L'INFLAMMATION ET SES CONSÉOUENCES

•serait moins grande daprès Parenl-DiuhAlelot (jui. sur MO cas, a trouvé 270 à fraucho et 2iO à droite; mais, sur 221. Ph. Boyer en note 195 à gauche et 94 à droite : enfin. Blandin dit ((ue. sur ."') malades, lulcère s'est montré 27 fois à gauche et 8 fois à droite. Hicherand expli(iue celle prédominance indisculajjle par une faiblesse congénitale (jue partagerait tout le même côté du corps et qui favoriserait l'apparition de l'ulcère. Boyer invoque l'habitude qu'ont les ouvriers de porter la jambe gauche eu avant pour agrandir leur base de sustentation : elle est alors plus exposée aux heurts qui déchirent ou entament la peau. Pouteau y voit l'influence de l'S iliaque qui, lors de sa réplétion par les matières fécales, comprime la veine. Celle-ci se dilate, les varices récurrentes se forment, l'œdème gonlle les tissus et les ulcères se creusent.

Les ulcères sont plus fréquents chez les hommes que cho/. les femmes, adonnées à des travaux moins pénibles. Sur 2i5 ulcères étudiés par Ph. Boyer. 187 furent observés chez lliomme et 5G chez la femme. Parenl-Duchâtelet donne une proportion à peu près identique. On peut, par exception, les rencontrer chez les enfants et les adolescents; mais, en général, ils se développent de vingt à trente ans. disait Parent-Duchàtelet ; avec la plupart des auteurs, nous pensons qu'ils apparaissent surtout dans l'âge mûr; Schreider donne, dans sa thèse, une statistique dressée à la Pitié de 1878 à 1882, où l'on voit les ulcères communs surtout entre quarante-cinq et cinquante ans. On insiste sur l'influence de la profession, et celles qui exigent la station verticale prolongée, où le sang circule mal, seraient funestes : les laquais, les impi'imeurs, les scieurs de long, les menuisiers sont souvent frappés. Des varices se forment, qui préparent le terrain pour les ulcères.

Les ulcères variqueux constituent, en effet, « le gros » des ulcères simples, et de tout temps on a insisté sur le rôle de la phlébectasie. Mais l'influence de la dilatation veineuse semble perdre un peu de terrain : on l'avait remarqué depuis nombre d'années : les grosses varices ampullaires qui recouvrent parfois les membres de leurs énormes nodosités s'accompagnent rarement d'ulcères, plus fréquents dans les cas de varices profondes — Verneuil l'a montré jadis — et surtout dans les phlébectasies cutanées, dans les veinosités superficielles et ténues. Le Fort insiste sur les dangers qu'elles font courir à la nutrition régulière de la peau ; n'est-il pas évident que les altérations des petits vaisseaux retentissent plus directement sur la vitalité des éléments anatomiques dont le milieu organique est modifié par un œdème persistant? Trendelenbourg pourtant insiste sur les désordres profonds que provoque la dilatation de la saphène interne et de ses branches; il se produit alors une insuffisance valvulaire, de telle sorte que les vaisseaux de la jambe supportent tout le poids de la colonne sanguine. Et, de cette donnée anatomique, il a fait découler une indication thérapeutique que nous examinerons en son temps. Mais, quoi qu'il en soit, les veines n'agissent que par le trouble qu'elles apportent dans l'exercice régulier, des échanges nutritifs.

Les artères ont leur part de responsabilité et les recherches de Michel Schreider, de Rienzi, de Quénu, et de Gilson prouvent que la dégénérescence athéromateuse de leur paroi est presque de règle dans les ulcères. Sur 9 autopsies, ils ont trouvé 0 fois des altérations de cet ordre; la clinique confirme le fait et en prouve l'exactitude par les tracés sphygmographiques et la palpation des vaisseaux. jN'a-t-on pas aussi signalé des cas de gangrène sénile coïncidant avec des ulcères |de jambe; n'a-t-on pas vu le sphacèle des lambeaux survenir

[P. RBCLPS ]

ULCÉRI'S. 3!)

à la suite (l'am|)iilalions nécossilées par ces mômes ulcères? Les nerfs peuvent (^Ire atteints : le cas t[ue j'ai publié avec Gombaut a le mérite d'être le premier en date, mais il est loin d'avoir la rif^nieur des faits étudiés plus lanl par Quénu : ù lui revient le mérite d'avoir démontré que les ulcères s'accompagnent de lésions nettes des cordons nerveux. Sur 6 cas pris au hasard, 0 fois il les a constatées.

Elles consistent en une sclérose h la fois intra et extra-fasciculaire provoquée elle-même par la dilatation variqueuse des vaso-nervorum : la phlébectasie prend les gros et les petits vaisseaux et ne respecte pas les veinules des cordons nerveux. Les varices seraient donc deux fois coupables : on les accusait déjà de provoquer l'ulcération par l'œdème et les troubles nutritifs qu'il entraîne; on les convainc maintenant d'y aider encore par l'intermédiaire des nerfs dont les lésions se traduisent par des phénomènes de dyslrophie. Les os, eux aussi, peuvent être atteints; nous avons signalé des cas où des hypertrophies énormes ayant plus que triplé le volume du tibia et du péroné, ceux-ci soulevaient le tissu cellulaire, comprimaient les vaisseaux, distendaient les téguments et diminuaient ainsi la résistance de leurs tissus.

Nous avons donc, avant l'ulcère et pour expliquer son apparition, des lésions primitives des veines, des artères, des nerfs et parfois des os. Mais en recherchant si une cause supérieure ne provoquait pas ces altérations des divers tissus de la jambe, on a remonté jusqu'à un état constitutionnel tenant sous sa dépendance les varices et l'athérome, les scléroses nerveuses, les hyperostoses et nombre d'autres troubles trophiques observés chez les individus atteints d'ulcères : lésions des poils et des ongles, éruptions cutanées, oignons, déformations articulaires du rhumatisme chronique, eczéma, migraine. Cette cause génératrice serait l'arthritisme. Grâce à cette conception nouvelle, nos ulcères simples rentrent dans le groupe des ulcères diathésiques dont ils avaient été détachés par les pathologistes.

Gilson, dans son article, et Auguste Broca, dans sa thèse, envisagent ainsi l'enchaînement des causes qui, en dernière analyse, amèneront l'apparition de l'ulcère : un même état constitutionnel, l'arthritisme, préside à la fois aux lésions artérielles et aux lésions veineuses, voire même aux lésions nerveuses qui pourraient être primitives et ne seraient pas toujours déterminées par les dilatations variqueuses; mais bientôt ces lésions retentissant les unes sur les autres, aggraveraient encore le mal. « D'artère à veine, de veine à nerf, dit Broca — et nous ajouterons de nerf à os, et d'os à peau, — il y a échange réciproque de mauvais procédés et le tout concourt à faire, des jambes ainsi atteintes, un lieu de moindre résistance, à y rendre les tissus « infirmes », pour employer une expression de 'SI. Besnier. »

Sur des tissus pareils, que le moindre accident s'abatte et l'ulcère s'établira : un traumatisme insignifiant, une inflammation légère, une phlébite ampullaire ou serpentine suppurée et ouverte, le moindre petit abcès variqueux, la dermatose la plus fugace, suffisent pour créer la première perte de substance, la solution de continuité qui, grâce à la nutrition insuffisante du membre, va dégénérer en ulcère. Les éléments anatomiques, déjà à demi-morts dans leur milieu organique déséquilibré, tomberont au premier choc, à la première atteinte inflammatoire. Ajoutons, et Broca insiste sur ce fait, que l'arthritisme qui a présidé aux altérations originelles des artères, des veines et des nerfs, préside encore à l'apparition de l'eczéma, cause seconde si fréquente du processus ulcératif; si

[P. BrcLus.]

40 LINI-LAMMATION ET SES CONSEQUENCES.

reczénia vienl s"al)allrc' sur la jainlto el non ailleurs, (-"osl »|uc los varices onl l'ail du membre inlerieur « un lieu de moindre résislance ».

Ces ulcères « arlhriliques » sont donc, en délinilive, dus à une iiutiilidu précaire : les élcmenls analomi(|ues sans résislance sont à la merci ilu moindre traumatisme el de la plus bénifrne inllammalion. Mais ce mécanisme n'esl-il pas celui qu'il faut invoiiuer pour tous les ulcères qualifiés jadis d'idiopalliiques? Terrier insiste sur les jiertes de substance (pii alteii^iient les tissus au niveau des anciennes fractures de jand)e. surtout i|uand le cal est exul)éranl ou vicieux. Depuis les recherches d'Azam et de Gosselin, ne sait-on pas combien les tissus sont alors altérés et le réseau circulatoire défectueux? Les ulcères que Marcano(') a trouvés chez les cardiaques el Cartaz(-) chez les albuminuriques sont de même ordre : l'œdème qui dissocie les faisceaux cellulaires et les trames du derme, le sani? altéré qui arrive aux cellules favorisent la gant2;rène moléculaire. N'en estil pas de même pour les solutions de continuité inguérissables qui viennent fondre sur les cicatrices et en particulier sur celles qui succèdent aux brûlures et aux p^elurcs? Ce tissu mince, tendu, privé de glandes, mal irrigué et où les terminaisons nerveuses sont rares, peut-il se défendre et réparer les accrocs (juil subit?

Enfin, n'est-ce pas là encore l'histoire des ulcères trophiques dont l'étude commence à se dégager des obscurités primitives? Des pertes de substance torpides, sans tendance à la cicatrisation ont été reconnues à la suite de lésions des nerfs, contusions, sections incomplètes, névrites diffuses ou même de lésions de l'axe cérébro-spinal dans les scléroses médullaires. Nepveu a donné une bonne description des ulcères dans la paralysie atrophique de l'enfance; les téguments mal nourris des membres paralysés sont le siège de pertes de substance dont l'atonie est caractéristique. Lorsque Nepveu publiait ses observations, nous étions, de notre côté, frappé de la facilité avec laquelle les appareils les mieux appliqués, à compression modérée et méthodique, produisent des eschares étendues et de guérison malaisée au pied, à la jambe des individus atteints de paralysie infantile. Dans le redressement des membres, après ténotomie pour pied bot paralytique, il faut multiplier les précautions si l'on veut éviter un accident que, pour notre part et bien qu'averti par une première expérience, nous avons essuyé deux fois.

Donc, pour résumer en quelques propositions notre exposé pathogénique, nous dirons : toutes les fois qu'une cause locale ou générale, afTaiblit la résistance des tissus par une nutrition insuffisante ou viciée, les éléments anatomiques sont à la merci de la première attaque; le moindre traumatisme, la plus légère inllammalion, il n'en faut pas plus pour les tuer et les couches voisines ne possèdent pas une vitalité suffisante pour réparer le dommage, la perte de substance ne présente aucune tendance à la cicatrisation. En fait, par les altérations profondes qu'il provocjue dans les artères, les veines, les nerfs, les téguments, surtout au niveau du membre inférieur, l'arlhritisme prédispose la jambe au processus ulcératif. Les causes de nutrition vicieuse des tissus s'enchevêtrent alors à tel point qu'il est difficile de décider celle qui a pu donner le branle ou jouer le rôle prépondérant. Quant aux causes occasionnelles, leur insignifiance est d'autant plus grande, leur rôle d'autant plus effacé que les

(') Marcano, Des ulcères dans les maladies du cœur. In Bull, de la Soc. anal., p. 091, 1876. {*) C.\RTAZ, Sur les ulcères des jambes chez les albuminuriques. In France méd., p. 285, 1877.

[P RECLUS

L'LCÈRKS. 41

(issus soiil plus allrivs : uuc ('yralij^uui'c, le rroKcuiciil diui vrlcuicul, liuipi-cssiou tlu froid, uu sim[)lc l'cart de régime, ou voilà assez pour déleriuiuei* l'appariliou de l'ulcèfe.

Anatomie pathologique. — Nous ue connaissons pas ou nous conuaissous mal les niodilicalious iutiiues subies j)ar la peau où ruicère va se développer : Billrolli dil ([uelle est rouge, eullaiumée, sensible à la pression; elle est épaissie, infiltrée de sérosité; les cellules molles de la couche de Malpighi prolilèrenl, mais elles ne se kératinisent plus comme à l'état normal et l'épidcrme, mince et IVagile, pai'i'ois soulevé par (luelquc vésicule ou quelque plilyctène, se déchir(; en laissant à nu une couche papillaire suintante et suppurante. Les sécrétions se desséchent; elles forment une croûte brune sous la(iuelle s'accumule le pus, et c[ui, en tombant, montre l'exulcéralion plus profondeet plus étendue. L'ulcère s'organise peu à peu, et, les lésions qu'on observe, nous les avons constatées souvent au microscope sur des coupes d'ulcères de jambe, à peu près les seuls «lont on ait étudié la texture.

La peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose, le périoste lui-même, forment une couche unique, homogène, d'aspect lardacé qui mesure 8 à 10 millimètres. La rupture des capillaires y est fréquente, aussi trouve-t-on çà et là des suft'usions sanguines, des îlots rouges, parfois des caillots. Sur une coupe qui comprend toute l'épaisseur, on aperçoit la couche des bourgeons charnus, rares ou nombreux, grêles ou exubérants, puis, au-dessous, une masse translucide composée d'éléments embryonnaires parcourus par des anses vasculaires nombreuses, des fibres conjonctives rares et de la svdjstance amorphe en abondance. Les glandes sudoripares et sébacées ont disparu, noyées dans la néoplasie chronique.

Aux environs de l'ulcère on trouve des modifications : la peau, dit Gilson, possède des couches difTérentes, mais la texture en est altérée; l'épiderme est épaissi, les papilles sous-jacentes sont hypertrophiées, le derme est parcouru par un réseau capillaire plus dilaté et les mailles sont encombrées de cellules embryonnaires qui témoignent de la propagation inflammatoire. Les glandes des téguments ont disparu ou sont atrophiées. Les artères du membre malade, celles surtout qui avoisinent la perte de substance, sont athéromateuses et, dans 9 autopsies, 6 fois les dégénérescences et les incrustations avaient été rencontrées. On a invoqué l'âge des malades et prétendu qu'il ne s'agissait que de cet athérome si fréquent chez les vieillards. Mais l'examen de sujets plus jeunes, chez qui l'altération des artères a été constatée, enlève toute valeur à cette objection.

Nous ne parlerons pas des lésions veineuses, des varices trop importantes pour être décrites en sous-ordre; elles auront ailleurs leur description spéciale; nous serons bref sur les dégénérescences nerveuses que Quénu lui-même, le premier auteur à qui nous en devions une étude complète, analysera dans le deuxième volume de ce traité. Disons pour mémoire que l'on trouve, tantôt un épaississement peu considérable du tissu conjonctif périfasciculaire, tantôt une sclérose si avancée qu'elle étoufîe les tubes nerveux. Cette hyperplasie est provoquée par une dilatation des veines dont les dégénérescences récurrentes descendent de proche en proche jusqu'à atteindre les veinules des cordons nerveux, les vasa-nervorum qui forment parfois au milieu du nerf un véritable tissu caverneux.

[P. BECLVSri

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