ETUDE CLIMOUE DES PLAIES PENETRANTES DE L ABDOMEN

En dehors des circonstances rares, dans lesquelles il existe, ou bien une plaie de la paroi assez grande pour qu'il soit possible de voir l'intérieur de la cavité abdominale, ou bien un écoulement de matières stercorales par la plaie, la symptomatologie des plaies pénétrantes de l'abdomen est vague et incertaine. Et cela, aussi bien pour les plaies par armes blanches que pour les plaies par armes à feu. Souvent, en effet, avant l'apparition des phénomènes de péritonite, rien n'indique si l'on se trouve en présence d'une plaie pénétrante simple, ou bien d'une grave lésion viscérale. A cet égard, je ne pourrais que répéter, pour les plaies abdominales, ce que j'ai déjà dit à propos des contusions. Il y a, cependant, un certain nombre de symptômes et de signes, que nous devons passer rapidement en revue.

(*) Le Dkntu, Gaz. méd. de Parii, 8 et 15 janv. 1887.

(*) Newall, Brit. med. Journ.. 1882, p. 184 (Cité par Sims).

(^) Trélat, Sein, méd., 1887, p. 550.

(*) Wright, Lancet, 7 février 1885, p. 248.

{^) Freyer, Ann. of suvijery, 1886, vol. IV. p. 344.

PLAIKS PKXKTIIANTES DK j/AliDOMKN. 385

Symptômes généraux. — Douleur. — La douleur manque quelquefois complètement, surloul jiprc's les plaies par armes bhiucln-s; elle est plus constante après les plaies par armes à feu. Les exemples soûl nombreux, dans lesquels la blessure n'a pas été ressentie j>ar celui (jui était lVap|)é; tel, le cas observé par Verneuil (') : trois jeunes gens maniaient un revolver, le coup partit, les trois jeunes gens se regardèrent, se demandant où était allée la balle; elle était dans l'abdomen de l'un d'eux. La plupart du lenq^s, cependant, la douleur existe : elle est localisée autour du point frappé, ou bien elle irradie plus ou moins loin dans l'abdomen. Chez les deux blessés que j'ai eu à traiter, ce symptc)me douleur se présentait avec une intensité très inégale • l'un, qui avait recju un coup de couteau au-dessous de l'ombilic, à droite, et chez lequel je trouvai une large plaie du c;ecum, ne soulïVait absolument pas, c'est à peine si la pression autour de la plaie réveillait une légère sensibilité; l'autre, une femme qui s'était tiré un coup de revolver au-dessus de l'ombilic, accusait, au contraire, des douleurs vives, irradiées en ceinture, et vers l'épaule ; la palpation sur la région blessée était insupportable, je trouvai une plaie de l'estomac. Tous les observateurs ont fait la même remarque. Donc, à part les cas où une douleur fixe existe autour du point blessé, on doit considérer ce symptôme comme tout à fait infidèle et sans valeur.

SItock. — Ce mot désigne l'ensemble des phénomènes de dépression générale. On peut le voir à la suite de tous les grands traumatismes. On l'observe souvent, plus où moins prononcé, dans les blessures de l'abdomen, surtout dans les plaies par armes à feu, et il indique aussi bien une hémorrhagie interne considérable, qu'une lésion viscérale. Le shock est ordinairement passager; mais il peut se prolonger. On ne saurait lui accorder une valeur absolue, car beaucoup d'observations prouvent que, malgré les lésions les plus graves, les phénomènes de shock peuvent faire totalement défaut; d'autre part, comme je l'ai signalé plus haut, il n'est pas rare de voir un collapsus profond succéder à une plaie non pénétrante. Cet état, que j'ai déjà décrit du reste, est caractérisé par la pâleur de la face, la faiblesse du pouls, la tendance à la syncope, le ralentissement de la respiration, l'abaissement de la température. A lésion égale, les phénomènes de shock sont plus ou moins accusés suivant les individus, et suivant les conditions dans lesquelles ils ont été blessés; c'est ainsi qu'il est plus accentué sur les hommes de quarante ans, que chez ceux de vingt ans (Mac Gormac); sur les soldats d'une armée en déroute, que sur ceux de l'armée victorieuse ; il est aussi très prononcé et très prolongé chez les alcooliques. Les individus qui se blessent, en voulant se suicider, sont habituellement plus alTaissés que ceux qui sont victimes d'un accident ou d'une tentative de meurtre, et cela en raison de la dépression qui succède à une tension nerveuse comme celle qu'il faut déployer pour attenter à sa vie.

Vomissement. — Le vomissement survient ordinairement lorsque le blessé se relève du collapsus. Il n'a qu'une importance très secondaire, car c'est un symptôme commun à certaines plaies non pénétrantes, aux plaies pénétrantes

(') Verneuil, Cité par Saint-Laurens, Thèse de Paris, 1888, n» 118, p. 45.

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simples, cl aux plaies avec lésions viscérales. Cependanl, si' les matières vomies contiennent du sang, c'est un bon signe de lésion de l'estomac. En somme, le vomissement est un symptôme inconstant et qui, la plupart du temps, est sous la dépendance des phénomènes de collapsus.

J'en dirai autant pour les nitusées et pour le hoquet, qui sont signalés dans bon nombre d'observations.

Selles sanglautex. — Quand le gros intestin est lésé, il y a quelquefois une évacuation de sang rouge par l'anus, peu de temps après la blessure. Pour les perforations de l'intestin grêle, il ne faut pas compter sur ce symptôme, qui fait défaut le plus souvent; lorsqu'il se produit, le sang évacué est noirâtre et plus ou moins altéré.

Symptômes locaux. — Pas plus que les symptômes généraux, les symptômes locaux qu'on rencontre habituellement n'ont de réelle valeur, pour déterminer l'existence des lésions viscérales. Je ne parle, bien entendu, ni des plaies larges, béantes, ni des plaies avec hernies viscérales.

Examen de la plaie d'entrée. — Ordinairement, elle est de petites dimensions. Les armes blanches font une plaie qui reproduit approximativement leur forme ; les bords en sont nets et un peu écartés l'un de l'autre. Les balles font des plaies de dimensions très variables ; l'orifice est arrondi ou ovalaire ; les bords sont déchiquetés et noircis, et, si le coup a été tiré à bout portant, ils sont brûlés. Les projectiles de 5 à 7 millimètres, dont nous voyons assez souvent les effets, ne produisent que des orifices presque punctiformes : une petite plaie ecchymotique, entourée d'une aréole contuse, bleuâtre ou rougeâtre, de 2 à o millimètres de large. Souvent, la plaie est bouchée par un caillot sanguin; quelquefois, on y trouve un lambeau de vêtement (Sebastopoulo).

\J écoulement sanguin est d'habitude, pour les plaies d'armes à feu, insignifiant; il est nécessaire, pour qu'il y ait une hémorrhagie appréciable, qu'une artère ou une veine de la paroi ait été ouverte. Il est infiniment rare qu'une hémorrhagie, ayant son origine dans un vaisseau ou dans un organe intraabdominal, vienne sourdre au dehors, par la plaie d'entrée. Pour les plaies pa> armes blanches à trajet large et direct, l'hémorrhagie est plus fréquente; elle est due, soit aux vaisseaux de la paroi, soit même à un vaisseau intraabdominal; Reclus est intervenu, une fois, dans ces conditions, et il a lié une artère de l'épiploon qui donnait lieu à un écoulement sanguin abondant ; il est vrai qu'il y avait hernie d'une frange d'épiploon, qui établissait, en quelque sorte, le drainage de la plaie pariétale.

EmpJtysème. — L'emphysème précoce des bords de la plaie et de la région avoisinante a été regardé comme un signe important de la perforation de l'estomac et de l'intestin. Il doit être tout à fait rare. D'ailleurs, il n'a pas la valeur qu'on lui attribue, car il peut exister sans pénétration : Senn rapporte avoir vu un cas d'emphysème sous-cutané, très étendu, le long du trajet d'une balle qui n'avait pas pénétré dans la cavité abdominale. Bryant avait déjà fait la même remarque. Morton a vu également un blessé qui avait de l'emphysème, sans plaie viscérale. Enfin, il n'est pas impossible qu'une plaie du poumon ait donné lieu à un emphysème, propagé jusque sous la peau de l'abdomen.

PLAIMS IMIXKTKANTKS HK i;aJU)(J.MKX. 387

TuiiipniiUt'. - L'issue de i,^-i/. lioi-s du lubc {^aslro-inleslinal so liaduil |)ar une sonorité superfu-iclle, la lyuipanite, à laquelle Jobcrt alliilniail une importance de premier ordre. Malheureusement la tijmjKDiite, lorsipi'elle est généralisée, est ù peu près iinpossilde à dilTérencier cliniquement du tijmpanianu' consécutif ;\ la distension des anses intestinales; c'est donc un signe sur lequel on aurait tort de compter. Il en est tout autrement de la li/iupanite localisée : la présence d'une certaine quantité de gaz, libres dans le péritoine, se manifeste par une zone de sonorité remplaçant la matité normale de la région hépatique (Fliut) (') ; Bryant (de New-York) C*), considère que la disparition de la matité hépatique est un signe presque pathognomonique de plaie intestinale. Pour ma part, je suis intervenu dans un cas où cette sonorité exagérée de la région épigastrique était le seul indice d'une perforation de l'estomac. Je ne partage donc pas l'avis de Senn, qui n'attache aucune importance à ce phénomène, et je crois que la tympanite, localisée à la région épigastrique ou hépatique, en l'absence du ballonnement du reste du ventre, est un signe de grande valeur.

Issue des matiè)-rs intestinales par la plaie extérieure. — C'est une manifestation rare, et qui demande, pour se produire, certaines conditions difficiles à réaliser, car il faut que la plaie pariétale et la plaie intestinale se trouvent juste en face l'une de l'autre, et il faut que rien ne s'oppose à la sortie des matières ou des gaz hors de l'intestin. Personne n'a jamais contesté la valeur de ce signe; lorsqu'il existe, la perforation intestinale est évidente.

Constatation d'un épanchement dans f abdomen. — L'existence d'un épanchement dans le péritoine, peu de temps après la blessure, indique que cette blessure est pénétrante. L'épanchement primitif est constitué par du sang ; il donne lieu à une matité occupant les points déclives ; mais bien souvent, quoique abondant, il ne se traduit par aucun signe physique, et ce sont seulement les phénomènes généraux, la dépression et le collapsus augmentant progressivement, qui portent à admettre une hémorrhagie inlra-péritonéale.

En résumé, de cette étude des symptômes primitifs, il ressort ce fait capital que, dans la plupart des cas, aucun symptôme, aucun signe positif (l'issue des matières exceptée) ne vient révéler, non seulement la pénétration de la plaie, mais même l'existence des lésions viscérales.

Symptômes consécutifs. — Ce sont les manifestations symptomatiques de la péritonite septique. Il n'y a aucune régularité dans leur époque d'apparition; tantôt, en effet, la péritonite est rapide, succédant à un épanchement qui suit, lui-même, de près, la blessure; tantôt, au contraire, elle est retardée, par suite d'une oblitération spontanée, plus ou moins parfaite et plus ou moins durable; j'ai, suffisamment, insisté sur ce mécanisme de l'oblitération spontanée, à propos de la physiologie pathologique, pour ne pas m'y arrêter longuement.

La douleur éclate ; d'abord localisée, elle irradie bientôt à tout l'abdomen : des nausées, puis des vomissements verdâtres apparaissent; le ventre se bal-

(*) Flint, Med. Times and Gai., 15 août 1885. p.'iôi (Analyse; (*) Bryant, Med. News, Ti nov. 1880.