SYMPTOMKS DU BOUTON D'ORIENT

i° Périotfe papulo-lnhercidciise. — On voit tPahortl uno petite élevurc conique, grosse comme une tt"^te d'épingle, ressemijlant assez à un début d'acné (et comme elle embrochée d'un poil dans les cas non traumaliques), mais évoluant bien moins vite et ne devenant pas pustuleuse en quelques jours. L'élément peut s'arrêter à cette période, puis se résorber après avoir duré deux ou trois mois. Mais, à l'ordinaire, le rose devient plus vif, se tache au centre d'un point grisAtre, puis d'une croùtellc jaunâtre que prolonge, sur la circonférence, une collerette épidermique. La papule initiale ne dépasse pas le volume d'une lentille, mais elle reste rarement isolée, et par la confluence de ces éléments se constituent des tubercules conglomérés où de simples élevures rugueuses rappellent la dissociation primordiale. Cette plaque atteint de 1 à 2 centimètres de diamètre, rarement plus ; mais quelquefois elle acquiert 5 ou 6 centimètres. La rougeur augmente, la surface se couvre de squames sèches, gagnant du centre vers la périphérie, en même temps que sur ce centre ramolli se creusent des ulcérations. Autour, sur la peau rouge, épaissie, peuvent se développer de nouvelles papules.

Le prurit, d'abord assez vif, cesse, puis fait place à une douleur à la pression.

2° Ulcération. — Si l'on enlève la croûtelle centrale, Viilcération élémentaire apparaît, plus profonde que large, grande comme une tête d'épingle ou comme une lentille. Sauf inflammation, sa base n'est ni rouge ni indurée. Sur une plaque, plusieurs petits godets se creusent, puis deviennent confluents et une grande ulcération se forme, montrant volontiers par ses contours polycycliques qu'elle se souvient de cette origine.

Sur la surface ulcérée, une croûte est enchâssée par une peau seulement un peu rouge, croûte moins jaune que celle de l'impétigo, moins verdâtre que celle des syphilides, épaisse parfois de 1 centimètre, quelquefois saillante, feuilletée en écaille d'huître et pouvant alors en imposer pour un rupia. Elle adhère à l'ulcération et saigne un peu quand on la détache. Abandonnée à elle-même, elle reste presque toujours en place pendant toute l'évolution du mal.

Sous cette croûte est Viilcération, large de 1 à 4 centimètres. Ses bords à pic sont peu saillants, son fond est rosé, lisse, sécrète une humeur citrine, peu abondante, très concrescible. Lorsque la concrétion est purulente et fétide, la croûte tombe à plusieurs reprises et se reproduit humide. Ailleurs enfin, le fond végète et des masses papillomateuses détachent la croûte en la brisant.

Le plus souvent des tubercules, à divers stades, évoluent autour de l'ulcération, de plus en plus égrenés à mesure qu'on s'éloigne plus du centre. Par leur coalescence, l'ulcère peut s'agrandir peu à peu.

A cette période, la lésion non compliquée est indolente, sauf quand, siégeant au niveau d'un pli articulaire, elle est soumise à des tiraillements incessants. L'engorgement des ganglions correspondants est fréquent.

0° Cicatrice. — Le bouton et l'ulcère durent de cinq à six mois, quelquefois plus, puis la croûte tombe et la cicatrice apparaît, indélébile, d'abord rose, puis blanche, criblée de dépressions, vestiges des ulcérations élémentaires.

Si la cicatrisation a été sous-cutanée, la marque est légère, arrondie, et le tissu en est souple. L'analogie avec les cicatrices syphilitiques est considérable. Mais si la croûte est tombée trop tôt, si les parties ont été enflammées, la cicatrisation est lente et, une fois qu'elle est achevée, la cicatrice irrégulière, lente à se décolorer, étendue, peut gêner par sa rétraction le jeu du nez, des lèvres,

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des paupières, que de plus elle délij^ure à jamais. Hickmann park même de nécrose des os sous-jacenls, des cartilages du nez.

Évolution. — Pronostic. — Le nombre des lésions est des plus variables. Les boulons sont le plus souvent multiples, mais les chiffres de 20, 50, 40, signalés par Laveran sont rares. Les éléments coexistants ne sont pas simultanés; on les voil les uns à eùlé des autres, jiux divers stades, aux divers étais mentionnés à chacun de ces stades.

On s'est demandé quelle était la durée de la période d'incubation. Pour les boulons inoculés, elle est le plus souvent de trois jours, mais en clinique il n'en est pas ainsi : on a vu des sujets, revenant d'un lieu infesté, être alleinls pour a première fois plusieurs semaines après leur retour, dans des faits de Goly- Bruilat, de Guilhou. Mais il faut alors prendre garde que l'inoculation peut provenir de vêtements souillés.

La durée moyenne est de six à sept mois. Les boutons inoculés expérimentalement ont une durée bien moindre que les boutons spontanés, ce qui tient peut-être à ce qu'on les traite dès le début avec attention. Sur le malade soigné par Vidal, révolution fut en effet celle des boutons artificiels et, au dire de Lubelski, l'ulcère de Pendjeh guérirait en moyenne en un mois.

Il n'est donc pas sûr que, comme on l'a dit, la maladie soit rebelle à la thérapeutique. Le pronostic doit pourtant être réservé, moins à cause de la durée du mal qu'en raison des complications, qui sont celles de toutes les plaies : lymphangites, érysipèles, adénites, phlegmons, abcès de voisinage (Boinet et Depéret), phlébite. Ces accidents sont quelquefois graves, et Weber a même enregistré un cas de mort par phlébite suppurée.

Diagnostic. — J'ai énuméré, chemin faisant, quelques-unes des lésions auxquelles ressemble le bouton d'Orient. J'y ajouterai, pour la période non ulcéreuse, le furoncle, ïanlhrax, les périfolliculites agrninées; pour la période ulcéreuse, Vecthijrna, le chancre mou, le lupus tuberculeux ulcéré, Yimpétigo et Vépitltéliorna cutané. Enfin, et surtout, la syp/iilis à toutes ses périodes.

Si Ion se fondait sur le seul examen objectif d'un seul élément morbide, le diagnostic serait souvent à peu près impossible, principalement avec la syphilis, même si les commémoratifs spécifiques étaient nuls. On n'hésitera pas si l'on observe dans un foyer d'endémie. Même dans nos pays, les erreurs de diagnostic seront exceptionnelles si l'on tient compte du siège et de la dissémination des lésions, de leur auto-inoculabilité indéfinie, de leur évolution, et surtout si l'on établit que le malade vient d'un pays où la maladie est endémique, ou qu'il a été en contact avec un sujet contaminé.

Traitement. — Les indigènes des pays infestés respectent avec soin la croûte; si elle tombe, ils en favorisent la reproduction en saupoudrant la plaie avec du henné. Sur l'ulcération, les topiques populaires sont le jus de citron^ le suc de prunellier, etc.

Les médecins, à leur tour, ont essayé de substances diverses. Weber, croyant à la nature parasitaire, a été un des premiers à affirmer que le problème consistait à trouver un parasiticide. On a mieux à faire, en effet, que de laisser évoluer le bouton pendant plusieurs mois. Il faut faire tomber les croûtes sous des pansements humides, puis on apphque des pansements secs. Des succès rapides

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ont été obtenus par reniplûtre de Vigo (Hrocq), romplAtro do minium et cinabre (E. Vidal), les IVictions avec une pommade à riodo-clilorure mercureux à 1/40 (L. Bard). llickmann vanle riodolorme, la teinture d'iode, le sublimé. On arrive, en somme, à cette notion que tous les antiseptiques sont bons. On réservera aux cas rebelles les cautérisations au fer rouge (Boinet et Depéret, llickmann) ou à l'acide nitritiue (Pollock), cautérisations elficaces, mais douloureuses.

Jadis on a préconisé des traitements internes au mercure, à l'arsenic, à l'iodure de potassium. Ils ne semblent pas avoir leur raison d'être

PAPILLOMES

Il est classique de consacrer aux papillomes en général un chapitre dans l'élude des tumeurs. Notre collaborateur Quénu a cru, à bon droit, devoir rompre avec cette coutume surannée. Les papillomes sont en efîet des lésions inflammatoires de la peau et des muqueuses, pour les muqueuses externes au moins, seules envisagées ici.

On peut définir d'un mot la structure des papillomes : ils sont formés par une hypertrophie des papilles normales, simples ou composées. Le corps de la papille est constitué de tissu conjonctif plus ou moins avancé en âge et où, au début, l'abondance des éléments embryonnaires met en évidence le rôle de l'inflammation. Dans ce tissu se développent des anses vasculaires dont le calibre et le nombre sont variables. Malgré l'importance du tissu conjonctif dans ces néoformations, on ne peut plus accorder à Virchow qu'il faille les ranger parmi les fibromes (').

Sur les papilles est un revêtement épithélial, variable suivant la région atteinte. Dans les cas envisagés ici, ces cellules sont toujours pavimenteuses, mais elles subissent ou non l'évolution cornée. De là la division classique en papillomes muqueux et papillomes cornés.

L'étiologie générale des papillomes prouve leur nature inflammatoire. Les papillomes muqueux des organes génitaux externes, du gland et de la vulve, se prêtent particulièrement bien à la démonstration. Les discussions sur leur nature syphilitique sont aujourd'hui closes; il est reconnu que leur cause est une irritation banale, sans contredit microbienne. La plus fréquente est la blennorrhagie jointe à la malpropreté; mais la malpropreté suffît et, chez l'homme surtout, on voit souvent s'élever des « crêtes de coq » lorsque le sujet laisse s'accumuler du smegma entre le prépuce et le gland. Autour de toutes les ulcérations cutanées, des hypertrophies papillaires peuvent se produire, et l'on a voulu établir des distinctions entre ces dégénérescences papillomateuses et les papillomes proprement dits. II est certain qu'en pratique on doit rattacher à la description des ulcérations syphilitiques, tuberculeuses, variqueuses, etc., les hypertrophies papillaires qui les entourent. Mais en théorie la dilïérence est nulle, et c'est précisément pour cela qu'une description d'ensemble des papillomes est absolument artificielle. A mesure que l'étiologie se perfectionne,

(*) Virchow, Pathogénie des tumeurs, trad. Arronsohn, t. I, p. 531, 1807.

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