PIAIES PÉNÉTRANTES DE I.'AUDOMEX

Les plaies par armes bhincites sont moins rrdoulablos qnc les plairs ptrv armes à feu: Olis trouve pour les premières une? mortalité de 59 pour 100, et de 80 pour 100 pour les secondes.

Ces eliilVres ont leur valeur, mais il ne faut pas leur attacher trop d'importance, car ces proportions ne peuvent exprimer la vérité; en elTet, d'après Otis lui-même, un dixième des blessés qui meurent sur le champ de bataille sont atteints de plaies pénétrantes de l'abdomen, et ces cas n'entrent évidemment pas dans le calcul des proportions. De plus, ces statistiques rapprochent les faits les plus disparates, ce sont des résultats bruts, avec ou sans indication du viscère lésé et du genre de lésion.

Parmi les plaies par armes blanches, les piqûres peuvent guérir, et guérissent souvent; ainsi les plaies pénétrantes simples, et même les plaies avec lésion viscérale lors(iu'elles ne se compli(pient ni d'épanchement de matières, ni dhémorrhagie. Les plaies larges sont infiniment graves. Le pronostic est, cependant, moins sombre quand la lésion siège sur une portion herniée de l'estomac ou de l'intestin.

La mort dans les plaies par armes blanches est le résultat de la péritonite ou de l'hémorrhagie.

Dans plaies par armes à feu, il faut distinguer, au point de vue du pronostic général, les plaies par armes de guerre et les plaies par projectiles de petit calibre, animés d'une faible vitesse, comme les balles de revolver.

Les plaies par ar)nes de guerre sont à peu près fatalement mortelles (Otis, Sédillot, Legouest, Ghauvel), car leurs dimensions, et la lacération de leurs bords sont d'autant plus considérables que la balle a une vitesse plus grande ('), et, avec de pareilles lésions, l'épanchement stercoral est inévitable; sans compter que les perforations de l'estomac et de l'intestin sont, le plus souvent, compliquées de graves désordres portant sur les autres organes abdominaux.

En ce qui concerne le pronostic des plaies par balles de 'revolver, ou projectiles analogues, les chirurgiens sont loin d'être d'accord. Les uns, et c'est le plus grand nombre, considèrent comme exceptionnels les cas de guérison spontanée des plaies de l'intestin ou de l'estomac; les autres pensent, au contraire, que les seuls efforts de la nature peuvent mener à bien l'évolution do. ces perforations. Mon ami Paul Reclus s'est constitué le défenseur de cette opinion. Je n'ai pas besoin de dire avec quelle opiniâtreté et quel talent. Depuis quelques années, il a multiplié les articles et les communications, accumulant les observations, instituant des expériences, s'eiîonjant d'opposer des faits positifs aux arguments, souvent théoriques, de ses contradicteurs. Eh bien, il est arrivé à cette conclusion stupéfiante que, dans les plaies pénétrantes de labdomen, avec lésions viscérales, par balles de revolver, la guérison s'obtient, sans intervention chirurgicale, dans les deux tiers des cas. Les chiffres sont là, je suis bien forcé de les accepter; mais, d'après les faits que j'ai observés ou dont j'ai eu connaissance, je ne puis admettre avec Reclus, en dépit de sa statistique, que le pronostic des plaies de l'intestin et de l'estomac soit aussi favorable. Je me réserve de revenir sur ce sujet, quand je discuterai les indications thérapeutiques.

(*) Expér. de Chavasse. Congr. franc, de chir., 1888, p. 209.

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Le pronostic n'est pas le môme, suivant la partie du tube digestif qui a été intéressée.

Les plaies de l'estomac, d'après Otis, donneraient une mortalité de 99 pour 100. Il s'agit des plaies par armes de guerre, et ce pronostic peut être considéré comme trop sombre. Percy ne donnait comme chiflre de mortalité que 75 pour 100. Récemment, un élève du professeur Le Fort, Bailly ('), est arrivé à une conclusion toute différente; il a relevé 88 cas de blessures de l'estomac avec 75 guérisons, dont 52 sans aucune intervention chirurgicale, et 25 à la suite d'une intervention insignifiante. C'est beaucoup trop beau, car si tous les cas de guérison sont publiés, il n'en est pas de même des cas de mort. Cependant ces chiffres démontrent la possibilité de la guérison des plaies de l'estomac; à cela, plusieurs explications : c'est, d'abord, que so,uvent l'estomac est frappé en état de vacuité, et que, par suite, l'épanchement immédiat est évité; de plus, quand l'estomac est rempli, l'un des premiers effets du traumatisme est de produire un vomissement, et, si la plaie est petite, le parallélisme se trouvant détruit par les contractions, l'issue des matières est prévenue. Parmi ces perforations, les moins graves sont celles qui siègent au milieu des faces et dont le trajet est perpendiculaire aux parois de lestomac : l'épaisseur des tuniques, leur puissante musculature, la laxité de la muqueuse, favorisent l'oblitération spontanée. Bien plus redoutables sont les plaies faites au voisinage des courbures, à cause de la richesse vasculaire de ces régions, ou sur les courbures elles-mêmes, et quand elles forment une encoche plus ou moins profonde; l'hémorrhagie dans le premier cas, l'hémorrhagie et l'épanchement des matières dans le second cas, sont inévitables ; et souvent les deux complications co-existent. Ces plaies peuvent être considérées comme à peu près sûrement mortelles.

Les perforations de l intestin grêle sont très graves; dans les plaies larges, l'épanchement est presque fatal, étant données la multiplicité des lésions, la minceur des parois intestinales et la fluidité du contenu. Pour les perforations de très petites dimensions, l'obhtération spontanée est possible, par un des procédés que nous avons exposés plus haut. En recherchant tous les faits de guérison publiés, Barnard (^) n'en trouve que 16, et encore n'est-il pas bien démontré qu'il se soit agi, dans tous, d'une lésion de l'intestin grêle. Reclus et Noguôsp) en citent deux exemples vérifiés par l'autopsie, pratiquée un certain temps après la blessure. Enfin, dans leurs expériences sur les chiens avec des projectiles de 5 millimètres, sur 8 cas, ils ont constaté 4 fois que des plaies de l'intestin grêle pouvaient se cicatriser. On peut se demander s'il est permis de conclure rigoureusement du chien à l'homme, d'autant que tous les chiens de Reclus avaient été purgés avant l'expérience.

Il n'en subsiste pas moins ce fait, établi par la clinique, que les plaies de l'intestin grêle guérissant spontanément sont prodigieusement rares.

II n'en est pas de même pour les perforations du gros intestin; les exemples de guérison sont nombreux. Cela tient, très probablement, à la fixité de l'organe, à son épaisseur, à la consistance des matières se prêtant mal à l'épanche-

(') Bailly. Thèse de Paris, 1880, n" 259.

(4 Barnard, Thèse de Paris, 1887, n° 265, p. 40.

(5) Reclus cl NoGuiiS, Rev. dechir.,iS90, p. 92.

PI.AIKS l'KNKTRANTES ])K I.'AI'.DOMKX. 391

inciil, cL aussi aux rapports intimes de la i)aroi inloslinalc avec la paroi a])dominalc, favorisant la formation d'adhérences autour de la perforation, et |)ermellaut l'issue au dehors des matières stercorales, sans envahissement de la cavité péritonéale. Parmi les i)laies du yros intestin, celles du caM.-um et celles de l'N iliaque sont les moins graVes. Par contie, celles du côlon iransverse se raj»prochent, au|)()int de vue de la sévérité du pronostic, de celles de l'intestin grêle (Otis). Otis ra[)porte iO observations de i)laies du gros intestin : il auraient guéri, dont U après avoir conservé, pendant longtemps, des listules stercorales (pii se l'ermèrent à la longue; 4 blessés sont morts, après avoir présenté des listules stercorales [)ersislantes, et 4 n'ont pas été suivis.

Diagnostic. — En fait de plaies pénétrantes de l'abdomen, on ne saurait exagérer l'importance d'un diagnostic juste et précoce. Malheureusement, dans l'immense majorité des cas, un tel diagnostic n'est pas possible sans l'exploration directe de l'intérieur de la cavité abdominale, et l'on en est réduit, si l'on s'en tient aux seules ressources de l'observation clinique, à attendre l'apparition des phénomènes de réaction péritonéale. J'ai en vue ici les plaies étroites, avec lésions viscérales, produites aussi bien par des armes blanches que par des armes à feu.

Quand la paroi abdominale est largement ouverte, ou quand les viscères font hernie, le diagnostic s'impose et je n'ai pas besoin d'insister. Cependant, même alors, il n'est pas toujours facile de savoir si la partie herniée n'est pas blessée au niveau de son pédicule, ou s'il n'y a pas dans l'abdomen une autre lésion située soit sur le tube digestif, soit sur un autre organe. Je pense donc qu'en pareil cas, le diagnostic doit être assuré par l'examen direct, en élargissant la plaie si c'est nécessaire.

Lorsqu'il n'y a pas hernie d'épiploon ou d'intestin, et lorsque la plaie est étroite, aussi bien pour les traumatismes par armes blancJies que pour les Iraumatismes par armes à feu, les difficultés sont le plus souvent insurmontables.

Les problèmes à résoudre sont en effet les suivants : Y a-t-il pénétration? Les viscères sont-ils lésés? De quelle nature est cette lésion viscérale? Oùsièget-elle?

Pénétration. — En l'absence de tout signe, pour les plaies par armes blanches, on cherchera à se rendre compte des conditions dans lesquelles a été faite la blessure, de la position du blessé, de la force et de la direction du coup ; on examinera, si c'est possible, l'instrument vulnérant, pour rechercher s'il n'y a pas, sur la lame, quelques traces indiquant la profondeur à laquelle elle a pu être enfoncée. On tiendra compte aussi de l'épaisseur probable de la paroi abdominale, au niveau du point frappé. Il ne faut pas oublier que certaines de ces plaies, par armes blanches ou par agents vulnérants analogues, ont souvent un trajet très oblique et très long, et que l'orifice de pénétration dans le péritoine peut se trouver à une très grande distance de l'orifice cutané. Madelung a vu des plaies par empalement dans lesquelles un instrument, introduit au pli de l'aine, ne déchirait la séreuse que sous le rebord costal. Le diagnostic ne peut être établi que par le débridement du trajet, qu'il sera toujours prudent de pratiquer (Madelung).

392 LESIONS TRAUMATIQUES DE L ABDOMEN.

En ce qui concerne les plaies par armes à feu, on admellra toujours, a priori, la pénétration.

Quoi qu'il en soit, la plupart du temps on ne pourra affirmer qu'une plaie est pénétrante qu'après examen direct du trajet de la plaie. Cette exploration, proscrite sévèrement par les chirurgiens de la génération qui nous précède, tend à Cire acceptée aujourd'hui, à condition toutefois qu'elle soit faite antiseptiquement, et qu'on soit décidé, si la plaie est pénétrante, à pousser plus loin les recherches et à faire la laparotomie, pour porter remède aux lésions viscérales, ou pour s'assurer qu'il n'en existe pas. C'est une question que je reprendrai, du reste, à propos du traitement.

Lésions viscérales. — Comme nous l'avons vu, par l'étude des symptômes, les signes positifs sont peu nombreux et ne se rencontrent qu'exceptionnellement; ce sont : le vomissement sanglant, les selles sanglantes, l'issue par la plaie de gaz, de matières intestinales ou d'ascarides lombricoïdes, la tympanite localisée, ou bien une forte hémorrhagie ne pouvant s'expliquer par la section d'une artère des parois abdominales. Bien rares sont les cas où l'un de ces signes assurera le diagnostic! En dehors d'eux, on n'aura que des présomptions.

La prolongation des phénomènes de shock constitue, comme pour les ruptures sous-cutanées, le principal, je pourrais même dire le seul élément sérieux de présomption. En elTet, un shock prolongé ou croissant indique généralement soit une lésion grave du tube digestif, soit une abondante hémorrhagie interne. Mais nombreuses sont les exceptions : tel blessé se présente avec un collapsus profond, qui n'a qu'une plaie pénétrante simple, ou même pas pénétrante; tel autre, au contraire, est porteur des désordres les plus sérieux, et ne présente pas de shock ou n'a eu qu'un shock insignifiant. Les exemples ne manquent pas. La conclusion nécessaire, c'est que trop souvent le diagnostic demeure incertain, et que, en présence de lésions viscérales réclamant une intervention hâtive, on temporise; et cela, au grand préjudice du blessé qu'une intervention précoce pourrait sauver.

N'est-il donc pas possible d'en appeler de cet aveu d'impuissance et ne ne découvrira-t-on pas un moyen de poser avec certitude le diagnostic de perforation du tube digestif? Ce moyen, Senn (de Chicago) croit l'avoir trouvé : il l'a communiqué, pour la première fois, à la réunion de mai 1888 de V American Médical Association. C'est l'insufflation par le rectum d'une certaine quantité d'hydrogène dans le tube digestif. Senn a démontré, expérimentalement et cliniquement, que la valvule iléo-cfecale se laisse remonter par le gaz qui, si le tube digestif est intact, arrive jusque dans l'estomac; si, à ce moment, un tube stomacal est introduit, on peut allumer l'hydrogène s'échappant par son extrémité libre. Inversement, si une perforation existe en un point du canal gastro-intestinal, l'hydrogène n'arrive pas jusqu'à l'estomac, mais il s'épanche dans le péritoine et y produit de la tympanite ; de plus, sil y a plaie pénétrante de la paroi, le gaz fuit par cette ouverture, et peut être enflammé à l'orifice cutané. Chez un adulte vigoureux, il faut employer, pour franchir la valvule iléo-ctccale, une pression de GOO à M 00 grammes; l'insufflation doit être lente et continue. L'anesthésie générale est indispensable pour la réussite de l'expérience. D'après l'inventeur, ce moyen serait infaillible, et, depuis