TRAITEMENT DES IM.AIES PENETRANTES DE I.'AHDOMEN

indice précieux sur la irt^ion du luhe di^eslir pnr laquelle on doit commencer les investigations.

Il faut donner d'emblée à celle incision médiane, une longueur de 15 à !20 centinièires, et la conduire de l'appendice xiplioïde à l'omhilic, ou de l'ombilic au pubis, suivant le siège, présumé des lésions viscérales ; on n'hésitera pas du reste, à dépasser l'ombilic dans un sens ou dans l'autre, pour peu qu'on soit gêné.

A l'ouverture du péritoine, deux éventualités principales sont possibles : ou bien on trouve du sang en quantité plus ou moins considérable, ou bien on n'en trouve pas. La marche à suivre n'est pas la mc^me, dans chacun de ces cas :

A. S'il y a une hémorrhagie, il faut s'occuper d'abord de remonter à la source. On enlève les caillots, on éponge rapidement le sang liquide, en écartant les organes, l'épiploon.les anses intestinales, et quand on est arrivé sur le vaisseau qui saigne, on le ferme avec une pince ou bien on le comprime avec une éponge montée sur une pince, ou avec un tampon de gaze iodoformée. Ce n'est pas toujours chose facile, que de découvrir la source de l'hémorrhagie; il arrive, en effet, si le vaisseau est volumineux, ou si l'organe blessé est très vasculaire, que le sang afflue à mesure qu'il est épongé : il faut alors, sans perdre de temps, enfoncer de larges éponges munies de pinces entre les anses intestinales, dans diverses directions, faire, en un mot, un véritable tamponnement de la cavité abdominale ; les éponges sont ensuite retirées l'une après l'autre, et les points saignants sont saisis successivement. Sur les vaisseaux de l'épiploon et du mésentère, on applique des ligatures, et le fil de soie, qui tient solidement, est préférable au catgut. Si l'hémorrhagie provient d'une plaie du foie, on cautérise au fer rouge, ou mieux, on tamponne, avec une mèche de gaze iodoformée dont on laisse sortir l'extrémité par la plaie abdominale. Rarement on a l'occasion de traiter une plaie de la rate, car les plaies de cet organe donnent lieu à une hémorrhagie si abondante que la mort survient avant que la laparotomie ait pu être entreprise ; cependant, si le cas se présentait, on pourrait agir comme pour le foie, ou môme, au besoin, pratiquer la splénectomie. Pour les plaies des reins, ou des vaisseaux qui pénètrent par le bile, il n'y a qu'une ressource, c'est la néphrectomie.

Une hémorrhagie, quelquefois très notable, peut provenir des lèvres d'une plaie intestinale ou stomacale; il n'y a pas lieu de s'en préoccuper autrement; en efl'et, la suture de la plaie, telle que je vais la décrire dans un instant, suffit à assurer l'hémostase; si. cependant, on voit un point saigner d'vme façon sérieuse, rien n'est plus facile que d'y porter une ligature de soie fine.

B. S'il n'y a pas d'hémorrhagie inquiétante, on doit s'occuper immédiatement de la recherche des perforations :

Quelquefois on sera guidé par la présence de matières stercorales, plus ou moins mélangées à du sang, ou bien par une inflammation commençante des anses intestinales, et l'on arrivera aisément sur une première lésion, siégeant souvent derrière la plaie de la paroi. On épongera les matières épanchées, puis l'anse blessée sera tirée au dehors, pendant que des éponges montées, ou des compresses aseptiques munies également de pinces, seront

404 LKSIONS TRAUMATIOUKS \)K L ABDOMKX.

engagées dans rabdonicn, de faron à protéger les anses voisines. La plaie sera suturée, puis lansc, soigneusement désinfectée, sera réintégrée dans la cavité abdominale.

D'autres fois, au contraire, rien ne révélera le siège de la perforation, et l'exploration de tout le tube digestif sera nécessaire; il faudra dévider l'intestin d'un bout à l'autre.

On peut choisir entre deux manières de procéder : ou bien, la sonde étant introduite dans la plaie pariétale, on commencera par la région intestinale vers laquelle se dirigera l'insti'ument, et, dans ce cas, on établira un repère quelconque sur la première anse explorée ; ou bien on ira d'emblée au cœcum, et, en remontant, on dévidera méthodiquement l'intestin grêle. Les perforations seront suturées l'une après l'autre. Il est indispensable que l'opération soit très rapidement conduite. Un aide, muni d'épongés ou de compresses, contiendra l'intestin et l'épiploon et empêchera leur sortie en masse.

On laisse passer (juelquefois des perforations; cependant, c'est moins commun qu'on ne la dit, puisque, sur les IGo laparotomies réunies par Coley, 9 fois seulement toutes les perforations ne furent pas reconnues (/or. cit., p. 255).

Sidure des perloralloiis. — On a inventé un nombre prodigieux de procédés de suture applicables à l'intestin. A l'heure actuelle, la seule méthode employée, parce qu'elle est vraiment rationnelle, est celle qui se fonde sur le principe de l'adossement de deux surfaces séreuses, et de leur adhésion rapide. Ce principe est dû à Jobert('). Divers procédés opératoires réalisent ce résultat : celui de Jobert, qui consiste à renverser en dedans les bords de la plaie, et à les maintenir adossés par des points séparés, passés à travers toute la paroi; celui de Lemberl(-), qui, au lieu de renverser complètement les bords de la plaie, les infléchit seulement, et les maintient ainsi en contact par quelques points de suture simple, conduits obliquement à travers la paroi, de manière à ne pas perforer la muqueuse. On peut dire qu'aujourdhui tous les procédés de réunion des solutions de continuité de l'intestin ne sont que des dérivés de la suture de Lembert; les autres modes de suture (Reybard, Bertrandi, Gély, etc.) n'ont plus qu'un intérêt historique.

On s'est ingénié, à l'étranger, à moditier la suture de Lembert de manière à obtenir une meilleure occlusion. Czerny^ place une première série de sutures profondes, d'après le procédé de Lembert, et, par dessus, une seconde série, plus superficielle, de façon que la plaie soit réunie par deux rangées de points superposés. Cette suture à deux rangs, très employée en Allemagne, est désisignée sous le nom de suture de Czerny-Lembert. La suture de Lembert est plus simple, plus rapidement faite, et rétrécit moins le calibre de l'intestin, elle est parfaitement suffisante, dans la plupart des cas de plaies intestinales, à condition que les fils soient suffisamment rapprochés.

Ceci posé, arrivons au manuel opératoire. L'anse blessée étant maintenue

(') JoiiERT. Recherches sur l'opération de Vinvagiiuttion des inleslins. Arch. gcn. de ))iéd., janvier 1824. l''' série, t. IV, p. 71.

(*) Lembert. Mémoire sur l'entérorrhaphie. Acad. de inéd. 20 janv. 1826. Arch.fjén. de méd.., V" série, t. X, p. 518.

(') CzEHNY. îierl. klin. Woch., novembre 1880, n° 45, p. 641.

TllAlTEMKNT DKS PLAIKS PHNKTUAXTllS Dl'] l"a1U)UMK\. 405

au dehors, les bords de la plaie seul touchés avec une solution anliseplitiue, et, pendant que les doigts d'un aide, ou une ligalure lûche placée autour de l'intesliii au-dessus et au-dessous de la perforation, s'ojiposcMif au pnssa^'-e des matières, on procède à la suture.

Pour cela, une aiguille fine et ronde, légèrement recourbée vers la jiointe, munie d'un fil de soie (n" o(j) est enfoncée, de droite à gauche, à l/!2 centimètre du bord de la plaie ; elle chemine oblicpiement dans la paroi intestinale, pour sortir, près du bord libre, sans avoir intéressé la uuuiueuse. Elle parcourt en sens inverse la lèvre opposée, c'est-à-dire que, enfoncée près du bord libre, elle se dégage de la paroi intestinale à 1/2 centimètre de ce bord. Pour une plaie de 1 centimètre, il faut placer, ainsi, (piatre ou cinq points ; les deux points extrêmes sont appliqués au delà des extrémités de la solution de continuité, car l'occlusion est ainsi mieux assurée. Les fils sont serrés par un double nœud et coupés au ras. La suture est alors vérifiée avec la pointe mousse d'un stylet ou dune sonde cannelée, et, si l'instrument pénètre entre deux points, il est prudent de mettre un point supplémentaire.

On ferme ainsi successivement toutes les perforations, s'il y en a plusieurs. Certaines perforations demandent un soin particulier, ce sont celles qui confinent à l'insertion du mésentère, pour l'intestin, et à celle des feuillets épiploïques, pour l'estomac.

Les plaies de linteslin doivent être réunies dans le sens transversal, de manière à ce que la saillie faite dans la cavité, parles lèvres suturées, soit perpendiculaire à l'axe du canal intestinal; on évitera ainsi une diminution de calibre. On peut fermer de la sorte, sans craindre de gêner le cours des matières, des plaies de !2 centimètres 1/2 à o centimètres, lorsqu'elles occupent le bord convexe. Pozzi, dans un cas, pour avoir réuni parallèlement à l'axe une plaie de 2 centimètres de large sur 4 centimètres de long, eut un rétrécissement considérable.

Lorsqu'une plaie de 2 à 5 centimètres occupe le bord mésentérique, la suture ne doit pas être faite, à cause de la coudure prononcée qu'elle déterminerait, et aussi parce que, les fils étant appliqués sur les vaisseaux qui pénètrent à ce niveau, la nutrition de la partie correspondante de la paroi intestinale pourrait être compromise. La résection devient alors nécessaire.

Pour les plaies un peu larges de l'estomac, la direction de la suture doit être longitudinale. Ici, du reste, les diminutions de calibre ne sont pas à redouter.

Toutes les plaies de l'intestin et de l'estomac seront réunies d'après cette méthode d'adossement des séreuses. On ne doit faire exception que pour les cas de piqûres très étroites ; en effet, une simple ligature, avec un fil très fin noué autour de la petite perforation, suffit à assurer l'oblitération. Le fil disparait au milieu de l'exsudat qui s'organise autour de lui, et il y demeure enkysté, ou bien il finit par tomber dans la cavité intestinale.

Entérectomie. — La résection d'une partie du tube intestinal est indiquée dans les circonstances suivantes :

1" Lorsque l'intestin, traversé de part en part, présente sur chacune de ses faces une perforation ;

2" Lorsque la plaie consiste en une perte de substance comprenant le tiers ou le quart du cylindre intestinal ;

406 LÉSIONS TRAUMATIQUES 1)K i/ABDOMEN.

5° Lorsque la plaie. mOme peu étendue, occupe le bord mésentérique; ¥ Lorsqu'il existe plusieurs perforations, rapprochées les unes des autres, sur une môme anse intestinale.

Dans toutes ces conditions, le rapprochement par la suture des lèvres de la perte de substance ne saurait être obtenu sans coini)romcttre la libre circulation des matières intestinales.

La technique de la résection pour lésions traumatiques de l'intestin ne diffère en rien de celle de l'opération entreprise pour les hernies gangrenées ou pour la cure des anus contre nature, non plus que pour les tumeurs ou les rétrécissements de l'intestin. Elle sera étudiée complètement à propos de ces différents cas. Je me contente donc de la résumer en quelques mots. L'entérectomie comprend les temps suivants :

Premier temps. — Attirer au dehors la portion à réséquer, l'isoler le mieux possible du reste de l'abdomen, soit en l'entourant d'une couronne de larges éponges aseptiques engagée sous la paroi, soit, comme l'a conseillé Madelung, en fermant provisoirement, par quelques points de suture, la presque totalité de l'incision. Cela fait, déterminer exactement l'étendue de la partie à réséquer, et interrompre le cours des matières, soit par deux ligatures élastiques modérément serrées, placées circulairement en traversant le mésentère, en amont et en aval de la portion d'intestin qu'il faudra enlever, soit tout simplement au moyen de la compression exercée par les doigts d'un aide.

Deuxième temps. — Les choses étant ainsi disposées, circonscrire par une succession de ligatures à la soie, le segment] du mésentère qui correspond à l'anse à exciser; ce segment aura une forme triangulaire, dont la base correspondra à l'insertion sur l'intestin. L'hémorrhagie n'étant, dès lors, plus à craindre, sectionner aux ciseaux l'anse intestinale et le coin mésentérique, en dedans des ligatures ; si quelques vaisseaux donnent un peu de sang, rien n'est plus facile que de les saisir avec des pinces. Il faut veiller soigneusement à ce que la section de l'intestin et celle du mésentère se continuent exactement, car si on laissait une partie d'intestin déborder le mésentère, elle serait vouée à une mortification presque certaine, faute de vaisseaux nourriciers.

Lorsque la perte de substance occupe le bord convexe de l'intestin, ou lorsque l'anse est traversée de part en part, d'une face à l'autre, il n'est pas nécessaire de toucher au mésentère, il suffit de comprendre la partie lésée dans une excision en forme de coin, dont le sommet correspond à l'attache du mésentère sur l'intestin. La suite de l'opération est ainsi beaucoup simplifiée.

Dès que l'intestin est coupé, on se trouve en présence de deux bouts ; si des matières sont renfermées dans le bout supérieur, il est bon de les laisser s'écouler, sur une éponge ou dans un vase, en desserrant momentanément le lien circulaire ; on lave ensuite la surface de section et la cavité intestinale avec de l'eau boriquée chaude ou simplement avec de l'eau stérilisée.

Troisième temps. ■ — Il ne reste plus qu'à rapprocher l'un de l'autre les deux bouts de l'intestin et à les unir par la suture. C'est le temps le plus délicat de l'opération. En voici les détails principaux, tels qu'ils ont été donnés par Bouilly (') dans son remarquable travail, publié dans \Si Revue de chirurgie en 1883.

(') G. Bouilly et G. Assaky, Rev. de chir., 1885, p. 584.

TRAITEISIKXT DES PEAIES PÉNÉTRANTES DE I/ARDOMEN. 'i07

« Un ou (Unix poinis de suture seront, d'abord, a|)|»li(|ués sur les lèvres de la plaie triangulaire produite par l'excision cunéiloinie du niésentèi-e; deux points superposés sulfiscnt en général à rapprocher ces parties jusqu'au bord concave de l'intestin. Pour s'opposer à tout décollement mésentéricpie qu'il considère comme fAcheux pour la vitalité des bouts intestinaux sectionnés, Madelung, avant de commencer la suture intestinale, place des points, non seulement sur la plaie triangulaire, mais aussi sur l'endroit où le mésentère s'insère sur l'intestin, puis il fixe, par de nouveaux points, ce mésentère à la musculeuse et à la muqueuse.

Le premier point de suture intestinale, le plus élevé, est placé tout près de la nouvelle insertion mésenlérique ; immédiatement après, le deuxième fil est placé, au j)()int diamétralement opposé, qui deviendra le bord convexe de l'intestin. Ces deux fils, ainsi placés et noués, maintiennent, d'emblée, les bouts intestinaux dans les positions qu'ils doivent occuper et facilitent beaucoup le placement des autres fds, sans qu'on ait à se préoccuper de la nouvelle direction à donner aux bouts réséqués déjà grossièrement afl'rontés dans une bonne position. Les autres fils seront successivement placés, en procédant du bord concave vers le bord convexe, c'est-à-dire de haut en bas. Pour aborder la partie postérieure, il est nécessaire de relever l'anse, déjà suturée en avant. Le placement des fils de la rangée postérieure est surtout difficile en haut, près de l'insertion mésentérique, et cependant l'opérateur doit particulièrement soigner la suture à ce niveau, car un écoulement stercoral se produisant en ce point, aurait plus de chance de se vider dans la cavité péritonéale que par une ouverture de la partie convexe.

Chaque fil doit être noué, dès qu'il est placé; sans cette précaution, on juge mal du nombre des fils nécessaires et l'on embrouille leurs extrémités.

Le nombre des points de suture doit être considérable, en moyenne de 20 à 30. Les fils doivent être très rapprochés, car des points séparés par un intervalle de 2 à o millimètres, dans l'état de contraction, de collapsus de l'intestin, sont bientôt espacés de 6 millimètres, et davantage, quand arrive le météorisme qui accompagne toujours, ne serait-ce que d'une façon temporaire, toute opération intra-péritonéale. » (Bouilly.)

L'entérorrhaphie ainsi conduite représente la suture de Lemberl dans toute sa pureté. Elle n'est faite que par une seule rangée de points. Pour beaucoup de chirurgiens, elle est suffisante, et peut être rapidement exécutée, ce qui n'est pas un mince avantage. Pour plus de sûreté, cependant, il est bon, à l'exemple de Czerny, de placer un premier rang de sutures sous-muqueuses, par la méthode de Lembert, puis, par-dessus, un deuxième rang, prenant le péritoine. La réunion est, ainsi, mieux assurée ; mais l'opération dure plus longtemps. C'est ce procédé de suture que Bouilly emploie toujours aujourd'hui. Une précaution très importante dans la pratique de l'entérorrhaphie circulaire, c'est de ne pas enfoncer l'aiguille, qui doit traverser obliquement les tuniques intestinales, à plus de 1 centimètre en dehors de la ligne de section, car si la quantité de paroi intestinale rebroussée en dedans par la suture est trop considérable, il se forme une valvule circulaire qui rétrécit le calibre de l'intestin au point de déterminer une obstruction intestinale.

Lorsque l'entérorrhaphie circulaire est achevée, il ne faut pas manquer de la

408 I-KSIOXS TRAUM.VTIOUES 1)K L'AIJDOMKX.

vf^rifier avec soin dans loulc son étendue, el plus spécialement au niveau de l'insertion mésentérique. Cette vérification est renouvelée lorsque les liens circulaires ont été rolAchés, et lors(iuc les nialières et les gaz, passant librement, distendent la ligne de suture. 1\hh- peu que deux points paraissent un peu trop écartés, on placera un nouveau fd dans leur intervalle.

Il arrive quehpiefois que deux entérertomies successives sont nécessaires, par suite de pertes de sul)stance portant sur des anses d'intestin grêle éloignées lune de l'autre. Si la dislance qui sépare les deux parties à réséquer n'a pas plus de (iO ou 80 centimètres de long, on peut suivre le conseil de Senn, et réséquer toute la partie intermédiaire, car une seule opération sera moins grave qu'une double résection, avec la double entérorrhaphie correspondante.

L'entérectomie est une opération grave; en ctTet, sur les 105 cas de la statistique posthume de Goley, on voit que la résection a été pratiquée 16 fois, et que 5 malades seulement ont guéri (p. oOT).

Quand toutes les perforations sont fermées, ou quand l'entérectomie est terminée (je répète encore que ces opérations doivent être exécutées aussi rapidement que possible, en évitant toutes les causes de refroidissement), on enlève les éponges, et l'on procède à une toilette minutieuse de la cavité périlonéale ; tous les liquides sont abstergés, et, pour peu qu'il y ait eu d'épancheraent slercoral, il faut faire une abondante irrigation du péritoine. Plusieurs litres d'eau stérilisée chaude (-45 degrés environ) doivent passer entre les anses intestinales, dans les flancs, dans le petit bassin; pour cela on conduit dans ces diverses directions une longue canule de verre terminée en pomme d'arrosoir, le doigt servant de guide. Les substances septiques sont entraînées, et, en même temps, la haute température du liquide réchauffe le péritoine et tous les organes abdominaux; les vaisseaux se dilatent, la circulation s'accélère, le cœur reprend de l'énergie, et l'état général du blessé, toujours plus ou moins affaissé pour peu que l'opération ait été prolongée, se relève manifestement. Quand l'irrigation est terminée, on couche l'opéré sur le côté, et l'on évacue ainsi la plus grande partie du liquide resté dans l'abdomen, puis on éponge soigneusement, pour enlever les dernières gouttes.

Le lavage n'est pas indispensable, lorsqu'il n'y a pas eu infection du péritoine.

Drainage. — Quand on a trouvé un épanchement stercoral, l'irrigation du péritoine doit être suivie d'un dminage que l'on établit avec de gros tubes de caoutchouc ou de verre, engagés jusqu'au fond de l'excavation pelvienne. Ou bien, ce qui vaut beaucoup mieux, on place im sac de gaze iodoformée, suivant le procédé de Mikulicz.

Pour terminer l'opération de laparotomie, on pratique la suture de l'incision unique, ou des deux incisions, si l'on a fait une incision exploratrice passant par la plaie et une incision médiane. On emploie la suture en étages, avec deux séries de fds de catgut, pour le péritoine et pour les muscles, et une série superficielle de points, à la soie ou au crin de Florence, pour la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Un pansement antiseptique, ouaté, compressif, est appliqué sur l'abdomen. L'opéré, toujours plus ou moins affaibli, est reporté dans un lit chaud; on

TRAITKMKXT DES PIAIKS rKXimiAXTKS I>l': I, AlilHJMKX. 409

l'cnlouro de boules (l'(>;tii cliaiido, cl l'on |)r;ili(|ii(' iiiic ou plusieurs iujeeUoiis (l'élher. Ou se trouve Itieu, aussi, (raduiiiiislrer uu laveineut d'eau-de-vic ou de rhum, mélangés d'eau tiède (50 «^rauuues de rliiiiu pour IL'O grammes d'eau).

On reeouiiuaude linuuohililé absolue, et, dès que le choc opératoire disparaît, on prescrit l'opium, soit sous l'orme de j)ilules de I ceidigramme, toutes les heures, juscju'à 10 ou 'JO centigrammes par vingt-quatre heures, soit en injections hypodermiques de morphine.

La diète doit être (■onq)lèle })endanl quararUe-huil heures; on ne permettra qu'un peu de clKunpagne glacé, à petites doses; si le |)alienL est très all'aibli, l'injection dans le rec-lum do substances alimentaires facilement absorbables, peut rendre service; si, au bout de quarante-huit heures, les choses senddent devoir marcher i'avorablemenl, ou peut doimer un peu de lait, de vin ou de bouillon. A la fin de la première semaine, les œufs à la coque et quelques aliments solides, de digestion facile, seront pris sans inconvénient.

S'il survenait, après l'opération, quelques symptômes de péritouite, Senn conseille d'administrer, après quarante-huit heures, un purgatif salin. D'après lui, à ce moment, l'adhérence des surfaces suturées est suffisant e pour résister aux mouvements péristaltiques provoqués par le purgatif, et l'évacuation du contenu intestinal favorise l'absorption et l'élimination des matières septiques renfermées dans le péritoine ; c'est la seule chance qu'il y ait de couper court à l'inflammation péritonéale.

Le drainage peut être supprimé au bout de deux ou trois jours ; cependant, si l'écoulement auquel les drains livrent passage est très abondant, il est indiqué d'attendre un peu plus longtemps.

Vers le huitième ou le neuvième jour, les fils de suture de la plaie de laparotomie seront enlevés.

L'opération de laparotomie dont je viens d'esquisser les principaux traits, a surtout visé les cas d'opération précoce, avant l'apparition des phénomènes de péritonite. Quelques modifications deviennent nécessaires, lorsque, pour une raison ou pour une autre, on intervient en pleine péritonite.

L'incision exploratrice n'est plus utile; il faut recourir d'emblée à la laparotomie médiane ; seule, en etïet, elle permet de débarrasser le péritoine de ses souillures et des produits de l'inflammation.

Excepté dans les cas où la péritonite est à son débid, on ne doit pas commencer par la recherche des perforations, car, la plupart du temps, on ne les découvre qu'après avoir soulevé l'épiploon plus ou moins adhérent, nettoyé et écarté les anses intestinales agglutinées par des fausses membranes ; aussi est-il bon de pratiquer un abondant lavage, dès que le péritoine est ouvert et avant de se livrer à aucune manipulation; cela fait, on éponge, et l'on se met en quête des lésions. Après la suture ou l'entéreclomie, on renouvelle le lavage, et l'on draine largement.

410 CORPS étrangp:rs de i/estomac kt de l'intestin.