LÉSIONS TRAUMATIOUES DE L'ABDOMEN

redresse violemment en arrière, pour éviter une chute en avant. Ce mécanisme, indiqué déjà par Richerand, est admis par Lemoine (') qui a publié, il y a quel({ues années, un mémoire intéressant sur ce sujet. Le muscle grand droit se déchire encore dans (pielques circonstances exceptionnelles : le coït (Vidal), une attaque de tétanos (Pollock).

D'après Charvot et Couillault (*), le muscle droit de l'abdomen se rompt de préférence quand il agit comme élévateur du bassin, et cela parce que, dans ce mouvement, la résistance se trouve concentrée sur la partie inférieure du muscle qui n'est plus soutenue par la gaine fibreuse, et qui ne possède que très rarement, à ce niveau, des intersections aponévrotiques réunissant les faisceaux musculaires et les maintenant parallèles. Dans presque toutes leurs observations, ces auteurs ont vu l'accident survenir dans le mouvement de sauter en selle, sans étrier : « Le jeune soldat, mal exercé, ne prend pas assez d'élan pour s'enlever, d'un seul coup, à la hauteur du cheval et reste suspendu sur les poignets; il fait des elïorts violents, pour achever la manœuvre; les muscles sterno-pubiens se contractent, pour soulever le bassin, et c'est à ce moment que se produit la rupture » (p. 553).

Anatomie pathologique. — D'après deux autopsies, une de Boyer et une de Larrey, et d'après une opération de Richardson ('■), on a pu faire l'anatomie pathologique de cette lésion :

La rupture siège toujours sur la portion sous-ombilicale, à un niveau où la face postérieure du muscle est dépourvue d'aponévrose. Dans les autopsies, on a trouvé le muscle divisé dans toute son épaisseur, avec une quantité considérable de sang accumulée entre les deux bouts rétractés. Chez le malade de Richardson, opéré parce qu'il présentait des symptômes d'étranglement, le muscle était divisé en travers, mais la lésion était plus accentuée dans la profondeur qu'à la superficie; l'artère épigastrique était rompue, et un caillot énorme s'était formé entre le péritoine et la face profonde du muscle; la cavité dans laquelle le sang était épanché ressemblait à celle d'un anévrysme diffus.

Dans un cas publié par Legouest ('), l'épanchement sanguin était si abondant, qu'on ne pouvait s'empêcher d'admettre une rupture de l'épigastrique, ou, du moins, de l'une de ses branches les plus importantes.

Les lésions sont loin d'être toujours aussi graves, et, dans bien des cas légers, la rupture est incomplète : quelques fibres se déchirent, dans l'épaisseur ou à la face profonde du muscle ; l'aponévrose antérieure est respectée ; l'épanchement sanguin est peu abondant; il n'y a pas d'ecchymose. Souvent, quelques jours plus tard, la rupture se complète, se faisant en quelque sorte en deux temps.

Symptomatologie. — Marche. Terminaison. — Le début est toujours identique : à l'occasion d'un eifort ou d'un faux mouvement, le blessé

(') Lemoi.ne, Tumeur^s héinaliqiies consécutives à la )-upture du muscle grand droit de Vabdomen. Arch. de méd., cliir. et pharm. milit., 1881, t. XXW'II, p. '28j.

(*) Charvot et Couillault, Etude clinique sur les ruptures musculaires chez les cavaliers. Rev. de chir., 1887, p. 524.

(^) Richardson, (îaz. méd. de Paris, 1858, p. 1 iO.

(*) Legouest, Gaz. des Mpit., li^dO, p. 501.

RUPTUHK DKS MUSCLES DK LA l'AUUl AllDU.MLN'ALI';. 347

éprouve une douleur subite, très vive, une sensation de déchirement; (juelquefois il perçoit un craquement véritable.

Lorsipie la riipliwe est complète, tout mouvcmeni devient impossible; mais, si elle n'intéresse (jue (piehjues libres, b; blessé, b)ut en soullVant assez vivement, peut continuer à marcher; dans plusieurs des observations publiées, on voit (pie h^s jeunes soldais sont remontés à cheval avant d'être guéris, mais (pie la rnplnre s'est îiccrne ou complétée, à l'occasion d'un nouvel elloil, et cpie les patients n'ont pas lardé à devenir incapables de tout exercice et de toiil travail.

La douleur et l'impossibilité de remuer et de faire un elTort d'extension on de flexion du tronc, sont, en général, les seuls symptômes fonctionnels de la rupture du muscle grand droit; il peut arriver, cependant, que quehpies j)liénoménes de réaction péritonéale se manifestent : douleur plus ou moins irradiée dans l'abdomen, vomissements et constipation; mais ce sont là plutùl des symptômes de rupture par contusion, que de rupture spontanée; toutefois ils peuvent se rencontrer aussi dans cette dernière ; témoin, le fait de Richardson : il s'agissait d'un jeune homme rolniste qui, en sautant un fossé, sentit une douleur très vive au-dessous de l'ombilic; dans les heures qui suivirent, apparurent des phénomènes d'étranglement faisant penser à une hernie intra-pariétale; Richardson trouva, non pas une hernie, mais, comme nous l'avons vu, une rupture du grand droit, à !2 pouces au-dessous de l'ombilic, une déchirure probable de l'épigastrique, et un épanchement sanguin considérable entre le muscle et le péritoine.

Quoi qu'il en soit, les signes physiques sont seuls pathognomoniques de la rupture musculaire.

L'ecc}iy)nose est habituelle; elle peut manquer, cependant, ou bien être très tardive, si la rupture est incomplète et si l'aponévrose antérieure est intacte; elle apparaît sous forme d'une tache jaune verdàtre. qui s'étale le long de la ligne blanche et qui ne dépasse pas le pli de l'aine.

L'écartement des deux chefs du muscle déchiré est tout à fait caractéristique; on peut, quelquefois, l'apprécier à la simple inspection, mais si l'épanchement sanguin a comblé le vide résultant de la séparation des deux parties, le toucher seul permet de reconnaître la lésion. Cet écartement et le sillon qui en résulte, n'existent avec cette netteté que si la déchirure est totale et si l'hématome est demeuré liquide. Dans beaucoup de cas, lorsqu'on voit les blessés, on ne trouve que des signes de tumeur hématique : les téguments, sains, sont mobiles au devant de la tumeur qui est douloureuse à la pression; pâteuse au début, elle devient bientôt dure et assez bien limitée; souvent, elle a la forme d'une plaque profondément située, dans l'épaisseur du corps musculaire; si la paroi est relâchée, on peut lui imprimer des mouvements, dans le sens transversal; elle est immobilisée, au contraire, par la contraction et, en même temps, elle devient moins appréciable ; elle n'est donc pas seulement adhérente au muscle, mais contenue dans son épaisseur. La tumeur est irréductible, et n'augmente pas par les efforts de toux; rarement, elle forme un relief visible ; elle n'apparaît que lorsque le malade se renverse en arrière pour tendre les muscles abdominaux (Charvot et Couillault).

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Le diagnoslic ne présente, en général, aucune (lifficulté: les commémoratirs, les symptômes fonctionnels et l'impossibilité pour le patient d'exécuter les mouvements cpii réclament l'intervention des muscles droits, permettent de reconnaître aisément la rupture, même alors cprdle est incomplète et (lucUe ne donne lieu à aucime tumeur hématique notable. Quand il existe une tumeur bémati([ue. les signes physi([ues la caractérisent suffisamment pour ne laisser place à aucune hésitation. On doit se souvenir, cependant, du cas de Richardson, et si, daventure. on conservait le moindre doute sur l'existence dune hernie intra-pariétale étranglée, on inciserait, sans tarder, au niveau de la tuméfaction suspecte.

Quand la rupture est complète, et cpiand l'écartement des deux bouts du corps musculaire, est visible ou tangible, l'hésitation nest pas possible.

On a dit que la rupture des muscles droits pouvait être confondue avec la hernie musculaire; mais je ne sache pas qu'un seul cas de hernie de ces muscles ail été publié. Je ne crois donc pas devoir insister sur ce diagnostic qui serait tout théorique.

La g-uérison est la terminaison habituelle des ruptures musculaires; l'épanchement sanguin se résorbe, et une cicatrice fibreuse s'établit entre les deux bouts; cela demande, en moyenne, quatre ou cinq semaines.

La suppuration n"a été observée que bien rarement, dans les ruptures des muscles sains. Charvot et Couillault pensent, cependant, que nombre de phlegmons de la cavité de Retzius ont pour origine des ruptures du droit abdominal.

Les ruptures spontanées se font surtout dans des muscles atteints d'une altération primitive, la dégénérescence granulo-graisseuse ou vitreuse (fièvres graves), et l'on voit, assez souvent, des phénomènes de suppuration plus ou moins intense se déclarer dans le foyer.

Le pronostic est donc essentiellement bénin, pour les ruptures sous-cutanées des muscles sains; tout au plus faut-il faire quelques réserves au point de vue d'une hernie pariétale pouvant se développer, par la suite, au niveau du point affaibli par la déchirure (^'idal de Cassis). Le pronostic sera moins favorable pour les ruptures affectant un muscle altéré, en raison des suppurations possibles.

Traitement. - La thérapeutique est très simple : pour une rupture incomplète, le repos au lit suffit, aidé de l'application d'un bandage modérément compressif, assurant l'immobilité du muscle et favorisant la résorption de l'épanchement.

Pour une rupture complète, si les deux bouts sont largement écartés, on condamnera le patient au décubitus dorsal, le torse soulevé et les cuisses fléchies sur le Ijassin; cette attitude mettra les muscles dans un relâchement aussi complet que possible, et permettra le rapprochement des deux extrémités rompues. Le bandage ouaté, compressif, trouve ici encore une de ses meilleures indications.

Si les douleurs étaient trop vives, et si l'immobilisation et la position ne suffisaient pas à les calmer, on aurait recours aux injections sous-cutanées de morphine et aux applications de glace. On agirait de même, s'il existait, ce

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(jui est loul à lait cxccitliomiel, tjiicluues syiiiplùincs de réaclioii jK-riloiiralc.

Enliii. si (les signes de suppuration se produisaient, comme cela se voit dans la convalescence des lièvres graves, on li-ailerait anlisepli(|ueinonl l'abcès ronné dans la gaine du muscle.

Après la guérison dune rupture^ musculaire un peu importante, il sera prudent de soumettre le patient au port d'un bandage ou d'une; ceinture, alin de prévenir une hernie ou une éventration.