L'INFLAMMATION ET SES CONSÉQUENCES

soulève et clétiiiil le j)ériosle; au eonliaire, ce deruier arrèle presque toujours les nappes purulentes (jui se l'ornient en dehors de l'os. Il en est de même des membranes séreuses; au fur et à mesure (|ue le jnis s'achemine vers elles, leur enditlhéliuni prolifère et des couches j)rolcclrices nouvelles se joig-nent aux anciennes pour s'opposer à l'iiuindalion de la cavité viscérale. On cite néanmoins de nombreux exemples où un i)rocessus inilammatoire, né dans un des orgranes de l'abilomen. a fini par ouvrir le péritoine. Même résistance habituelle de la part des nerfs dont les enveloppes libreuses s'épaississent : il est tout à

fait exceptionnel de voir le cordon s'entamer et des troubles fonctionnels en être la consé- ([uence.

Les f^ros vaisseaux, artères et veines, restent longtemps sans altération sensible au milieu d'un foyer purulent; mais on a eu tort d'élever cette immunité à la hauteur d'une règle sans exception, et, après Le Dentu, Perrier et Humberl, Charles Monod présentait à la Société de chirurgie un rapport où il montrait, en s'appuyant sur 88 observations, que, au cours d'une alTection inflammatoire, une artère peut se perforer, provoquant ainsi une hémorragie ordinairement foudroyante. Dans le plus grand nombre de ces cas, il s'agissait d'abcès par congestion où il est possible de mettre l'ulcération des parois vasculaires sur le compte d'une dégénérescence tuberculeuse, mais 37 faits au moins se rapportaient à des phlegmasies franches des amygdales, de la parotide, des vaisseaux et des ganglions lymphatiques.

Certaines causes favorisent ces perforations artérielles : un corps étranger, par exemple, ulcère la paroi des vaisseaux — il est des cas où un drain a joué ce rôle — ; quelques observations incriminent un fragment d'os, un séquestre détaché d'un foyer d'ostéomyélite; d'autres fois le chirurgien a contusionné l'artère par quelque manœuvre inopportune. Un mauvais état général, quelque dvscrasie profonde peut être un adjuvant utile, en amoindrissant la résistance des tissus. Mais, par contre, l'examen attentif des faits ne parvient à relever aucune cause prédisposante, et la seule action du pus sur la paroi artérielle doit être invoquée. Depuis le mémoire de Monod, quelques nouveaux exemples d'ulcération d'artère au cours d'une inflammation ont été recueillis, entre autres par Berlin, Terrillon, Gillette et Bouilly. En 1889, de Larabrie(') a publié un cas fort intéressant de perforation de la poplilée dans un foyer d'ostéomyélite ancienne.

Nous serons brefs sur les modifications anatomiques que l'abcès peut subir dans son évolution ultérieure. Le pus collecté disparaît parfois : cette terminaison, exceptionnelle d'ailleurs, est mal connue; la partie séreuse se résorbant d'abord, les globules subiraient la régression granulo-graisseuse pour finir, eux aussi, par être digérés par * les phagocytes ». « les macrophages », « écumeurs

FiG. 13.

— Ouverture de rarlère carotide dons un abcès (Liston).

(•) De Lahaisiîif., Revue de chirurgie, p. li-ï, 1889.

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AHCÉS CHAUDS. 27

(les tissus vivanis ». Mais, dans rimmenso majoiilé dos cas, le pus s'ouvre un passade vers Texlérieur, arrive sous la jx'au ([u'il ulcère, j)uis évacue son contenu. Le foyer se rétracte alors, les parois se juxtaposent, et il se fait une coalescence de leurs membranes granuleuses respectives; mais lorsque l'accoloment est impossible par suite de la rigidité des tissus, la perte de substance doit se combler par une exubérante prolifération de bourg-cons charnus; sans cela, une lîslule s'organise et la suppuration ne se tarira pas.

Étiologie. — Nous n'avons pas à revenir sur la cause immédiate des abcès chauds : lintroduclion dans les tissus d'un microbe pyogènc est nécessaire et, au point de vue clinique, nous tenons la discussion pour épuisée. Témoin les recherches de Christmas qui, dans les collections purulentes, a toujours trouvé les staphylocoques; témoin celles d'Ogston(') qui, sur 7 4 abcès chauds examinés avec les précautions les plus rigoureuses, a rencontré 74 fois des micro-organismes; ces travaux ont été contrôlés par Cornil(-), qui les appuie de sa haute autorité. Parfois, dit cet auteur, le liquide peut ne pas contenir de bactéries, sans doute détruites ou mortes, mais alors les parois' de l'abcès en sont infiltrées.

Les microbes pyogènes les plus habituellement trouvés dans les collections ne sont pas les seuls à provoquer la formation du pus ; outre les staphylocoques orangés, blancs, citrins, flavescents, le streptocoque pyogène, le microcoque ténu, le bacille fétide, la bactérie de Glado et d'AIbarran, celle de Héricourt et Charles Richet, l'injection dans les tissus du BaciUus anthracis, du Proteus vulgark, du Micrococcus prodiyiosKS, du bacille du choléra des poules a pu provoquer l'apparition d'abcès. La clinique confirme l'existence de ces collections purulentes dues à l'activité de microbes autres que les germes ordinaires de la pyogenèse : dans certains abcès on n'a trouvé que des pneumocoques, dans d'autres que les bacilles de la fièvre typhoïde, dans d'autres encore que des coli-bacilles. Aussi peut-on en conclure que la pyogenèse n'est pas dévolue à des microbes spécifiques : la suppuration doit être considérée comme le mode de réaction du tissu cellulaire contre un grand nombre d'espèces microbiennes. Mais il n'en reste pas moins établi que les microbes pyogènes proprement dits jouent le rôle prépondérant dans les suppurations chirurgicales : sur un total de 495 abcès relevés par Courmont, d'après les statistiques de plusieurs auteurs (^), les divers staphylocoques comptent pour 71 sur 100, les streptocoques pour 10, les deux réunis pour 5 et les autres sont exceptionnels. La statistique de Karlinski n'est point dilïérente : le staphylocoque doré y prend 82 cas, le blanc 55, le cilrin 7, le streptocoque 45 et les divers autres microbes 11 seulement.

Si les microparasites sont nécessaires à l'apparition d'un abcès, ils ne sont pas toujours suffisants, et nous avons déjà vu, à propos de l'inflammation, que l'organisme peut se défendre et parfois victorieusement. Aussi devons-nous énumérer ici les causes qui enlèvent à nos tissus leur force de résistance et les mettent à la merci d'une inoculation; nous devons encore examiner de quelle façon les germes extérieurs franchissent le tégument externe ou le tégument interne, les muqueuses ou la peau, pour pénétrer dans les milieux intérieurs où ils pulluleront. ^

(•) Ogston, Tlie British }ncd. Joiirn., 12 mars 1881. {-) CoRNiL, Société de biologie, 2'2 décembre ISS.". ("') CounMONT, Slaphylococcie. In Traité de iDcdcrine et de thérapeutique, t. I, p. 5.)2I.

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'1». LlNll.AMMATlO.N KT SES CONSÉQUENCES.

VA dahoid. tons les li'aiimalisinos ([ui drcliirtMil les l(''i>uinonls : poin'\ u (jue l\''|tillu''liiiin. pour los nni(|iunis('s. el. |>oui- la poau, répidcMinc aient été détruits, riiioculation peut so l'aiiv au niveau des cellules molles du corps de Malpighi ou lies nappes vasculaii-es des jtapilles du chorion. L'abcès ne se produit pas toujours au lieu où les niicroparasites ont jti'is conlacl avec les tissus, et l'on sait ([u'une éraillure autour de la matrice unguéale, une écorchurc de la main ou du pied ont parfois comme conséquence une collection purulente à dislance : les lymj)hali([ues se sont chargés de transporter jusqu'au ganglion les germes pyogènes. Le traumatisme laisse parfois l'épiderme ou Tépitliélium intacts; cependant, au point conlus, une collection purulente peut s'amasser. On ne connaît pas le mécanisme exact de l'inoculation en pareil cas, et, lorsqu'il ne se rencontre aucune solution de continuité, aucune éraillure qui permette aux germes extéiieurs d'arriver jus(iuau foyer, on pense que les vaisseaux rompus ont versé dans les tissus un certain nombre des microbes qui ont trouvé, dans le sang el la sérosité épanchés, dans les éléments d'une vitalité précaire, un milieu favorable à la inillulalion: l'auto-inoculation expliquerait en pareil cas la formation des abcès (jui succèdent aux frottements répétés, aux distensions, aux pressions, aux contusions chroniques. On a signalé les collections purulentes ipie provoqueraient, chez les jeunes recrues, le heurt du fusil, les courroies du sac, les pièces rigides du fourniment, mais ne s'agit-il pas de gommes ou d'adénites tuberculeuses n'ayant rien à faire avec les suppurations franches?

Les auto-inoculations ne nécessitent même pas toujours un traumatisme et. au décours de certaines maladies générales graves, où les tissus sont mal en point pour se défendre, on voit apparaître des collections purulentes; elles ne sont pas rares chez les varioleux, les typhiques, les scarlatineux; on les observe dans la morve, le farcin, la pyohémie, la fièvre puerpérale. Des hémorragies interstitielles, des dégénérescences particulières favorisent alors la formation de ces abcès dont la plupart sont mal connus : ils doivent se développer à la suite de quelque embolie septique qui oblitère un point du réseau sanguin et devient le centre d'une colonie de microbes pyogènes. Ceux-ci sont tantôt les germes vulgaires de la suppuration et tantôt ceux de la maladie générale primitive. Tantôt encore les uns s'unissent aux autres. Cette question complexe est maintenant à l'étude.

Ces abcès sont appelés critiques lorscpie leur apparition coïncide avec une amélioration indiscutable de l'état général : parfois une « saute » d'une situation désespérée à une véritable convalescence se montre en même temps qu'une ou plusieurs collections purulentes. Chez un garçon de dix-sept ans, une gangrène gazeuse avait, en quelques heures, envahi tout le membre supérieur ; je pratiquai la désarticulation de l'épaule : mon couteau manœuvrait en plein foyer morbide. Pendant la nuit survinrent des sueurs abondantes, l'évacuation de 1 litre 1/2 d'urine chargée de sels, l'éruption de vésicules herpétiques sur les lèvres et le nez, enfin une poussée de lin-oncles, véritables abcès des glandes de la peau. Mon opéré était sauvé; en moins de quinze jours la cicatrisation fut complète. La pathogénie de ces abcès critiques n'est pas connue; leur contenu est mstl étudié; la bactériologie n'a pas encore déterminé les micro-organismes qu'on y trouve. De même pour les abcès souflaini^ décrits par Delpech et qui se forment tout à coup sans réaction inflammatoire appréciable, chez des individus débilités, surmenés depuis longtemps ou en proie à quelque affection grave :

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AnCfiS CHAUDS. 20

ils non! pas le inc'^mo pronostic tpic les pivcôdculs cl, (rordiiuiirc, prcccdcnl \i\ mort (le |HMi (le jours, voire do peu (Tlieures. Ouaul aux dysei-asies, aux alléralions profondes du sang', il en es! (pii favoriscnl spécialement la nudiipliealion des niiero-or}4anisines |>vof>éni(pies; le diahMe lient le premier ran^- parmi elles, lalltuminuiie est aussi redoutable; la moindre inoculation, (|ui eût été stérih' en toute autre circonstance, provoque sur ce terrain une pullulation microbienne.

La solution de continuilé des tégumenls qui peut ouvrir les tissus aux microparasites n'est pas toujours due à une a(;tion traumatiipie, et une ulcération de nature (pielconque peut avoir détruit répithélium ou l'épidcrme. On sait que des adénites suppurées se forment dans la rég'ion maxillaire; les germes ont pénétré au niveau d'une dent cariée pour progresser ensuite par la voie lymphaticpie. Les staphylocoques ont parfois entraîné avec eux des microbes de la .salive; ^'erneuil et Clado ont montré des spirilles dans le pus de ces collections. Les ulcérations du pourtour de l'anus et des organes génitaux absorbent des germes qui provoqueront des abcès dans le pli de l'aine et nous n'insistons pas sur la fréquence des bubons suppures consécutifs aux chancres simples.

D'autres fois, les microparasites pyogènes pénètrent dans les tissus avec un corps étranger. Il est ou solide — échardes, éclats de pierre, aiguilles, projectiles, encore ces derniers sont-ils bien souvent aseptiques et s'enkystent-ils sans provoquer de suppuration : on ne compte plus les balles de revolver perdues dans nos organes qui n'ont pas réagi même par une inflammation légère. Ou bien il est liquide et provient de l'extérieur : telle la teinture d'iode dans l'opération de l'hydrocèle; parfois il a pour origine la rupture d'un réservoir naturel ou la perforation d'un conduit excréteur — infdtration d'urine, de bile ou de matières siercorales. Enfin, une inflammation peut se propager aux tissus voisins ; l'anthrax du derme provoque de vastes collections purulentes souscutanées et musculaires, les phlébites amènent des périphlébites; à l'uréthrite succèdent des prostatites et des cowpérites ; aux arthrites, des lymphangites et des adénites suppurées. Ce sont les abcès circonvoisins de Gerdy.

Si l'on excepte quelques organes à vitalité précaire, poils, cheveux, épidémie, ongles, dents, les cartilages diarlhrodiaux, ceux des côtes et du larynx, tous nos tissus peuvent suppurer et les abcès se rencontrer dans tout l'organisme : il est des points où les collections purulentes sont rares et d'autres où elles s'amassent de préférence; les abcès des tubes artériels sont absolument exceptionnels si l'on ne tient pas compte des anévrismes suppures; les phlébites, au contraire, sont fréquentes et surtout les lymphangites et les adénites ; les abcès n'atteignent guère les muscles et, lorsqu'on les y trouve, ils se sont le plus souvent développés autour d'une gomme syphilitique ou dans un kyste à échinocoques. Les os, la peau se prennent aussi et l'on sait la fréquence des ostéomyélites et du furoncle. Mais dans l'immense majorité des cas, la collection siège dans les mailles cellulaires, et, lorsqu'on trace l'histoire générale de « l'abcès chaud », c'est celui du tissu conjonctif qu'on a principalement en vue.

Symptômes. — Les abcès viscéraux se révèlent surtout par des troubles fonctionnels; leur description clinique ne saurait entrer dans une étude générale qui vise presque exclusivement les collections purulentes sous-cutanées et sous-muqueuses dont les premiers symptômes nous sont déjà connus ; n'avonsnous pas, h l'article précédent, parlé de la rougeur, de la douleur, de la chaleur et de la tuméfaction du foyer inflammatoire? Lorsque le pus s'amasse et se

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liniilo dans sa cavilr. loi"s(jirau |)lih't;iiion succrdo labcès, les silènes s'allrnuonl ; la peau, d'un rouge ardonl. ))àlil c[ deviciil violotlc, la chaleur est moins vive, les ilouleurs pulsalives et lancinantes sonl niainlenanl i^ravalives et sourdes; la tuméraclion semble salTaisser. La réaclion g^énérale esl moindre, bien que parfois des frissons irréijfuliers se jiroduisenl, auxcpiels les anciens cliniciens accordaient une ii:ran<le valeur comme sii^ue j^récurseur de labccs.

L'abcès superficiel esl lucile ù reconnaître, et voici les signes (pii jiermeltcnl d'affirmer la formation de la collection purulente : il en est un dont la valeur est douteuse, l'existence de sudamina sur la peau qui recouvre le mal; Nélaton insistait sur ce symptôme, justement oublié à cause de son inconstance. L'œdème des técfuments qui conservent l'empreinte du doigt a une importance tout autre, et suffirait à lui seul pour nous révéler la présence du pus, même lorsque le foyer en est profond; s'ils semblent empûtés, s'ils sont plus mous, si une pression continue de l'index y marque son passage, il n'y a plus de doute dès que les phénomènes inflammatoires ont duré quelques jours, car l'évaluation du temps est un élément de diagnostic qui ne doit pas être négligé.

Le signe par excellence est la fluctuation; on nomme ainsi non pas une sensation spéciale, mais un ensemble de sensations difTérentes les unes des autres et qui révèlent la i)résence d'un liquide collecté dans les tissus. La fluctuation proprement dite, la sensation de flot n'existe guère dans les abcès; il faudrait une poche bien large et peu distendue pour percevoir, sous la main (jui explore, le passage d'une onde, comme dans les ascites, les kystes de l'ovaire et certaines hydrocèles. Cependant à la fesse, à la cuisse, dans la région lombaire, de vastes collections hématiques, les épanchements de sérosité échauffés et devenus purulents peuvent être trouvés « fluctuants » dans l'acception du mot. Ainsi de certains abcès à liquide infect et mélangé de gaz que l'on observe au niveau de la paroi antérieure de l'abdomen.

Le plus souvent, la sensation qui nous révèle la présence du pus collecté est un soulèvement particulier exercé à dislance et que l'on perçoit à l'aide d'une manœuvre des plus simples : on place mollement, on laisse plutôt reposer l'indicateur d'une main sur un point de la tuméfaction que l'on presse avec lindicateur de l'autre main; le premier doigt, le doigt passif, est alors soulevé par le liquide que le second, l'actif, a refoulé. C'est par un phénomène de même ordre (jue l'on arrive à reconnaître l'existence d'épanchements profonds, peu accessibles, étalés sous des muscles épais et des aponévroses résistantes, ceux, par exemple, qui succèdent à certains phlegmons de la cuisse; on appliquée [)lat les deux mains au-dessus du foyer présumé et, par l'une d'elles, on refoule directement, lentement, progressivement tout ce qui se trouve au-dessous; s'il existe du pus, il est chassé de cette portion de la poche et va distendre les portions non comprimées (jui soulèveront la main passive.

Ces pressions doivent être alternatives; la main ou le doigt primitivement passif devient actif dans une seconde exploration et vice verf^a. L'expérience sera renouvelée un certain nombre de fois et toujours le liquide comprimé réagira en soulevant le point opposé. Mais il faut éviter certaines causes d'erreur. Les doigts explorateurs ou les mains seront placés sur le foyer purulent à une certaine distance les uns des autres; ils pourraient, sans cela, être repoussés latéralement non par le pus, mais par les parties intermédiaires. D'autant qu'il est des tissus donnant normalement la sensation de fluctuation : la pulpe des doigts, certains muscles, notamment le pédieux, la face postérieure

IP. BECLPS]

ABCÈS CIIAIDS. 5f

lies plialanjj^cs, lo dos de la main cl rtMiiiiuMicc lliriiar, pour pou (pie ces régions soioiil lrm"M(Mn(Mil o'dénialouscs.

Lorscpic l'ahcrs csl peu volumineux ou situr dans des ré«i^ions j)i-ofondes et d'un accès diriicilo, j)liai-vnx, vafïfin, exhéniilé inréricure du rectum, ces mameuvres ne sont plus possil)les et la lluclualictn ne peut être recherchée avec deux doigts. Un seul y snlïit. De la pulpe de l'index on exerce une pression bruscpie sur le sommet de la tumeur; le licpiich^ refoulé va frapper la paroi opposée; il la heurte et revient vivement sur le doigt. Cette sorte de « choc en retour » est caraclérislique de la présence du pus. Il en est de même de la dépressihilité particulière de la peau amincie, qui cède en un point limité et semble fuir sous la pression tandis que, sur le pourtour, les téguments restent rigides. Ce phénomène s'observe lorsque la collection est profonde, recouverte de tissus épais, peu flexibles, érodés seulement en un point et lorsque le pus contenu dans une cavité anfractueuse et large est refoulé dans quelque diverticule comme on en rencontre au cou, au périnée et sur les parois abdominales. La marche des abcès est variable; il en est qui évoluent en huit ou quinze jours vers une guérison complète; d'autres peuvent durer des mois comme certaines collections périnéphrétiques; la rapidité du processus dépend souvent de la profondeur de l'abcès et des couches plus ou moins épaisses qu'il doit traverser pour s'ouvrir, soit à la peau, soit à la surface de quelque muqueuse. On sait, en efl'et, que les collections purulentes du ventre ou du bassin perforent parfois l'intestin grêle, le gros intestin, le rectum, la vessie, le vagin, et sont évacuées par cette voie détournée. Les abcès du médiastin, du thorax, du cou ont pu se frayer un passage par le poumon, la trachée ou l'œsophage; l'immense majorité des abcès, quel que soit leur siège, cheminent vers la peau et l'ulcèrent. On a cherché l'explication de ce phénomène; Hunter « a comparé la tendance du pus à se diriger vers la surface externe du corps à la force inconnue qui guide la plumule vers l'atmosphère ». On a invoqué la pulsation des artères et le mouvement d'expansion de la plupart de nos viscères qui refouleraient vers l'extérieur la collection purulente. Les expériences de Piégu prêtent quelque appui à cette hypothèse, mais il ne faudrait pas s'en exagérer la portée. Tout en obéissant aux lois de la pesanteur, le pus, dans sa migration, suit les espaces celluleux où la résistance à l'envahissement de l'inflammation est la moindre. Or, les diverses traînées du tissu conjonctif sont reliées avec la lame sous-cutanée où l'abcès finit par aboutir. Là, ses micro-organismes attaquent la face profonde du derme qu'ils ulcèrent, et la collection se vide à l'extérieur. D'ordinaire, les parois de la poche reviennent sur elles-mêmes, la cavité se rétrécit et sa surface granuleuse ne sécrète plus de pus que pendant un nombre limité de jours; l'écoulement se tarit lorsque les bourgeons charnus ont oblitéré la perte de substance et la cicatrisation se complète ; mais il est des cas où la vitalité des tissus est précaire et leur plasticité douteuse; la poche ne se comble pas, d'autant que les parois peuvent être rigides, maintenues dans une position fixe par une aponévrose résistante, une lame osseuse ou un muscle. Les membranes granuleuses opposées ne s'afl'rontent pas; leur coalescence en est entravée, des anfractuosités suppurantes persistent, des clapiers, des diverticules caniculaires cjue nous aurons à étudier plus tard sous le nom de fistules.

Les abcès présentent des variétés nombreuses : d'après leur situation dans les tissus, ils sont siiperficieh ou profonds. Velpeau a décrit, sous le nom d'abcès

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