de mettre facilement les deux bouts au contact; ces motifs contre-indiquent donc formellement l'entérectomie avec entérorraphie dans les anus ombilicaux compliqués.

La seule conduite rationnelle à tenir dans ces circonstances, c'est d'anastomoser la fin de l'intestin grêle avec 18 iliaque, comme je l'ai fait dans un cas avec Terrillon.

6° Obstacles sur le trajet du bout inférieur. — L'indication de l'entéro-anastomose se pose encore si le bout inférieur est imperméable par le fait d'un obstacle matériel (rétrécissement ou tumeur de l'intestin, bride, ou tumeur comprimant le bout inférieur), à la condition toutefois que l'obstacle ne siège pas au-dessous de l'S iliaque, auquel cas la lésion serait vraiment au-dessus des ressources de l'art. J'ai fait aussi avec succès l'entéro-anastomose pour un rétrécissement du côlon descendant compliquant un anus contre nature. Il est bien entendu cependant que si la tumeur intestinale ou abdominale peut être supprimée par une opération radicale aussi bénigne que l'entéroanastomose, on laissera de côté cette dernière.

7" Prolapsus de la muqueuse. — Le prolapsus de la muqueuse est

une complication peu gùnante pour le traitement. Il en est de même de l'invagination tant qu'elle n'est pas irréductible. Nous avons, le regretté Trélat et moi, guéri par l'cntérotomie et la suture par abrasion un malade présentant un prolapsus des deux bouts de 20 à 50 centimètres.

S" Invagination. — Si l'invagination devenait irréductible, il faudrait appliquer une pince à crémaillère à la base du cylindre invaginé, le sectionner et fixer ensuite le cylindre intérieur à la peau par une série de sutures après avoir réséqué le cylindre extérieur.

En résumé, l'cntérectomie sera toujours remplacée avantageusement par l'cntérotomie inlra-périlonéale ou l'entéro-anastomose.