I.VMlMIANC.ITi; AICL'K. O.M

(/ite : dos rollulos onilirvonnairos s'accumulonl et formonl rouronno autour du vaisseau ; sur une coupe, il paraît couiuie un cercle ou un canal anf^^uleux, bourré lui-même de cellules rondes. C'est surtout dans le tissu cellulo-a<lipeux sous-culané (|ue cet as|)ecl devieni caractéristique, comme le montre la figure <'mi)runlée au mémoire de Hcnaut (lig. 14.")). Les vésicules adipeuses, qui enveloppent comme d'une gaine les vaisseaux lymphatiques, reviennent à l'état cnd)rvonnaii"e, et cette vii-oIe péri-lympjiali(|uc prend une large part à l'induralion eu cordons des troncules, et à la rougeur en traînées. La traînée est toujours plus large (jue le lymphatique sous-jacent, elle est . f @ ,. 0S®.- ®. .Q®<^ due surtout à rinjection du , ^ -f-^^''' ^^^ : ' :-''''}®^p,^,^^ "^©^^ ® tissu adipeux enflammé. ^«#%^ ^: v •" C;5:.<#V^ : -Q :^©©

De ces lésions à celles ^ï^i ^"' :;

<le la lymphangite suppu- '-'^i:'-'.L -^. ^- f,"",.'-' v^"^"^'

rée, la' transition est fort ~^^'IÔ'^Sî-®|^^-®|^©.iê: t^

î^imple. ;*

Le thrombus fibrineu?; se fragmente en blocs

. FiG. 145. — Péri-lymphangile (Renaut, ^rc/i. de p/ii/s., 1874,

opars, et le vaisseau se pi. xii, fig. 5>.

remplit de globules de pus;

on les retrome semés entre les strates de la paroi, ou répandus en nappe dans l'atmosphère celluleuse péri-lymphatique. La suppuration est endo-lubiiJaire et péri-tiihulaire, et souvent les deux modes coexistent : à l'intérieur du vaisseau, le pus se collecte dans les espaces inter-valvulaires, qu'il dilate en bosselures. Ce pus est blanc, crémeux, épais; on y retrouve parfois de minces débris fibrineux; il ne ressemble pas au pus de la phlébite, rougeâtre et toujours mêlé de caillots (Lucas-Championnière, Fioupe). Péri-tubulaire, la suppuration s'échelonne en petits abcès, qui s'ouvrent souvent dans le tronc lymphatique autour duquel ils se groupent : c'est le type classique des abcès angioleucitiques; leur pus contient : 1" des globules ordinaires; 2" de rares cellules épithéliales plates; 5" des microbes, sur lesquels nous allons revenir. Toujours est-il que ces colonies microbiennes ont libre champ pour s'étendre, et l'on conçoit que les foyers purulents puissent grossir et se dilïuser.

Lymphangite réticulaire. — Renaut, qui l'a observée environ trois fois sur quatre dans Térysipèle, en a donné une description histologique qu'il faut encore transcrire : « Les lymphatiques enflammés ne sont pas très distincts dans les parties superficielles du derme, où ils sont constitués par de simples fentes. Mais, dès qu'ils sont munis d'une paroi propre, ce qui arrive vers le tiers inférieur de l'épaisseur du derme, ils apparaissent, soit comme de larges rubans sinueux, soit sous forme de cercles ou d'ellipses très régulières, ayant trois ou quatre fois le diamètre des plus gros vaisseaux sanguins de la peau, et sont distendus par des globules blancs qui leur forment une injection naturelle. On reconnaît facilement ces lymphatiques à l'absence de globules rouges dans leur cavité, à la fine couche de fibres élastiques disposées en réseau qui les borde, et de laquelle partent en divergeant vers le tissu conjonctif voisin, des réseaux élastiques moins serrés. On n'a trouvé aucune trace de la prolifération de l'endothélium : il est entièrement détruit, probablement à la suite d'une endolymphangite extrêmement intense et rapide. »

[F LEJARS.'i

G52 VAISSEAUX LYMIMIATinUES.

Dos lésions analoy:ues sont in<li(nu''cs par Jalaguier dans les j)la(|uos de la lvni|)lKiii^ik' i!^ang:rtMuniso : les l\ iii|>liati(iiK's dornii(|ues dilatés sont d'abord rcnii)lis dun lin réticulnm de librino cl de globules blancs; pins lard, ce Ihrombus devienl grenu, la disposition réliculaire disparaît, les globules blanc» qui remplissent la cavité <lu lymphatique et iidillrenl sa paroi s'allèrent aussi, et alors le lymphalitpie n'est plus reconnaissable, masqué par une sorte de bande granuleuse.

En somme, dilatation des canaux lymphaticjues. qui prennent l'aspect de fentes étoilées, sur les coupes, remplis de gloindes blancs, et entourés d'une auréole de cellules embryonnaires : tels sont les faits histologiques principaux.

Signalons ici les lésions de la peau, fréquentes dans la lymphangite des réseaux : abcès dermiques, phlyclènes et phlyclénules, eschares.

Les eschares caractérisent la hjïiipJianijite (jamjréneiise, et Jalaguier les a très complètement étudiées dans sa thèse. En général, les plaques mortifiées sont sèches et d'un tissu dense, plus ou moins gris ou noirâtre : elles se limitent parfois à une partie de l'épaisseur du derme, et restent enchâssées dans le tissu dermique, encore vivant, mais enflammé. L'eschare comprend-elle toute l'épaisseur de la peau, son limbe est toujours net et bien dessiné, mais elle est plus large dans la couche superficielle qu'à la face profonde du tégument; le pannicule adipeux lui adhère: si la gangrène la intéressé lui-même, on le trouve grisâtre, et ses mailles remplies d'un liquide louche; le pus ne se montre que plus lard, lors du travail d'élimination. L'examen histologique de ces plaques sphacélées, fait par Ouénu, a montré que les lésions intéressent surtout la couche papillaire du derme, et qu'elles y débutent. En somme, il y a d'abord une lymphangite des réseaux sous-épidermiques, puis une derm.ite fîbrineuse de la couche papillaire, et la dermite est suivie de sphacèle.

Les ganglions sont presque toujours pris, dans la lymphangite, mais le fait inverse est loin d'être constant (voy. Adénite aiguë).

Pathogénie. — Dans les abcès lymphatiques consécutifs aux pustules anato-

miquesde la main, Rosenbach avait déjà indi(|ué la présence du Staphylococcu»

•» ' 2«>..^*-.- ■^- .~.v— .----^*- -- aweus et du S treptococcus pyogeneSy

^:.i« ^. r-r^-wvgj- ^ - ;^^ et Cornil et Babès signalent à leur

^y ' - • : - __ ,*^ -^- tour, dans ces abcès, les diverses

^v • :. - ', -''^z^'^^^^:,.,/-^ - ''^- -:Z^ espèces de micro -organismes du

^'■^^v-' 1 '' ^^^ W^-5S' ">(f^- -v--r^ P"^- ^Vidal ('), sur douze autopsies

ÏW^&teS ; >^:ï.J 4 ><> d'infection puerpérale, a retrouvé

ySj:,^ , -" ..,*-;;.' ouze iois le htrcptococcus pyogeiics

' 7^^ " ,^^'/^7 ^s-^-^^ dans les lymphatiques utérins; ils

-"' '^^:i'-ri:2^;f- :- ,ê^Jy^^^0^,^,^^^^ sont « une voie banale de propaga-

\g- ' * \ ; '!' ."!...-^ v7-" .xi^- l'on pour ce micro-organisme, qui

^... '~ '■ ■ ' * ^ p' i^ ■ '^^ ■ peut les remplir sans déterminer la

■^-^^^"-^ moindre goutte de suppuration sur

Fie. U4. - Vaisseau Ivmphalique intra-utérin rempli passage ». La planche que nous

de streptocoques (Ttiese de Widal, pi. II, fig. 2). i » in

avons fait reproduire montre un

lymphatique intra-utérin rempli de streptocoques (fig. 129). Widal Ta trouvé

encore dans une angioleucite périphérique (*) : c'était une lymphangite double

(•) Widal. Èlwle sur Vinfection puerpérale. Thèse de doctorat, IKSO. (*) Thèse, obs. XIV.

[F LEJARS'\

LYMPHANGITE AIGLf-. 653

dos mombrcs infériiMirs chez une femme enceinte de cinq mois; une gouUelelle de sang recueillie ù la ponction d'une des placjues donna lieu à une culture pure de Streptococcus pifoyenes. Ainsi ce microbe peut déterminer une lymphangite des réseaux et des gros troncs, mais il n'est j)as le seul.

Dans une note présentée à l'Académie des sciences, en 1889, Verneuil et Clado annonçaient qu'ils avaient découvert dans la lymphangite le microbe de l'érysipéle, et la thèse de Gars a donné la techni([ue et les résultats de ces recherches. Chez quatre malades, dans le pus d'abcès lymphangiti(|ues, le Streptococcus erysipclatus a été rencontré; inoculé en stries sur l'agar-agar incliné, il a donné naissance à des cultures en grains de semoule, caractéristiques; inoculé à l'oreille du lapin, il a produit l'érysipéle ex[)érimental. C'est donc « le microbe de l'érysipéle » qui était ici l'agent de l'inflammation lymphangitique, et les auteurs concluaient à l'identité de l'érysipéle et de la lymphangite. N'a-t-on pas trouvé plusieurs i'ois le bacille de Koch dans les nodosités ramollies de la lymphangite tuberculeuse? Et il en sera de même vraisemblablement, un jour, des abcès lymphangitiques chancrelleux et de la lymphangite syphilitique (').

Mais on sait aujourd'hui qu'il n'y a pas d'agent spécifique de l'érysipéle; et, d'autre part, on a trouvé dans les lymphangites bien d'autres microbes que le Streptococcus pyogencs. MM. F. Fischer et E. Levy ont découvert, dans 8 cas de lymphangite Ironculaire : o fois, le StapJiylococcus pyoyenes albi(s; 1 fois, le Staphylococcus pyogenes aureus; 2 fois, le Staphylococcus cereiis albus; I fois, le BaciUus coli communis; 1 fois, les Staphylococcus pyogenes albus et aureus; dans 2 cas de lymphangite réticulaire, le Staphylococcus pyogenes albus existait seul; enfin, le pus de 8 abcès lymphangitiques contenait : 4 fois, le Staphylococcus pyogenes albus; 5 fois, le Streptococcus pyogenes albus et aureus; 1 fois, le Staphylococcus pyogenes albus et le Streptococcus pyogenes; 2 fois, le Streptococcus pyogenes.

Il n'y a donc pas une lymphangite et un « microbe de la lymphangite », il y en a autant que d'agents septiques capables d'irriter la paroi des vaisseaux blancs. On ne saurait trouver confirmation plus éclatante de la pensée de Velpeau. Mais les lymphatiques, canaux vecteurs de microbes, ne réagissent pas toujours à leur contact, et souvent les ganglions seuls, organes d'arrêt, véritables accumulateurs, en ressentent les atteintes.

Enfin, qu'ils interviennent par leur simple fonctionnement physiologique ou qu'ils s'enflamment eux-mêmes au contact du virus qu'ils charrient, leur rôle est important dans l'évolution des infections locales et générales. Je rappelle seulement les aflections éruptives de la peau, les érythèmes, les panaris érythémateux. C'est surtout dans les phlegmons que la part de l'angioleucile est grande : phlegmons circonscrits, phlegmons difl'us, phlegmons viscéraux. Le tissu conjonctif s'inocule en réalité par deux voies : i"^ indirectement, à distance, par voie lymphatique; 2° par voie directe, quand la piqûre, la plaie, quelle qu'elle soit, pénètre jusque dans les espaces conjonctifs pour y insérer le virus seplique.

Même dans cette dernière alternative, la lymphangite intervient, mais secondairement, et pour remplir son autre rôle, de diffusion infectieuse.

Ainsi se comprennent les relations traditionnellement reconnues entre les grandes complications des plaies, l'angioleucite, l'érysipéle, le phlegmon diffus : elles se résument dans la notion si simple d'agents pathogènes communs et

(') Voy. LijmphanfjiLes vénériennes.

[r LE JARS -i

654 VAISSEAUX I.VMriIATIOUi:s.

• ruiio \()io (lo (lillusioii coniinuiif: la localisalion sciih* dilTore, ot crée les dillV'ronts types iiuirhides.

Il en est de même dans les iyiii[>liani;il(^s viscérales, cl. pour ciler un exemple, dans les lymphangites pidmonaires: rappelons eneoro la lymphangite utérine, qui sera étudiée ailleurs, la lymphangite mammaire, les lymphangites anorectales, étudiées par Ouénu (').

Que d'hypothèses s'évanouissent en présence de celle théorie, anatomiquement démontrée, du rôle pathogéni([ue de rangioleucile! Klle rend compte des abcès à distance, ((ue rien ne relie, en apparence, ;\ la lésion initiale : les collections intra-musculaires du tiers supérieur de lavant-bras, de la gaine du biceps, succédant à un panaris, ou encore, lait plus étrange, les abcès du sein consécutifs à une lymphangite, à un érysipèle, à une inflammation quelconque du membre supérieur, à une plaie superficielle de la main, compliquée d'adénite axillaire. Dans une oliservation de \'elpeau (-), il y avait des engelures aux mains, des ganglions engorgés dans l'aisselle, et un vaste abcès au sein droit, et, comme trace de la marche récurrente suivie par rinflammation, un cordon noueux de lymphatiques indurés s'étendait de la mamelle jusque dans le creux de l'aisselle.

Enfin le rôle des lymphati([ues se retrouve encore dans la formation d'abcès plus lointains, et nous rappellerons la lai-ge place (pii doit être réservée dans la pathogénie de l'infection j)urulenle, à l'embolie lymphali(|ue.

Symptômes. — La lymphangite s'annonce assez fréquemment avec tout l'appareil d'une infection aiguë : ascension thermique (58'',5, 59 et 40 degrés), fris.sons, céphalée, et cet état d'inappétence et de brisement, qui signale l'entrée en scène de l'érysipèle ou dune fièvre grave. Il est ordinaire que les ganglions soient déjà engorgés: au bout de quelques heures, le lendemain, la rougeur caractéristique paraît.

D'autres fois, le début est moins rapide : on dirait ([ue l'incubation se prolonge. La plaie devient sèche, rouge, douloureuse: Verneuil insistait sur cette « sensibilité des plaies », avant-coureur de l'érysipèle ou de la lymphangite. Et c'est alors que la fièvre monte et que se dessine l'angioleucile réticulaire.

L'extension peut en être si brusque, qu'on puisse en quelque sorte suivre « à la trace » le virus infectant. Cela s'est vu surtout lors de piqûres septiques. Cruikshank relate une observation de Hunter, où, à la suite d'une piqûre avec une aiguille, on vit les lymphatiques rougir jusqu'à l'aisselle, un ganglion se gonfler et devenir douloureux, un frisson éclater, le tout dans l'espace de quelques minutes. Broca a été témoin d'un fait analogue. Weber(^), chez un de ses élèves qui s'était piqué à une autopsie, put suivre aussi la marche progressive de la traînée lymphatique qui, en quelques minutes, eut gagné l'aisselle.

L'angioleucile intéresse les réseaux ou les troncs, elle est réticulaire ou tro)tculaire; l'angioleucite radiculaire, en clinique, n'a pas d'histoire.

Les deux variétés sont presque toujours combinées : c'est l'angioleucite réticulaire qui débute, autour du point d'inoculation, suivie bientôt des traînées de l'angioleucite Ironculaire: mais elle aussi, la lymphangite des troncs, peut être

(•) OcÉNU, Étude sur les lymphangites d'origine ano-rertale. Bull, de la Sor. de fhir., t. XX, p. 325".

{-) Cité par Bennezon. Thèse <ie doctoral, 1884.

(^) Weber, Kranklieiten des Lyniphgefdsssystems. Handhufh von Pitha-Billroth.

[F LEJARS ]

lvmimiangitf: akuK. o^r^

isolée, (It'Itiiloi- loin de la plaie, sans rou^ciii' iiilrniiéfliairc. et conlimier à pari son évolnlion.

Lymphangite réticulaire. — C'esl dahord nn fin réseau, à mailles serrées, de U'inle rosée ou rouge, ipii se délachc des lèvres de la plaie; ailleurs, on voit persislei-. sur le pourtour de eetle plaie, une collerette de peau saine, et la rougeur ne se dessine cpi'à dislanco.

Elle s'étend, elle forme nappe. Sa surface, semée encore de [)clits îlots blancs, au début, acquiert une teinte à peu près uniforme. La plaque se gonfle légèrement, elle s'exhausse un peu de la surface cutanée ambiante, sans avoir le relief de Térysipèle proprement dit : elle est d'un rose pâle ou d'un rouge vif, ou encore fauve, érysipélatoïde; plus tard, elle deviendra quelquefois sombre, vineuse, et ce serait un indice de suppuration imminente. Quelquefois elle donne au doigt, (jui l'explore doucement, la sensation d'une surface gaufrée. Son limbe est échancré dans tous les sens, déchiqueté, il s'étend par une série de pointes d'où rayonnent les lignes onduleuses de la lymphangite tronculaire.

Il y a toujours un certain degré d'œdème dans la lymphangite réticulaire : il est constant et devient souvent énorme, en certaines régions, à la verge, aux grandes lèvres, aux paupières, sur le dos de la main. Aux membres, il se localise parfois aux plaques angioleuciliques, auxquelles il forme une base d'empâtement, ou bien il se fait par poussées, sur tout le membre ou sur son extrémité. Nous verrons plus tard l'œdème survivre à la lymphangite, et nous dirons son rôle dans la lymphangite chronique.

Chassaignac avait fait de l'absence des phlyctènes, qu'il tenait pour constante, un des traits distinclifs de la lymphangite réticulaire et de l'érysipèle; mais le signe est bien loin d'avoir une telle valeur. J. Roux les avait déjà observées (184'2); il est des plaques d'angioleucite réticulaire où l'on voit se faire une poussée de vésicules transparentes, mais c'est surtout dans la lymphangite gangreneuse qu'on les trouve : phlyctènes purulentes ou ampoules remplies d'un liquide sanieux, roussâtre.

La douleur est assez vive au début, c'est une cuisson qui rappelle la brûlure au premier degré et qui s'exagère au contact et à la pression.

Il est plus rare que les plaques naissent à distance les unes des autres, isolées, sans lien apparent; ordinairement, les traînées tronculaires qui émergent des bords de la plaque primitive, deviennent plus loin le centre d'autres plaques, bientôt fusionnées par leur rayonnement excentrique. Ainsi la petite zone d'angioleucite réticulaire, très étroite souvent à son origine, peut recouvrir de proche en proche de larges surfaces. Chassaignac ne donne-t-il pas l'observation d'une angioleucite réticulaire généralisée qui, dans l'espace de deux mois, parcourut successivement toute la surface du corps, précédée d'une région à l'autre par des traînées rouges et accompagnée d'un léger engorgement ganglionnaire. Savart (') a publié une observation du même genre, provenant du service d'Alph. Guérin : c'était une lymphangite à aspect scarlatineux généralisé à toute la surface du corps, et Fauvel avait été témoin d'un fait analogue ; la rougeur avait toute la physionomie de l'érythème scarlatineux, sans traînées ni arborisations ; elle s'étendit, écarlate, à toute la peau, et elle se termina par une desquamation très marquée, qui ressemblait encore à celle de la scarlatine.

(') Sxwin, France médicale, 1878, t. XXV, p. 401.

C56 VAISSEAUX LVMI'IIATIOUES.

Sans doute, rangioliMicile sétait |)ropagée aux réseaux les plus superficiels de la peau, dout les uiailles sont trop Hues jiour se laisser distinguer à Tœil nu.

Lymphangite tronculaire('). — Nous avons dit qu'elle était parfois isolée, iréiiueuiuu'ut couibiniH- à la lymphangite des réseaux, et quelle pouvait ne se dessiner qu'à distance de la j)laie.

C'est la traînée rouge (pii la caractérise. Ici, une seule bandelette rosée remonte tout le long du faisceau lymplialiciue du membre, se divisant comme lui, rectiligne presque toujours, légèrement ondulée en quelques points, et finit, souvent après un long trajet, au premier groupe ganglionnaire; plus souvent, il y a trois, quatre, cinq bandelettes juxtaposées, tout le faisceau : onduleuses, elles s'enlre-croisent et se mêlent par places; leur coalescence ne produit bientôt plus qu'un seul ruban, dont le contour s'élargit encore par la lymphangite réticulaire de voisinage.

Comme nous l'avons vu plus haut, la traînée rouge est toujours plus large que le lymphatique enflammé sous-jacent; elle ne fait qu'un très minime relief à la surface de la peau ; on ne le voit bien qu'en regardant de très près et obliquement; le doigt apprécie beaucoup mieux celle élevure rubanée, que créent l'empâtement péri-lymphangilique, dune part, et aussi Tépaississement du vaisseau lui-même.

Dans certaines formes de lymphangite, ce sont de véritables cordomi. Chassaignac avait bien vu déjà que les lymphatiques enflammés sont susceptibles de se raccourcir et de gêner les mouvements, au cou, au bras, à l'aisselle, au pli du coude; Richel dut faire, dans un cas, la section sous-cutanée des troncs lymphatiques rétractés. Renaut, puis Favrel, ont insisté sur la fréquence de celle lymphangite en cordons dans les afTeclions cutanées; elle est presque de règle dans la lymphangite palustre. Pour bien sentir les cordons, il faut saisir un pli de la peau entre le pouce et l'index; c'est alors un petit cordonnet dur, plat, trop fin pour être une veine (Chassaignac), moniliforme, qui roule et s'échappe entre les doigts ; il peut être gros comme une plume de corbeau, en certaines régions (face interne de la jambe, triangle de Scarpa). Souvent il y a plusieurs cordons, en faisceau, qui glissent les uns sur les autres, sous le palper. Ailleurs, si la péri-lymphangite est intense, « autour de ces cordes douloureuses que forment les lymphatiques indurés, le doigt sent un empâtement d'abord un peu dilTus, puis, au bout de ([uelque temps, très nettement limité. Il semble que le vaisseau soit englobé dans un cylindre ou un demi-cylindre, ou une sorte de table solide faisant corps avec lui, et adhérant à la peau par un de ses plans côtés, s'il s'agit d'un lymphatique superficiel, ou roulant sous la peau entre les muscles, si la lymphangite est profonde. La sensation qu'on éprouve en saisissant ces indurations qui s'étendent comme en nappe à 2, 5, et même 4 centimètres du lymphatique ennammé, est tout à fait analogue à celle que produirait un corps solide recouvert d'une étolîe un peu épaisse » (Lailler).

La douleur varie beaucoup avec l'étendue et la marche de l'affection; toujours on provoque de la douleur ou de la sensibilité par la pression le long des lymphatiques enflammés, sur les traînées rouges ou les cordons.

Traînées ou cordons remontent jusqu'aux ganglions; quelquefois on les voit brusquement finir à quelque dislance de ceux-ci; plus souvent, ils cessent à leur niveau et semblent plonger et se perdre dans la profondeur.

(•) Angioleucite trajeclive, ascendante (Cii.vssaignac).

[F. LEJARSri

LYMPHANGITE AIGUI^ 657

Telle est la marche ordinaire, ascendante, de la lymphangilo, mais elle peut être rétrof/vadi'. Arr(M(^o par un obslacle, une oblitéra lion Iraunialiquo, une compression, il sonilde «pio la lymphe scplicpie rebrousse chemin, cl (qu'elle leflue dans les voies lymphatiques sous-jacenles à la plaie, les seules libres; souvent alors, la lymphangite s'accompagne d'œdème, et la rougeur est descendante. Dans lépidémie observée par J. Roux, la plaque lymphangitique commençait au niveau de la malléole interne, remontait sur la l'ace interne jusqu'à la racine du membre, puis, rétrogradant, descendait sur la face externe, et, cette lois, envahissait le pied et successivement tous les orteils. Chez un malade d'Alph. Guérin, dont riiistoire a été publiée par Terrillon ('), le mécanisme de l'angioleucite rétrograde était fort net : il existait, sur le bord interne du bras, une série de fistules lymphatiques, nées d'une incision d'abcès; pour recueillir la lymphe, on appliqua sur l'orifice le plus inférieur une petite cupule de verre, (jui fut fixée en place, mais le rebord inférieur creusa une ulcération demi-circulaire; l'écoulement s'arrêta par toutes les fistules, les troncs lymphatiques avaient été sectionnés et oblitérés comme à la suite d'une plaie simple. Or, à deux reprises, dans les semaines qui suivirent, il se développa, sur le coude et l'avant-bras, une poussée de lymphangite rétrograde, dont la rougeur se diffusait -vers la main très œdématiée; il resta, sur le membre, des plaques saillantes, violacées, un peu douloureuses, le long des lymphatiques, et un œdème persistant.

C'est la première chaîne ganglionnaire qui porte d'abord l'empreinte de l'extension inflammatoire; plus lard, la barrière est quelquefois fi'anchie, et des ganglions plus haut situés sont pris à leur tour; ainsi n'est-il pas rare de trouver une double adénite, sus-claviculaire et axillaire, dans les lymphangites du membre supérieur. Ailleurs, c'est un petit groupe ganglionnaire jeté sur le cours des lymphatiques du membre, mais n'en recevant qu'une partie, dont l'engorgement coexiste avec celui des ganglions principaux de la racine : le ganglion sus-épitrochléen, par exemple, d'autres ganglions épars sur le bord interne du biceps, ou ceux qu'on trouve parfois dans le pli pectoro-deltoïdien (Aubry). Il est des faits plus anormaux, où le virus traverse, sans y laisser de traces, les premiers ganglions, pour aller se fixer plus haut : les ganglions sus-claviculaires s'engorgent et suppurent même, l'aisselle est libre. Nous retrouverons toutes ces modalités de l'adénite secondaire au chapitre de V Adénite aiguë.

L'atteinte ganglionnaire se borne souvent à l'engorgement douloureux : les ganglions sont gros, durs ou résistants, encore faciles à isoler les uns des autres, douloureux lors des mouvements et par la pression; il est de règle, quand la lymphangite est bien localisée, que l'un d'eux se tuméfie le premier et reste le plus gros. Si la suppuration doit se faire, l'empâtement péri-adénitique se dilTuse et l'adéno-phlegmon se produit. On remarque souvent une sorte de balancement entre les lésions locales de la lymphangite et l'adénopathie secondaire; nous y reviendrons.

La fièvre persiste, elle est rémittente, à exacerbation vespérale; le pouls est fréquent, plein et dur; il y a de l'inappétence, une soif vive, de l'insomnie. Quelquefois ces symptômes sont fort atténués; par contre, les frissons, le

(') Terrillon, Fistules lymphatiques de la partie moyenne du. bras, section accidentelle des vaisseaux lymphatiques afférents; guérison; poussées d'angioleucite à marche descendante, œdème persistant du bras et de l'avant-bras. Progrès médical, 1874, p. 25.

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — I. 42

[F. LE JARS

658 VAISSEAL \ I.YMI'IIATIOUES.

délire, radyiiamic |irrcoco, les ^rjnidos oscillations lliermi(|uos marfiuonl les formes graves que nous indiquerons bientôt.

Jiougeur en uappc ou eu trainées, cui/ovt/niioH <ian(jUonnam\ état fébrile : tels sont les éléments principaux de la lymplianfi:ile simple. Elle peut se borner là.

Au bout de quelques jours, d'une semaine, la fièvre tombe ; la teinte des plaques lympbangiti(iues pAlit, les traînées [)erdent leur nellclc et se dissocient quelquefois en une série de macules, qui s'elfacent à leui- tour. On a signalé, surtout aux nuMidM'es inférieurs ol chez les variqueux, les sujets soumis à de grantles fatigues cl à de longues marches, une teinte eecla/motiijue, teinte chamois, que prendiail la plaque angioleucilique à son stade de résolution : elle ne dure que ipu'kpies jours, elle s'explicpierait par Textravasation des globules rouges, inliltrés dans le derme, au cours du processus inflammatoire, et (jue les voies absorbantes ne reprendraient que tardivement.

Un fait plus commun, cesl la (/es(jU(imafiou. Comme l'érysipèle, comme la scarlatine, la lyuq)hangite desquame : J. Roux, Turrel, F^ollin avaient signalé le fait, et on le vérifie avec quelque attention. Les squames sont, en effet, très petites; elles n'ont pas la largeur de celles de l'érysipèle, ni surtout de la scarlatine, leur coloration tranche souvent fort peu sur celle de la peau saine, et c'est au doigt qu'on les sent. Favrel étudie bien cette desquamation lymphangitique : « Dans la lymphangite réticulaire, elle débute par le centre des plaques pour s'étendre peu à peu vers la périphérie; elle se fait par fines squames d'un blanc pâle ou sale, se détachant assez difficilement. La peau est comme rugueuse, elle donne la sensation d'une peau de chagrin, avant le détachement des squames. Dans la lymphangite tronculaire, la desquamation n'apparaît que «piand la rougeur a disparu, et se limite exactement, en bandes, aux points primitivement rouges. »

Ce qui cède en dernier lieu, c'est assez souvent l'adénite secondaire; il n'est pas rare qu'elle persiste longtemps, elle est sujette à des réveils inattendus (voy. Adénite aifjuë); ainsi se créent, chez certains sujets, à la suite d'une première atteinte de lymphangite aiguë, ces adénites subaiguës ou chroniques, entretenues par la permanence des causes irritatives : terrain tout préparé pour les agressions bacillaires (bubon strumeux, etc.).

Mais l'angioleucite laisse quelquefois d'autres vestiges, et la résolution est incomplète. Il est telle forme de lymphangite réticulaire, qui dure des semaines, sans presque s'étendre, maintes fois reproduite sur place par de nouvelles poussées; on la dirait volontiers chronique. A cette forme se rapporte V angioleiicite réticulaire oscillante, décrite par Chassaignac, et qui s'observe surtout au dos de la main, chez les anatomistes et ceux qui manient les pièces cadavériques.

D'autres fois, la rougeur ne s'efïace qu'en partie; il reste, le long des vaisseaux antérieurement enflammés, des plaques d'un rouge foncé, et qui auraient quelque similitude avec lérythème noueux; ou bien c'est l'œdème, beaucoup plus fréquent quon ne le dit, en général, œdème dur, en plaques aussi ou en noyaux, ou bien œdème mou, fort développé quelquefois, de l'extrémité du membre et des régions que la lymphangite avait envahies. C'est un élément morbide constant, dans certaines formes de lymphangites à répétition; nous en reparlerons à la Lymphangite chronique.

Nous voici arrivés à une autre éventualité plus grave, la suppuration.

Lymphangite sufpuhée. — Elle .se présente sous plusieurs formes : phlyctènes

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l.^^ll'llA^(;l'|•|: akiui^. «."«^

/iiiriilentes; abci'f< (k'riiii(/itc!i: nhrè.^ hiinpImmjil'Kiui'^ proprement dits, en série; tjro^ abcès circonscritu; ïiappea pnruleiitcx p(''ri-lijinphfnn/iti(jiii'si; plilcipnon pnr (li/}'Hsio)i; enfin suppurations sous-aponérrotic/ues, dans la lyiiiphang-ite profonde. Snr les plaques de lymphangite réliculaire, on voit quelquefois se dessiner, surtout à leur déclin, de petites élevures arrondies, pleines de pus, et qu'une lamelle épidermicpu^ recouvre seule : ce sont i/cs plibjcAèncs purulentes, à proprement parler : c'est là ce qui se produit autour de l'ongle, dans la louniiole, qui n'est autre chose (piune augioleucite réliculaire. — Ailleurs ces petits abcès sont à une profondeur un peu plus grande : ils sont intra-dermicpœs, et se créent autour des réseaux du derme.

Ce ne sont pas là les formes les plus ordinaires de l'ang-ioleucite suppurée. II est une variété d'abcès, qui, par leur nombre, leur forme, leur évolution, méritent le nom d'abcès angioleuci tiques proprement dits : ce sont les abcès sous-cutanés, eu série {Reilienabscesse des Allemands), échelonnés le long des troncs lymphatiques.

Les plaques de la lymphangite se sont diffusées : en quelques points, leur teinte se fonce, la douleur est plus cuisante, le palper accuse un empâtement en plaque d'abord, puis un noyau arrondi, dur, faisant corps avec la peau, douloureux; et, en suivant le faisceau ascendant des lymphatiques, c'est toute une série de bosselures indurées qu'on découvre. Il est rare, du reste, que la poussée de phlegmons péri-lymphangitiques se fasse d'une seule venue; plus souvent, l'éruption est successive, en quelque sorte, et, comme dans une mamelle où les abcès se succèdent, de nouvelles bosselures phlegmoneuses se forment sur le membre, à côté d'abcès ouverts ou déjà presque cicatrisés.

La suppuration se fait vite, en effet; l'abcès ne s'acumine pas, il reste arrondi, ampullairc, il ressemble à un furoncle avorté. Il s'ouvre, et c'est un pus crémeux, blanchâtre, bien lié, qui s'en écoule, toujours en quantité plus grande que le volume apparent de la collection ne l'avait fait prévoir. D'autres fois, le pus est fluide, séro-albumineux, lactescent, assez analogue à celui d'un abcès froid : le fait ne serait pas rare, d'après Velpeau; on y trouve encore de petits bouchons de tissu cellulaire sphacélé, ou un caillot fibrineux. La cavité de labcès est simple, sans brides ni cloisons; elle s'atfaisse aisément, et la cicatrisation ne tarde pas, à moins de complications spéciales dont nous allons parler. Telle est la marche ordinaire des abcès angioleucitiques; presque toujours multiples, leur nombre est quelquefois énorme. Les chirurgiens ont tous vu, dans certaines formes de lymphangites, de ces poussées en quelque sorte indéfinies de petits abcès, qui donnent à peine quelques grammes de pus, et qui repullulent sans fin. Ghassaignac parle d'un homme qui eut ainsi 21 abcès; J. Roux cite un malade sur lequel il fit, pour une angioleuci te superficielle et profonde du membre inférieur, 55 incisions; deux ans auparavant, le même patient avait été traité pour une angioleucite du membre inférieur gauche, et il avait subi !2!2 incisions.

On devine quel cachet impriment à la surface d'un membre ces nombreux foyers ouverts, échelonnés en lignes verticales, et plus tard les cicatrices en séries.

Mais les abcès angioleucitiques ne sont pas toujours multiples. Il est telle lymphangite, même largement extensive, qui n'en présente qu'un ou deux. Il semble qu'ils naissent surtout en certains points, où les troncs sont plus gros et plus confluents, au pourtour des articulations, au cou-de-pied, etc.; la face

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tUU» VAISSEAIX l.VMi'HATIOLKS.

interne ilu g^enoii en est une fré(|iieiile Idéalisation, dans les lymphangites du membre intérieur.

Ces abeès ne s'ouvrent pas toujours, ils sont susceptibles de résorption, et c'est un t'ait tpie nous reliouveions encore au chapitre des Bubons : on a vu de ces collections ncllenient lluctuantes amincir la peau, puis s'atYaisser et ne laisser à leur jdace (|u"un noyau dur. qui se fond à la longue et disparaît à son tour. Favrel en donne 7 observations tirées du service de M. Lailler, et la clinique journalière n'est jias sans en fournir de temps en temps des exemples. Une fois ouverts, leur cicatrisation peut être entravée par un accident, que nous avons signalé plus haut : la fistule lymphatique entretenant la lymphorragie. Les cas en sont rares, il faut bien le dire, plus rares que pour les adénites supjnirées. Ce sont surtout les gros lymphatiques des membres, qui, ulcérés par la suppuration, restent ainsi fisluleux, ceux de la verge aussi et du cordon spermatique. mais alors il s'agit presque toujours dune Iym])hangile vénérienne (voy. jjlus loin). A. Desprès ('), Peyromaure-Deborl (*), Boulanger ('), et surtout Berlin (*). ont étudié ce chapitre spécial de la lymphorragie : l'écoulement de lymphe consécutif aux adénites et aux lymphangites suppurées. S'il y a plusieurs abcès échelonnés sur le ti'ajet des troncs lymphatiques, le plus inférieur seul reste ordinairement fistulcux, et laisse sourdre la lymphe : il dérive, en quelque sorte, tout le courant lymphatique, et le vaisseau se vide au-dessus de lui. La fistule est étroite, enchâssée dans un bourrelet granuleux que la lymphe, en se coagulant, recouvre de fines croûtes blanchâtres ou de dépôts ambrés : l'écoulement est continu, il se fait goutte à goutte, il augmente par la station, la marche, les ellorls. il augmente encore par la pression centripète exercée sur le tronc lymphatique, et il peut alors surgir en jet. La déperdition journalière de lymphe, très variable, est toujours moindre que dans les fistules ganglionnaires. Quelques auteurs ont vu, à la loupe, au fond de la fistule, le liquide suinter goutte à goutte du lymphatique ulcéré: d'autres auraient réussi à faire pénétrer un fin stylet jusque dans la cavité de ce vaisseau.

Les fistules de ce genre durent peu, en général: en huit ou dix jours, elles sont fermées. Jamais elles ne provoquent ces « hémorragies séreuses » et ces déperditions énormes de lymphe que l'on observe parfois dans les lymphangieclasies. On les a vues pourtant, rebelles et persistantes, en certaines régions, à la verge surtout, s'entourer de callosités et se compliquer de trajets secondaires. Leur traitement devient alors dune réelle difficulté.

Cette suppuration échelonnée et circonscrite est la plus fréquente au cours de la lymphangite, mais elle n'est pas la seule. Les abcès peuvent être isolés ou en nombre très restreint, mais plus gros : c'est un véritable phleyinou circonscrit péri-lymphangitique. L'angioleucite profonde est, plus que toute autre, coutumière de ces phlegmons, qu'elle relie à la lésion originelle, et dont elle explique seule la pathogénie : nous en citerons plus loin des exemples.

La suppuration ne se collecte pas toujours en foyers circonscrits : il est des cas où le pus se diffuse le long de la gaine péri-lymphatique, il s'infiltre de proche en proche, et ainsi se crée une nappe purulente, qui s'étend sous la peau, la décolle, la sphacèle par places, et prend les allures d'un phlegmon

(•) Desprès, Bull, de l'Acad. de méd., 14 mars 1876, et Chirurgie journalière, 1877,

(*) Peyromaure-Debord, Thèse de doctorat, 1871.

(') BoiLANGER, De la lymphorragie, etc. Thèse de doctorat, 1876.

(*) Lùc. cit.

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.LVMPIIANGITK AIGUI-. 6GI

(lilVus paiiiiiciilaire (Cliassaignac). Lroti Le l-'orl l;i (It'iioiniii.ùl, en IS7'J ('), Van(/ii)l<'urilr j)/ili'i/ini)m'u><e di/fusc.

C'est là, en elVet, l'un des tei'ines de passage de rangioleiicile siippiirée au phlegmon dillus. Ce phlegmon dilliis d'origine angioleueitique est généralement superiieiel et formé de la coalescenee d'une séi'ie <le noyaux inllammaloires. Ailleurs l'extension est plus rapide et plus lai-ge : lymphatiques superficiels et profonds s'enflamment et suppurent en même temps, et il en résulte ces suppurations ditVuses cpii occupent toute l'épaisseur d'un membre.

Formes de la lymphangite. — La suppuration n'est souvent qu'un cpiphénomène, au cours de la lymphangite; mais elle prédomine si bien, dans certains cas, qu'on pourrait décrire, à titre de forme spéciale, la lymphangite suppurée.

A côté de la forme simple et de la forme suppurée, il en est d'autres qui ne sont aussi que des modes du processus infectieux originel : la forme septique, la forme gangreneuse, enfin la lymphangite profonde.

Forme septioue. — Ce terme ne vaut rien, en soi; il n'y a pas de lymphangite non septique, nuiis il indique ici la malignité toute spéciale de l'afTeclion. Cette lymphangite infectieuse, déjà signalée par Quillaut (1855) (^), succède le plus souvent aux piqûres sepliques : la virulence ou la quantité du poison, et surtout l'état général du blessé (alcoolisme, diabète) expliquent ces intoxications suraiguës. Il en est, du reste, plusieurs variétés cliniques : 1" Un type foudroyant, qui se caractérise par une réaction locale peu accusée et une intensité extrême des désordres généraux, fièvre considérable dès le début, délire, ou plus souvent coma qui dure jusqu'à la fin. Un malade dont parle M. Le Dentu avait subi une opération très simple, l'ablation d'un séquestre du premier métatarsien; au bout de quelques jours, iTsort de la salle, malgré la défense; il est pris d'un frisson intense, à la suite duquel il tombe dans le coma; le lendemain, l'angioleucite couvrait déjà de ses réseaux toute la jambe, le coma continue et, au bout de peu de jours, le blessé succombe. Un médecin de Londres meurt quatre jours après s'être piqué avec une aiguille dans une autopsie (Bellamy) (^). Un homme entre dans le service de Blachez (*) pour une bronchite; il porte un ancien ulcère à la jambe : grand frisson, 40 degrés, engorgement des ganglions de l'aine, cercle érysipélatoïde et traînées lymphatiques autour de l'ulcère, mort en vingt-quatre heures; le canal thoracique était plein de pus. — 2° Une seconde forme où la suppuration se fait extrêmement vite, en foyers mal circonscrits ou avec les caractères du phlegmon dill'us, et au milieu des signes d'un empoisonnement profond. Dans un cas, rapporté encore par Bellamy, « un abcès souspectoral apparut dès le lendemain du premier malaise, une suppuration difîuse s'établit dans l'aisselle et la région latérale de la poitrine, en môme temps qu'une pleurésie peu abondante se développait, accompagnée d'un abattement considérable ». La guérison survint, mais de tels cas se terminent souvent par l'infection purulente. — 5° Une forme lente, où la seplico-pyohémie s'affirme peu à peu par des frissons répétés, de grandes oscillations thermiques, le délire, l'adynamie, et quelquefois l'apparition successive d'abcès disséminés (*).

(') Société de chirurgie, 1872 : Discussion sur l'identilé de l'érysipèle el de la lympliangite. (*) Quillaut, De la lymphangite infectieuse. Tlièse de doctorat de Strasbourg, 1855. (^) Art. Lymph.vtiques. Encynlop. de chir.

(*) Bl.\.chez, Lymphangite suivie d'infection purulente. Soc. méd. des hôpil., 1874. (*) Von G.\STON, Lymphangitis accompanied xoith blood-poisoning and followed by multiple abcess. — Trans. American surgical Association. Philadelphie, 1893, XI, p. 299-307.

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662 VAISSKAIX LVMIMlATltjUKS.

Les lésions locales ne répondeiil |);is. la |)luparl ilu temps, à la gravité de l'état général : de simples ampoules, chez un malade de Truc ('). furent suivies d'une lymphangite, d'une septicémie {"i marche insidieuse, el de la mort.

FoHME G.VNGHÉNKUSE. — Vclpcau avail déjà inscrit le sphacèle au nombre des complications de la lymphangite: une leçon de Nélaton, à Ihùpilal des Cliniques, résumée dans la thèse île Delav (1852); une observation de Richet, cpii fait l'objet de la thèse d'Escorne (*), et une seconde ipiil relatait à ses clini(pies en IS72: les formes gangreneuses de la lymphangite |)alustre, étudiées par Bourel-Uoncière. etc. : tels sont les rares dociunents (jui seuls existaient jusqu'en lS7i. Sons le nom iVœilème aigu angiolcucili(ji(e, Ouinquaud avait décrit, dans une note à l'Académie des sciences, une variété de lymphangite luniculaiie et réticulaire, où « se montrent par places des phlyctèncs remplies de sérosité albumineusc et de quelques leucocytes, et au-dessous, des plaques gangreneuses d'un brun violacé ». La marche clinique, l'anatomie pathologique répondent bien à la forme de la lymphangite que nous étudions.

A M. Jalaguier revient le mérite d'avoir groupé les faits épars, rassemblé 12 observations nouvelles, et, sur ces bases, créé définitivement le type clinique de la lymphanyile (/iDigréneuse. Les observations publiées depuis rentrent toutes dans le cadre qu'il a tracé (').

C'est au membre inférieur que la lymphangite gangreneuse est le plus fré- (juente : sur 12 faits, Jalaguier ly a rencontrée 9 fois, 1 fois au membre supérieur, et 2 fois au fourreau de la verge. Son évolution comprend deux périodes : période inflammatoire, période de mortification du derme.

Elle s'annonce comme une lymphangite simple : ce sont les mêmes plaques, les mêmes traînées: mais l'état général est déjà grave, les frissons, la haute ascension thermique, la prostration, le délire surtout, toujours précoce, en témoignent: on a vu ces accidents généraux devancer, même de quelques jours, les phénomènes locaux.

Du reste, ce stade est court : au deuxième, au troisième jour, des phlyctènes paraissent, indices du sphacèle imminent. C'est une série de petites bulles, qui émergent d'un fond épidermique épais, grisâtre, imbibé d'une sorte d'exsudat liquide, et dapparence comme glacée: ailleurs c'est une large ampoule qui se soulève tout d'une pièce; autour d'elle, d'autres idilyctènes plus petites se groupent en couronne. Elles sont remplies d'un liquide séreux et transparent, ou roussûtre, sanguin, quelquefois d'une sorte de gelée fibrineuse.

Très vite les phlyctènes se forment, très vite elles se rompent, et, sous elles, le derme apparaît, voilé d'abord d'une pseudo-membrane blanchâtre, peu adhérente, ou d'un enduit pultacé, puis à nu, dépouillé, rouge et saignant par places, ailleurs sphacèle et semé de plaques gangreneuses. Sous la phlyctène le sphacèle existe déjà.

Les cscharcs, en forme de plaques circulaires, à bord net ou légèrement sinueux, grises ou d'un noir jaunâtre, se détachent sur le fond rouge et piqueté du derme. Presque sèches, rarement boursouflées, elles s'élargissent en nappe et leurs dimensions peuvent atteindre jusqu'à 10 et 15 centimètres. Leur couleur devient foncée, brune, feuille-morle, noire: d'autres fois, on les a vues d'un

(«) Truc. Montpellier médical, 1887, 2" sér., t. IX, p. 40<J-41i.

(*) EscoRNE, Un cas de lymphangite réticulaire pseudo-membrancmc. Tlièse de doct., 1866. (') La>xi.\.l, Lymphangite gangreneuse du membre inférieur gnwhe. Journal des sciences méd. ■de Lille, 1886, p. 580-584.

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l.^^l!'ll Wdiii; \ic.ui>. 663

l>lan(' j)ri'S(|iit* pur on lif^rées; c'osl hi i/iiit(/ri'in' hhnir/n- (( Micsiiiiy). Elles sont toujours siiporiiciellcs, et rcxaiiUMi de la sensibilité, à leur niveau, lénioif^no (le leur peu de i)roi"on(lenr : une épingle siniplenient pi-oinenéo à la surrae<î (le la pkujue n'est, pas sentie, mais l'enloncc-t-on légèrement, la douleur paraît; })lus lard, au centre même de la plaque gangrenée, dès (pTon dépasse l'épaisseur du derme, la picjfire est sentie et Ton voit suinter une goutte de sang; près des hords, il sul'lit de pénéti'er à 1/2 millimètre pour ))rovo(juei' de la douleur.

Il est des cas où les eschares restent disséminées, j)ai' |)laques; ailleurs, elles se dilï'usent sur de larges surfaces qui seront plus tard autant d'ulcérations, et cette l'orme gangreneuse de la lymphangite peut être aussi réli-ograde.

Les eschares se limitent et se détachent peu à i)eu; les unes n'ont intéressé que la couche toute superficielle du derme, on dirait la peau abrasée; en d'autres points, le derme est mortifié dans toute son épaisseur, au centre; il ne l'est que superficiellement, vers la périphérie, et l'eschare, en tombant, laisse un ulcère en puits, taillé en biseau sur ses bords; le sphacèle ne s'étend pas au delà de l'aponévrose. Fréquemment des abcès se forment (^'à cl là sous les eschares.

Une autre terminaison fréquente, c'est la production d'un véritable phlegmon ditTus secondaire; la rougeur devient uniforme et plus sombre, le gonflement est énorme, l'état général s'aggrave, et la mort est souvent le terme d'une semblable complication.

Il n'existe pas toujours une entière parité entre les signes généraux et les lésions locales, et l'on peut, avec Jalaguier, distinguer trois variétés de lymphangite gangreneuse : 1° une variété grave et de par l'extension du sphacèle, et de par les accidents généraux; 2" une variété grave, où la gangrène est limitée, mais l'état général profondément atteint; 5" une variété bénigne où le sphacèle est circonscrit, où la réaction générale est moins intense, et qui guérit assez souvent. A cette dernière forme se rattache sans doute l'œdème angloleucitique aigu, de Quinquaud.

Lymphangite profonde. — Elle a été étudiée par .1. Roux, dans un premier mémoire (I84'2), puis dans un second en 1849, et par son élève Turrel dans sa thèse (1844); mais son histoire a surtout été développée par Dolbeau et Chevalet.

Assez souvent elle succède à l'inflammation des troncs supei'ficiels, ou elle coexiste avec elle; nous ne nous occuperons que de la lymphangite profonde d'emblée.

Elle se caractérise assez vaguement à ses débuts : une douleur })lus ou moins vive sur le trajet des troncs lymphatiques sous-aponévrotiques, un empâtement profond et une chaîne de noyaux indurés, où la pression est très pénible, l'engorgement des ganglions, quelquefois un peu d'œdème de l'extrémité du membre : voilà tout ce que l'on constate d'abord. La peau a conservé sa coloration normale, à peine si quelques taches ou quelques points rouges se disséminent çà et là. Plus tard ces plaques rosées deviennent plus nettes, elles lépondent aux noyaux indurés, mais leur teinte reste toujours pâle, uniforme, elle a l'aspect luisant des érvsipèles bâtards entés sur l'œdème. Assez souvent les traînées de la lymphangite superficielle apparaissent à nn moment donné, c'est alors la hjmpliangite double de Follin. Suppurée, l'angioleucite profonde donne lieu parfois à ces infiltrations purulentes, à ce phlegmon diflus profond, que Chassaignac avait appelé typlnts des membres; plus souvent la suppuration

WVt VAISSEAUX I.VMriIATIOUES.

est circonscrilo, vWc roriiio ces ahcès proloiuls, à distance, qu'on trouve parfois très loin du foyer iiill;iniinatoire piiiuilif. Telle est l'origine, d'après Dolbeau, des abcès des gaines vasculaires, qui succèdent à des angioleuciles tronculaires profondes; il en serait de même des abcès sous el iulra-musculaires de la partie supérieure de l'avant-bras, consécutifs à des plaies ou des écorchures des doigts. Nous retrouverons ces derniers faits au chapitre de la Synovite supjno'ét'.

Complications de la lymphangite. — Nous avons parlé du phlegmon ilitVus; on signale aussi la i)hlél)i(e, surtout dans les lymphangites viscérales, la lymphangite utérine, par exemple, enfin l'érysipèle; dans certaines angioleuciles graves, les plaques prendraient le relief, la rougeur foncée, l'extension en nappe de l'érysipèle: transformation qui se comprend aujourd'hui (voy. Pathogénie et plus loin Diagnostic).

Les complications séreuses sont plus intéressantes; leur histoire est aujourd'hui à peu près complète.

Ces faits ne datent pas d'hier : Velpeau paraît les soupçonner; Ghassaignac précise davantage; il signale des abcès des bourses séreuses à la suite des lymphangites. C'est Verneuil qui, le premier, a donné une étude complète de ces complications: dans un mémoire présenté à l'Académie, il rapporte cinq faits de sa pratique, et il en discute la pathogénie. Quelque temps après, Nicaise publiait, dans la Revue de chiinirgie, une nouvelle observation; enfin, en 1879, Therre exposait dans sa thèse l'ensemble des faits connus, et dont le nombre se montait à dix; en 1885, Lacoste étudiait à son tour les rapports de la suppuration des bourses séreuses avec la lymphangite; Bradley, Bellamy, plus récemment Frœlich, les signalent à leur tour, et ce qui était à peine entrevu il y a dix ans, est aujourd'hui de notion courante.

C'est le genou qui figure dans la plupart des observations publiées, mais il ne doit ce privilège qu'à la fréquence des lymphangites du membre inférieur d'une part, et aussi aux larges dimensions de sa synoviale. Bradley rapporte une observation d'arthrite du cou-de-pied.

Parmi les bourses séreuses, les bour.ses prérotuliennes, sont aussi un lieu d'élection des hygromas lymphangitiques, mais la bourse rétro-olécrânienne est souvent intéressée; dans un des faits de Frœlich, les deux bourses sousischiatiques étaient suppurées.

Les gaines tendineuses restent-elles toujours indemnes? Cela n'est guère probable, et il appartiendrait à une recherche plus attentive de s'en assurer.

Ilydarthrose et arthrite purulente, hygroma séreux ou suppuré, telles sont les formes que revêtent ces complications. C'est surtout au cours des lymphangites graves, chez des sujets âgés, cachectiques ou débilités par le travail, l'alcool, que se voient ces complications purulentes, et en particulier l'arthrite suppurée du genou; mais toute lymphangite, fût-elle légère, est susceptible de porter atteinte aux séreuses sous-jacentes. Il est une forme de lymphangite palustre, d'après Claudio da Silva, forme erratique, qui déterminerait presque constamment des phénomènes articulaires; il pourrait même s'ensuivre de l'ankylose des grandes jointures.

La complication séreuse ne se montre pas à une date fixe de l'évolution angioleucitique: elle paraît souvent de bonne heure, au deuxième ou troisième jour; d'autres fois, quand les traînées rouges et les plaques ont déjà pâli; au

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LYMPHANGITE AIGUÉ. 6«ir.

genou, hvf^roma ol liydarllirosc |»('iivt«iil coexister, ou se suivre, el souvenl .ilors la bourse séreuse se prend la première.

L'alVeelion est l»énigne eliez eerlains malades, riivdarthrosc, rarement énorme, peu douloureuse, n'exige tpi'un eeitain temps pour se résorjjer. La scène change lors de la suppuration. Les suppurations articulaiivs consécutives à la lvm|)liangite ont une gravité toute spéciale; \'erneuil vit mourir ses trois malades atteints d'arthrite suppurée du genou; sur 12 laits d'hydarihroses ou de pyarthroses survenues au cours de la lymphangite, on relève 5 morts; proportion relativement considérable, et que justitîent sans doute le caractère infectieux de ces lymphangites et le terrain où elles évoluent. Bellamy, pour une arthrite suppurée du genou, de telle origine, pratiqua l'arthrotomie, et son malade, un enfant, guérit.

Tels sont les faits cliniques. Verneuil en avait bien indiqué le mécanisme.

Rappelons d'abord que l'angioleucite n'est pas seule à provoquer ces réactions de voisinage sur les bourses séreuses ou les synoviales. Lordereau, dès 1873, signalait, au cours de l'érysipèle, non seulement les hygromas suppures, mais la suppuration des grandes séreuses; la péritonite ne serait pas rare dans l'érysipèle des nouveau-nés. Kœnig (*) décrit, à son tour, Vempyème érysipélateux du genoîf, à la suite d'un érysipèle qui couvre la surface de la jointure. Tous ces faits sont d'autant plus intéressants qu'on sait la parenté de l'érysipèle et de la lymphangite. Tout s'explique, en pareil cas, par une infection propagée des troncs lymphatiques périarticulaires aux lymphatiques de la synoviale, à la synoviale elle-même: c'est une lymphangite de la séreuse. Frœlich a remarqué, chez ses malades, que les traînées lymphangiliques se propageaient directement vers la bourse séreuse suppurée, et s'y arrêtaient.

Ces rapports étroits des lymphatiques et des séreuses ne se discutent plus aujourd'hui; au reste, on voit les séreuses enflammées devenir, à leur tour, l'origine de la lymphangite. Il n'est pas rare que des traînées rouges d'angioleucite se détachent d'un hygroma suppuré du genou, et remontent jusqu'aux ganglions inguinaux, et cela sans solution de continuité de la peau. Les faits de ce genre ne sont pas rares; ils peuvent servir, en quelque sorte, de contreépreuve.

Il reste enfin à signaler certaines complications viscérales, sinon fréquentes, qui au moins méritent d'être recherchées.

Dans une observation de Belin (*), on trouve noté un souffle cardiaque au premier temps et à la pointe; le souffle disparut avec la lymphangite. Était-ce un souffle fébrile? N'était-ce pas plutôt l'indice d'une poussée d'endocardite secondaire"! Ce serait, dans la seconde hypothèse, une analogie de plus avec l'érysipèle (^).

U albuminurie a été indiquée par Letulle (^j dans deux faits de lymphangite des membres inférieurs, provenant du service de Trélat; elle disparut à la convalescence, pourtant l'accident serait grave : 1° par les œdèmes disséminés qu'il entretient ou produit; 'i" par la persistance possible d'une lésion rénale. Bouilly, Leneveu en signalent d'autres exemples. En 1884, Renaut (<le Lyon) range la

(') KœNiG, Handbuck der speciellen Chirurgie, Bd. III, p. 440.

(-) Belin, Thèse de doctorat. 1878.

p) Sevestre, Des manifestations cardiaques dans l'érysipèle de la face. Thèse de doct., 1874.

(*) Letulle, De l'albuminurie dans la lymplmngile. Gaz. des liôp., 187G, p. 1053-1U57.

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U.t; VAISSLAI X I.VMI'IIAIIOLKS.

lU'plirilc l vni|>hani;ili(|u<' |tiirmi les iir|iliiilt's coni^'-cstivcs, cm iiit|»orl;iiil un l'ail nouveau (lan^ioleucilc iHM'i-arrolaiiv av(>c (iMlènirs Inj^acos iiuillij)les cl urines très albuniineuses. Deux oltservalioiis d'Au^a^neur el deux aulres inédiles, recueillies dans le service de Hieliel. eoniplèlenl l'histoire de lalbuminurie lvini»hani;iliiiue el |)ennell<'iil à liai-eile d"en faire l'exposé daus sa thèse dajj^ré^alion Ci- En somme, on ol)ser\t' (picKpietois riiéinalinie pi-éeoce. mais sinloiil l'albuminurie, el cela de bonne heuie, au deuxième ou hoisième jour de la Ivmphanjj^ite; elle est à son aeuié lors du plein développement de la rougeur ang'ioleucitique et lui survit (piehpu' lein|)s. Dans aucune des observations publiées elle ne s'est étaldie délinilivemenl. ce ipii ne |)réjui4-e rien contre la possibilité du l'ail. Lexplicalion en paraît aujourd'hui lorl siui|)le : c'est celle de la néphrite dans loulcs les maladies infectieuses, néphrite congeslive que provocjuc l'éliminalioii des microbes ou de leurs produits par i"émonctoii-e l'éual (Bouchard).

Pronostic. — Le |»ronoslic varie donc beaucouj), suivanl l'élioloi^ie, la forme ([ue revêt la iymphanjj^ite, el surtout létal «j^énéral du blessé, qui préside surtout à ces dilTérences d'évolution. Nous avons vu quelle était la gravilé quelquefois foudroyante de la lym|)hanii:ile septi(iue el celle de la lymphangite gangreneuse; les suppurations étendues, le phlegmon dilîus secondaire, les arthrites suppurées assombrissenl aussi le pronostic. En dehors de ces formes graves ou compliquées, la lymphangite csl ordinairemenl fort bénigne, mais son origine constauîment infeclieuse doit toujours éveiller les inquiétudes du chirurgien.

Diagnostic. — Rai-ement il est difticile.

Il faut savoir que, dans la lymphangite réliculaire, les mailles du réseau peuvent être si serrées el si superficielles, que la plaque ail un aspecl lisse et une teinte uniforme, el ne pas la confondre avec une plaque d'êrijthèiue simple : un examen minutieux révèle toujours, en un poinl ou vers les bords, des traces de la disposition réticulée, el des traînées de lymphangite tronculaire confirment souvent le diagnostic. Du reste, les érythèmes oui pour cause des irritations spéciales de la peau, ils ont un siège d'élection, etc.; l'érythème noueux esl en plaques saillantes, dun rouge sombre, el peul-èlre tienl-il par (pielque côté à la lymphangite (*).

C'esl avec Vérysipéle que le diagnostic se pose le plus souvent, el il a fourni matière à de longues discussions théoriques {\oy. Érysipèle trauiiiatique).

Nous n'y reviendrons pas (') ; sans méconnaître ces faits cliniques mal définis « qu'on diagnostique érysipèle un jour, et cpii sont angioleucite le lendemain »

(*) Babette, Des néphrites infcilieuses. Tlièsc û'a^réjj^. de cliir., 1880.

(*) ^ oy. CuKNOW, Gulslonian Lerlures on the lymphalic System und its diseases. The Lanrel, avril 1879, p. 508.

(3) En 1872, à la Société de cliirui^ie. les avis se parlairèrenl. Cliassaisfiiac, Blol, Marjolin, soutenaient la théorie dualiste, autrement dit l'individuaiité nosoloe:ique de l'érysipèle et de la lymphangite. Desprès, Vcrneuil, Trélat, Léon Le l'oit, Panas, admettaient l'identité à peu près coinydète des deux alTcclions. La découverte du slrciilnrurrus erysipelalus dans les abcès lymphatiques parut, à Verneuil et à Clado, une démonstration i)éremi)loirc de cette identité; nous avons vu plus haut ce qu'il faut penser aujoui-d'lnd de ces conclusions. Du leste, les examens histolot,dipies, ceux de Ouénu en |)articulier, n'ont pu révéler qu'une dilTérence de sièee, entre la lymphaiiirile réticulaire et l'éi-ysipèlc; il y a, dans les deux cas, lynqdiani^ite et dermite : dermo-lymphite dans l'érysipèle. lymplio-dermite dans la lymphangite, dermite superficielle dans l'ângioleucite, dermite profonde dans l'érysipèle. — QueUpie minimes «pie soient les dilTérences anatojno-pathologiques, l'assimilation ne saurait être i)oursuivie en clinique.

[F. LEJARS:]