TUMEURS CONJONCTIVES DE LA PEAU

Il est iiu'onteslablo i\ui\ par loulos ces applications, on obliont des succès. De même par ]c raclage à la cuiller Iranclianle. mis en pralicpie par Esmarch, par Schutz. Mais hien souvent, après cicatrisation, le mal repullule sous la cicatrice. N'eùt-on ilonc pas été mieux à l'ahri de ce dani>:er si l'on eCit enlevé largement au bistouri? Si l'on intervient de bonne heure, alors que la lésion n'est pas trop vaste, cette extirpation est presque toujours facile; mais si la surface malade est très étendue, ou bien si le patient. i)usillanime, se refuse à l'intcrvention chirurgicale, on sera trop heureux de n'èlre pas désarmé.

CHÉLOlDE

La cliéloïde, ainsi appelée parce (pion Ta comparée à une écrevisse aux pattes étalées, est une tumeur formée de tissu cicatriciel. On en distingue deux variétés : la cliéloïde vraie survient spontanément; la chéloïde fausxc est une maladie d'une cicatrice préexistante, et elle a été étudiée dans la pathologie des cicatrices. Nous aurons à nous demander, dans un instant, si l'on peut parler de spontanéité, mais en clinique on peut admettre jusqu'à un certain point celte division.

Symptômes et marche. — La chéloïde a été décrite d'une façon très complète par Bazin ('), à l'article duquel nous n'ajouterons pas grand'chose. Nous en supprimerons la cliéloïde blanche, qui est une variété de sclérodermie.

Elle peut siéger en n'importe quelle région du corps : au cou, à la joue, à la commissure des lèvres, etc. Mais elle est le plus souvent présternale, inlermammaire. Elle débute d'une manière variable, par une tache, une papule, une pustule, un tubercule. Peu à peu elle s'agrandit, parfois par coalescence d'éléments d'abord distincts, et parvient à des dimensions très variables. D'après Leloir et Vidal, souvent elle débute par plusieurs noyaux, dont la symétrie est un caractère spécial à la chéloïde vraie.

On observe alors une tumeur [)lus ou moins saillante, à surface souvent inégale, de forme arrondie, ovale, quadrilatère ou irrégulièrement cylindrique, comparée par Retz à du macaroni, par Aliberl à un dragonneau, à une croix de Malte, pouvant présenter des lignes entre-croisées comme les barreaux d'un grillage (Gintrac), ou des renflements analogues à ceux du côlon (Burnett). Souvent de ses bords partent des tractus irradiés. Parfois des noyaux satellites s'observent autour de la masse principale. La couleur est, en général, rosée ou violacée, avec des arl>orisations vasculaires visibles surtout à la périphérie. A la surface de la tumeur, l'épiderme est parfois soit luisant, soit ridé, mais il ne desquame pas. Les poils sont atrophiés, mais non pas détruits. La consistance est ferme, résistante, élastique. La palpation permet de s'assurer que la tumeur reste toujours limitée aux téguments et est mobile avec eux.

Un sujet peut porter plusieurs chéloïdes.

Les symptômes subjectifs sont importants. Il y a, tout au moins, un ju-uiit

(') Bazin, art. Chéloïde du Dirt. cncyd. des se. méd., 1874. — II. Leloir et E. ^'IDAL, Ami. de dermat. et de syph., 1890, p. 193.

lA BROC AI

ciiKr.oïDi:. 01»

in;ii-([U('', soin (Mil inlciiso: parlois des picolciiuMits, c[ iiK^nic des (''lanromcnts (riiiic vivacilr (>\li(Miit\ Los (Nnilcurs soni (|iu'l(iiu'l'ois provoquées par les varialions alinospliéricpics, par les éiiiolioiis morales, parles exercices phvsiques un |»eii violeiils. par les approches »le la |>éiio(le iiieiisl ruelle. L'étal {général n'esl Miillemenl iiinueucé.

La eliéloïde n'a pas un accroissement indéfini. Au bout d'un temps variable elle devieni slalioniiaii'e, el même elle peut se résorber sponlanémenl. Cette terminaison, dont Aliberla publié deux exemples, est rare d'après Hazin. Elle peut avoir lieu au moment de la ménopause (Alibcrt), dont Rayera noté, au contraire, dans un cas l'influence fûcheuse. Vallerand de la Fosse sig-nale l'aggravation pendant une grossesse. L'ulcération est possible, mais rare (Vallerand de la Fosse, Hutchinson).

Étiologie et nature. — Vu la constance de la récidive locale après ablation, Alibert, Lebert, Vallerand de la Fosse, Velpeau, ÎMichon, Ginirac, ont considéré la chéloïde comme une sorte de cancer. Bazin, après en avoir fait une scrofulide maligne, l'a rattachée finalement à la « diathèse fibro-plastique ». Toutes ces opinions sont reléguées parmi les conceptions reconnues erronées, mais il reste établi que l'état général a une influence réelle : les sujets sont souvent jeunes, volontiers névropathes; la femme est peut-être plus souvent atteinte; l'hérédité est notée par Alibert, Rayer, Burnett; la multiplicité est fréquente. Enfin, on ne saurait contester la prédisposition des scrofuleux. Leloir et ^'idal, Denériaz, ont vainement cherché des microbes dans la masse morbide.

Mais ces causes générales peuvent-elles suffire? Il semble prouvé que non, et la chéloïde dite spontanée ne serait que la chéloïde d'une cicatrice insignifiante et souvent méconnue. Déjà Bazin insiste sur les causes externes — chocs, écorchures, plaies, pustules diverses, etc., qui « localisent » l'airection. Qu'est-ce que tout cela, sinon une série de lésions amenant d'abord une petite cicatrice? Est-il permis, de même, de ranger dans la chéloïde « spontanée » celle dont la cause est une application de sangsues, la peine du fouet, une piqûre, le frottement d'un bouton de chemise, le percement du lobule de l'oreille, la vaccination, etc.? Mais tout cela fait défaut pour la chéloïde « spontanée », la plus commune, celle de la région préslernale. Eh bien, là encore, de même qu'à la nuque, on a trouvé une lésion initiale, d'ordre acnéique, et l'on a reconnu que l'on est simplement en présence d'une aoié cJiéloïdienne; cette petite cicatrice dégénère au même titre que celle d'un petit furoncle. Certains auteurs des plus recommandables concluent donc que la chéloïde « spontanée » n'existe pas (').

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques de la chéloïde ont été étudiées par Lebert et Firmin, Burnett, Robin et Lhonneur; plus récemment, par Hébra et Kaposi, Langhans, Deneriaz(^); c'est en somme une prolifération de tissu fibreux qui comprime les glandes, mais ne les détruit pas en général, comme l'a fait voir Firmin. Mais Malassez et Landouzy (^) ont observé cet étouffement des glandes. D'après Langhans et Deneriaz, les faisceaux conjonctifs, épais, n'occupent que les parties supérieures de la couche réticulaire du derme: la couche papillaire reste indemne. Dans les tumeurs récentes, le tissu morbide

(') Voy. Barthélémy et Colson, Noie à Duhring, loc. cit., p. 545. — Hutchinson, Med. Times, 25 mai 1885, t. I, p. 670.

(*) Deneriaz, Thèse de Berne, 1887, et Revue mécl. de la Suisse romande, 1887, p. 447 et 489. (') Malassez et Landouzy, Bull, de la Soc. amil, 1871, p. 01 et 05.

[il. BROCA-i

est riche on collules, surloiil au (-(Mitro où elles sont «groupées autour des débris d'un follicule pileux. Plus tard, les faisceaux de tissu conjonctif se développent, mais ce tissu reste pendant longtemps riche en espaces lyniphaliqucs et en cellules. Kaposi pense «{ue linté^-rité relative des follicules et des papilles à la surface de la peau i^eruiet de distinguer histologiciuemenl la chéloïde vraie des cicatrices hyperli-ophiques.

Traitement. — Le traitement est celui de la chéloïde cicalricicUe.

FIBROMES DE LA PEAU — FIBROMA MOLLUSCUM

Les fibromes de la peau ont souvent des caractères spéciaux, qui sont surtout la mollesse et la tendance à la pédiculisation. Mous, ils sont appelés molluscum; mous et pédicules, ils sont nommés mollu^icuin pcwhdum. Le molluscum est donc une variété des fibromes de la peau. Il est utile de bien spécifier ainsi le sens de ce terme, qui a servi à désigner les lésions les plus diverses.

Dans la nomenclature de Willan, le mot moUiiscion a le sens restreint qui vient de lui être donné. !NLais bientôt Baleman a décrit le molluscum conlagiosum. A partir de ce moment, ce fut à qui multiplierait les v^ariétés : Bielt, avec de petites tumeurs du cou chez les femmes enceintes; Rayer, avec un cancer mollusciforme; Aliberl, avec le molluscum fongoïde, etc. Ce mélange a acquis son plus haut degré de complexité dans un travail publié par Jacobowicz en 1840. Depuis, on est peu à peu revenu à plus de simplicité. Bazin isola nettement l'acné varioliforme, mais il conserva le molluscum granuleux (milium) et le molluscum stéarique. En 1875 encore, Michel décrit trois variétés : folliculaire (acné varioliforme), fibreuse et lymphadénique. Malgré cet exemple récent, Tusage prévaut de plus en plus — et avec raison — de réserver le nom de molluscum au seul fibrome mou de la peau.

VEnNKCiL, Note sur la slrucUire du molluscuin filjreux. Mém. de la Soc. de hiol., 1854, p. 177; 1S55, p. IX.ï. — Vanzetti, Bull, de la Sor. de cliir. Paris, 18G7, 2" sér., t. VIII, p. 429. — ViRCHOW, Lor. rii., t. I, p. ">22, 18(57. — Michel, art. Mollcsccm du Dirt. enryrl. des se. méd., 1875. — E. Besnieh, Les dcimalo-fibronies. Ann. de derta. et de sypli., 1880, p. 205. — Dchuing, Loe. rit., p. 495 (bibliographie anglaise), p. 547. — Maiîfan, Molluscum simplex de la grande lèvre. Bull, de la Soc. anal., 1882, p. 44(). — Arxozan et Prioleac, Sur les dcrmato-fdjromes congénitaux. Ann. de dermat. et de sypli.. 1885, p. 688. — E. Bocdet, Contribution à l'étude du fibroma mollusrum. Thèse de Paris, 1885-1884, n° 50. — Barry, Étude clini(iue sur le molluscum pendulum. Thèse de Paris, 188i-S5, n" 15i (traduit le mémoire de Recklinghacsen). — H. Kriege, Uebcr das Verhalten der Nervenfasern, etc. Virrhovfs Arch., 1887, t. CVIII, ]}. 406. — PoMORSKr, Ein Fait von Rankcnnourom, etc. Virchow's Arch.. 1888, t. CXI, p. 00. — P. Marie, Leçons de rliaUjue méd. Paris, 189(1, p. 2i2.

Variétés. — Ernest Besnier a divisé les fibromes cutanés en deux classes, suivant quils naissent dans la peau ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ceux de la peau proviennent soit des couches superficielles, soit des couches profondes du derme. A ces différences d'origine correspondraient des différences cliniques : le fibrome de l'hypoderme est une petite tumeur sphérique, plus ou moins molle et dure; le fibrome profond du derme est dur aussi, plus sessile. C'est le fibrome superficiel du derme qui est mou et qui tend à devenir pendu-

[A. BBOCAl

FIBROMES DE LA PEAU. — FIBROMA MOLLUSCUM. m\

liiin. Colto clnssificalion est en ^'•ôiUM'al oxaclc, mais olh* est trop al)solue. II y a dos libromos mous cl pôdiculisés qui proviemu'iit du tissu sous-culaué. Il ne faut donc pas abuser de ces distinctions, commodes cependant au point de vue didacticiue.

Anatomie pathologique. — Les rd)romes durs ont la structure vulgaire des libromos fascicules; il osl donc inutile d'y revenir. Les libromes mous présentent au contraire quelques particularités, aussi bien anatomiques que cliniques. C/ost d'eux seuls qu'il va (^Ire question. Il y on a doux variétés : le fibrome .solitaire et les fibromes multiples.

Le fibrome mou solitdire se caractérise à l'ordinaire par son adhérence intime au derme; par sa coupe blanche ou rosée, d'où s'écoule un li([uide miscible à l'eau, coagulablc par les acides et la chaleur. De son pédicule partent parfois, mais non toujours, des tractus fibreux qui de là irradient dans le tissu cellulaire sous-cutané. Dans ce pédicule sont quelques vaisseaux assez gros, mais la masse morbide est peu vasculairo. Le noyau fibreux peut être très peu de chose et la tumeur se réduire à un pli cutané, où la peau est épaissie.

Au microscope, le slroma apparaît avec les attributs du tissu fibreux. INIais les mailles on sont très larges, remplies de cellules petites, rondes ou étoilées, limitées par la charpente conjonctive du derme où les glandes, les poils sont normaux. D'après Recklinghausen, les cellules sont disposées en colonnettes cylindroïdes divisées dichotomiquement; c'est qu'elles ont leur origine le long des voies lymphatiques, et cotte tumeur est un lympJiangio-fibrome. C'est analogue, on le voit, à la conception de Virchow, qui parle de fibrome éléphantiasique. Mais Virchow réunit dans le même chapitre le fibrome et l'éléphantiasis, doctrine à laquelle on ne saurait plus souscrire aujourd'hui.

Les vaisseaux, peu abondants, ont quelquefois des parois embryonnaires, et, dans un cas de Marfan, il en est résulté une grande tendance aux hémorragies. Les accidents inflammatoires ne sont pas rares et ils entraînent une accumulation assez grande de cellules embryonnaires, que Duret et Lagrange semblent avoir eu tort de rapporter à une évolution sarcomateuse (').

La structure qui vient d'être exposée est la plus fréquente, mais il y a quelques variétés. Ainsi Desnos (*) a vu la tumeur être formée de tissu fibreux dense; inversement, Wagner, Ghambard, ont trouvé du tissu myxomateùx. Dans quelques cas, enfin, des fibres musculaires lisses sont éparses dans la tumeur, et cela à peu près exclusivement pour les molluscums du scrotum, de la grande lèvre surtout. Ces faits, observés par exemple au scrotum par Trélat et Ghalland, et à la grande lèvre par un grand nombre d'auteurs, ont été attribués aux myomes de la peau. Ils constituent la majeure partie des myomes dartoïques. Mieux vaut (et la chnique appuie ici fhistologie) en faire des fibromes ayant entraîné des fibres lisses on raison de la structure spéciale de l'hypoderme. Parmi les faits rares, je signalerai la formation de foyers xanthomateux, notée par Chambard et Malassez, par Chambard et Gouilloud.

Des opinions diverses se sont produites sur Voriyine de ces néoplasmes. Rokitansky les localise, au début, dans les mailles profondes du derme; Rindtleisch et Besnier, au contraire, dans le corps papillaire. Pour Virchow, pour Bazin, il faut invoquer l'hyperplasie du tissu conjonclif qui entoure les aréoles

(•) Lagrange et Duret, Bull, de la Soc. anat., 1873, p. 459, 487, 494.

(-) Desnos, Molluscum fibreux. Bull, de la Soc. méd. des hôp. Paris, 1872, p. 26.

[il. BROCA.^

G22 TUMEURS CONJONCTIVES DE LA PEAT.

^graisseuses. Au dire (rililton FaiJ:p:o et Ilowse, la lunieur vient du tissu conneclif qui enveloj)pe les l'ollieules pilo-sébacés. Il semble, en réalité, que toutes les provenances soient possibles. En IS82, Recklinghausen a repris ces questions. Il a établi des tlilVérences de structure entre les diverses régions du tissu conjonclif de la peau: dans la charpente, autour des vaisseaux sanguins cl lymphatiques, autour des nerfs et des glandes. D'un point ;\ l'autre la « porosité », la vascularité. les dispositions cellulaii-es varient. (Vcst ainsi, nous l'avons déjà vu, tju'il l'ait du mulluscum solitaire un lymphangio-fdjrome. Le molluscum généralisé serait, au contraire, un neuro-fibrome.

Il existe, en elVet, des observations de inolluxcion génrralisr. Là les tumeurs sont multiples, pour la plupart petites. Recklinghausen a examiné deux laits de ce genre, et il affirme qu'il s'agissait de neuro-fibromes, de névromes si l'on veut désigner de ce nom toute tumeur des neifs. Aucun auteur, en elTet, n'a j)arlé ici de névromes vrais. Recklinghausen s'appuie d'abord sur la structure intime, semblable à celle du tissu conjonctif périnerveux. De plus, une recherche attentive permet de trouver un filet nerveux qui traverse la tumeur; et sur les ramuscules nerveux voisins le microscope révèle de petits renflements, des fibromes en miniature. Enfin, la coexistence de fibromes multiples le long des troncs nerveux des membres a été notée par Hesselbach, Hitchcok, Verneuil.

Depuis le travail de Recklinghausen, des faits confirmatifs ont été observés par Mordzejewski, Trélat, Boudet, Hurthle; des examens histologiques probants ont été publiés par Bockhardt, par Kyrieleis. Mais aussi Lahmann, Philipson('), ont en vain cherché toute connexion avec les nerfs. On doit donc admettre, jusqu'à nouvel ordre, que ces fibromes multiples peuvent naître autour de n'importe quel élément du derme; Recklinghausen a bien démontré l'importance des fibromes des nerfs, mais on ne saurait lui accorder l'opposition absolue entre le fibrome unique et les fibromes multiples. La clinique enseigne, en effet, que dans cette dernière forme une ou deux tumeurs prennent parfois un grand accroissement, acquièrent le volume du molluscum solitaire, et quand on les enlève on leur trouve aussi sa structure.

Étude clinique. — Il faut distinguer le molluscum généralisé et le molluscum solitaire.

a. MoLLuscu.M GÉNÉRALISÉ. — La pcau est couverte de tumeurs plus ou moins nombreuses, plus ou moins saillantes, arrondies, molles, indolentes. Elles siègent en n'importe quelle région; elles sont rares à la paume des mains et à la plante des pieds, mais Mordzejewski a observé cette localisation. Le volume varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'une noisette, d'une noix; les dimensions d'un œuf de poule sont rares. Les plus petites de ces tumeurs échappent à la vue, mais le doigt les sent, enchâssées dans le derme comme des grains de plomb. Un peu plus grosses, elles sont arrondies, sessiles. Plus grosses encore, elles tendent à se pédiculiser. Sur elles, la peau est tantôt normale, tantôt un peu rose, tantôt parcourue, au sommet, de fines arborisations vasculaires qui lui «lonnent, de loin, un aspect violacé. La consistance est variable, mais toujours molle. De ces tumeurs, les unes sont tendues, les autres fiasques, comme un scrotum vide, comme un grain de raisin vidé de ses pépins, dit Bazin. Mais, en

(') A. Philipson, Beitrâge sur Lehre von Fihroma molluscum. In Virchovj's Arrhiv, 1887, U ex, p. 602.

[A. BROCA'

lIIUU)Mi:S DK I.A l'KAl'. — l'IIUlOMA M( )I.LUS(:L'M. 623

prenanl cnfro deux doi^ls ci* ix'lil pli cnljnir, on y seul un nodule cenlral, arrondi, lohulé parfois.

Dans (pu'Kpu's ohservalions, des |)lu''n()inènes nerveux déposent en laveur de Topinion de Ueeklin^hausen. Sur un malade de Hergniann, les tumeurs étaient aneslhésicpu^s; sur un aulre, de Michel, elles dispnrureni, laissant ;\ leur suile des zones insensibles.

L'évolulion de ces tumeui-s est 1res lente, slationnairc dans bien des cas; l'état ji^énéral reste bon. Sur (pielqucs malades, même, elles subissent à un moment donné une régression à peu près complète, et il persiste à leur place de peliles excroissances flascpu^s. Dans certains cas, au contraire, et surtout à l'occasion de la puberté, d'une grossesse, une ou plusieurs de ces tumeurs s'accroissent et prennent l'aspect du molluscum solitaire. Sauf cette circonstance, les accidents sont nuls et le malade ne consulte guère le médecin; c'est à propos d'une alï'eclion intercurrente que plusieurs de ces observations ont été recueiUies.

Vétmle étiologiqiie fournit quelques renseignements intéressants. Les femmes sont plus sujettes à cette afiection, congénitale quoi qu'en ait dit Hardy; le récit des malades, de leurs parents est affirmatif sur ce point, et l'on remarque, en outre, que la coexistence de nœvi vasculaires ou pigmentaires est fréquente. L'hérédité est incontestable chez des malades de Hesselbach, Virchow, Hecker; ou bien, les parents étant indemnes, plusieurs enfants ont été atteints (Recklinghausen, Hitchcock, Murray.('). Hébra prétend que ces sujets ont souvent un développement physique et intellectuel imparfait; les autres auteurs, sauf Duhring, y contredisent.

b. Molluscum soLiTAmE. — C'est le vrai molluscum pendiihim. Il ne faut pas prendre à la lettre le terme « solitaire », car il y a quelquefois deux, trois tumeurs, mais le fait est relativement rare, sauf quand il s'agit de fdjromes multiples dont quelques-uns ont pris un grand développement.

Les siégea ordinaires de ces néoplasmes sont la tempe, les paupières, la nuque, la poitrine et surtout la grande lèvre. Une observation de Tillaux concerne la plante du pied; une, de Michel, le conduit auditif externe.

Uéliologie montre que les patients sont âgés, que le sexe n'a pas d'influence. Mais, de ce que la lésion est devenue évidente à l'âge adulte, il ne s'ensuit pas qu'il faille toujours exclure toute idée de congénitalité. Plusieurs malades ont raconté à leur chirurgien que de tout temps ils s'étaient connu, sur la région afl'ectée, un nœvus pigmentaire ou verruqueux, une petite tumeur qui s'est mise à grossir. Ces faits sont, en somme, assez analogues aux fdjromes multiples dont un ou deux deviennent volumineux.

Pour les molluscums réellement acquis, des lésions traumatiques sont assez .souvent la cause déterminante. Le point malade a parfois été soumis à des frottements. Demarquay a relaté l'histoire d'une dame qui, brisant sous elle un vase de porcelaine, se coupa la grande lèvre : un fibrome défigura la cicatrice. Au Brésil, Tschudi et Langrand racontent que chez les' nègres la moindre plaie en est facilement cause; et la race a de l'importance, si l'on en croit non seulement ces auteurs, mais aussi les observations recueillies par T. Farquhar et Tilbury Fox dans la race chinoise.

Le molluscum pencluhnn une fois constitué, Vaspect diffère suivant que la tumeur est arrondie ou aplatie.

(') MuRRAY, d'aprè.s Gaz. hehdnm., 1873, p. 221. Les trois enfants étaient nés d'un mariage consanguin.

[A. BROCA