TRAITEMENT DES KYSTES SÉBACÉS

romes palmaires, planlaires et sous-aponcvroliqucs ? Ceux-là n'ont certes rien à voir avec les glandes sébacées et doivent, an contraire, être rapprochés des kystes der-nioïdes ; mais ce n'est j)as nn motif j)our prétendre (jue tout kyste sébacé en soit là et relève — comme F. Franke l'alfirme pour le cuir chevelu — d'une invafi^ination éj)idermique aberrante datant la vie fœtale, au moment où se développent les glandes de la peau. Que la chose soit possible, nul ne le contredira. On accordera même volontiers (pie bon nombre de kystes sous-cutanés aient une semblable origine. De là à généraliser, il y a loin, et il est au moins exagéré de refuser aux comédons le droit de grandir.

En somme, les kystes sébacés vrais ayant la même structure que les kystes dermoïdes simples, il est à peu près impossible, actuellement, de se prononcer sur la nature exacte des kystes sous-cutanés, privés de point noir central et de pédicule. Mais on peut affirmer que les kystes qui ont des connexions profondes sont des kystes dermoïdes. Voilà pourquoi — malgré l'exemple tout récent de Franke — je n'ai pas cru devoir dire un mot des loupes du cuir chevelu ayant adhéré aux os du crâne ou les ayant perforés. Lenoir, Delpech, Rouget, Lebert, etc., ont parlé de cette complication. Mais la plupart des faits de ce genre sont des kystes dermoïdes ou des loupes devenues cancroïdales. Avant de les admettre à un autre titre, il faudra recueillir des observations nouvelles et précises.

Traitement. .— Le traitement palliatif consiste en applications résolutives ; en évacuations par les ponctions ou les pressions. Il ne donne que de mauvais résultats.

Le traitement cwatif comprend deux méthodes, la cautérisation et l'ablation. L'incision est insuffisante, car tant que la poche persiste la récidive a lieu.

La destruction par les caustiques se fait en appliquant une mouche de pâte de Vienne au sommet de la tumeur. Au bout de peu de jours, l'eschare s'isole, une légère suppuration s'établit et finalement la poche s'élimine. Cette méthode a eu' une grande vogue autrefois, alors que les incisions à l'instrument tranchant causaient si souvent les phlegmons, l'érysipèle, la pyohémie. Mais elle est longue, douloureuse, donne une cicatrice parfois diflbrme; et, quoi qu'on en ait dit, l'érysipèle en est une complication possible. Aussi, depuis l'avènement de l'antisepsie, l'emploi des caustiques doit-il être réservé aux malades pusillanimes que l'on aura été impuissant à corriger d'une peur instinctive du bistouri. Le vrai traitement est Vablation au bistouri. Pour les tumeurs intra-cutanées, il faut cerner la base par une incision elliptique. Au cuir chevelu, il suffit d'une incision par laquelle on énuclée la tumeur après dissection, ou mieux encore, si la paroi n'est pas amincie, d'un simple coup de spatule mousse. Autant que possible, on évitera de crever la poche dont le contenu parfois infecté irait souiller les surfaces cruentées, ce qui est une condition défectueuse pour la réunion immédiate.

Les indications à l'ablation sont nombreuses aujourd'hui que l'opération est d'une bénignité absolue. Tout kyste solitaire sera enlevé, surtout au cuir chevelu, incessamment irrité par les dents du peigne. Si les loupes sont multiples, on s'attaquera d'abord aux plus grosses, à celles qui occupent des .régions découvertes. Il n'y a d'indication urgente que si la tumeur tend à grossir, à s'enflammer, à s'ulcérer. Sauf cela, on aura à tenir compte des convenances du malade, et dès lors l'âge, le sexe, la condition sociale ont de l'importance, tout comme le siège plus ou moins apparent du kyste.

TRAITÉ DE CHIRURGIEj 2<= édit. — I. 59

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On observe (nielciuefois sur la surface eufanée des saillies analog-ues aux ongles et aux cornes {)ar leur aspect et leur structure. Autrefois, on a souvent confondu avec elles des croûtes, des verrues dures et longues. Mais les vraies cornes ont une existence indiscutable.

Certains auteurs, et Kelsch récemment encore, réunissent aux cornes l'hypertrophie unguéale avec incurvation que l'on a décrite sous le nom d'onychogrypose. Cette modification iKithologic{ue d'un organe corné préexistant semble devoir être distinguée des véritables cornes cutanées.

.\.-P. D.vrx.vis, Des cornes. Tlitsc de Paris, 1820, n° 253. — Landouzv, Production cornée dôvelt)i>j)ôe à la face. Bull, de lu Sor. anat., 1835, t. X, p. lli. — Hédha, Lor. cit., t. II, p. 38. — liKUtiii. Falle von llaulhorner. .I?v7i. f. Derinat. und Si/jih., 1873, t. V, p. 185. — Kelscii, art. CoK.NES du Dirl. ettrj/rl. des sr. méd., 1877. — F. Fbanke, Ueber llaulhorner. Arrh. fiir klin. Chir., 1881h18S7, t. XXXIV, p. 937.

Il existe deux variétés de cornes : généralisées et solitaires.

1° Cornes généralisées. — Les cornes généralisées, disséminées sur toute la surface tégumentaire, ont depuis longtemps frappé les observateurs et, dès iooô, Ingrassias relatait à ce propos l'histoire d'une jouvencelle de Palerme. Depuis, on cite des faits de Fabrice de Hilden, de Saint-George Ash (1685), de Heschl (de Cracovie) en 1859. Un des plus célèbres est celui des frères Lambert, étudiés par Alibert à Paris, où ils s'exhibaient en qualité « d'hommes porcs-épics ». Les observations de cette espèce paraissent avoir été recueillies avec une fréquence relative sur des jeunes fdles. On a vu ces cornes sur des nouveau-nés, d'après le Compemliiim. L'hérédité n'a été notée que dans le fait des frères Lambert, où le mal a régné sur trois générations. Pour les observation anciennes, les relations avec l'ichtyose congénitale sont mal établies.

Ces cornes généralisées n'ont rien de bien spécial dans leur aspect. Sur la jeune fdle de Saint-George Ash elles étaient assez molles pour que la station assise eût aplati celles des fesses. Les pressions sont parfois douloureuses, et la malade de Fabrice de Hilden ne pouvait, sans soulTrir, ni rester debout, ni s'asseoir, ni marcher, ni se coucher sur le dos.

La thérapeutique n'a guère de prise sur de semblables productions. Ingrassias rendit la beauté à la jouvencelle de Palerme « avec la grâce de Dieu ». Fabrice de Hilden affirme que sa patiente retira grand bénéfice des toniques, des apozèmcs amers, des emménagogues et d'une cure thermale à Neuham, près Berne. Mais au bout d'un an le mal récidiva, la malade, indigente, n'ayant pu continuer les médicaments, et elle finit par périr dans le marasme.

2" Cornes solitaires. — Les cornes solitaires ont plus d'intérêt chirurgical.

Étiolojic. — Le crâne et la face soit les siètjes de prédilection. Puis vient la face interne des cuisses. Mais on a vu des cornes partout : au dos de la main (Otto); à la peau du sternum, des fesses (Rigal de Gaillac), au dos (Scaliger). Les régions palmaire et plantaire (souvent respectées par les cornes généralisées) sont très rarement atteintes. Les cornes s'élèvent quelquefois sur les

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(•.OHNKS Cl TAM'KS. OU

inuquouses : ainsi Broschot on a vu sur la conjouclivo, sur la languo. On a coulunie tlo rang-or parmi los cornes des muciueuses celles du |)ré|)uce el du j^land, mais la siructure de ces ti'g^uments est au moins aussi culanée que mu(|ueuse. Ces cornes jj^énitales sont une localisation dont la rareté n'est pas extrême, et Ton peut citer des observations de Richard Desbrus, de Caldani, de Verchère et Leroy ('), etc.

Si l'on veut des chitVres, la statisti<pie de Villeneuve, portant sur 71 cas, donne les résultats suivants : tète, T).'); lace interne des cuisses, 17; tronc, 12; reste des membres inférieurs, 8 ; gland et verge, 5.

Les sujets sont pour la plupart Agés. Blumenbach affirme que les femmes y sont en majorité, et Demarquay en compte 51 sur hi) observations. Mais la statisti({ueplus étendue de Villeneuve rétablit l'égalité des deux sexes. La classe pauvre jiaye un plus lourd tribut, sans doute à cause de la malpropreté.

Les ir)-itatiu)t>i locales sont des causes déterminantes d'importance réelle. Le malade de Richard Desbrus avait eu des inflammations répétées du prépuce. Les lésions traumatiques sont souvent invoquées. Une coupure de rasoir était l'origine du mal sur un cordonnier vu par Vicq-dVVzyr. Les coups, contusions, plaies, sont notés dans bon nombre de cas. Les cicatrices de circoncision sont une des causes des cornes du prépuce. Caldani a vu un homme de soixantedix ans qui, amputé du pénis pour un cancroïde, eut une corne incurvée qui poussa sur le moignon. De ces faits on peut rapprocher celui de Corlieu, où un ongle se créa, après amputation, sur la première phalange du petit doigt.

Assez souvent encore la corne s'élève sur une lésion préexistante de la peau : ici une verrue, là un cancroïde, là un lupus, et le musée de l'hôpital Saint- Louis en renferme quelques beaux exemples. Là enfin la production cornée émerge du fond d'un kyste sébacé. Cette dernière variété est fréquente, et Ton cite les observations de Sœmmering, E. Home, Parkinson, Roots, Ritter, etc. (*) Dans quelques cas, la corne a été vue dans la paroi d'une loupe encore fermée. Ce stade de début est décrit dans un examen histologique de F. Franke.

Les cornes anormales ne sont pas l'apanage de l'homme, mais on en voit aussi croître sur la peau d'animaux, doués ou non de cornes normales. Sur le mouton, le bœuf, comme sur le chat et le chien, des cornes ont été observées par Bartholin, Otto, INIalpighi, Vallisnieri, etc.

Caractères anatomvjiics. — Au début, on voit une petite élevurc conique, molle, que recouvre une couche épidermique. Cette cuticule bientôt est perforée et la pointe apparaît, libre, tandis qu'une collerette épidermique entoure la base. Puis, avec une grande lenteur, la corne s'accroît. La longueur à laquelle elle parvient est très variable : elle peut atteindre 50 centimètres. L'épaisseur ne varie pas moins, des cornes fdiformes à celles qui ont à la base 5, 4 centimètres de diamètre, el plus.

La forme est à l'ordinaire conique, à pointe mousse. L'aspect, lorsque la tumeur est un peu développée, est tout à fait celui d'une corne, quelquefois droite, mais le plus souvent recourbée en spirale, comme une corne de bélier; et dans cette torsion la pointe, retournée, peut menacer la peau. Dans quelques cas, relativement rares, le sommet est bifurqué, et même la corne est rameuse

(») Verchère et Leroy, Didl. de la Soc. anat., 1888, p. 389. Voy. aussi Chauffard, Soc. méd. des hop., 1888, p. 434.

(*) Voy. aussi : Verchère et Leroy, Vill.vr, Delattre, Bidl. de la Soc. anat., 1888, p. 389, 431, 470.

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oonime le hois diin cerr. La couloiir va du jaune grisAlre au brun : elle est d'autant plus foncée (lu'on approche davantage du sommet. La surface est cannelée en long et en travers, (pichpiefois très rugueuse, couverte d'aspérités. La consistance a la dureté de la corne; elle est plus molle, souvent, vers la base.

Dans une autre variété, la forme est dilïérente, et la production cornée, aplatie, constitue des pUupies, des écailles. Malgré les elVorts d'Alibert, de Breschet, ces cornes foliacées sont aujourd'hui distinguées de l'iclityose cornée.

La corne une fois tlétachée, on constate cpie sa base, plus ou moins creusée, contient une matière blanche, sébacée, fétide. En brûlant, elle répand l'odeur caractéristique de la corne brûlée et ce caractère grossier, joint à l'aspect extérieur, a permis de déterminer la nature cornée de ces productions bien avant l'intervention du microscope.

Cette intervention, d'ailleurs, a permis une confirmation évidente de cette opinion. grAce aux recherches dues — pour ne citer que les premières — à Rokitansky, Robin, Lebert, Krause, Heschl. Les coupes transversales font voir des couches concentriques d'épiderme stratifié et des lacunes entre ces couches. La base repose sur des papilles hypertrophiées, plus ou moins élevées, et de là, sur les coupes transversales, quelques vaisseaux, ceux des papilles, s'arrêtant à une hauteur variable. Edwards, Pœlmann en auraient même suivi jusqu'à la |iointe. Sur les coupes longitudinales, on voit des filaments accolés, que forment les cellules épidermiques revêtant un aspect fibroïde: quelquefois, dit Simon, il existe de petits canaux médullaires, longitudinaux, dans lesquels peuvent se prolonger les papilles. Il y a donc une prolifération papillaire sur laquelle s'élève, en une corne, l'épiderme externe ou celui des glandes sébacées. A chaque corne répond un groupe de papilles hypertrophiées; à chaque cannelure longitudinale répond une papille.

L'analyse chimique, assez vague encore il est vrai, confirme l'analogie avec les cornes normales.

Étude clinique. — L'aspect extérieur venant d'être décrit, il ne reste plus à parler que des symptômes subjectifs, de la marche et des complications.

La corne, par elle-même, est insensible, mais les mouvements qu'on lui imprime sont douloureusement transmis à sa base, base mobile sur les parties profondes et ne dépassant pas le plan sous-cutané. Cette souffrance est surtout vive lorsque (le fait n'est pas rare), autour de la base, la peau est rouge, enflammée, indurée, prurigineuse, et même douloureuse à la pression. De là une gêne mécanique, variable suivant les régions.

En dehors de cette complication, le siège usuel à la tête rend le pronostic assez ennuyeux, sauf intervention, vu la difformité que cause, sur des parties découvertes, une excroissance semblable. Mais il faut ajouter que l'évolution est d'une grande lenteur.

Quelques auteurs anciens ont prétendu que les individus porteurs de cornes acquéraient certaines analogies physiologiques avec les animaux à cornes. Nous nous égayons aujourd'hui de celle opinion et des observations sur lesquelles Bartholin, Fabrice d'Aquapendente, François Plazoni avaient voulu l'élayer, en nous montrant des moines italiens à la fois cornus et méricystes.

On a parlé de guérison après chute spontanée, mais on ne se fonde guère que €ur une observation de Rayer. La chute spontanée existe, n'est même pas rare et a parfois une périodicité remarquable. Mais elle n'est presque jamais curative et la corne ne tarde pas à repousser.

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TUMEURS l^nMTHÉLIALES DK LA PEAU. 015

Le plus (jiron puisse espérer est la pcrsislanco à l'état stalionnaiic. Mais il faut aussi tenir eoiuple de la tratistoruialiou eu cancroïde du i)apillome sur lequel s'implante la eorne. Ainsi Boyer a opéré un honiuie de (juaranle ans chez (pii une eorne de la joue devint, au bout de j)lusieurs années, l'oi'ij^inc! d'une tumeur maligne (pii réeidiva deux l'ois de suite. Denucé a vu mourir, par envahissement du bras et de l'aisselle, une femme de quatre-vingts ans atteinte de cancroïde ù la suite d'une corne du bras gauche.

Kn raison île cette évolution possible vers l'épilhélioma, le traitement sera actif. On a plusieurs fois coupé ou scié la corne au ras de la peau : mais l'excroissance renaît toujours. La seule thérapeutique rationnelle consiste dans l'extirpation, après avoir cerné largement la base par une incision circulaire ou ellipti(iue. Aujourd'hui, en etïet, on n'aura plus recours aux caustiques, conseillés par l'Académie de chirurgie à l'égal du bistouri.

Les adénomes de la peau ont été complètement décrits par Quénu dans l'étude générale des adénomes : je n'ai qu'à renvoyer à ce chapitre. Il en est de même pour l'anatomie pathologique des épithéliomes glandulaires ou non, lobules, tubulés, polymorphes ou calcifiés; pour les raisons par lesquelles on a cherché à expliquer la bénignité relative des cancroïdes cutanés ('). Mais, en raison de cette bénignité même, le cancroïde de la peau mérite une description spéciale, qu'on écourte trop volontiers dans nos plus récents traités de pathologie. Il y a même une confusion qu'il importe de faire cesser : cancroïde cutané est devenu, à juste titre, à peu près synonyi'ne de cancroïde de la face, mais on n'a pas tardé — et je n'en veux pour preuve que les mémoires de Lebert, de Ghapel — à prendre le cancer des lèvres comme type de l'épithélioma de la face. Or, si le cancroïde labial est moins malin que celui de la langue, il est autrement grave que la plupart des cancroïdes réellement cutanés. Les auteurs anglais insistent sur ces différences, et je citerai, de 1827 à ces dernières années, la série ininterrompue des descriptions de Jacob (de Dublin), César Hawkins, Brodie, Paget, Hutchinson, Hulke, Thin, etc. Mais faut-il admettre avec Thin que ce « Jacob's ulcer » aurait été découvert en 1827 par Jacob, que Nélaton aurait été, en 1844, le premier Français qui en aurait parlé? Absolument pas. Ces descriptions sont, en réalité, fort anciennes; on les trouve assez nettes dans les écrits de A. Paré, de Jean de Vigo, de Ledran, de Richter; on les trouve très nettes, en notre siècle, dans ceux d'Alibert, de Boyer, et c'est seulement depuis quelques années que la confusion s'est établie avec le cancer des lèvres. En Allemagne, cette confusion, moins grande que chez nous, ne semble pas avoir été complètement évitée. Depuis les recherches de Thiersch sur les épithéliomes, O. Wcber, Trendelenburg, dans les traités classiques, ont décrit avec soin le cancer superficiel de la face : mais ils s'occupent en même temps du cancer infiltrant des lèvres.

Les chirurgiens anglais ont eu le mérite de toujours bien distinguer le vrai

(') Voy. p. .-50.

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fil4 TLMKLUS KIMTIIKI.IAI.KS DK LA l'KAL*.

cancroïde cutané, mais ils ont eu loit on indivitlnalisanl coniplètemenl ce « rotleni ulcer », en se rel'usanl à en l'aire un épilliélionia, une lunieur. En clinitiue, ils ont à peu près raison, mais en liistoloj^ie ils ont tort. Dans ces dernières années, au ('onu^rès international de dermatolof^ie et dans la thèse de Danu^erfield ('), W. l)ul»reuilli (de Bordeaux) a cherché à soutenir la doctrine anji:laise, et à démontrer cpie lulcère i-oni^canl était une l'ornie de psorospermose cutanée. Mais, actuellement, il semble démontré (juon a pris pour des parasites des formes spéciales de dég-énérescence cellulaire et jusqu'à nouvel ordre ces coccitles, dont on a tant parlé, doivent rentrer dans l'oubli.

Ledran. Mémoire avec, un précis de plusieurs observations sur le cancer. Mém. de l'Acad. rtiy. de rhii ., t. III, p. 5, 1757. — Alibert, Xosalagic naturelle, l. I, p. 511. — Lebert, Du cancer et du cancnmle de la jn-au. Mém. de lu Soc. de rliir. Paris, IS.M, t. H, p. 481. — (luAPEL, Du cancroïde de la face. Mém. de l'Arad. de niéd. Paris, IS.Mi, l. XX. ]). 169. — Bcscn, Heilrage zur Kennlniss der Kntsteliunijr des Kiiitiielialkrebs der Haut. Arrh. f. klin. Chir., 1877, p. 072. — TiLiURV and Colcott Fox, Rodent ulcer. 'J'rann. of palli. Soe. London, 187'.>, t. XX.X, p. ôliO. — ScncciiARDT, Beitrjige zur Enlstehung des Carcinom aus chronische entzïindete Zustande. SammhDtr/ klin. Vorlrage. n" 257, 1885. — G. TiUN, On cancerous affections of tlie skin. London, 188(). — Consultez en outre les traités de Boyer, Nélaton, t. I, p. 5S'.»: Jamain et Ti:uitii:i(. t. 111, p. 505.

Étiologie. — Le cancroïde de la peau est celui qui se prête le mieux à l'étude des causes déterminantes; c'est lui que Quénu a pris pour type quand il a montré l'influence des cicatrices, des irritations diverses, etc., sur le développement des épithéliomes (*). Les crasses des vieilhtj'ds sont une cause fréquente, surtout chez les sujets malpropres : cette variété a été bien étudiée en France parAudouard, en Allemagne par Busch, Volkmann, Schuchardt. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit des kystes srbacés, des cornes. Dans des cas exceptionnels, Cartaz, J.-C. White, H. Hébra (^) ont fait voir que le psoriasis peut subir la même dégénérescence. Au sein, c'est souvent à un eczéma invétéré qu'on a rapporté la « maladie de Paget ».

Certaines éruptions artificielles ont une fâcheuse tendance à ces métamorphoses. Volkmann, Ackermann, Schuchardt insistent sur le rôle des brûlures incomplètes causées par les gouttelettes de liquide sur la peau des ouvriers dans les fabriques de goudron, de paraffine. De' là des pustules, des croûtes, et, lorsque les sujets sont quelque peu avancés en âge, le cancroïde cutané est fréquent parmi eux, aux régions atteintes par la dermatose : mains et avantbras, face, scrotum. Il n'est pas enfin jusqu'à une engelure du bout du nez qui ne puisse dégénérer de la sorte.

La dégénérescence cancroïdale du lajjus olfre une fréquence relativement grande. Non point sur le lupus en voie d'activité où, malgré des observations de Volkmann, Ilébra, Thoma, Schutz, Lang, etc., le fait est assez rare. P. Raymond n'a pu réunir que 15 cas de cette complication, et Bidault se demande même si l'origine n'est pas toujours dans un point cicatriciel : mais cette hypothèse est quelquefois certainement erronée. Sur les cicatrices de lupus, nous •sommes en présence de faits qui sont d'observation assez usuelle, et, depuis les études de Devergie, de Rayer, à peu près tous les dermatologistes et bon nombre de chirurgiens en ont publié. Il semble toutefois que Hyde soit tombé sur une série anormalement défavorable quand il dit que 2 lupus sur 20 dégénèrent de

0) IL D.\NGERFiELD, Tlièsc dc doct. Paris, 1891-1892. (*) Voy. p. 587.

(5) Cartaz, Bull, de la Soe. anal., 1877, p. 5i9. — IL v. IIébra, Moaatschr. f. prakl. Dcnnat., 1887, n» 1, p. 1.

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SVMI'TOMKS DU CANCIiOÏDi: CLTANI-'. «ilô

la sorte. Cli. Laillor cl son t''h''ve Audoiuird loiil rcinarcjuor que rettc romjilicalioM ost sui'loul à traiiidre dans le lupus aciu'iciiic. Le sexe inasculin serait plus souvent atteint. (Uiez (pieUpies malades, on note riiérédilé cancéreuse. Les lupiques chez lescpu^ls un cancroïde se déclare ainsi sont presque toujours âp^és <le plus de {juarante ans, et la plupart ont même dépassé cincpiante ans.

('et Af*"e est (Kailleurs celui de tous les cancroïdes cutanés, ou à peu près. U faut faire une exception pour Tépithélioma calcifié et pour la dermatose toute spéciale appelée xcroderma piynientosum. Dans cette dernière, c'est presque toujours chez des enfants en bas flge (pie la maladie débute.

Étude clinique. — 11 est inqiossiblc de réunir tous les épithéliomas cutanés en une seule description. Je m'occuperai d'abord du type le plus vulgaire, celui qui a été désigné depuis bien longtemps par le nom d'ulcère chancreux. Puis j'indiquerai les particularités du lupus devenu épithéliomateux et du xeroderma p'Kjmentosum.

UixtuE CH.vNCHEux. — L'ulcèrc chancreux du visage (puisque la face en est le siège habituel) débute insidieusement sur une lésion préexistante, soit sur une de ces petites élevures dont on a peut-être exagéré la nature glandulaire, soit sur une plaque de crasse des vieillards. Une ulcération se constitue, à fond rouge, non bourgeonnant, indolente ou seulement prurigineuse, ne diflerant guère d'un ulcère simple que par un mince rempart induré, par des bords peu creusés, mais taillés à pic et un peu renversés en dehors; par une base résistante, dépassant un peu le pourtour de la solution de continuité. Il y a donc une légère tumeur et non pas une ulcération seulement.

Cette ulcération gagne de proche en proche, très lentement, souvent par petits noyaux isolés, d'où un aspect festonné du bord. Elle semble attirer à elle les parties molles, qui s'écartent après l'ablation, et le chirurgien s'étonne volontiers de la largeur de la brèche qu'il vient de créer. Pendant que les bords envahissent, le centre peut se cicatriser, et l'on a même observé la cicatrisation complète. Qu'on ne compte pas, cependant, sur la guérison spontanée, car la cicatrice s'ulcère à nouveau, et Thicrfelder l'a expliqué en constatant sous elle des traînées épithéliales persistantes.

Le processus ulcéreux a une malignité locale réelle. Les surfaces malades sont par places à vif, par places croùteuses, sécrètent un ichor fétide et presque toute, toute la face même est rongée. « J'ai pu voir, dit A. Bérard, des malades chez lesquels les orbites, les fosses nasales, la bouche ne formaient plus qu'une cavité. » Tous les chu'urgiens ont observé de ces délabrements hideux. Mais, avant d'en arriver là, l'évolution a été lente, très lente même; et, d'autre part, l'état général reste souvent excellent chez des sujets qui n'ont plus figure humaine. Les ganglions correspondants ne s'engorgent même guère; il convient toutefois de ne pas exagérer, et j'ai vu à l'hôpital Saint-Louis des malades qu'une adénopalhie volumineuse empêchait de débarrasser d'un cancroïde médiocre, gretïé sur une crasse des vieillards.

C'est dans cette variété, comme dans les épithéliomas dits sudoripares ou sébacés, qu'on observe parfois les cancroïdes multiples, mentionnés déjà par Rayer, par Michon, étudiés par Rigaud ('), vus par Verneuil, Winiwater, Audouard. Les ulcérations occupent soit la face seule, soit la face et d'autres régions

(') Rigaud, Contribution à l'étude de l'épithéliome disséminé. Tlièse de Paris, 1878, n° 48.

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6tC TUMEURS ÉPITIIÉLIALES DE LA l'EAU.

ilii corp^^. les mains surtout, et mi a parlé de contagion, danlanl plus que la l>lupart du temps les tumeurs débutent successivement, et non point ensemble.

Certaines particularités tiennent au sieste de la lésion. Les épithéliomas du Iront, de la tempe, enlanienl parfois le scjuelette .<ous-jacent : le sujet peut même mourir de ménini^ite, et. en tout cas, Tintervention chirurj?icale ne tarde pas à devenir compli(|uée. Ceilains cancroïdes situés vers le grand angle de lœil envoient vile des bourgeons dans les glandes lacrymales, dans les cellules ethmoïdales et Téradication complète du mal devient bientôt impossible.

Le tliaynostic de Wiiku.^ rodois est presque toujours évident. L'analogie serait assez grande avec le chancre arsenical si l'on n'avait pour se guider la notion étiologique, les éruptions concomitantes de la face, des mains, du scrotum. Le clnincrc sypliilitiijiir extra-génital, modifié par des topiques divers, pourrait, à première vue, en imposer, chez un sujet âgé ; la roséole bientôt lèvera tous les doutes. C'est par exception seulement, pour les cancroïdes serpigineux qui se cicatrisent partiellement, qu'on hésitera avec la syphilis tertiaire ou le lupus. Nous avons dit, en parlant du lupus tul)erculeux, qu'alors tous les caractères vulgairement connus peuvent être en défaut.

On établit parfois un diagnostic entre le cancroïde cutané et ce que Follin appelait ulcère cutané papillairc. Or, cette lésion semble être tout simplement une crasse de vieillards ulcérée, et, comme pour toutes les lésions capables de subir une dégénérescence maligne, la question se pose de la manière suivante : Y a-t-il ou non début d'épithélioma? Les premiers indices de la transformation sont bien peu accentués; l'induration des bords est un des plus précoces et des plus fidèles.

C.VNCROÏDE DU LUPUS ('). — J'ai dit que le cancroïde pouvait s'implanter sur le lupus cicatrisé ou en activité; dans ce dernier cas, il naît sur une ulcération ou dans un tubercule. Vidal et Leloir décrivent deux formes : l'une végétante, assez spéciale aux cancroïdes du lupus; l'autre ulcéreuse, qui serait plus rare. L'ulcération peut être rapidement destructive, et P. Raymond pense que certaines lésions attribuées au lupus vorax sont en réalité des épithéliomas greffés sur lupus. Ce cancroïde est plus grave que Vulcus rodens vulgaire. L'engorgement ganglionnaire est plus fréqTient, et surtout l'évolution locale est plus rapide.

Le diagnostic n'est pas contesté dans les cas où les caractères du cancroïde, l'induration surtout, sont nettement tranchés. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et même histologiquement le diagnostic avec certaines formes de lupus ulcéreux peut être délicat (Vidal et Leloir). Aussi bien Busch parlait-il naguère d'un lupus épithéliomatoïde, et en 1875 Orth se demandait s'il n'y avait pas ime variété de lupus consécutive à l'épithélioma. Les recherches de Schutz ont montré qu'il s'agit alors bien d'un épithélioma, mais on conçoit que le clinicien puisse être embarrassé.

Xeroder.m.v pigmentosum (*). — Cette maladie a été décrite pour la première fois par Kaposi en 1870, et depuis les observations se sont multipliées. Presque

(•) Outre les principales publications sur le lupus, consultez sur le sujet spécial : Tuoma, Virrhow's Arrli., 1S75, t. LXV, j). 514. — Discussion de la Soc. de méd. berl., 1875. Berl. klin- Wofh., p. 529 cl 577, ot Viertel. f. Derinat.. p. 477. — Kaposi, J'icrtelj. f. Derinat., 1879, p. 75. — RiCHTEK, Ibidem, 1788, p. 69. — BinAtLT, Thèse de Lille, 1880-1887, n" 20. — P. Raymond, .4/1». de dermaf. et de sypfi., 1887, p. 157 et 25i. — Desdonnets, Thèse de Paris, 1895-1894.

(*) Kaposi, Wiener tned. Jahrh., 1882, p. 019. — Neisser, l'iertel}. f. Dermat.. 1885. p. 47. — PiCK, Ibidem, 1884, p. 5. — Taylor. Med. Reenrd. New-York. 1888. t. .WXIII, p. 261 (bibliographie). — E. Vidal, Ann. de dermat., 1885. p. 021. — Arnozan, Ibidem, 1888, p. 540. - Qi-iNQUAUD, TniBiERGE, Ibidem, décembre 1889 (Congrès de dermatoloifie).

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TRAITFMEXT DES CANCROÏDES CUTANÉS. G17

toujours, ollo (lôltulo (Miliv le Iroisioiiic mois de la vie el la fin do la deuxièmo année ('ii fois sur -M», nous dit Taylor); dans un cas de Kaposi, à seize ans; <lans un cas de Schwinmier à (juaranle-cinq ans. On voit d'abord un érylhème qui, de la lace, descentl peu ;\ peu sur le haut du thorax, puis, au bout de (pu'ltpu's semaines ou cpudiiues mois, fait place à des macules pigmenlaires ou à des télangiectasies. De là des taches de forme et de dimensions variables, irréj^ulières, un peu saillantes; les unes brunes ou noires, les autres rouges, vasculaires. Très nombreuses chez les jeunes sujets, elles deviennent moins abondantes après quinze ou seize ans. Des altérations alrophi(pies se produisent au bout d'un certain temps; la peau de la face, amincie, laisse transparaître les vaisseaux dilatés, et parfois la rétraction détermine de l'ectropion, de l'atrésie des narines ou de la bouclie. Puis, en même temps que les lésions précédentes occupent certaines régions, des tumeurs épithéliales se développent, multiples, d'abord semblables aux verrues séniles. Lé plus grand nombre sont éliminées spontanément et laissent après leur chute des cicatrices analogues à celles de la variole. Mais toutes n'ont pas une semblable bénignité. Quelques-unes, surtout au voisinage des orifices muqueux, s'ulcèrent, creusent, détruisent; les ganglions correspondants s'engorgent, et le patient meurt cachectique, en général vers vingt-cinq ans. Il est à remarquer que les lésions occupent principalement les parties découvertes, et que là surtout elles deviennent ulcéreuses. Leur évolution est précipitée par le séjour à l'air vif, et Thibierge a fait observer que presque tous les malades sont des campagnards. La maladie frappe souvent plusieurs enfants d'une même famille. Il n'y a pas d'hérédité directe, mais on a constaté parfois des antécédents cancéreux.

Traitement. — Dans le xeroderma pigriœntosum il va sans dire que le traitement chirurgical est nul. Pour les lupus dégénérés l'ablation au bistouri devra être rapide et large; mais trop souvent, à la face, elle devient vite impraticable, et, en tout cas, elle nécessite des réparations autoplastiques importantes.

Pour l'ulcère chancreux encore bien limité, les caustiques fournissent d'assez bons résultats, à condition d'être énergiques. Sans quoi ils donnent un coup de fouet au noli me tangere. Les caustiques arsenicaux ont joui d'une longue vogue, depuis la pâte de Guy de Chauliac jusqu'à celle de Rousselot ('). D'autres auteurs préfèrent la pale de Vienne. Plus récemment, Lutz, Mosetig- Moorhof, E. Doyen, ont préconisé l'acide lactique. Landowski a cherché à vulgariser l'emploi, populaire, paraît-il, chez des sauvages d'Amérique, du suc de VEupJiorlna Icterodex. Et, surtout depuis Tedeschi (1846) et Milon (1851), on a vanté les bons efTels du chlorate de potasse (^). Ce sel est appliqué en solution concentrée ou même en poudre. Darier (^) a utilisé récemment l'action élective des cellules épithéliales pour le bleu de méthylène. Après avoir bien décapé l'ulcération, on l'aneslhésie à la cocaïne, puis on l'imbibe au bleu de méthylène et on touche à l'acide chromique à 1/5, avec un stylet d'acier, les points qui ont pris la couleur. On répète cette action 4 ou 5 fois, à deux ou trois jours d'intervalle, puis on panse au bleu de méthylène simplement. Le traitement dure de trois semaines à deux mois.

(•) Voy. Garés, Thèse de Paris, 1882, n» 182.

(*) Voy. sur ce sujet : Bergeron, Bull, de VAcad. de méd., 1863, p. 275. — Euthyboule, Thèse de Paris, 1877. n° 183. — P. Reclus, Gaz. des hop., 1887, p. 201. — Hyvernaud, Thèse de Paris, 1886-1887, n° 196.

(5) Darier, Ann. de demi, et de syph., 1893, p. 731. — T. Domet, Thèse de doct., 1894-1895.

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