PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'AHDOMEX

trois ans, il no l'aurait pas trouvé une seule fois en délaut (Scnn, commun, au Congr. de Bcilin, 1890). Il n'aurait, enfin, observé aucune conséquence l'AchcMise après son emploi, l'hydrogônc pur n'étant i)as septicpie et se résorbanl Irés rapidement dans le péritoine. On trouvera, dans la récente communication de Senn, publiée dans le Journal of Ihc American Médical Afisociation du 50 août et du 1.") septembre 1890, tous les détails de technifpie relatifs à la mise en œuvre de ce moyen. Il faut avoir à sa disposition un ballon de caoutchouc pouvant contenir 20 litres d'hydrogène; ce ballon sera muni d'un tube de caoutchouc de 4 ou o pieds, terminé par une canule rectale. On aura aussi un tube stomacal. Quant au gaz hydrogène, sa préparation ne demanderait pas plus de cinq à quinze minutes. Je ne sache pas que l'insufflation rectale ait été jusqu'ici essayée en France. En Amérique, elle a des partisans. Thomas IMorton, dans le relevé des laparotomies pour plaies pénétrantes de l'abdomen qu'il a communiqué, le 27 juin 1889, à ï American Médical Association ('), trouve que, dans ce pays, la méthode de Senn a été employée H fois; dans 8 cas, l'insufflation rectale prouva l'existence de perforations, et, dans 2 cas, l'intégrité du tube digestif; mais, l'un de ces derniers succomba à une violente péritonite consécutive. Enfin, dans un cas de Dation, bien que le résultat de^ l'insufflation eût été négatif, on trouva 2 perforations de l'estomac (dont une large de 1/2 pouce), à l'ouverture de l'abdomen entreprise pour combattre une hémorrhagie provenant d'une plaie du rein. Thomas Morton n'a donc qu'une médiocre confiance dans la valeur de ce procédé de diagnostic. Il faut attendre avant de le juger Tout ce qu'on peut dire, c'est qu'il entrera difficilement dans la pratique, quelque séduisant qu'il puisse être au premier abord : il comporte, en elïet, trop de difficultés d'installation, et peut-être, quoi qu'en pense Senn, son innocuité et son infaillibilité ne sont-elles pas assez certaines.

Coley (-), dans un travail récent, le condamne violemment; il a analysé avec soin 14 cas dans lesquels l'hydrogène a été employé, comme moyen de diagnostic des plaies par coup de feu de l'abdomen, et il a trouvé 11 morts et 3 guérisons (les 5 guérisons sont les anciens cas de Senn). La mort, dans 11 cas, fut causée, 10 fois par péritonite, 1 fois par hémorrhagie et shock. Cette mortalité de 78.5 pour 100 n'est sûrement pas un brillant résultat. Pour Coley, l'hydrogène n'est pas infaillible, comme le prouve l'observation de Dalton citée plus haut; il est nuisible, comme dans un autre cas de Dalton ("•), dans lequel, après avoir il est vrai indiqué une perforation, il augmenta le shock, rendit presque impossible la rentrée des intestins dans la cavité abdominale, et fut cause de la rupture de quelques-unes des plaies qui avaient été suturées, d'où extravasation fécale. Le patient succomba.

Nous en revenons donc, jusqu'à plus ample démonstration, à cette conclusion que, trop souvent, le diagnostic de la lésion viscérale ne pourra être établi positivement que par l'incision exploratrice.

Etant admis que le diagnostic d'une lésion viscérale reste, la plupart du

(«) Morton, Med. Bec, 6 juillet 1889, p. 18.

(*) Coley, Amer. Journ. of med. se, mars 1891, p. 252 et suiv.

(') Dalton, Wcekly med. Review, 1889, t. XXIII, p. 243 (cité par Coley, p. 255).

394 LKSIONS TRAUMATIQUES DE L ABDOMEN.

temps, entoure d'obscurités; à plus forte raison en sera-t-il de même lorsqu'on cherchera à savoir la nature et le ><}è[ie de cette lésion.

La situation de la plaie pénétrante pourra faire soupçonner l'existence de la blessure de tel ou tel organe, foie, reins, vessie; dans ces deux derniers cas, l'hématurie et le cathélérisme donneront quelquefois de précieux renseignements.

Pour ce qui est du tube digestif, une plaie de l'épigastre fera penser à une lésion de l'estomac, et dans quelques circonstances un vomissement de sang affermira dans cette idée. De môme, les plaies des flancs ou des fosses iliaques, auront chance d'avoir intéressé le gros intestin; une selle sanglante précoce, ou l'issue par la plaie de matières demi-solides, viendront, dans certains cas, assurer le diagnostic.

Enfin, il faut savoir qu'une plaie pénétrante siégeant au voisinage de l'ombilic se complique presque fatalement de perforations de l'intestin grêle; de môme qu'une plaie passant transversalement d'un côté à l'autre.

Mais ce ne sont là, je le répète, que des présomptions reposant sur un calcul de probabilités, et rien n'est plus décevant qu'un diagnostic et qu'une détermination thérapeutique s'appuyant sur une pareille base.

Traitement. — Quand l'abdomen est ouvert largement, et quand il est possible de s'assurer qu'aucun viscère n'a été lésé, l'indication est nette et facile à saisir : il faut rendre la plaie aseptique et la suturer. La plaie et ses alentours seront détergés, débarrassés du sang, des caillots ou des corps étrangers; les organes mis à nu seront lavés avec une solution antiseptique chaude, ou tout au moins avec de l'eau stérilisée ; on s'assurera qu'ils ne présentent aucune lésion, et dans ce but, si la chose est nécessaire, on n'hésitera pas à agrandir la plaie. Toute la partie du péritoine avoisinant la plaie sera épongée soigneusement, puis on procédera à la suture de la paroi : pour une plaie de 5 ou 4 centimètres, deux ou trois points de soie, de crin de Florence ou même de fil d'argent, comprenant toute l'épaisseur des tissus, suffisent amplement. Si la solution de continuité est plus grande, surtout si les fibres musculaires sont coupées en travers, il faut préférer la suture en étages; on placera donc une suture au catgut sur le péritoine, puis une suture, également au catgut, sur les muscles, enfin, par-dessus, on réunira la peau et le tissu sous-cutané avec le crin de Florence ou la soie. La plaie peut être fermée dans toute son étendue quand on a la certitude qu'aucun élément septique ne reste dans le péritoine, mais pour peu qu'il subsiste quelque doute à cet égard, on doit établir un drainage, soit avec un tube de caoutchouc, soit avec une mèche de gaze iodoformée. L'abdomen sera recouvert d'un pansement antiseptique, compressif. Au bout de deux ou trois jours, le drain sera retiré, à moins de contre-indication.

Les mômes règles de conduite sont applicables à une hernie de l'épiploon, de l'intestin ou de l'estomac. Le lavage de ces organes doit être particulièrement minutieux, en raison des souillures de toute espèce qui peuvent s'y rencontrer. Il est sage, en outre, d'élargir la plaie, pour examiner complètement la hernie, ainsi que les parties voisines. J'ai assisté Ch. Nélaton dans une* opération de ce genre : si la plaie n'avait pas été agrandie, une petite perforation

TRAITKMKNT DES PLAIKS PÉNÉTRANTES DE I/ABDOMEN. 395

laissant lillrcr ^iv/. cl li(iuides passait inaperçue et le malade succombait. Après désinfection complète et examen minutieux, les organes hernies sont réduits, et on ferme comme ci-dossus. Le plus Ixd exemple de guérison (jue je connaisse est le cas traité par Quénu, à riIôtcl-lJieu en 187*J, savoir, sur un même individu, 52 plaies pénétrantes de l'abdomen, avec 20 hernies épiploïques.

On ne discute plus, aujourd'iuii, la question de savoir s'il faut réduire une hernie traumali(iue récenle, c'est-à-dire avant raj)parilion des phénomènes inflammatoires ou des troubles de nutrition.

Lorsque le viscère hernie est altéré par suite d'un séjour j)roloni(é h l'extérieur, ce serait une faute grave que de le réinlég-rer sinq)hMiient dans l'abdomen. Gede\vano\v ('), pour avoir réduit après douze heures une hernie de l'intestin el de l'épiploon, vit éclater une péritonite. Il fut assez heureux pour sauver son opéré, en ouvrant le ventre une seconde fois, et en pratiquant le lavage du péritoine. Dans ces conditions, si les lésions inflammatoires sont peu prononcées, on peut réduire après avoir désinfecté, mais un large drainage est le complément obligé de cette réduction.

Si les lésions paraissent trop avancées, on agira dilTéremmenl pour l'épiploon et pour l'intestin.

L'épiploon sera lié solidement, avec deux ou trois forts fds de soie, puis sectionné au niveau de son pédicule, et réduit après désinfection énergique, mais le moignon sera laissé près de la plaie ou dans la plaie, qui ne sera pas suturée et qui sera pansée à plat, avec de la gaze iodoformée. Si des adhérences se sont établies entre l'onfice péritonéal et l'épiploon, on les respectera ; on réséquera en avant d'elles, et le moignon sera laissé dans la plaie. Si des phénomènes de péritonite s'étaient déjà manifestés, il ne faudrait pas hésiter, après avoir réséqué l'épiploon, à agrandir largement la plaie pour laver et drainer le péritoine.

Quand l'intestin a séjourné quelque temps au dehors, les indications diffèrent, suivant que l'anse est libre ou étranglée : quand elle est simplement enflammée, sans étranglement et sans adhérences solides, au niveau du pédicule, on peut en opérer la réduction, après lavages répétés; mais, ici encore, on doit laisser la plaie ouverte ou, du moins, drainée largement. Lorsque des adhérences se sont organisées, il faut laisser l'anse dehors, en la recouvrant d'un pansement antiseptique. Elle rentrera d'elle-même, peu à peu.

Quand l'étranglement a produit le sphacèle de l'intestin, il convient d'établir un anus contre nature, dont on cherchera l'oblitération plus tard.

Dans les cas de hernie avec blessure de l'anse herniée, on suturera la blessure, et l'on réduira si l'accident est récent. Si la hernie est déjà ancienne, on laissera la plaie béante, sans réduire, ou bien on fera un anus contre nature.

Pour tous ces cas, l'indication est claire, et la conduite que je viens d'exposer est adoptée par la grande majorité des chirurgiens.

Où la question devient délicate, et où les règles de la thérapeutique sont difficiles à établir et à formuler, c'est lorsqu'il y a plaie pénétrante sans hernie, avec lésion probable, sinon certaine, de l'estomac, de l'intestin ou dun autre viscère abdominal.

(») Gedewanow, Mcdiz. Obusz., 1887, n» 1, et Centr. [. C/iir., 1887, p. 789.

396 IJ':SIONS TRAUMATIQUES DE L'ABDOMEN.

Deux indications formelles dominent la question de l'intervention chirurgicale, en pareil cas : arrêter l'hémorrhagie, et empêcher l'extravasation des matières dans le péritoine, c'est-à-dire lier le vaisseau qui donne, ou oblitérer par la suture la perforation. C'est là la conduite idéale; mais, que de difticultés, en pratique ! Ce que j'ai dit à propos des symptômes et du diagnostic, Ta déjà fait pressentir.

Il y a des circonstances, cependant, oîi l'hésitation n'est pas permise ; par exemple, lorsqu'il existe, aussitôt après l'accident, une hémorrhagie par la plaie pariétale, ou bien une hémorrhagie interne se traduisant par des symptômes spéciaux, et, surtout, lorsque lissue au dehors des matières intestinales ou bien la tympanite précoce, indiquent une lésion du tube digestif. Tous les chirurgiens sont ici unanimes : il faut ouvrir largement l'abdomen, pour aller porter un fil sur le vaisseau qui saigne ou pour suturer la perforation qui laisse échapper les matières et les gaz.

Mais l'accord cesse d'exister lorsqu'il s'agit de la conduite à tenir en présence d'une plaie de l'abdomen dont le seul caractère évident est la pénétration .

Pour beaucoup de chirurgiens, pénétration est synonyme de lésion viscérale, c'est-à-dire, la plupart du temps, de perforation de l'estomac ou de l'intestin, lésion qui, abandonnée à elle-même, est à peu près fatalement mortelle. Dans ces conditions, il faut ouvrir le ventre dès que la pénétration est constatée. On risque seulement de faire une opération inutile, si, d'aventure, il s'agit d'une plaie pénétrante simple, mais on n'aggrave pas la situation du blessé. En revanche, s'il y a une perforation, on a d'autant plus de chances de sauver la vie, que l'opération est plus hâtive, que les effets de l'infection péritonéale sont moins marqués et que les forces du patient sont moins épuisées par la douleur et par l'intoxication. Il vaut mieux, cent fois, ouvrir un ventre dans lequel il n'existe pas de lésions viscérales, que d'abandonner, dans le péritoine, une perforation de l'estomac et de l'intestin. Étant donnée une plaie pénétrante de l'abdomen, la laparotomie d'emblée s'impose. Telle est l'opinion d'un grand nombre de chirurgiens américains et anglais et de plusieurs de nos collègues de la Société de chirurgie.

Cette doctrine de la laparotomie exploratrice, immédiate, n'est pas acceptée sans contestation. En effet, d'une part, toutes les plaies pénétrantes de l'abdomen ne se compliquent pas de lésion viscérale, et, parmi les désordres qu'elles peuvent produire, il s'en trouve un bon nombre qui sont capables de guérir spontanément; d'autre part, la laparotomie entreprise dans ces conditions est loin d'être inoffensive ; aussi, beaucoup pensent qu'on doit attendre (en dehors des cas à indication précise, signalés plus haut), qu'un signe quelconque de perforation se manifeste; mais il faut saisir l'indication, aussitôt qu'elle apparaît; plus l'opération est hâtive, plus elle aura de chances de succès. Ainsi conseillent de faire Bouilly, Trélat, et la plupart des chirurgiens français qui croient, avec raison à mon avis, que les cas où une plaie pénétrante du tube digestif ne donne pas lieu à l'effusion des matières, constituent l'exception. Telle est aussi l'opinion de Paul Reclus; seulement, pour ce chirurgien, les efforts de la nature aidés par une thérapeutique médicale appropriée suffiraient, bien plus souvent qu'on ne le suppose, à empêcher l'issue des matières ; ses communications à

TUAITMMKNT DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'AHDUMEN. 397

la Société de chirurgie, les thèses de ses élèves, Saint-Laurens, et Démétriade, et, surtout, son dernier et iinj)ortant mémoire publié dans la Jh'vue de chincrgie, s'efforcent de faire prévaloir cette doctrine. Reclus est, ici, résolument opportuniste : ne pas faire la laparotomie, tant qu'il n'y a pas de signe d'elliision; mais la faire le plus tôt possil)le, quand un signe de péritonite apparaît. Reclus n'est pas d'avis que la laparotomie exploratrice pratiquée aussitôt après la blessure, ait une gravité insignifiante, et, d'autre part, il trouve que les résultats de l'incision abdominale et de la suture sont loin d'être brillants.

Thomas Morton ('), dans le travail que j"ai déjà cité, donne les résultats de la laparotomie primitive pratiquée avant que deux ou trois jours se soient écoulés, et sur 'iô-i cas (comprenant, il est vrai, 27 ruptures de la vessie et 18 ruptures de l'intestin), il constate, comme mortalité générale, près de

59 pour 100 (exactement 58,97 pour 100). Dans ces 254 cas, il y a 110 plaies par coups de feu, avec une mortalité de 07,2 pour 100 et 1^ phiies par armes blanches avec une mortalité de 59,2 pour 100. La statistique de Coloy(*), basée sur 74 interventions, donne 29 guérisons et 45 morts, soit une léthalité de plus de

60 pour 100. D'après Stimson (^), une nouvelle statistique, inédite, de Coley, contenant cette fois 124 cas, donnerait une mortalité de 70 pour 100.

Tout récemment, on a publié celte seconde statistique de Coley (^) après la mort de son auteur. Seulement, du chilTre de 124 cas, Coley l'avait portée à 165, en faisant tous ses efforts pour réunir la totalité des cas opérés, sans s'occuper du résultat ; ses tableaux contiennent un grand nombre de cas encore inédits, recueillis sur les registres hospitaliers, ou à lui communiqués directement par les opérateurs. Sur ce total de 165 cas, il y a eu 54 guérisons et 111 morts, soit une léthalité de 67,2 pour 100. Dans ce nombre, 81 cas de plaies du petit intestin ont donné 25 guérisons, soit une léthalité de 67,5 pour 100; 24 cas de plaies de l'estomac, 6 guérisons, soit mortalité de 75 pour 100; 56 cas de plaies du côlon, 12 guérisons, soit mortalité de 66 pour 100; 19 cas de plaies du foie, 8 guérisons, soit, mortalité de 58,7 pour 100; 11 cas de plaies du rein, 1 guérison, soit mortalité de 90,9 pour 100. D'après 50 observations assez complètes pour être soigneusement analysées, Coley a trouvé une mortalité de 66 pour 100 pour les plaies du petit intestin sans complications d'autres blessures viscérales, etde 70 pour 100, quand d'autres viscères étaient blessés. La même mortalité de 66 pour 100 se retrouve pour les plaies sans complications de l'estomac, du foie et du côlon.

Reclus et Noguès, de leur côté, après avoir soumis à une critique sévère les cas de laparotomie pour lésions viscérales de l'abdomen, arrivent au chiffre de 75 observations, avec 10 guérisons et 57 morts, soit une mortalité de 78 pour 100!

A ces résultats navrants, ils opposent un relevé de 88 observations où la laparotomie ne fut pas faite, et dans lequel on trouve 66 guérisons et 22 morts, soit 25 pour 100 de mortalité! A ne tenir compte que de ces chiffres, il semble que l'hésitation ne puisse être permise, et que l'abstention doive être érigée

(*) Thomas Mortox, Med. Rec, 6 juillet 1889, p. 18,

(*) Coley, Boston med. and surg. Journ., 18 oct. 1888, t. CXIX, n" 10, p. 575. (^) Stimson, Neiv-York med. Journ., 26 oct. 1889, p. 449. ,

(*) Coley, Amer. Journ. of med. se, mars 1891, p. 255.

398 LESIONS TRAUMATKJUKS 13E LABDOMEN.

en principe dans tous les cas de plaies pénclrantcs de l'abdomen. Mais, encore nne fois, ces relevés ne prouvent pas grandVhose. Et d'abord, il est un très g^rand nombre de cas qui assombrissent le bilan de la laparotomie, et qui, sans aucun doute, se seraient tout aussi bien terminés par la mort, s'ils avaient été traités par l'abstention : ce sont tous ceux dans lesquels on a trouvé une grave lésion viscérale avec hémorrliagie, ou une perforation telle que l'épanchement stercoral était inévitable, s'il ne s'était même déjà produit. Pour pouvoir, en bonne justice, mettre en parallèle l'abstention et l'intervention, il faudrait alléger celle-ci de tous les faits de cette catégorie ; par exemple à ne parler que des cas qui nous touchent de près, et des observations dont nous pouvons connaître les détails, il est certain qu'aucun des blessés laparotomisés jusqu'ici, en France, n'aurait guéri spontanément (voy. les observations de Trélat, Labbé, Peyrot, Pozzi, Reynier, Nélaton, Berger). Si donc ils avaient été abandonnés à eux-mêmes, et si leurs observations avaient été publiées, on serait forcé de les inscrire au tableau nécrologique des cas traités par l'abstention. Le même raisonnement est applicable à la plupart des faits analysés par Mac Cormac et par Barnard. On voit qu'il serait aisé d'établir, pour l'abstention, une proportion inverse de celle que nous donnent Reclus et Noguès. Aussi bien, faut-il tenir ces assemblages d'observations pour ce qu'ils valent, et se garder d'en tirer des conclusions trop absolues. Les tableaux de Reclus et de Noguès démontrent qu'un certain nombre de plaies pénétrantes de l'abdomen peuvent guérir sans l'intervention du chirurgien, et voilà tout.

L'argument qui se base sur la gravité de la laparotomie, n'est pas sans valeur; il suffit d'avoir pratiqué, ou vu pratiquer, quelques-unes de ces opérations, pour être convaincu que ce n'est pas une petite affaire que de rechercher et de fermer plusieurs perforations du tube digestif; il faut souvent dévider tout l'intestin et le manipuler en divers sens ; cela demande beaucoup de temps, et, en fait de laparotomie, la question de temps a une importance capitale. Mais il ne faut pas oublier que, de toutes laparotomies, les plus difficiles à mener à bien sont celles qui sont entreprises lorsque la cavité abdominale est envahie par la péritonite, lorsque les anses, distendues, se laissent difficilement manier, lorsque des adhérences les collent les unes aux autres, et lorsque des dépôts de fausses membranes et de pus cachent les perforations. Bien moins laborieuses, et partant bien moins graves, sont les laparotomies exploratrices faites aussitôt après l'accident.

Quant à établir comme une règle fixe qu'on attendra, pour intervenir, l'apparition des signes de péritonite, ou, tout au moins, des signes précurseurs (?) de la péritonite, et quant à croire qu'en agissant ainsi on arrivera à temps pour couper court à l'inflammation du péritoine, c'est un leurre et une illusion dans beaucoup de cas, ainsi que Ch. Nélaton l'a péremptoirement établi ('). Entre autres faits cités par ce chirurgien à l'appui de cette manière de voir, nous trouvons le suivant : quatre heures et demie après la blessure, il opère un homme qui ne présente aucun symptôme, même avant-coureur, de réaction péritonéale; le ventre est souple; pas de nausées; la température est à 57,4, le pouls à IPi, et cependant il constate (jue les anses intestinales sont

(') (iii. NÉLATON, Bull, de la Soc. de rhir., ."lO janvier 1881). i». 100 et suiv.

TIUITEMKNT DKS l'IAlKS PKNKTUAXTKS Dl'l I.'AUDUMKN. 399

déjà distendues, vascularisées cL rouges. Moi-iiu'iiic, (l.ins le cas de i»laic du cœcum par coup de couteau dont j'ai parlé j)lus haut, j'ai vu, trois lieunis après la blessure, une péritonite en pleine évolution; les anses intestinales voisines du cîiecum étaient couvertes de fausses membranes, et cependant il n'y avait pas le j>//^^■ h'i/cr synip(()iiie, local ou général, de péritonite.

Enlin, une dernière considération vient, à un autre point de vue, iidirmcr la valeur de la réaction péritonéale, en tant qu'indication opératoire ; c'est la suivante. Comme le fait remarquer Nélaton, cette périlonile peut tourner courl, et le blessé peut guérir; Berger, Tillaux, Labbé, Lagrange, Kapetanakis (') ont cité des cas semblables, et Reclus n'en trouve pas moins de 21, sur les *J1 cas qu'il a rassemblés; aussi se voit-il forcé, à Ibeure actuelle, de revenir sur ses affirmations du début, alors (ju'il donnait la réaction péritonéale comme une indication formelle à l'ouverture du ventre. « En présence des faits si nombreux de blessés guéris malgré l'apparition de la péritonite, dit-il dans sa dernière communication à la Société de chirurgie (Il juin 181)0, p. -455), nous devenons plus hésitant. »

On le voit, il n'est pas facile, jusqu'à présent, de choisir entre l'intervention et l'abstention, et tout ce qui a été écrit ou dit sur ce sujet, n'avance guère la solution du problème. Est-il réservé à la méthode de Senn, à l'insufflation d'hydrogène par le rectum, de prononcer en dernier ressort dans cette épineuse question? Son inventeur le proclame; mais c'est à l'expérience seule qu'il appartient de décider.

En ce qui me concerne, je n'hésite pas à affirmer que toutes mes préférences sont pour l'intervention immédiate, au moins dans la très grande majorité des cas. Je ne fais d'exception que pour les plaies pénétrantes produites par des instruments piquants, minces et acérés, ou par des {irojectiles de tout petit calibre, si le blessé ne présente pas le plus léger symptôme anormal, et s'il était à jeun au moment de la blessure. La physiologie pathologique nous apprend, en effet, que les lésions de cette espèce ont de grandes chances pour que l'épanchement stercoral soit évité, et les observations réunies par Reclus démontrent qu'il en est souvent ainsi en clinique. Ici, il n'y a pas à se le dissimuler, on doit attendre la réaction péritonéale pour prendre le bistouri, quelque défavorable que puisse être la laparotomie entreprise dans ces circonstances.

Mais, pour tous les cas dans lesquels la plaie pénétrante a été produite par un couteau ou un instrument analogue, ou bien par une balle de calibre supérieur à 5 ou 6 millimètres, ma conviction est qu'il faut pratiquer, d'emblée, la laparotomie, dès que la pénétration a été vérifiée. Je n'ai eu qu'à me louer d'avoir suivi cette règle de conduite, dans les deux cas où je suis intervenu : un de mes opérés a succombé, c'est vrai, mais, à une complication indépendante de l'opération, l'autre a parfaitement guéri; il s'agissait, dans ce dernier cas, d'une plaie de la petite courbure de l'estomac avec hémorrhagie considé rable due à la section de la coronaire stomachique (-). Quelque temps après cette

(') Yoy. le rapport de Reclus, Soc. de chii'., 11 juin 1890, p. 447.

(*) Jalaguier, Plaie pénétranle de Ccstoinar, par balle de revolver, blessure de l'artère coronaire stomachique, laparotomie deux heures et demie après Vaccident. Guérison. Bull, de la Soc. de chir. 20 novembre, 1889, p. 739.

400 LKSIONS TRAUMATIOUKS DE L ABDOMEN.

intervention, j eus connaissance d'un cas traité par l'abstention, et qui succomba en quarante-huit heures; à l'autopsie, on ne trouva qu'une seule perforation de l'intestin grôle, qu'il eût été très facile de découvrir et de suturer. L'observation n'a pas été publiée.

En résumé, en dehors des cas mentionnés ci-dessus, et dans lesquels, je le répète, l'intervention s'impose, les règles suivantes me paraissent applicables au traitement des blessés atteints de plaies de l'abdomen :

I» On voit un blessé, à jeun, et qui vient d'être frappé, soit par un projectile de tout petit calibre, soit par un instrument piquant, fin et acéré, et, après un examen attentif, on ne constate aucun symptôme local ou général; dans ces conditions, on doit attendre. Mais, abstention ne veut pas dire défaut de précautions et de soins. Reclus a formulé, avec une grande netteté, les principes d'une thérapeutique rationnelle et très efficace, d'après ses observations, thérapeutique qui a pour objet de prévenir l'effusion du contenu du tube digestif, et de favoriser la fermeture spontanée des perforations: on désinfecte la plaie, et l'on en fait l'occlusion exacte avec du collodion iodoformé ou salolé: l'abdomen tout entier est recouvert d'épaisses couches d'ouate, maintenues par un bandage un peu serré. Enfin, on pratique des piqûres de morphine, et on administre l'opium à l'intérieur, pour annihiler le péristaltisme intestinal. On défend au blessé de faire le plus petit mouvement, et une diète sévère lui est imposée ; on ne lui permet que quelques morceaux de glace à sucer, et, de demi-heure en demi-heure, une cuillerée à café de lait glacé, pour calmer la soif.

Le patient ainsi traité est soumis à une observation rigoureuse, et si, malgré le traitement médical, des symptômes de péritonite surviennent, ou mieux, si l'état du blessé devient inquiétant, on ouvre le ventre.

Si, au contraire, un blessé, frappé dans les mêmes conditions, présente le moindre symptôme anormal : douleur vive, en un point de l'abdomen, ou douleur irradiée, tendance à la lipothymie et à la syncope, signes d'épanchement sanguin ou gazeux dans le péritoine, il faut ouvrir le ventre le plus tôt possible, sans attendre la réaction péritonéale.

2" Quand la plaie est le résultat d'un coup de couteau ou de tout autre instrument du même genre, ou bien de la pénétration d'un projectile supérieur, comme calibre, à 5 ou 6 millimètres; dans ces circonstances, étant admis qu'il y a les plus grandes chances pour que les viscères soient lésés, et lésés de telle manière que Fhémorrhagie ou l'épanchement stercoral soient presque inévitables, je pense qu'il faut : 1° s'assurer de la pénétration; 2*^ pratiquer la laparotomie si la plaie pénètre dans le péritoine, et cela alors même qu'il n'existe, immédiatement après l'accident, aucun indice d'une lésion viscérale grave.

Technique de la laparotomie pour plaie pénétrante de l'abdomen. -— Soins préliminaires. — Comme pour toutes les laparotomies, il est indispensable de se placer dans les meilleures conditions possibles d'installation. Il faut choisir une pièce propre et facile à chauffer, la question de température ayant une importance de premier ordre, toutes les fois que le péritoine est exposé à l'air. On se munira de tous les accessoires nécessaires : bassins, cuvettes, linges

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oluuuLs, etc.; tous c^s objets seront liyouicusciiiciit [uopros, ou, si la c'Ik)so osI possible, stérilisés.

In.'<triimt')il(Uio)t. — L'inslniincnlalioii n'a pas besoin d'être très compli(piée; il sulfit (l'avoir à sa disposition dos JMslouris. une sonde cannelée, des ciseaux, un certain nombre do pinces hénioslali(iU(^s, des ai<;;:uillcs rondes, coui'bes et droites, de dilTércnt \oknne, une aif,niille de Heverdin. On se munira de soie aseptique, très fine (00), et plus forte (n° 2 ou ~)). de catguts lins et de calants forts, de crins de Florence. Si l'on ajoute à cela des éponges aseptiques, de grosseur variée, des tubes à drainage, des comjjresses, également asepti(pies. en assez grand nombre, on aura, à peu près, tout le nécessaire pour enl reprendre une laparotomie. En prévision d'un lavage possible de la cavil»' j)éritonéale, il faut faire préparer des solutions anlisepliipies faibles (sublimé à 1/5000, par exemi)le. ou solution boritpiée à ." ou i j)our 100), et surtout une grande quantité d'eau chaude filtrée et bouillie; ajoutez à cela un injectcur, auquel sera ailapté un tube de caoutchouc, terminé par une longue canule de verre dite en pomme d'arrosoir.

Enfin il est prudent, en vue d'incidents divers d'avoir sous la main de l'éther et une seringue à injections hypodermiiiues.

Préparation du patient. ■ — Le blessé sera placé sur une table, ou sur un lit étroit et élevé; les membres inférieurs et la partie supérieure du corps seront enveloppés de flanelle, d'ouate ou de linges chauds. Toute la région abdominale, préalablement rasée, sera savonnée à l'eau chaude et vigoureusement brossée, puis passée à l'éther ou à l'alcool, et enfin lavée avec une solution antiseptique, telle que le sublimé 1/1000, ou l'eau phéniquée forte. Cela fait, l'abdomen sera recouvert de compresses asepti(pi(\s, chaudes, en ne laissant à nuque le champ opératoire. L'anesthésie est indispensable; elle doit être conduite avec la plus grande circonspection, et un aide n'aura d'autre fonction que de surveiller l'état du pouls. Senn recommande de faire précéder l'anesthésie d'une injection hypodermique de morphine (l/i de grain) et d'atroi)ine (1/100 de grain), destinée à assurer le repos de l'intestin et à soutenir l'aclion du cœur. Le même auteur conseille, si le blessé est en état de prostration, d'administrer en lavement 2 onces de whisky dilué dans i onces d'eau chaude.

Opération. — Tout étant ainsi préparé, et le patient étant endormi, si l'on a des doutes sur la pénétration de la plaie, la première chose à faire est de s'en assurer, bien résolu qu'on est à ouvrir laigement la cavité abdominale, si le trajet de la plaie aboutit dans le péritoine; c'est à cette condition seulement que l'exploration est permise, et elle ne doit jamais être entreprise avant la désinfection minutieuse de la plaie et de ses environs.

Si la plaie est assez large pour laisser passer le doigt, l'exploration digitale suffit pour donner un renseignement positif; et comme ce mode d'exploration n'est pas bien douloureux, il est possible d'y procéder avant d'endormir le malade. Lorsqu'il s'agit d'une plaie de petites dimensions, comme c'est l'ordinaire, la vérification du diagnostic de pénétration nécessite une incision et une dissection du trajet de la plaie, ce qui n'est pas praticable régulièrement sans l'anesthésie. U uant à l'usage d'une sonde, qui a été préconisé en pareilles circonstances, il est très infidèle ; en etïet, de ce que cet instrument rigide

402 LKSIONS TRAUMATIQUES DE L ABDOMEN.

n'arrive pas dans le péritoine, on anrait tort de conclure que la plaie, souvent plus ou moins sinueuse, n'est pas pénétrante.

Dans beaucoup de cas de plaie par arme blanche, et dans presque tous les cas de plaie par arme à feu, il faut agrandir l'orifice d'entrée, pour connaître exactement le trajet el la profondeur de la plaie. On fait une incision de 5 à 6 centimètres, dont le milieu correspond à la plaie, et dont la direction est celle des fibres du principal muscle de la région : sur les sujets maigres, on parvient aisément sur l'aponévrose sans s'éloigner du trajet de la plaie, lorsqu'il est direct; mais sur les sujets gras, surtout si la direction est oblique, on risque fort de s'égarer en incisant directement. Aussi est-il sage d'avancer, comme le conseille Senn, pas à pas, en engageant la sonde cannelée dans le trajet au fur et à mesure qu'il est ouvert, et en pinçant soigneusement tous les vaisseaux qui donnent, de manière à opérer, en quelque sorte, à blanc ; on arrive ainsi, peu à peu, jusqu'à la couche musculo-aponévrotique, qui est traversée de la même manière. L'œil reconnaît souvent le trajet d'une balle, à une traînée noirâtre ou ecchymotique ; mais le mieux est d'agir avec la sonde cannelée, en cherchant, par tâtonnement, la voie qui lui permet de s'enfoncer sans rencontrer de résistance. Si la plaie n'est pas pénétrante, on aboutit ainsi à un cul-de-sac, et, s'il s'agit d'une plaie par arme à feu, on peut y trouver la balle. D'autres fois, on s'aperçoit que le trajet s'éloigne du péritoine; alors on s'arrête, dès qu'on est assuré qu'il ne peut plus s'en rapprocher. Il ne reste plus qu'à suturer l'incision, après l'avoir drainée.

Si la plaie est pénétrante, il arrive un moment où, après avoir tâtonné sur la face externe du péritoine, on s'aperçoit que la sonde cannelée entre librement dans sa cavité. Quelquefois, à ce moment, un peu de sang s'écoule, ou bien une bulle de gaz éclate le long de l'instrument, comme cela m'est arrivé, dans un cas où j'intervenais sur la simple constatation d'une légère tympanite de la région épigastrique. Quoi qu'il en soit, du moment où la sonde cannelée ainsi conduite est dans l'abdomen, le but se trouve atteint, et il ne reste plus qu'à ouvrir largement le péritoine.

Les opinions sont assez partagées, sur la place qu'il faut choisir pour cette incision. On peut dire toutefois que, dans la grande majorité des cas, c'est à l'incision médiane, sur la ligne blanche, qu'il faut donner la préférence : seule, en effet, elle peut être agrandie sans danger, et, par sa situation môme, elle se prête mieux que tout autre aux manœuvres, souvent compliquées, que réclament la découverte et la ligature des vaisseaux qui saignent, aussi bien que la recherche des perforations souvent fort éloignées les unes des autres. Dans quelques cas particuliers, cependant, on doit choisir l'incision latérale, passant par la plaie d'entrée; c'est lorsque cette plaie est située tout à fait sur le côté, ou bien lorsqu'on a quelque raison de supposer qu'il s'agit, d'une perforation du gros intestin, du csecura, ou du côlon ascendant ou descendant : mais alors cette incision doit être assez étendue pour permettre l'exploration complète de la cavité péritonéale, et le traitement de toutes les lésions qui s'y peuvent rencontrer.

Donc, d'une façon générale, c'est la laparotomie médiane qui sera pratiquée, sans pour cela perdre de vue la plaie d'incision exploratrice, par laquelle la sonde pourra être introduite à nouveau dans le péritoine, et fournir ainsi un