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Fie. 50. — D'tiprès une préparation de LaUciix.

toujours allôivs cl (lui rcuferme dans ses mailles des cellules cpithéliales de formes et de volume variables à l'infini. La disposition de ces cellules n'est pas moins variable que leur aspect. Tantôt, elles forment de longs boyaux minces, allongés dans le sens des faisceaux du tissu conjonctif, qui contiennent à peine deux ou trois cellules de front (fig. 50). Tantôt ce sont de gros îlots enfermés dans des sortes d'alvéoles (carcinome alvéolaire, lig. 51). Ces prétendus alvéoles ne sont que la coupe de boyaux pleins. Il faut bien savoir que, comme l'a montré Brault ('), la forme alvéolaire n'est nullement caractéristique du carcinome.

Dans l'épithéliome infiltré, dans le carcinome, l'augmentation de la tumeur se produit non seulement par accroissement de sa masse, mais aussi et

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FiG. o\. — D'après Duplay.

surtout par envahissement. C'est là ce qui fait la caractéristique de ces tumeurs et leur malignité. Les cellules épithéliales prolifèrent abondamment; elles cheminent au loin dans les espaces lymphatiques, détruisant tous les tissus qu'elles rencontrent et se substituant à eux. Rien ne montre mieux que cet envahissement le caractère terrible de ces néoplasmes. C'est ainsi qu'ils envahissent la peau, les muscles, les os, les nerfs. Au niveau de la peau, on voit les cellules épithéliales pénétrer dans les papilles. Dès le début du processus, les cellules épidermiques s'altèrent, ainsi qu'on peut le voir sur la figure ci-jointe (fig. 52). Mais les cellules du corps muqueux de Malpighi ne réagissent en aucune façon. En certains points, autour des dépressions interpapillaires de l'épiderme, on voit une abondante infiltration embryonnaire. Cette sorte d'inflammation sclcreuse se traduit, en clinique, par le capitonnage de la peau (^). Puis les cellules du corps muqueux disparaissent d'abord dans les

(•) Voy. t. L p. jGo (le ce Irailé.

(-) Doîitrele|)ont {Arrh. f. klin. Chir., l. XII, p. 551) est, je crois, le seul qui ail conslalé des alléralions des glandes de la peau. Il s'agissait d'un cancer colloïde.

TUMEURS ÉPITHKLIALES. 281

parlios profondes des prolonii^cmcnts interpapillniros. Les papilles se nivellent, disparaissent comme on le voit sur la ligure 7)0, et la tumeur se substitue à la peau. De même, les cellules épiihéliales inllltrcnl et drlruiscnl les muscles ('),

Fiu. 3-2.

les os. Elles pénètrent aussi dans les nerfs comme on peut le voir sur cette figure 55. Il semble même que les cellules épiihéliales trouvent une voie favorable à leur migration dans la

gaine lamelleuse des nerfs

Elles y cheminent parfois très loin.

Les vaisseaux sanguins, artériels et veineux présentent des altérations notables et peuvent être également envahis ('). Mais ce sont les lymphatiques qui constituent la voie élective pour la diffusion et la propagation du carcinome. Les alvéoles carcinomateusessont en pleine communication avec les lymphatiques, on pourrait même dire que ce sont de simples espaces

lymphatiques élargis. On comprend donc que les cellules épitliéliales ([ui les occupent puissent facilement gagner les troncs lymphati(iues. Elles sont alors entraînées au loin, et si elles trouvent un terrain favorable, elles s'y greffent et

(') Christiani, Arch. de phys., 1887.

^*) PiLLiET, Bull, de la Soc. anal., mai 4888, p. 585, et OiRV, Tht'sc de Paris, 1890.

(^) Mayor et OuÉNU, Rev. de chir., 1881, et t. I, p. 588, de ce traité.

Fia. 53.

TUMEURS DE lA MA^^IEELE.

reproduisent par leur développement une tumeur semblable à celles dont elles viennent. La première étape où elles s'arrêtent d'ordinaire c'est le ganglion. 11 semble que le ganglion constitue dans une certaine mesure une barrière à la propagation. Mais quand il est devenu lui-môme cancéreux, il forme un nouveau foyer de dissémination. Le transport par les lymphatiques se fait de deux façons : tant(M les cellules épiihéliales passent dans les troncs sans les altérer: c'est ce ({ui arrive le plus souvent à la mamelle ; lant(M elles se greffent dans les troncs eux-mêmes et il se développe une véritable lymphangite cancéreuse (').

J'ai indiqué en gros la structure, l'origine et l'évolution du cancer épithélial, il me reste à montrer les diverses altérations que peuvent subir les éléments qui le constituent et les modifications qui en résultent dans le type de la tumeur.

Je n'étudierai pas les cellules épithéliales altérées avec leur polymorphisme, qui les a fait considérer autrefois comme caractéristiques du cancer, et leur a valu le nom de cellules cancéreuses. Elles sont dans le cancer de la mamelle ce qu'elles sont ailleurs. Je n'indiquerai que les altérations qui modifient le type anatomiijue ou clinique du néoplasme.

Dans les épilliéliomes, les cellules épithéliales subissent parfois une sorte de désintégration granulo-graisseuse, et il en résulte la formation de kystes rarement considérables, souvent très nombreux.

FiG. 31. — D'oprès une préparnlion de Coziii.

Dans d'autres cas, les cellules subissent la dégénérescence muqueuse ou colloïde. C'est surtout dans le carcinome alvéolaire qu'on observe cette dégénérescence; elle constitue le carcinome muqueux ou colloïde, GaUi'rtkrchx des Allemands. C'est une forme assez rare dans la mamelle. Billroth en cite 7 cas, plus un personnel. En voici un nouvel exemple, que je dois à Cazin. On voit que (fig. 34) les alvéoles sont complètement remplis par une masse colloïde,

(') Tiioisn-H, Thc^e de Paris, 1874.

TUMKL'RS KPITIIKLIAI.KS. 283-

dans laquelle un distingue à peine quelques vestiges de cellules. LOrigine de cette substance colloïde a donné lieu à diverses hypothèses. l)(>Mtr('le|)()nl (') supi>os(^ qu"(>lle vient des vaisseaux. On admet généralement (pielle est sécrétée par les cellules éi)ithéliales (Klel)s, Cornil et Ranvier). Il n'est pas rare cpie dans les tumeurs de ce genre les travées conjonctives soient œdémateuses; les fihrilles sont alors séi)arées j^ar une substance litiuide et les préparations ])rennent une netteté idéale. La transformation colloïde n'est }nis un simple incident dans l'évolution du carcinome : elle constitue une véritable variété, car la même transformation se reproduit dans les tumeurs secondaires.

Du cO)té du strouui on rencontre aussi des particularités nombreuses. Dans les points où le processus envahisseur est actif, on observe autour des boyaux épithéliaux une grande quantité de cellules embryonnaires. Dans certains épithéliomes le slroma reste même partiellement embryonnaire. Ce sont des formes très malignes, à évolution extrêmement rapide. La prolifération des cellules épithéliales est, semble-t il, si abondante, que le stroma n'a pas le temps de la suivre et reste à un état presque embryonnaire au lieu de subir son évolution comidéle et de devenir iibreux.

Quelquefois le stroma subit une dégénérescence myxomaleuse, sans que les cellules épithéliales présentent la même altération ; c'est Tépithéhome myxoïde.

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FiG. 55. — D'après une préparation d'Albarran.

dont voici un exemple (tlg. ôo). 11 faut bien se garder de confondre cette forme avec le carcinome colloïde, dans lequel la disposition est en quelque sorte inverse. Dans le carcinome colloïde, c'est la partie épithéliale qui est altérée et présente la dégénérescence colloïde; au contraire, dans lépilhélioma myxoïde, c'est le stroma qui devient myxomateux. Quelquefois le stroma myxoïde envoie des prolongements vasculaires dans l'épaisseur des boyaux épithéliaux: et. suivant le hasard des coupes, on trouve au milieu des cylindres épithéliaux la section de ces prolongements myxomateux, qui se présen-

(•) DouTRELEPONT, Avch. f. kUti. Cliïr.. vol. XII, p. 551.

tent sous forme de corps arrondis ou ramifiés et très réfringents (fig. 50 A. A.). Ce sont ces corps qu'on avait appelés corps oviformes, et sur* l'interprétation descjucls on a émis tant d'hypothèses ('). Les tumeurs qui les pivsentent ont reçu le nom de cylin(lrunie><. On voit (jue ce sont des épithéliomes dans lesquels lestroma subit une dégénérescence myxomateuse et envoie des prolongements dans l'épaisseur des boyaux épithéliaux, ainsi qu'on peut très bien s'en rendre compte sur la figure (B. B.). Les tumeurs de ce genre sont fort rares dans le

sein. En voici un exemple

que je dois à Latteux (fig.

.4 '■>(')). Enfin, on rencontre quelquefois, dans les tumeurs du sein des noyaux calcifiés, des noyaux de 4 cartilage calcifié (-), ou même des petits fragments 2 d'os.

Sans subir aucune es- ^ pèce d'altération ni de modification de structure, le stroma peut présenter bien des variétés. Tout d'abord, la proportion entre l'élément épithélial et l'élément conjonctif a une grande importance. Les tumeurs où l'élément épithélial domine, formant de gros boyaux séparés par de minces travées, sont molles et à marche rapide; c'est ce qu'on appelle en clinique les encéphaloïdes. Elles sont plus molles et plus rapides encore si le stroma reste à l'état embryonnaire. Le stroma abondant et franchement fibreux produit ces tumeurs dures auxquelles on donne le nom de squirrhe. Dans certaines tumeurs, les boyaux épithéliaux sont réduits à presque rien. C'est à peine si l'on trouve, surtout au centre, quelques rares traînées épithéliales enfouies dans un tissu conjonctif abondant, fibreux et renfermant une grande quantité de fibres élastiques. C'est là ce qui constitue le squirrJte atrophique.

Le développement du squirrhe s'accompagne toujours d'une prolifération vasculaire considérable. Mais ultérieurement les vaisseaux subissent diverses altérations et sont en partie étouffés ou détruits. L'apport sanguin devient souvent insuffisant pour la nutrition, et des parties considérables de la tumeur entrent en régression. On trouve très souvent dans les cancers de larges îlots régressifs, et quelquefois, lorsque la tumeur est ulcérée, de larges fragments se détachent et s'éliminent. Mais jamais le processus destructif ne porte sur la totalité de la tumeur; et il n'y a pas un seul exemple authentique de guérison définitive produite par élimination spontanée. On a admis pendant longtemps après Cruveilhier que ce qui faisait la carac-

FiG. 36. — D'après une préparalion de LaUeu.x.

(') Voy. Mal.\ssez, Arch. de phys., 15 févr. 188ô, p. 125.

(*) Hecrtaux, Cancer osléoide du sein. Mém. de la Soc. de chir., [. VIL p. l.

T[:MKURS KPIT11KL1AF,KS.

lérislùiue du cancer au ])()inl de vue macroscopiciiie, c'élaiL le suc (piOii peut recueillir on raclant la surface d'une coupe avec le bislouri. Ce suc cancéreux aurait eu pour caraciciv parliculier dî'^lre miscible à l'eau. On n'allache j>lus aujourd'hui i>rande importance à ce suc, (pi'on peut trouver dans les sarcomes et mOme dans certains (il»r<tmes.

Ce qui caractérise surtout le cancer à l'œil nu, c'est son adhérence iidiine, sa fusion avec les tissus voisins. L'aspect macroscopi(iue des coupes vari(; à l'infini, a Le squirrhe, petil, dur. résistant, ofl're à la coupe une surface lisse, blanchâtre ou d'un blanc grisâtre, parsemée souvent de points jaunAlres, caséeux; l'encéphaloïde. plus volumineux, moins dur, f)résente une section d'une couleur mate, grisâtre, avec de nombreux points rouges hémorrhagiques. Tandis qu'il est rare de rencontrer dans le squirrhe des cavités kystiques, qui d'ailleurs ne dépassent jamais un petit volume, il est au contraire assez fréquent de voir, au milieu de tumeurs cncéphaloïdes, des kystes plus ou moins volumineux, renfermant un liquide séreux, séro-sanguinolenl, ou môme remplis par du sang pur ou altéré. » (Duplay.)

Étiologie. — Je laisse de côté l'étiologie générale du cancer, qui a été traitée à fond dans le premier volume de cet ouvrage, et je m'occupe seulement de ce qui a trait à la mamelle.

La fréquence du cancer du sein, absolument parlant, est considérable. Elle est considérable encore par rapport à celle des tumeurs bénignes. Toutes les grandes statistiques arrivent sur ce point à des résultats presque identiques. Le cancer représente de 82 à 84 pour 100 de toutes les tumeurs de la mamelle.

Il est à peine besoin de dire que le cancer du sein est infiniment plus fréquent chez la femme que chez l'homme. Schulthess (') trouve une proportion de 98,6 pour 100 chez la femme et de 1,39 pour 100 seulement chez l'homme. ^^'illiam(-) compte 25 hommes pour 2Ô97 femmes. Ce qui donne à peu près la même proportion de l.Oi pour 100.