I-TIOLOC.U: DE L'KI.KIMIANTIASIS KNDKMIOL'K. .V

jn'ïetevcd iisijuam. .Mais on on a appelé, tlopuis, do col arrèl d'ôlroito liniilalion, cl qnelques siècles plus tard, les médecins arabes, Rliazès surtout, ont étudié ce « dha cl fil » (janilto d'éléphanl) (jui oxislait dans divers pays de leur domination. Puis on a vécu sur leur description, cl je ne ferai que rappeler les confusions ([u"a produilos le moyen Ap^e. Plus lard, on trouve dans certains récits de voyageurs (|uol([uos montions inléressanlos, mais il faut arriver au xvni" siècle j)0ur rencontrer tics descriptions médicales de quel<[ue valeur. En 171i, Prosper A\\nn étudie le scrotum volumineux des Ég-yptiens; la jambe, la maladie glandulaire des Barbados est décrite par R. Towno (1726), Hillary (1759), Hendy (1784). Puis, pondant la campagne d'Egyple, Larroy père observa avec grand soin Téléphantiasis du scrotum al depuis celte époque de nombreux médecins, indigènes et étrangers, français surtout, ont, dans noire siècle, perfectionné pou à pou nos connaissances sur ce point : on peut citer, par exemple, les noms de Mohamed Ali Boy père, Clôt Bey, Godard, etc. En même temps les médecins anglais se mettaient à l'œuvre dans les diverses possessions britanniques, dans rinde principalement; les Brésiliens de leur côté apportaient leur pierre à l'édifice.

Les observateurs de l'Inde et du Brésil n'ont pas tardé à faire une remarque clinique du plus haut intérêt ; à noter des affinités remarquables entre diverses manifestations morbides : le craw-craw, la chylurie, l'éléphantiasis. Quelques années après survinrent les découvertes helminthologiques de Wucherer et peu à peu ces faits permirent d'arriver à la démonstration scientifique de cette unité jusqu'alors soupçonnée au nom de la clinique; certaines discussions étiologiques tombaient du même coup. Plusieurs auteurs ont contribué à édifier la théorie, mais parmi eux Patrick Manson doit être mis hors de pair.

Barallier, art. Éléphantiasis du Nouv. Dict. de méd. et de chir. prat., 1870. — A. Llton, arl. Entozoaires, Ibid, 1870. — Kômger, Beob. iiber Eléphantiasis auf Samoa. Arch. /'. klin. Chir., 1879, t. XXIII, p. 413. — Alfoxseca, De léléphantiasis des Arabes développée sur les organes génitaux de l'homme. Thèse de Paris, 1879, n" 510. — H. Barth, De la filaire du sang, etc. A)in. de derinat., 1881. p. 540 et 077. — Corml, Éléphantiasis des Arabes; hy|icrtrophie des nerfs et des ganglions lymph., néphrite album. Dég. amyl. du rein et de la rate. Bull, de la Soc. anal., 1883, p. 155. — Corml et Ranvier, Man. d'hist. path.. 2" éd., 2= tirage, t. II, p. 795, 790, 1884. — Le Dextc, Des accidents occasionnés par la filaire du sang. Bull, et mém. de la Soc. de chir., 1884, nouv. série, t. X, p. <S00. — Orchite paludéenne, éléphantiasis du testicule, etc. Ibid., 1887, t. XIII, p. 015. — Brassac, art. Éléphantiasis du Dirt. enrtjd. des sr. méd., p. 490, 1880. — De Taroni, Contribution à l'élude de l'éléphantiasis du scrotum. Thèse de Bordeaux, 1880-18S7, n" 75. — Bourel-Ron-cière, art. Hématurie du Dict. cncijrl. des se. méd., p. 101, 1888. — W.-M. Masti.n, The hislorv of Ihe filaria sanguinis hominis. Annals of surgery, 1888, t. VHI,"p. 321.

Étiologie. — Un des premiers faits connus est la circonscription de l'éléphantiasis endémique dans les pays tropicaux et circa-tropicaux, du 50*^ degré de latitude nord au oo° degré do latitude sud. Là, l'éléphantiasis existe on Asie, en Afrique, en Amérique, en Océanie, et l'on parle surtout de l'Inde inférieure, du Bas-Bengale, du Coromandel, de l'Indo-Chine et du Japon, de la Basse-Egypte, du Brésil, dos Antilles. Presque tous les archipels de l'Océanio sont atteints, sauf pourtant l'Australie, la Tasmanie, la Nouvelle-Z 'lande. Dans certaines de ces régions, 1/10 do la population est malade; et dans les îles do la Société, à Samoa, la proportion irait à 50 pour 100.

Celte étude géographique sommaire serait incomplète si je n'ajoutais qu'à température égale, et même pliis élevée, certains pays, voisins de pays infestés, présentent une immunité remarquable. Pourquoi la Nubie. le Soudan, l'Inde traité de chirurgie, 2" édit. — I. 34

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550 INFLAMMATIONS DIFFLSES DU TISSU CONJONCTIF.

suporioiirt\ !(>> îlos île rOi-rMiiic prrMr(l(Miuii(Mit nommées, pourquoi ces régions sont-elles indemnes? On ses! évoilué à chercher des causes cHmuléri(pies, à incriminer tel ou tel vent, telle ou telle ilisposilion aux écarts de température; à expliquer ainsi comment le déboisement a été la cause de l'invasion des Barbades. Parmi ces faits contradictoires, un des mieux établis est l'inlluence de l'humidité : les pays de littoral, le delta du Nil, les pays de rizières sont plus aisément atteints. Les parties marécageuses de la Martinique, de la Guadeloupe, du Brésil sont bien plus exposées. Mais ce n'est pas le seul motif, car les Barbades ne présentent pas ces conditions telluriques spéciales.

Un fait autrement important est l'association fréquente de l'éléphantiasis à d'autres maladies des pays chauds : le craw-craw, éruption cutanée spéciale, et rhémalo-chylurie endémique. Dès 1855, Meirelles (de Rio de Janeiro) affirmait que les chyluriques sont prédisposés aux érysipèles et la proposition a été vériliée au Brésil par Ferreira Pinto, Catta Prêta, Souza Lima, etc.; dans les Indes par Joseph Payrer: en Europe, sur des sujets venus de pays chauds, par Caflc et Rayer à Paris, par \\'. Roberts en Angleterre.

On remanpiera, sans doute, qu'aucune relation de ce genre n'est signalée par les médecins égyptiens quoique l'hématurie et l'éléphantiasis soient toutes deux endémiques en Egypte. C'est que l'hématurie d'Egypte n'est pas semblable à celle du Brésil; on sait, depuis 1851, grâce aux travaux de Bilharz, qu'un helminthe spécial, la Bilharzia Juvmalobia est l'origine de la première, de même qu'au Cap, à Maurice. Mais en 18(36, Otto Wucherer. à Bahia, trouva dans les urines chyleuses du Brésil un autre helminthe, une lîlaire celle fois, et peu à peu sa découverte fut vérifiée par Crevaux à la Guadeloupe (1870), par Lewis et Cunningham dans l'Inde (1870), par Cobbold, Sonzino, Fayrer en Afrique, où existent dès lors et le distome et la filaire, par Ch. Robin dans des urines venant de la Réunion (1875). Puis les parasites furent trouvés par Lewis, de 1872 à 1875, dans le sang de sujets chyluriques, pour la plupart en même temps éléphantiasiques. L'identité causale des diverses manifestations précédemment énumérées fut démontrée lorsque la fdaire eut été rencontrée par F. dos Santos (1877), par S. Araujo et V. Pereira (de Bahia) dans le litjuide provenant de lymphorragies éléphantiasiques; par S. Araujo dans le sang d'un sujet atteint de varices lymphatiques des bourses (1878). Un peu auparavant (1875), 0' Neill sur des nègres de la Côte d'Or, S. Araujo à Bahia avaient vu la filaire dans le derme atteint de craw-craw.

Jusqu'en 187G, on ne connaissait que l'embryon de la filaire, qui seul existe dans le sang, dans la lymphe. En 1876, Bancroft recueillit la filaire adulte, femelle, dans un abcès lymphatique du bras, puis dans une hydrocèle du cordon; l'éléphantiasis a fourni des individus analogues, sinon semblables, à Lewis, à S. Araujo, à Manson. C'est en 1880 que ce dernier auteur a trouvé, en Chine, la filaire adulte. Mais, depuis 1877, il avait publié sur les maladies filariennes des recherches du plus haut intérêt, peu à peu complétées en 1885, en 1884. A l'aide d'observations patientes, d'expériences ingénieuses, il a établi une théorie des plus séduisantes et qui s'affirme de jour en jour.

La filaire est, comme tous les helminthes, un animal à transformations successives, qui doit changer de milieu, d'habitat, pour passer de létat de larve à l'état adulte. Supposons logée dans le système lymphatique la filaire femelle fécondée. Elle y pond et ses œufs peuvent, dans cet organisme, passer à l'état de larves. Mais ces larves en resteront là tant qu'elles habiteront le sang humain. C'est

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KTioi.oc.iK Di; i;i;i.i:i'ifA.\TiASis endémique. mi

dans le corps du moustique IViiu'llc cjuCUos doivcnl subir leur iiKHainorphose ultérieure. Or. les embrvons soni cachés pendant le jour dans le sang des régions profondes de l'économie; c'esl pendaul la nuit seulement cpi'ils s'aventurent dans les vaisseaux cutanés. C'est pendant la nuit, également, que le moustique s'ahal sur riiomme. Il se gorge ainsi de sang lilarié. Puis la femelle, repue, va s'échouei' au l)ord d'une flaciue d'eau pour y moui'ir après avoir pondu. Les embryons de (ilaiiv sont alors morts, pour la plupart, mais quelques-uns vivent, évoluent et arrivent, dans la flaque d'eau, à la forme sous laquelle l'animal pénètre dans le corps humain pour y parvenir à l'état parfait. C'est alors que, obstruant les vaisseaux et ganglions lymphatiques, le parasite engendre l'éléphant iasis.

Mais comment se fait la pénétration? Certains auteurs pensent qu'elle a pour origine une véritable inoculation externe. Cela irait bien avec certains faits étiologiques relevés depuis longtemps. Les noirs, spécialement prédisposés à léléphanliasis, marchent presque toujours pieds et jambes nus; des lésions cutanées sont alors facilement produites, et surtout les pieds, souvent écorchés, sont fréquemment au contact de l'eau infectée. La localisation scrotalc est fréquente en Egypte et dans ce pays musulman les ablutions prescrites par le Coran se font, plusieurs fois par jour, dans une eau d'une propreté douteuse. Pourtant il est probable, quoique non démontré jusqu'à ce jour, que la pénétration a plutôt pour siège initial le tube digestif, le sujet buvant une eau fîlariée. Ce n'est pas d'aujourd'hui, d'ailleurs, qu'on incrimine les eaux. Un argument en faveur de cette doctrine est que, comme nous le verrons, elle a été démontrée par Fedchenko pour la filaire de Médine (ou dragonneau).

L'exposé précédent permet de reléguer parmi les curiosités historiques certaines relations étiologiques dont on a cherché à établir la réalité. Malgré LaiTcy père, Galtani, Pruner Bey, etc., la syphilis n'a rien à revendiquer ici. L'hérédité ne saurait se comprendre, malgré des faits de Duchassaing, de Godard, malgré les statistiques où Waring la note 40 fois sur 100, et Francis Bey (de Madras), 58 fois sur 100 : on a été leurré par l'identité dans le mode de vie, et si quelque chose est transmis, c'est simplement une prédisposition anatomique à recevoir et à cultiver le parasite.

Il fut un temps où l'on insistait sur les relations de l'éléphantiasis et de la malaria. On ne tenait pas compte de la rareté du paludisme en Océanie et on montrait que, dans d'autres pays, les deux endémies coexistent; que dans les pays paludiques, qu'au Brésil certains sujets soumis à des érysipèles de ce genre étaient parfois brusquement emportés par une lymphangite rapidement mortelle, par un vrai accès pernicieux; que le sulfate de quinine enfin avait une influence heureuse sur ces accès fébriles. Mais on oubliait que ces accès n'avaient pas une périodicité régulière, que les Européens en étaient atteints bien moins que les nègres. A présent, enfin, la coexistence des endémies n'est pas faite pour nous surprendre : les pays 'marécageux, et partant paludiques, sont l'habitation favorite des moustiques.

Il ne faudrait pas nier cependant l'éléphantiasis paludique des pays chauds. Les lymphangites paludiques sont aujourd'hui connues et c'est elles qu'on trouve à l'origine de certaines éléphantiasis dites nostras. Il serait étrange que le même effet ne pût pas être produit dans des régions où la malaria sévit avec une intensité inconnue dans nos pays. Mais le départ n'est pas encore fait, à ma connaissance au moins, et cette distinction entre les diverses éléphantiasis

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532 IM LAMMATIONS DIFFUSES DU TISSU CONJONCTIF.

endémiques ne pourra tMiv établie (jue par la recherche allenlive des lilaires et des divers niicro-or^anismes.

Si la théorie parasitaire a ruiné quelques hypothèses, elle a, au contraire, permis de comprendre quelques laits bien observés, mais qui paraissaient bizarres. On se demandait pourquoi l'endémie avait, à un moment donné, atteint les Barbades : sans doute un filarié est venu dans celle île où les moustiques existaient, et point n'est besoin que ce lilarique ail élé éléphantiasique. Avant la découverte «le la filaire. on aurait vu là une sorte de contagion, que les Hollandais ont admise. 11 est inutile d'insister pour faire voir qu'il n'y a pas là une vraie contagion, au sens actuel du mot. Aussi bien mari et femme peuventils cohabiter sans s'infecter l'un l'autre; et il est usuel de voii- une mère éléphantiasique allaiter un enfant sain.

Mari et femme, pourtant, vivent de la même vie, boivent la môme eau. C'est donc que, suivant les circonstances, le parasite prospère ou périclite. C'est donc que le milieu organique où il va être cultivé a de rimporlance.

Ce n'est pas au sexe qu'il faut demander la raison de ces différences : dans les classes pauvres des Antilles les deux sexes sont également atteints. Mais il est constant que la condition sociale a une grande influence : les classes pauvres, les débilités payent plus lourd tribut. De là le rôle des excès alcooliques et vénériens, des habitations malsaines, des alimentations défectueuses (dont on avait voulu faire, autrefois, une véritable cause efficiente).

Il faut aussi tenir compte de la race, et l'on ne saurait contester la prédisposition des nègres, soumis il est vrai à ces conditions hygiéniques vicieuses. Mais aussi il semble que, dans les pays chauds, le système lymphatique subisse une altération spéciale, lente à se produire, observée chez les nègres et chez les créoles; possible également, à la longue, chez les Européens « créolisés », dit Brassac. En tout cas, les Européens ne sont atteints qu'après un séjour assez prolongé. Mais ce fait peut s'expliquer autrement. On est endroit de se demander si ce n'est pas que la filaire, une fois introduite, ne cause que lentement l'éléphantiasis. On aurait vu, dans l'Inde, des natifs d'un pays franc de l'endémie se fixer dans une région voisine, mais infestée, et être atteints du mal, mais au bout de plusieurs années.

Les données relatives à l'âge conduisent à une conclusion analogue. Il y a bien quelques faits, de Moncorvo, de Betancès, qui concernent des enfants en bas âge. Mais c'est là une exception. En règle générale, l'enfant reste en bon état jusque vers sept ou huit ans; à partir de ce moment il s'étiole et dans ses aines se développent des « glandes de croissance ». Puis se déclarent, à partir de la puberté surtout, des lymphangites qui peu à peu restent fixes, dégénèrent en éléphantiasis. C'est chez les adultes que le mal arrive à son maximum de fréquence. Il est rare qu'un vieillard, jusqu'alors exempt, en soit pris.

Lésions produites par la filaire. — La filaiiose est souvent compatible avec la sanlé. Dans les pays infestés, l'examen du sang révèle souvent l'existence de la filaire chez des sujets qui ne se plaignent d'aucun symptôme. D'autres sont atteints de la lésion cutanée appelée craw-craw, d'autres sont chyluriques. D'autres enfin, avec ou sans les manifestations précédentes, ont des lymphangites à répétition, sont éléphantiasiques ou ont des varices lymphatiques. Chez ceux qui sont seulement éléphantiasiques, les embryons n'habitent que rarement le sang; c'est dans la lymphe des parties malades qu'il faut les chercher.

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SVMPTOMKS ni- Li':ij':PIIAXTIASIS KNFM-MIOLT- 5">3

Los lisions (le rélôplianliasis ciKlriniquo ne (lillV'rcnl pas, dans leur nature !usloloî4ii[iie, (le celles de r('>léplian(iasis en ^l'-iuM'al. l']lles en sont seulenienl le degré e\li(Mne. L élépiianliasis est molle ou dure, suivant l'abondance plus ou moins i^rand(> du licpiide exsudé. J'ai enfin (U'jà dit (pie dans les parties malades on trouve (pi(d(pierois la filaire adulte.

Le rcMe de la tilaire est tout mécanique, affirme Manson : elle bouche les lymphali(pu*s (pfelle habite; et surtout il faut tenir compte des embryons morts, non débarrassés de leur chorion et jouant le rôle de corps étrangers dans les i^ani^lions lymphatiques qu'ils ol)slruent. Au premier degré, l'obstruction est partielle; le résultat en est de simples varices lymphatiques (dont la chylurie est un symptôme), avec un peu d'adénopalhie, la filaire existe dans le sang. Mais si l'obstruction est complète, les embryons ne peuvent plus passer en aval de l'obstacle; ils restent dans les lésions produites en amont. Si les vaisseaux se rompent, on a, outre des varices lymphatiques, des lymphorragies avec plus ou moins d'éléphantiasis : c'est la pachydermie lactifluente de Fuchs. Si les vaisseaux résistent, l'éléphantiasis simple se constitue, par engorgement rétrograde.

Mais pourquoi ces poussées lymphangitiques aiguës qui aggravent tant le mal, qui généralement le déterminent? Sont-elles dues à la filaire elle-même? On peut le penser, en se rappelant qu'on a attribué à la rupture de la filaire de Médine les accidents phlegmasiques aigus qui parfois compliquent sa présence. Mais n'y aurait-il pas là plutôt une prédisposition aux infections lymphatiques, comme dans tous les œdèmes durs? On est en droit, jusqu'à un certain point, de l'admettre, et cela rendrait compte des prédispositions, déjà signalées, que créent la nudité des jambes, les refroidissements, les conditions sociales, la malpropreté. Cette question n'est pas encore tranchée, c'est à peine si elle est posée, et le dernier mot y appartiendra à la bactériologie.

Symptômes et marche. — Le début est généralement brusque. A la suite d'une fatigue, d'une marche forcée, d'.une contusion, etc., quelquefois sans cause connue, un accès hjmphangUique éclate. Après un frisson plus ou moins violent, la fièvre s'allume, pour durer de trente à cinquante heures, avec une ou deux rémissions, légères ou prononcées. La soif est vive, la céphalalgie est intense, l'agitation peut aller jusqu'au délire; presque toujours existent des vomissements muqueux ou bilieux, de la douleur gastrique. Peu après les phénomènes généraux débutent les phénomènes locaux. Une souffrance s'accentue dans la région qui va être malade; puis survient une rougeur uniforme ou en plaques, accompagnée d'un gonflement capable d'en imposer pour un phlegmon diflus. De là partent des traînées rouges et indurées, des cordes lymphatiques qui se dirigent vers les ganglions correspondant au territoire envahi, ganglions eux-mêmes engorgés. Bientôt la fièvre tombe et le corps se couvre de sueurs abondantes; un peu plus tard cessent la rougeur et la douleur, un peu plus tard encore le gonflement.

Presque toujours, le mal ne tarde pas à sembler absolument guéri. Mais au bout d'un temps variable, un nouvel accès se déclare, puis un troisième, etc. A chaque fois, la région reste un peu plus empâtée et graduellement l'éléphantiasis se constitue à l'état de lésion chronique, sur laquelle se greffent, de temps à autre, des poussées aiguës, de plus en plus rares. Ces accès n'ont aucune périodicité régulière; ils reviennent soit sans cause connue, soit à l'occasion de

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provocations mécani(iuos, soit inômo à clia([uc (Miiolion, daprès une observalion de Cîodard.

Dès celte période, on note iiuelquefuis des accidents insolites, des pldcipnons, des yatujrèncs. Ou bien' la première attaque, ou une des premières, est rapidement mortelle : cette lymphangite pernicieuse a fait établir un lien entre la malaria et léléphantiasis. Il est possible d'ailleurs que nous soyons destinés à apprendre que ces accès pernicieux sont bien liés à des lym})hangites palustres, que l'on aurait longtemps confondues avec celles de la filariose.

Si l'exagération des symptômes est l'origine de quelques irrégularités dans le début, latténualion des accidents doit aussi être notée. Les poussées lymphangitiques peuvent être très légères, presque nulles, nulles même, dit-on: et de là ce que Duchassaing a appelé la forme apyréti(p<e. Certains auteurs «loutent encore de cette forme, qui serait cependant fréquente pour le lymphoscrotum d'Egypte et, d'après Clarac, pour l'éléphantiasis des Antilles.

La maladie confirmée se caractérise par Véléphantiasi-'<, au sens propre du mot. Il faut lui consacrer d'abord une étude générale, mais il est utile de passer ensuite en revue les localisations principales.

A. Éléph.\ntiasis en génér.\l. — La région malade est atteinte d'un gonflement chroniqne, destiné à ne plus disparaître. Ce gonflement est lent, régulier, apyrétique (abstraction faite des poussées déjà mentionnées). Des sillons plus ou moins profonds le dépriment là où le tissu cellulaire est dense, surtout au niveau des plis des jointures.

La peau est le plus souvent lisse, luisante, et Velephantiasis glahra serait le type de Téléphanliasis endémique, avec une coloration, suivant les cas, rouge (E. rubra), brune ou noirâtre (E. fusca vel nigricans). Mais Brassac refuse de concéder à Renaut que léléphantiasis exotique soit toujours lisse. Il affirme y avoir noté les hypertrophies papillaires. filiformes ou verruqueuses, les saillies d'apparence cornée, les bourgeons à vif [E. frambœides) qu'on note dans les éléphanliasis dites nostras. De même encore pour les éléphantiasis tubéreuse et lobaire. Une objection surgit toutefois, actuellement sans réponse : les éléphantiasis des pays chauds ne sont pas toutes fdariques, et dès lors ny a-t-il pas un aspect spécial à l'éléphantiasis filarique?

La consistance est toujours celle d'un œdème dur, ne gardant pas l'empreinte du doigt. Mais il y a des variations considérables; tantôt en ellet la dureté est ligneuse; ailleurs, au contraire, la mollesse est assez grande, la consistance est comme gélatineuse.

La palpalion révèle encore — ce que souvent la vue démontre sans l'attendre — que les ganglions de la région forment des bubons indolents, quelquefois énormes. Cet engorgement est même, pour certains auteurs, le fait initial, et de là le nom de « glandes de Barbades » adopté par Hendy. Là sensibilité des téguments malades est normale si le gonflement n'est pas trop intense. Elle s'émousse lorsque l'hypertrophie devient extrême.

Avec le temps, l'aspect se modifie, surtout lorsque le sujet manque de propreté. Des érosions se forment, par lesquelles sécoule de la lymphe (pachydermie lactifluente), sur lesquelles se concrètent des croules, s'amassent des squames qui donnent à la région un aspect ichtyosique. Sur ces surfaces suintantes la sérosité agglutine des poussières. Tout est prêt alors pour que les érosions s'infectent, s'aggravent, dégénèrent en crevasses, en fissures, en véritables ulcères dont la sécrétion est infecte et qui creusent parfois jusqu'au squelette.

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LOCALISATIONS DE L'KLKPHAM L\SIS LNDÉMIOUi:. 535

Mais tout n'esl-il pas prOl aussi pour (pic se déclarent des complications inreclicuses : des abcès occupant soit les fçanglions engorgés, soit les tissus éléphanliasiciues; des gangrènes s'étendani plus ou moins loin? C'est ce que l'on a appelé, à tort sans doute, les formes phlegmoneusc ou gangreneuse.

L'éléphanliasis, dont je viens d'esquisser la physionomie générale, occupe Dr» ibis j)our 100 le segment inférieur du corps; et là elle atteint de 90 à 92 fois pour 100 les mend»i'es inférieurs; de S à 10 fois pour 100 les organes génitaux externes. Mais cette dernière proportion varie suivant les pays, et, en Egypte, l'éléphantiasis génitale est presque aussi fréquente que celle des jambes.

B. Éléimianti.vsis des membres iNEÉiuEuns. — La lésion est le plus souvent unilatérale. Elle atteint surtout le pied, la jambe, mais peut remonter jusqu'à la paroi abdominale. Elle sert de type à la description générale de l'éléphantiasis dure; l'engorgement ganglionnaire occupe le jarret et l'aine. Dans quelques cas — et c'est la règle si le sujet a coutume de porter des chaussures — le pied garde un volume à peu près normal, étrange au-dessous d'une jambe énorme, d'un poteau qui peut avoir 1 mètre de tour. Toujours, lorsque le pied est atteint, le gontlement respecte la région plantaire.

On est étonné de voir que souvent, malgré une difrormilé énorme, la gène fonctionnelle est modérée : le patient continue à travailler, ne ressentant qu'une pesanteur anormale. Mais la sensibilité propre du sujet joue à cet égard un rôle important. Les Chinois, les fellahs, les nègres sont endurcis et supportent sans trop de peine une lésion qui rend inaptes à la marche, à la station même, les Européens plus affinés.

Parmi les complications spéciales à cette localisation, lorsqu'il y a formation d'ulcères, il faut signaler les hyperostoses, les soudures des os de la jambe.

C. Organes génitaux de l'uomme. — Le début a lieu par des poussées lymphangitiques, souvent atténuées en Egypte, quelquefois liées à des excès vénériens. Puis se forment des noyaux indurés multiples; le gonflement n'est pas d'emblée total. En général, c'est la forme molle qu'on observe; l'infiltration liquide est considérable et se traduit par des lymphorragies abondantes, aqueuses ou laiteuses, qui se font par des érosions spontanées ou sont provoquées par la piqûre. La peau est le plus souvent rugueuse, mamelonnée, croûteuse, ulcéreuse.

La localisation est parfois très circonscrite : au prépuce, qu'on a vu peser jusqu'à 1 kilogramme; à la verge, qui peut acquérir le volume d'un pénis de mulet; à la verge et au prépuce, qu'Esdaile a vus pendre jusqu'au sol, comme une trompe d'éléphant terminée par une énorme verrue.

Le siège scrotal est plus fréquent, et l'aspect diffère suivant que la verge participe au processus et pend en avant de la masse, ou est au contraire saine, avalée pour ainsi dire dans la tumeur sur la ligne médiane de laquelle, en avant, est un ombilic par lequel s'écoule l'urine. Dans ce gonflement, les testicules ne sont que rarement atrophiés; mais ils sont souvent entourés d'une hydrocèle. Quelquefois, ils sont hypertrophiés. L'hydrocèle est quelquefois constituée par un épanchement chyleux. Il est à noter (et Le Dentu y a insisté) que l'hydrocèle chyleuse et l'éléphantiasis testiculaire peuvent exister sans éléphantiasis scrotale. L'éléphantiasis testiculaire serait souvent confondue avec l'orchite paludéenne.

Le volume de la tumeur est très variable. Il est quelquefois énorme et la masse descend aux genoux, aux talons. On a enlevé des scrotums qui avaient 2 mètres de tour et pesaient 70, 80 kilogrammes (Titley) ; on conçoit qu'une

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tumeur semblable puisse empêcher tout inouvomenl: mais dans les races inférieures celle conséquence est tardive, et Brassac cite le cas dun nègre qui continuait son labeur usuel avec un scrotum de dimensions telles que de temps en temps, fatigué, il s'en servait comme d'un escabeau pour s'asseoir.

D. Organes génitaux de la femme. — La lésion attaque dans quelques cas les petites lèvres, le clitoris; mais c'est surtout aux grandes lèvres qu'on la rencontre. La grossesse, la menstruation prédisposent aux aggravations du mal, qui s'établit le plus souvent sans phénomènes généraux et s'accroît de préférence après la puberté, gênant de plus en plus la marche, la miction, le coït. L'aspect extérieur ressemble beaucoup à celui du lymphoscrotum.

On discute sur la fréquence de cette localisation et quelques auteurs affirment qu'en Egypte l'éléphantiasis génitale ixlexisle guère que chez l'homme. Mais (iodard dit tenir d'un médecin, mari de la sage-femme de Damielle, que les femmes du pays ont souvent les lèvres énormes, et que leur vulve ressemble volontiers « à une pastèque fendue par le milieu ». Mais les vêtements facilitent une dissimulation à laquelle invite la pudeur, à peu près spéciale à ce sexe. Godard a donc songé à s'enquérir auprès des hommes, mais sans grand succès, et il ne s'en étonne guère « car ils avaient intérêt à nier la vérité ».

E. Localisations diveuses. — L'éléphantiasis des mamelles est rare, mais non exceptionnelle. Il faut léludier dans ses relations avec ce que l'on a appelé le fibrome diffus, ce qui sera fait dans le chapitre des maladies du sein.

C'est à peine si le membre supérieur est envahi dans 1/1000 des cas. Brassac en a recueilli -4 observations, toutes quatre à l'avant-bras. L'intégrité de la face palmaire de la main est constante.

Le siège dans d'autres régions du corps est exceptionnel, et même il y a probablement des confusions et les observations sont peu probantes pour le nez, pour les paupières, pour le cuir chevelu.

Diagnostic. — Il est classique d'établir un diagnostic différentiel avec la li'jjrc, ne fût-ce que pour excuser les erreurs de nos pères; avec la sclérodermie. Il faut à la vérité se battre les flancs pour trouver des ressemblances.

C'est à un autre point de vue que la question doit être posée.

1" A la période de début, on se demandera si l'on est en présence d'une lymphangite simple ou d'une éléphantiasis imminente. C'est plutôt une question de pronostic, car il y a indiscutablement une lymphangite; mais quelle est sa nature et. quelles seront ses conséquences? Les différences cliniques que l'on cherche à énumérer sont bien vagues, etjl sera indispensable de rechercher la filaire, les microbes dans le sang et dans les régions malades. D'autant plus que cette constatation permettra seule d'élucider certains problèmes que soulève létude de la lymphangite palustre.

2" A la période d'état, l'examen local et l'enquête anamnestique ne permettent pas une erreur sur la détermination de la lésion. Mais il faut alors se demander (juelle est la nature de cette éléphantiasis. Dans nos pays, et pour un malade qui ne vient pas des pays chauds, il suffit de passer en revue les diverses causes qui ont été énumérées dans le chapitre précédent. Dans les pays chauds, il ne faudra pas en rester là, mais il faudra encore rechercher la filaire et ne pas dire — comme certaines descriptions tendent à le laisser croire — que dans les contrées infestées toute éléphantiasis est endémique. Alors seulement les dernières obscurités seront éclairées.

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TPxAlTKMKNT DK l.l' IJ- PHANTIASIS ENDKMIOUE. 537

Pronostic. — Terminaisons. - Je n'ai pas à levonir sur les dangers qui pcnivonl lésulliu- des complications à l'une quelconque des deux périodes. En g'énéiai, loulelois, la maladie ne compromei pas direclemenl la vie et l'éléphanliasis est compatible avec une Ionique existence, pendant huiuelle elle n'entraîniî guère que des troubles mécaniques. Mais le pronostic csl sérieux, car, si l'on cite quelques guérisons spontanées, ces faits sont exceptionnels, et la maladie tend, au contraire, presque toujours à s'aggraver par un accroissement presque indéllni. D'autre part, le traitement simple par la compression est malheureusement infidèle et quand la masse est arrivée à un certain volume il faut l'attaquer par des opérations chirurgicales sérieuses. Il est vrai que ces interventions sont efficaces.

Traitement. — Le traitement prophylactique a une importance réelle : les soins hygiéniques, la propreté, la surveillance de l'eau des boissons, etc., préservent dans une large mesure.

La maladie une fois déclarée, Duchassaing, Labat, Godard l'auraient vue rétrocéder à la suite du dianyement de pays. Mais il n'y faut guère compter.

Le traitement des accès du début est simplement celui de toute lymphangite aiguë. Le sulfate de quinine modère la fièvre, mais, quoi qu'on en ait dit, n'a pas une action spécifique comme dans la malaria.

Lorsque Vclépluintiasis est confirmée, il est de pratique populaire en Egypte, au IMalabar, de moucheter les parties malades; la tension diminue et le sujet a quelque soulagement. Mais le bénéfice est maigre — quoi qu'on parle de guérisons — et les inconvénients sont indiscutables. Ces piqûres sont aisément l'origine de phlegmons, d'ulcères. Aussi les chirurgiens n'aiment-ils plus à perforer le scrotum d'un séton, bien que Larrey admette les bons effets de cette pratique. Pourtant, dans un travail récent, ]\L Le Dentu affirme avoir tiré grand profit des scarifications faites à plusieurs reprises. Les malades n'ont pas guéri, mais les masses éléphantiasiques ont notablement diminué et l'extirpation a été facilitée par ce traitement préparatoire.

Les moyens que l'on a à sa disposition sont la compression; la ligature ou la compression digitale de l'artère principale; l'extirpation des parties malades. Aux membres, la compression méthodique, déjà nettement indiquée par Rhazès, est le traitement de choix. On aura surtout recours à la compression élastique, la seule en elïet qui ne se relâche pas. On peut appliquer la bande de caoutchouc soit sur une couche d'ouate, soit directement au contact de la peau. Dans ce dernier cas, le caoutchouc exerce sur les téguments une action spéciale, dont il sera question à propos du traitement des ulcères et eczémas variqueux par le bandage de Martin.

A la compression, quelques auteurs adjoignent des moyens accessoires. Mestre conseille de soumettre tous les deux jours le membre à un massage énergique suivi d'une sudation locale; le reste du temps, le membre est comprimé et élevé. Bentley préconise les fomentations chaudes suivies d'applications de pommade mercurielle, puis le membre est comprimé : il aurait obtenu ainsi, en trois mois, une guérison presque complète, et deux ans après le résultat s'était maintenu.

La compression n'est que rarement curalive, mais c'est un bon palliatif et souvent elle permet aux malades de vaquer à leurs occupations.

Uélcctrisation à l'aide des courants induits ou continus a été appliquée au

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558 IM-I,AMMAT10NS niFFUiJES DU TISSU CONJONCTIF.

Brésil surloul, depuis près de cimpiante ans. Depuis 18i8, Moncorvo, Silva Araujo, Vieira de Mello ont fait tous leurs efl'orls pour en vulgariser l'emploi et le temps na fait quaecroître leur ferveur, si Ton en juge par les résultats (juils ont jiubliés en 1881, en 188,"), en I88i. C'est donc une méthode que l'on devra étudier avec soin et que l'on peut adjoindre à la compression.

On a essayé de lier l'artère principale du membre, pour diminuer l'apport du sang et restreindre, par consécjuent, la rétention en amont de l'obstacle à la circulation en retour. Vers 18!20, Lahat a proposé cette opération à un malade qui l'a refusée. En 1851, Carnochan (de New-York) l'a pratiquée et a annoncé, de I8ôi à 1857, 4 succès sur 4 cas. Mais ces beaux résultats n'ont pas été obtenus par les autres chirurgiens. Il est facile de s'en convaincre en examinant les observations et les statistiques publiées par G. Fischer en 1869, par Leisrink et par Rotter en 1874, par Leisrink en 1876 ('). Il y a eu des améliorations, des guérisons même, mais le fait est rare, et de plus on n'en saurait rien conclure. Les opérations ont été dirigées contre les lésions les plus disparates, et le tout est réuni en un tableau unique. Peut-être y a-t-il certaines formes sporadiques, encore mal déterminées, où la ligature est utile. Mais pour l'éléphantiasis endémique, le jugement sévère de Fayrer semble justifié.

On en peut dire autant pour la compression digitale, tentée par Gosselin, par Vanzelti. pour la compression instrumentale, recommandée par Dufour.

Malgré ces tentatives, lorsque la méthode non sanglante n'est qu'un palliatif insuffisant, c'est à ïextirpation des pjarties malades qu'il faut s'adresser. Autrefois, Alard s'élevait contre celte pratique, car il redoutait que d'autres localisations, que des métastases ne se fissent. L'expérience clinique a bientôt réduit à néant ces craintes, et la théorie lui a donné raison plus tard.

Le manuel opératoire et les indications dépendent du siège du mal.

Aux membres, c'est la question d'amputation qui se pose, et dès lors il ne faut pas en être trop prodigue. Mais on n'hésitera pas à enlever une jambe ulcérée, douloureuse, fétide, infirme pour toujours. Pour l'éléphantiasis endémique, Mazaé-Azéma, Lherminier père, Brassac affirment que c'est souvent le meilleur traitement. Il en est peut-être de même pour certaines éléphantiasis sporadiques, variqueuses surtout, où l'on tend parfois à conserver quand même un membre qu'on ne réussira jamais à rendre réellement utile.

Aux organes yénitaux, il n'y a pas de motifs pour hésiter, d'autant que la compression est difficile à appliquer si la tumeur n'est pas très grosse. C'est surtout V extirpation du scrotum ou oschéotomie qui a été étudiée, et elle est préconisée à peu près par tous les auteurs qui ont observé dans les pays chauds, par Larrey père et fils, par Esdaile, par Fayrer, par Mohammed Ali Bey. Les procédés sont nombreux, dus encore à Delpech, à Partridge, à Clôt Bey, etc., les uns avec et les autres sans anaplastie. Les décrire n'entre pas dans nos attributions, et nous n'avons pas à nous occuper ici de la médecine opératoire du scrotum. Mais les résultats nous intéressent. A part Fayrer, qui a perdu 6 opérés sur 28, tous les chirurgiens insistent sur la bénignité de cette intervention. En 1850, Esdaile (de Calcutta) ne comptait que 5 pour 100 de mortalité. Mohammed Ali Bey, bien avant l'antisepsie, n'avait qu'une mort sur 80 interventions. Si l'on veut agir avec sécurité, il ne faut pas laisser les

(•) G. Fischer, Virclwiv's Arch., 18C9, t. XLVI, p. 528. — Leisrink, Deulsche Zeilsrltr. fiir Chir., 1875, t. IV, p. 9 et 1876, t. VI, p. 545. — Rotter, Ibid., t. IV, p. 514.

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l.KSIO.NS TllAL"MATlOLi:S DE LA TKAL'. 5W

bourses acHjuciir un volume par trop inonslrueux. Ilashiniolo a vu succomber dans les vingl-(jualre beures un Japonais quil avait allégé de 94 kilogrammes (le scrotum.

La bénignité tle linlervenlion n'est pas le seul de ses avantages. Son clficacité n'est pas douteuse. On cite bien quelques récidives, mais elles sont l'exceplion, et la plupai'l des malades bénéficient d'une guérison radicale.

En terminant, je signalerai une particularité ({ue la mode actuelle de l'hypnotisme rend intéressante. Déjù Esdaile se refusait à donner du chloroforme à ses malades: il les opérait sous l'influence du mesmérisme, auquel les Hindous sont, pai"aît-il, particulièrement sensibles.