L'INFLAMMATION ET SES CONSÉQUENCES

en bouton île chemise, une forme que caraclérise un (loul)Ic foyer communiquant par un étroit orifice. Ainsi, à la plante du pied, à la paume de la main, ;\ la pulpe des doiu^ts. il n'est pas rare de voir une collection cellulaire perforer le derme dune ulcération romle. larg-e à peine de quelques millimètres, taillée comme à remporte-pièce, puis s'ouvrir dans une cavité sous-épidermi([ue formée par la lame cornée épaissie. Ce même nom s'applique par extension lorsiju'une poche profonde et une poche sous-cutanée communi(nienl à travers une aponévrose que troue une ouverture canaliculaire.

l*as:et (') nomme abcès résiduaux les collections qui se forment dans les régions où sommeillent cpielques vestiges d'inflammation éteinte. « La plupart, dit-il, se développent dans les points où le pus, produit long-temps auparavant, a été retenu en totalité ou en partie, est devenu sec, en d'autres termes a vieilli. D'autres naissent dans les épaississements, les adhérences, vestiges inflammatoires très antérieurs et lentement organisés. » On les rencontrerait au pourtour du rectum, près des os et des articulations malades, à la suite de vieilles ostéomvélites de croissance, mais il ne faudrait pas les confondre avec les masses caséeuses, dues à quelque follicule émané par propagation d'un foyer osseux ou articulaire.

Nous avons déjà signalé les abcès souflaim^ de Delpech; ils sont rares et leur clinique est obscure. Ils apparaîtraient tout à coup, sans signes inflammatoires nets, sans réaction locale appréciable ; seule, une tuméfaction rapide en révélerait l'existence, mais on note des symptômes généraux graves : la fièvre est vive, la peau sèche et terreuse, le pouls petit et inégal, puis la face se grippe, les veux se cernent, une diarrhée fétide survient, qui épuise les forces du malade, vite emporté au milieu des signes de la plus profonde adynamie. Ces collections purulentes, le plus souvent multiples, ne se développent que sur un sol épuisé par l'âge, la misère ou les dyscrasies. Enfin, il est une série d'abcès qui trouveront ailleurs leur description : les abcès urineux, les abcès laiteux, les abcès stercoraux, les abcès biliaires qui succèdent à l'infiltration de la bile, des matières fécales, du lait ou de l'urine au milieu des tissus. Ces diverses substances sont alors mélangées avec le pus en proportion variable et impriment à l'évolution du mal une marche particulière. Nous ne parlerons pas non plus des abcès métastatiques dont l'histoire est liée à celle de l'infection purulente.

Diagnostic. — L'abcès chaud est facile à reconnaître, du moins lorsqu'il n'est pas situé profondément: d'abord les signes cardinaux de l'inflammation, rougeur, douleur, chaleur, tuméfaction, appellent l'attention du chirurgien en un point précis où, au bout de quelques jours, un œdème particulier et surtout la fluctuation révèlent la présence du pus. Lorsqu'une grande épaisseur de tissus recouvre le foyer présumé, on hésite parfois; on devine plutôt qu'on ne constate la collection liquide. Mais n'est-on pas autorisé à pratiquer une ponction exploratrice qui dissipe toute incertitude?

Au demeurant, les abcès chauds ne peuvent être confondus qu'avec certaines tumeurs ramollies et enflammées : des sarcomes, des amas de fongosités, mais surtout des anévrismes diffus ou circonscrits. Leur sac s'échauffe, les tissus voisins deviennent douloureux et tuméfiés, la peau rougit au-dessus; tandis que disparaissent les signes propres à l'anévrisme, le souffle, les mouvements

(•) Paget, Leçons de clinique chirurgircde, trad. pnr L.-H. Petit, p. 395, 1877.

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AHCIKS CHAUDS. 33

troxpansion. La ixx'lio n'osl-cllo pas ohlitrivo par des caillols saiimiins qui so (lôsa^ivi^iMil, s'inlillroul (lo pus cl, deviennonl nucluanls? On croit à un abcès; un c()U|) tic hislouri peut Hvo donne, ol non sans grave conséquence. Aussi l'indicalioii csl formelle d'un examen minutieux, tl'un inlerrop^aloire précis, lorscju'on se trouve en présence d'un foyer enflammé dans une région où se renconti-enl les ahcès et les anévrysmes, au creux axillaiie et au creux poplité, au coude et au ])li inguinal.

Traitement. — Lorsque, en dépit de renveloppemenl antiseptique humide et chaud, des pulvérisations, des bains locaux, permanents ou prolongés, le foyer inflammatoire s'est transformé en une collection purulente, quelle conduite le chirurgien doil-il tenir? Dans quelques cas exceptionnels le liquide l^eut se résorber et l'abcès disparaître sans évacuation spontanée ou artificielle du pus. Ce résultat a semblé pendant longtemps la terminaison la plus désirable : on nuillii)liait les tentatives de thérapeutique abortive, et, il y a trente ans, pour le bubon du pli de l'aine, par exemple, chaque médecin imaginait une méthode pour atteindre à cet idéal.

On en est revenu ; d'abord parce qu'on échouait presque toujours : malgré les thérapeutiques les plus ingénieuses, la suppuration ne se déclarait pas moins; dans les rares cas où l'ouverture spontanée avait été conjurée, la peau restait amincie, chagrii:wée, grisâtre ou livide au-dessus du foyer et, au demeurant, plus disgracieuse qu'une cicatrice franche. A cette heure donc, l'incision de l'abcès est la règle; la seule question qui se pose est celle du moment précis où l'on doit intervenir. L'incision sera-t-elle précoce? — En débridant le foyer avant que le pus fût entièrement collecté, on espérait diminuer l'inflammation et le volume de l'exsudat, mais souvent des cavités secondaires se creusaient autour de la première et ce n'était plus une, mais deux ou trois incisions qu'on avait à pratiquer. Aussi ouvrira-t-on lorsque la fluctuation est nette et le pus collecté.

L'incision, faite au point le plus déclive, permettra le facile écoulement du pus; s'il existe des anfractuosités, des décollements ou des diverticules qui ne se vident pas les uns dans les autres, des fusées en contre-bas où pourraient stagner les sécrétions, on pratiquera des contre-ouvertures, la détersion de la poche devant être exacte et complète. Du reste, l'incision n'a pas besoin d'être grande ; il suffit qu'elle puisse recevoir un drain à parois assez épaisses pour ne pas s'affaisser et à calibrer assez gros pour que les flocons albumineux chargés de leucocytes ou les déchets mortifiés s'évacuent. Nous n'insisterons pas sur la technique opératoire : les incisions seront en général verticales, parallèle à la direction des gros troncs artériels et veineux, les tissus seront sectionnés couche par couche, prudemment; dans les régions dangereuses, après avoir coupé la peau, on écartera, avec le bec de la sonde cannelée, les lames conjonctives, fibreuses ou musculaires moins résistantes.

Les abcès chauds ont bénéficié de la méthode antiseptique : depuis Lister on a coutume de laver la poche avec une solution phéniquée qui entraîne h l'extérieur le pus, les débris sphacélés et « décape », pour ainsi dire, les bourgeons charnus de la membrane granuleuse; aussi, lorsque parla compression méthodique et douce qu'exerce le pansement, les surfaces opposées sont mises au contact, la réunion immédiate est de réussite fréquente et la guérison, au lieu de se faire attendre des semaines, peut être obtenue en quelques jours.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2=^ cdit. — I. 3

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r,i I.INKLAMMATION KT SKS CONSÉQUENCES.

Aux si>lulion^ plu-iiinuôes, hoaucoup [nvtV'icnt la li([iuMir i\c Van Swielen, le hiiodiire do morruro, ralcool, Tacido boruiiic; co sonl là dos détails sans iniportanoo. Ouolquos aulours onl proposé do « ourolor » la poche, de la désinrecler avec une substance lennenticide et caustiipio. ol i\e pralicpier la suhue de l'ineision: mais il faudrait que le processus inilaniniatoiie lût bien éteint, sans quoi il pourrait se former une collection nouvelle. Nous ne conseillons pas ce procéilé.

± A nef: s CHRONIQUES

Leur liisloiro est encore obscure et rien n"osl moins connu qiu^ cette classe de collection purulente ([uon commence à peine à séparer des dépôts tuberculeux ramollis. Nopveu et Gaston disaient l)ien qu'il existe des abcès indépendants du bacille de Koch et se formant avec un minimum de chaleur, de rougeur et de tuméfaction; ils seraient provoqués par les micro-organismes habituels de la sui)puration, mais les germes y seraient moins abondants, sans énergie, dégénérés ou morts. Nous avons, depuis 1884, signalé, au cours des éruptions furonculeuses, des tumeurs arrondies, petites et comme avortées, où la douleur est presque nulle et la réaction des plus faibles; leur masse indurée suppure à peine, bien que les parois œdématiées ne reprennent leur souplesse primitive qu"au bout d'un long temps. Certains phlegmons chroniques ne sont pas rares non plus au niveau de la mamelle, et nous leur avons consacré plusieurs cliniques publiées depuis longtemps. xMais tous ces faits manquaient de la sanction bactériologique. Il n'en est pas de mémo aujourd'hui et Mauclaire ('), dans une bonne Revue générale rassemble, quelques cas où l'examen le plus précis a été pratiqué.

Les abcès chroniques peuvent être divisés en deux variétés : les collections « septiques » et les collections « aseptiques ». Les premières paraissent plus nombreuses : Walther a publié l'observation d'une fdlette qui, après un phlegmon du pied gauche avec lymphangite, après une ostéomyélite du 5*^ métacarpien, puis une arthrite de l'épaule, eut un abcès intramusculaire du brachial antérieur; un mois après, nouvelle petite tumeur sous le grand pectoral; l'année suivante, collection purulente du deltoïde; deux mois plus tard, apparition d'une nouvelle tumeur sur la face externe du fémur gauche; ici, au lieu de pus, on trouva dos fongosités d'aspect myxomateux ; dans tous ces cas, le pus des collections comme la trame des fongosités, contenaient des staphylocoques dorés. Ces abcès étaient bien de marche chronique; ils s'étaient développés sans douleur, sans tuméfaction. Bertage a publié un cas analogue; même multiplicité des abcès, même petitesse, même indolence, même absence de réaction générale, et même présence du staphylocoque doré. Le cas de Roger est aussi démonstratif : gommes du volume d'une lentille à celui d'une noisette situées sous la peau et dans la peau; il y en avait près d'une trentaine; elles étaient dures et semi-fluctuantes, à marche lente et insidieuse, sans réaction inflammatoire; elles conienaient un pus blanc et crémeux où l'on y trouva du staphylocoque doré.

Nous avons déjà remarqué — et les nouveaux cas le démontrent — que ces

(') Maucl.ure, Gazelle des hôpilavx, 5 février 1894.

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ABCi>s cimoNiorFs. 35

abci>s chroniquos a|)paraiss(Mil souveiil loil loniilcinps après rinreclion primilivo. Los s(ai)livl{)(0(pics peuvent donc s'attarder dans l'économie et les accidents éloignés t[u'ils provoquent sont « représentés par des lésions atténuées ». Mais d'autres microbes pathogènes produisent des collections à marche indolente et froide. Pour le slreptoco([ue, Achalme l'avait prouvé par lexpérimentation, lorsque Ricard (') a l'ourni deux observations cliniques remarquables où, chez un porteur aux Halles de trente-huit ans, un imprimeur de vingt ans, l'un et l'autre cachectiques, des tumeurs ganglionnaires se sont montrées au cou et s'y sont développées sans rougeur, sans douleur, sans réaction inflammatoire. L'examen bactériologique et les cultures ont montré que le pus de ces masses indolentes contenait des streptocoques, sans bacille de Koch. A côté des suppurations chroniques dues aux germes habituellement pyogènes, il en est qui sont dues aux microbes accidentellement pyogènes et Condamine a cité le cas d'un malade de vingt-sept ans qui, à la suite d'une otite grippale eut successivement quinze à dix-huit abcès qui évoluèrent sans fracas, sans douleur vive, à la façon des noyaux tuberculeux. Le pus, épais, jaune et sans odeur, contenait des pneumocoques. Le bacille d'Eberth, lui aussi, donne lieu à des collections semblables : dans un cas de Melchior, un abcès intra-musculaire est signalé, mais le plus souvent, c'est sous le périoste que s'amasse le pus. Enfin, Saboia a décrit des abcès d'origine paludéenne et contenant des microbes « analogues à ceux de la malaria ». ]\Iais les observations sont ici moins probantes.

Les abcès chroniques aseptiques commencent à être bien étudiés. Lemière (^) en 1891, puis Courmont et Dor, Mauclaire dans la revue à qui nous avons emprunté les matériaux de ce chapitre, en ont cité quelques exemples. On sait que la suppuration est provoquée moins par les microbes que par les toxines qu'ils sécrètent; on sait aussi que certaines substances chimiques, peuvent provoquer l'iiyperdiapédèse et la formation d'un abcès : la créoline. le mercure métallique, la térébenthine, le pétrole, le nitrate d'argent sont dans ce cas. Mais, en clinique, le problème consiste à savoir si, pratiquement et non plus expérimentalement, on rencontre des abcès chroniques aseptiques. Le fait est indiscutable, et l'on ne compte plus les collections amicrobiennes des trompes et du foie ; souvent, l'examen bactériologique n'y révèle aucun germe, et l'inoculation en reste stérile. Mais s'agit-il alors d'un abcès toujours et primitivement aseptique ou seulement d'un vieil abcès dont les microbes ont disparu?

En tout cas, il reste établi que, dans les kystes hydatiques suppures, les micro-organismes manquent souvent et l'on admet que la suppuration a été produite par les substances chimiques qu'a sécrétées l'hydatide. Même remarque pour certains abcès dysentériques du foie, certains bubons, certaines arthrites et certaines salpingites suppurées. Quant aux abcès aseptiques consécutifs aux injections hypodermiques de substances médicamenteuses, on peut les rapprocher des suppurations expérimentales : l'acide pyrogallique, la cantharide. l'eucalyptol, l'acide phénique, la créosote, la caféine, le nitrate d'argent, la térébenthine, l'huile grise, le calomel les ont souvent provoqué.

Ces abcès chroniques, septiques ou aseptiques, se reconnaîtront à leur allure froide, à leur indolence, à leur multiplicité; ils apparaîtront au décours d'un

{') Ricard, Gazelle des hôpilim-x. janvier 1896.

(-) Lemière, De ta suppuration. Tlièse de Paris, 1891.

[P. RECLUS

36 I.INFI.AMMATIOX V.T SKS CONSÉQUENCES.

processus inflaiiuiuiloiio aiiiu ou dans certaines conditions locales que la clinique devra tiépisler. Mais leur diac^noslic est délicat cl on les a confondus avec diverses collections li(|uides ou uuMue avec des tumeurs solides, molles : niyxomes, sarcomes, lympliadéuomes. lipomes; c'est surtout avec les collections froides tuberculeuses que l'hésitation sera fréquenle. Le Iraitemenl est des plus simples et les observations prouvent i|ue. dans limniense majorité des cas. une larii^e incision est inutile; la ponction suflira à évacuer le pus et à déterminer une prouq^te cicatrisation.

On nomme ulcère une perle de substance des téguments, à surface fongueuse ou suppurante et sans tendance à la cicatrisation. — On nomme ulcrration le processus désorganisaleur (jui produit lulcèie. Ces deux termes ne sont donc; pas synonymes et, c'est à tort, que quelques auteurs ont appelé ulcérations de petits ulcères muqueux.

Historique. — Les ulcères ont été connus de tous temps, et les anciens en décrivaient plusieurs variétés. Mais leur histoire scientifique ne commence guère qu'à la fin du xvni'' siècle, avec les travaux des chirurgiens anglais : Hunter. Benjamin Bell. Underwood. Baynton en donnent une description déjà fort précise; ils en établissent les différentes espèces et la grande division proposée par Bell est encore acceptée de nos jours ; enfin, ils imaginent des méthodes de traitement qui ont eu un long succès. A notre époque, la pathogénie des ulcères a été mieux étudiée et les recherches de Terrier, de Schreider. de Quénu, d'Auguste Broca ont jeté quelques clartés sur ce sujet obscur. Parmi les travaux qui nous ont le plus aidé à la rédaction de cet article, nous citerons :

liKNj. Bell. A ti'oalisc on llio tlicory and ninnagemonl of ulrors. traduit par Bosquillon. Paris. I8ÛÔ. — L'NDKinvoon. Suicriral tracts containini^ a treatisc on ulcers of the lei(s, 1787. — Haynton, Descriptive accounl of a ncw nictliod of trealing old ulcers in the legs. London, 1797. — P.vHENT-DrciiATELET. Aiinriles d'Injfjiène jiuhliijnc. t. W. J). ^."l'J. ISÔO. — Ph. Boyeiî. Rapport au conseil des hôpitaux sur le traitement des ulcères au bureau central. Paris, 18"»!. — Sappey. De l'ulccration et des ulcères. Thèse d'agrég. en chir. Paris, 1857. — Chapm.\nn, Tlie trcatnienl of ulcers, etc. y édition. 18.j9. — Pall Reclus, Des hyperostoses consécutives aux ulcères rebelles de la jambe. In Pror/rès médirai, p. 9ô5, 976, 995; 1879. — Nepveu, De certains ulcères des téguments dans la jtaralysie atrophifjue de l'enfance. In Mémoires de chirurgie, p. 251. 1880. — Oiénl'. Élude sur la pathogénie des ulcères variqueux. In Revue de rhirurfjie, t. II, p. 877. 897. 1882. — Scmheideh, Pathogénie des ulcères idiopalhiques de la jambe. Thèse de docl. de Paris. 1885. — Gilson. Ulcération, ulcère. In .Voui'. Diri. de méd. et de rhir.. t. XX.WII, p. 51, 1885. — .\. BnocA, Étude clinique sur quelques lésions cutanées des membres vari(iucux. Thèse de doctorat. 1886. — Baldovin, Le traitement de l'ulcère variqueux des jamltes dans les hôpitaux de Paris. Semaine médicale, j). 242, 1894.

Classification. — Depuis Benjamin Bell, on divise les ulcères en ulcères locaux et en ulcères (liotliésirjues. Ces derniers ne sont que la manifestation d'un étal constitutionnel : la syphilis, la tuberculose, la morve, le scorbut, le

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cancer, le (lialx'le iin[)iimenl à la perle de suhslance un eara(.'lère spécial. Os ulcères ne sauraient nous occuper ici: nous les reverrons à propos ties nuiladies «pii les provoipuMit ou des régions où ils se développent. Les ulcères de cause locale renlei-nient deux groupes : les ulcères siiiiiploinaiiquea, liés ù une alTcction plus grave, î\ une lésion sou.s-jacentc qui les engendre et les entretient. Ils coexisleni avec un corj)s étranger sepliipie i-elenu dans les tissus, un séquestre invaginé, un os carié, un foyer d'ostéite ou une tumeur blanche; d'autres fois, c'est par suite d'une distension exagérée que les téguments se sphacèlent, et Ton a vu des perles de substance ulcéreuses au sommet de tumeurs bénignes énormes, fibromes, sarcomes et lipomes, ou au niveau de quelque cal exubérant. Ce n'est point le lieu de les décrire : épisode presque toujours sans importance, ils modifient à peine le cours de l'afïection génératrice.

Les ulcères simples ou itliopatliiques sont caractérisés par ce fait qu'ils ne dépendraient d'aucune autre lésion concomittante et constitueraient à eux seuls toute la maladie. Autrefois on les croyait fréquents : leur nombre diminue à mesure que s'étendent les découvertes d'anatomie pathologique et le jour est à prévoir où ils disparaîtront : comme l'a dit Terrier ('), les ulcères simples ne sont que les ulcères « de causes inconnues ». Et déjà quelques-uns d'entre eux .semblent être liés à des troubles trophiques d'origine nerveuse, à des altérations des artères ou des veines. Ne compte-t-on pas, parmi les ulcères simples, les ulcères variqueux, qui, outre les lésions veineuses évidentes, procèdent sans doute d'un état constitutionnel, l'arthritisme? Le groupe des ulcères simples est donc artificiel, et si nous en formons un chapitre distinct, c'est pour nous soumettre à un usage aussi vieux qu'il est arbitraire. Les ulcères variqueux devraient être étudiés avec les phlébectasies dont ils sont une complication, et les ulcères trophiques avec les altérations nerveuses dont ils révèlent l'existence. Nous savons, en outre, qu'on les rencontre presque exclusivement à la jambe. Ils ne présentent donc point le caractère d'universalité qu'exigerait la place que nous leur donnons ici. parmi les affections « communes à tous les tissus ».

Étiologie et pathogénie. — On a cherché les causes de cette fréquence des ulcères simples aux membres inférieurs; bien des hypothèses ont été émises; on a incriminé le régime circulatoire de la jambe, la difficulté qu'a le sang veineux, luttant contre la pesanteur, de remonter jusqu'à l'oreillette droite. Gerdy avait remarqué que les varices sont plus abondantes chez les individus de haute stature atteints plus souvent de phlébeclasie à cause de la course plus longue que le sang doit fournir chez eux. La circulation veineuse et lymphatique y est moins active, et cette lenteur nuit aux échanges nutritifs. Aussi, qu'une cause occasionnelle survienne, — et elles sont toujours instantes aux membres inférieurs sans cesse exposés aux traumatismes de tout ordre — l'ulcère se développera.

Le lieu d'élection des ulcères est plus précis encore; il naît d'ordinaire en bas et à la face interne de la jambe : cette préférence s'expliquerait par ce fait, qu'en bas et en dedans la face interne du tibia est sous la peau, et la couche des parties molles, peu épaisse, est confuse entre le plan osseux et la violence extérieure. Le membre gauche est plus souvent frappé que le droit, et, d'après Pouteau, il y a sept ulcères à gauche pour trois à droite; la proportion

(') Terrier, Eléments de pathologie chinirgi(ale générale, p. G52.

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