I.VMIMIAN(.1TF.S Vr'XKHIKNNKS

i.YMPiiAxaiTEs si>f:ririijui:s

Lymphangite chancrelleuse. — C'csl ciicoiv une complicalion raro : sur "271 ras de cliancic simple: HiconI ne la signale que II fois et .") fois seiilemonl elle avail su|i|>iiré.

Elle déhiile ordinairement vers le hnitit^me jour : traînée rouge, quelquefois large et en ruhan, sui- la faee dorsale de la verge, cordonnet dur et noueux le long du lyuipliati(|ue médian, œdème du prépuce et phimosis consécutif: tels en sont les signes ordinaires. Suppure-t-elle, les abcès lymphangitiques chancrelleux, au nombre de I, 2, 5, rarement plus, se développent comme un petit bouton arrondi, qui ne s'acumine pas à la façon d'un abcès ordinaire, mais reste aplati et ampullaire. Une fois ouverts, ils laissent un trajet fîstuleux. et une ulcération, qui persistent longtemps. Leur pus est inoculable, comme celui du bubon virulent lui-même: il serait intéressant de répéter sur ce pus, le cas échéant, les expériences qui ont été faites sur celui du bubon.

Lymphangite syphilitique primaire. — Elle se développe au voisinage et sous l'influence du chancre.

Elle était signalée dès la fin du xvni« siècle, par Sœmmering, Vacca Berlinghieri, etc. ; mais il n'y a aucune parité de fréquence à établir entre ces lymphangites, accident éventuel du chancre, et l'adénopathie, symptôme constant, obligé, de l'infection primitive. Bassereau Ta vue dans i/o des cas (41 fois sur 'i'i^ cas d'adénopalhies primaires); elle est encore plus rare dans les chancres extra-génitaux, pourtant Fournier la signale, au membre supérieur, chez une jeune femme atteinte de chancre induré de lindex, et Bassereau, à la face, reliant un chancre de la pommette à un ganglion sous-angulo-maxillaire.

Elle est indurée et noueuse : à la verge, c'est un cordonnet moniliforme ('), quelquefois plusieurs, isolés encore ou figurant un ruban sous-cutané; rarement une traînée rose en marque la trace. Son calibre reste uniforme sur toute sa longueur, jusqu'au pubis ou jusqu'à l'aine; ou bien il s'effile à ses extrémités : par l'une d'elles, il se perd dans la plaque indurée du chancre. Chez la femme, les cordons lymphatiques serpentent dans le pannicule adipeux du mont de Vénus, dans les grandes et les petites lèvres, et ils y forment çà et là des renflements durs, ovalaires, ou de petites masses noueuses. C'est au palper que la lymphangite chancreuse se révèle, mais elle est quelquefois appréciable à la vue, à la surface de certaines muqueuses : il suffit de tendre la membrane pour qu'elle se décolore au niveau des cordons, les laissant voir en relief, flexueux et blanchâtres. L'œdème est un élément ordinaire de cette lymphangite, et persiste souvent après elle. Sa durée moyenne est de trois à quatre semaines, mais il est tels faits où l'induration du lymphatique dorsal de la verge se maintient, comme celle du chancre, jusqu'à cinq et huit mois.

Enfin la suppuration est possible, et Vacca Berlinghieri, Bassereau, Ricord, Jullien en ont cité des faits. Une fois ouvert, l'abcès lymphangitique revêt un aspect chancriforme, il repose sur une base indurée, il est vineux, entouré d'une zone violacée: on dirait un chancre croûteux; c'est ce qu'Horteloup a décrit sous le nom de pseudo-chancre. Ces abcès restent souvent fistuleux : Jullien

(•) Voy. un fait de Barthélémy : chancre syphilitique, lymphangite moniliforme. Société de dermatologie, VI février 1891.

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iû'î VAISSEAUX LYMPHATIQUES.

tilo un cas. i>ù Ion pouvait inliHxluiir un slylcl dans un trajet canaliculc auilossus et au-dessous de l'oritice, et Hassereau a constaté, dans une autopsie, «jue le canal listuleux «'lait bien un lyinpiiatitpie hypertrophié, à paroi épaissie, «jui allait se perdre dune part dans les ganglions inguinaux, et se fusionnait,à son autre extrémité, avec l'induration chancreuse.

Lymphangite syphilitique secondaire. — Dès le déclin du chancre, on pourrail parfois, d après .jullien. reconnaître les rudiments d'une « Icucopalhie génélalisée »; sur les membres, le long des gaines vasculaires, on sent de minces cordelettes, résistantes et dures, et les ganglions, cervicaux et épitrochléens surtout, sont déjà engorgés.

C'est sous cette forme, en ellet, que se présente la lymphangite secondaire, décrite par Bazin, Sigmund, Rollet, elc. Cest au cou et au membre supérieur, et aussi à la face interne de la cuisse et même sur le tronc, qu'on la trouve, contemporaine des adénopathies: mais il faut la chercher. Sa marche est froide et indolente : elle se résout toujours.

Lymphangite syphilitique tertiaire. — Cest une lymphangite en cordons ou en plaques.

Elle survient à une époque plus ou moins tardive, et qui varie de trois à trente ans après l'infection. Elle reparaît souvent près de la région même où siégeait la lésion primaire, aux organes génitaux; ou encore, on trouve ses cordons reliant plusieurs ganglions atteints dadénopathie gommeuse.

Ce sont des cordons aplatis, durs, plus souvent arrondis, très légèrement bosselés et presque cylindriques. S'ils sont en faisceau, une gangue de sclérose les entoure et les fusionne quelquefois, sans qu'on puisse les isoler. Leur rétraction entraîne des gènes fonctionnelles : l'incurvation latérale de la verge, par exemple.

Il est une autre forme de la lymphangite gommeuse : c'est la forme en plaques. Dans un fait de M. Lailler, la peau présentait une série de plaques saillantes, élastiques, à grand diamètre dirigé suivant l'axe du membre, et reliées entre elles par une sorte de bande ou cordon induré. Peut-être doit-on ranger dans ces faits ce que Verneuil a décrit sous le nom de lymphangiome tertiaire (voy. Syphilis des (jarKjlions lymplialiques).

LYMPHANGITE TUBERCULEUSE

C'est à l'intestin et dans le mésentère que la lymphangite tuberculeuse a été d'abord décrite par Andral, Cruveilhier, Carlswell, Fôrster, Klebs, Hérard et Cornil : elle y est presque d'observation courante. Virchow la signale sur les lymphatiques du cordon. Au poumon, elle était aussi depuis longtemps connue et Lépine l'avait étudiée en 1870.

Mais la lymphangite tuberculeuse chirurgicale, celle des membres restait mêlée au groupe confus des angioleucites chroniques; à peine Colin l'avait-il relevée, dans ses expériences.

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LYMPHANGITE TUBERCL LKLSi:. 673

L'observalion dr Bazin (187(1) poul passer aujoui-tlhui pour lo ly|)o rliiiique lo plus complel et lo niioux caraclrrist^ de lym|)han^ile luheiculeusc; mais, avec les données de l'épcxpie, linlerprélalion élail diriicile, el la piôcc a longtemps figuré au Musée de Saint-Louis sous le titre de Lymphile valvulaire (fig. 148).

En 1880, h la Société de chirurgie, un important mémoire de M. Lannelongue sur les abcès froids tuberculeux du tissu cellulaire meltait en question l'origine lvmphati(iue de ces tuberculoses sous-cutanées, MM. Verneuil, Desprès, Marc Sée la soutenaient, cl M. Le Denlu donnait, sous le titre d'abcès lymphangitiques profonds à marche chronicjue, une observation très caractéristique, qu'il intitulerait aujourd'hui : lymphangite tuberculeuse(').

Mais c'est surtout ilepuis que la tuberculose par inoculation cutanée chez l'homme est connue et étudiée, que des faits de lymphangite tuberculeuse ont été publiés, assez nombreux aujourd'hui, pour permettre d'en écrire l'histoire.

L. E. DuruY, Sur un cas de tumeurs suppurées des lymphalicjues du membre supéi'ieur. A)in. de dermat. et desyphil., 1870 (c'est robservation de Bazin).— Lannelongue, Soc. de chir., février 1880. — Weigert, Die Verbreitung des Tuberkelgiftes nach dem EinU-itt in das Organisnuis. Jahrb. fi'.r Kinderheilkunde, 188G, l. XXI. — Weiciiselbaum, Wiener med. Wochensch., 1884, n"' 12 et 15. — Merklen, Soc. méd. des hOpit., 12 juin 1885, et Ann. de dermat., 1888. — Martin du Magny, Thèse de doct., 1885. — W. Vallas, Sur les ulcérations tuberculeuses de la peau. Thèse de doct. Lyon, 1887. — Birsch-Hirschfeld, Die Geschwiilste der Lymphgefâsse. Lehrbiirh der path. Anatomie, 1887. — Hanot, art. Phthisie du Dict. de méd. et de chir. prat. — Sanchez-Toledo, Thèse de doct., 1887. — Tuffier, Un fait d'inoculation tuberculeuse chez l'homme. Études expér. et clin, sur la tuberculose (Verneuil), 1888.— Morel-Lavallée, Scrofulotuberculose de la peau. Ibidem. — Lefèvre, Sur la tuberculose par inoculation cutanée chez l'homme. Thèse de doct., 1888. — Tartivel. Contribution à l'étude de la tuberculose d'origine cutanée. Thèse de doct., 1890. — Hallopeau et Goupil, Lymphangite gommeuse de nature probablement tuberculeuse. Société de dermat. et de syphil., 10 juillet et 13 novembre 1890. — Prioleau (de Brives), De la tuberculose cutanée et de la lymphangite tuberculeuse consécutives à la tuberculose osseuse. Études expér. et chir. sur la tuberculose, t. III, 1891, p. 116. — Lejars, Essai sur la lymphangite tuberculeuse. Idem, p. 190. — Dubreuilh et Auché, De la tuberculose cutanée primitive. Arch. de méd. expériment., P" sér., t. II, n» 5, 1890, p. 604. — Goupil, De la lymphangite tuberculeuse et particulièrement de sa forme angiectasique. Thèse de doct., 1892. — Friedrich Westberg, Ein Fall von Lymphangoïtis tuberculosa nach Lupus. Inaug. Diss. Freiburg-in-Brisgau, 1892.

Étiologie. — Les conditions d'âge et de sexe ne présentent rien de spécial : sur 20 cas relevés par Goupil, on trouve 7 cas de 6 à 20 ans, 11 cas de 20 à 40 ans, 2 cas au-dessus de 60 ans.

En ne laissant à ces termes qu'une valeur conventionnelle, on peut dire de la lymphangite tuberculeuse qu'elle csi primitive ou secondaire.

A la variété primitive se rapportent un certain nombre de faits, aujourd'hui nombreux, d'inoculation cutanée de la tuberculose. Le plus souvent il s'agit de lésions toutes superficielles, de piqûres, d'érosions, de micro-traumas, comme disait Verneuil. Leur mode de production ne laisse parfois subsister aucun doute sur la réalité du contage, et, de temps en temps, la preuve bactériologique a été fournie, par l'examen de la lésion d'entrée. Signalons d'abord les piqûres anatomiques et le « tubercule anatomique » qui leur succède : chez les malades de Karg et de Morel-Lavallée, par exemple, la lymphangite tuberculeuse ne procédait pas d'une autre origine. — La femme observée par Tuffier soignait un phtisique : elle eut au doigt une ulcération suspecte, bientôt suivie d'une série d'abcès tuberculeux, le long des lymphatiques du membre. Une autre malade (celle de Jeanselme) soigne son mari phtisique : il se développe à la face palmaire de l'index et à la première phalange du pouce deux nodules cutanés,

(*) Communication orale.

traité de ciiinuRGiE, 2' édit. — I. 45

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f.Tl VAISSEAUX I.V.MPIIATIOUKS.

qui ne lardent pas à devenir le point tle dépari de la lynij)hang:ile luberculeuse. La palhog:énio est tout nussi nrllo. ciioz les nialndos do M(MkIcn, de Dubreuilli el Auché.

Ailleurs linoeulalion tuberculeuse ne se démontre plus (jua potyleriori, pour ainsi dire. L'intirmier de Tartivel s'était enfoncé dans la j>aume de la main, en IVottanl le panpiet dune salle, une esquille de bois : un an après, « un petit bouton blanc entouré d'une auréole violette » se développe entre les deuxième et troisième métacarpiens, s'ouvre et donne issue au corps étranger; mais la petite plaie ne se ferme pas. Une petite malade, dont nous avons publié rhistoirc en 1891, s'était j)iquée à la troisième pbalange du médius, en travaillant à la couture: il en était résulté une tourniole d'allures lorpides, el bientôt une lymphangite tuberculeuse, des mieux caractérisées, étendue à tout le membre supérieur: Tournier (de Lyon) a publié un curieux exemple d'inoculation par le tatouage (').

Il faut reconnaître que la porte d'entrée est parfois si étroite qu'elle passe inaperçue, d'autant mieux que la lésion locale n'est pas constante et ne présente d'ailleurs le plus souvent, c[u'un caractère assez banal : on comprend que l'éliologie soit alors hypothétique.

Secondaire, la lymphangite tuberculeuse vient compliquer une tuberculose locale, à un stade plus ou moins tardif de son évolution. Il y a, du reste, ici, >ine distinction à établir, suivant qu'il s'agit d'une tuberculose de la peau ou propagée à la peau, ou d'un foyer tuberculeux profond, sans lésion légumentaire.

>Iorel-Lavallée, le professeur Fournier'(*). Leloir (^), F. Weslberg (chez une malade de Kraske) ont observé la lymphangite tuberculeuse au cours du lupus. Or la peau s'inocule fréquemment, par suite de l'extension des foyers tuberculeux profonds : Cronier el Jeanselme en avaient déjà fourni des exemples. En 1891, Prioleau (de Brives) a publié cinq observations de lymphangite tuberculeuse développée autour de fistules osseuses : la tuberculose osseuse engendre, « par ensemencement », la tuberculose cutanée el la peau sert d'intermédiaire entre le foyer profond el les troncs lymphatiques sous-dermiques.

Dans un autre groupe de faits, d'un haut inlérèl, la lymphangite tuberculeuse secondaire n'est reliée par aucune voie directe, aucune continuité apparente, avec le foyer profond originel. Elle paraît, au cours d'une tumeur blanche non ulcérée (Goupil. Arlus. Verneuil), dune synovite des gaines palmaires, recouverte d'une peau intacte. Chez le malade de MM. Hallopeau et Goupil, les extrémités inférieures des os de la jambe paraissaient gonflées el malades. Enfin les « abcès concomitants » du professeur Lannelongue. qui coexistent d'ordinaire avec la tuberculose osseuse, ne doivent-ils pas être rapportés, eux aussi, au processus de la lymphangite tuberculeuse?

Par quel mécanisme les troncs lymphatiques superficiels sont-ils alors envahis? Pourquoi ne le sont-ils que rarement, et sous quelles influences locales? Quel est, en pareille occurrence, l'état des lymphatiques piofonds? Autant de questions qu'il est utile de poser, sans pouvoir faire plus. Jusqu'à présent, la lymphangite tuberculeuse (chirurgicale) n'a été observée

(') ToLRMER, Tuberculose de la peau inoculée par le latouage. Lyon médical, 2ô juin 1889. — Le malade avait délayé dans sa salive l'encre de Chine qui devait servir au tatouage.

(*) FocRMER, Tuberculose de la peau, tubercules analoiniques, hjinplinngile tuberculeuse à foyers yommeux. Bull, de la Soc. méd. des hôpit., 1888.

(') Leloir, Ann. de dermat. et desyphil., 188G, p. 5'28.

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LVMIMIANGITE TUBERCULEUSE.

(|irau\ membres, el avec une IVéïiuence à peu près égale aux membres supérieurs el inférieurs (') : pourtant la main, l'avanl-bras et le bi-as ont été le siège, en général, des exemples les mieux caractérisés.

Anatomie pathologique. I"llle a été surioul étudiée dans les lymphangites tuberculeuses viscérales, celles du poumon, de l'intestin (Cornil el Ranvier, Lépine. Girode) (*) : pourtant les lymphangites externes ont été l'objet de quelcpies recherches, assez rares encoi'c, mais qui semblent concorder par leurs résultats avec celles dont nous venons de parler.

Il s'agit, avant tout, d'une lymphangite noueuse : épaissis, bosselés, d'un blanc jaunâtre, les troncules lymphatiques figurent autant de cordelettes à nœuds, el ces nœuds deviendront plus lard des gommes et des abcès froids.

Karg, Goupil et .Jacfiuel, Dubreuilh el Auché, Weslberg ont publié (iuel([ues

■ FiG. 1 13. — Lymphangite el adénite tuberculeuses intercostales (Thèse de Sanchez-Toledo,

pi. III, fig. 1).

t^xamcns hislologiques, à divers stades du processus. D'après Weslberg, il y a trois phases à considérer.

Dans la première, les troncules lymphatiques, de paroi très épaissie, ne sont pourlanl pas oblitérés : leur lumière, circonscrite par un bord festonné, se montre encore nettement sur les coupes. Le même fait a été relevé par Goupil et Jacquet : il s'agissait dune lymphangite à forme lymphangiectasique, la cavité des vaisseaux était véritablement élargie, el « l'ensemble de la coupe présentait une série de lacunes correspondant aux espaces lymphatiques, qui lui donnaient l'aspect d'un tissu caverneux ». Infiltrées de cellules embryonnaires, les luniques ne se distinguent plus guèjc les unes des autres, et se fusionnent en dehors, avec la gangue embryonnaire qui les entoure.

{') Dans un fait provenant du service de M. Péan et qui nous a été communifjué. en IH'.Hj par M. Répin, la lymphangite tuberculeuse existait à la fois aux membres supérieurs et inférieurs (voy. loc.cil., p. 250).

(*) GniODE, Conlribulioa à l'étude de iinleslin tuberculeux. Thèse de docl., 1888.

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VAISSEAUX LYMPHATIOUES.

A une période un peu plus avancée, on décèle de véritables ^lodiilc^ tubernilcux. € Les uns sont constitués par un simple amas de cellules épilhélioïdes plus ou moins bien colorées; dans les autres, au milieu des cellules épilhélioïdes, on trouve une cellule créante. Dans linlervalle des masses tuberculeuses, le tissu conjonctif est l'orlement infiltré de cellules embryonnaires à noyaux très vivement colorés. » Les groupements cellulaires et le type des nodules paraissent d'ailleurs variables.

Enlin, le centre de ces nodules se ramollit et sabcôdc. Karg a étudié la paroi de ces abcès lymphangitiques : elle avait tous les caractères des membranes tuberculeuses. « A l'œil nu, on ne distinguait pas de nodules tuberculeux disséminés, tels <|u'on a l'occasion d'en voir dans les abcès froids, mais les caractères microscopiques n'en étaient que plus accusés. On trouvait des cellules géantes, épilhélioïdes et lymphatiques, de très rares vaisseaux sanguins et, en de nombreux endroits, sur des zones plus ou moins étendues, la faible teinte que donnaient les couleurs d'aniline dénotait

FiG. iUi. — Coupe d'un nodule de lymphangilc tuberculeuse; bacilles de Koch (Prioleau, toc. cit.)

FiG. 117. — LvMipliangite liiberculeuse expérimenlole, cordon moniliforme. (Pièce de M. le D' P. Villemin.)

une nécrose de coagulation commençante ou déjà développée. » Dans un autre nodule, Karg relève la disposition suivante, qui n'est pas sans intérêt : « Au centre, un petit îlot de nécrose et, tout autour, une zone périphérique contenant des cellules géantes et des bacilles : le tout entouré par un nombre relativement énorme de globules blancs. » Cette barrière de phagocytes n'est pas sans importance, et arrête sans doute, pour un temps, la difTusion bacillaire.

Les bacilles de Koch, qui caractérisent définitivement la lymphangite tuberculeuse, ont été trouvés maintes fois, par Marfan. dans le cas de Merklen, par Jeanselme, dans ceux de Lefèvre et de Hallopeau et Goui)il. par Léser. Dubreuilh

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i.vMi'iiANc.rri: tuberculeuse.

cl Auclu'', Piiolcan, WrsllM'i^- : on conslale plus souvent leur prcscnc coupes, dans le lissu des nt)dules (lig. I iC») ou la paroi des abcès (jiie pus, et leur nombre esl il'ordinaire assez reslreinl. Kar^, Weslberf< insistent sur cette rareté des bacilles, et les inoculations concourent ù montrer ([u'il s'agit bien d'une forme atténuée de tuberculose : elles sont positives, mais les animaux survivent longtemps, et l'on ne découvre souvent, à l'autopsie, que des lésions peu avancées.

Dans ces faits expérimentaux, la lympbangite tuberculeuse a été rarement signalée. L'exemple suivant, dû à Paul Villemin, n'en est que plus intéressant : il s'agit d'un cobaye inoculé à la paroi antérieure de l'abdomen avec un fragment de tubercule pulmonaire. Il mourut quatre mois plus tard. Au point inoculé on trouvait une plaque nodulaire, d'aspect gris jaunâtre. De son limbe partait une double traînée jaunâtre, moniliforme ; la traînée supérieure (fig. 147) est la plus nettement dessinée : elle forme un cordonnet à renflements multiples, du volume d'un gros fd à fouet, qui se détache et fait relief à la surface du lambeau de paroi, et remonte vers le thorax, où il se perd.

Cette lymphangite tuberculeuse expérimentale vaudrait la peine d'être étudiée, et nous donnerait peut-être une réponse aux quelques points de pa- Ihogénie obscurs qui restent en suspens.

e sur les dans le

Symptômes. — La lymphangite tuberculeuse est IroncAilaire ou rétkulaire. Les faits sont aujourd'hui assez nombreux pour permettre de bien établir ces deux formes principales et les variétés cliniques que comporte chacune d'elles.

Lymphangite tronculaire. — C'est la plus fré- ([uenle et celle qui donne lieu aux types les mieux caractérisés.

1" Type laultinodulaire, en série. — La figure 148 en donne la meilleure idée. Tout le long du membre, sur le trajet des troncules lymphatiques qui émanent de la région originelle, des noyaux s'échelonnent, un à un, isolés, ou reliés entre eux par un cordon épais.: leur relief, même à la période initiale, s'apprécie quelquefois à la vue, il est toujours sensible au toucher. Bientôt leur nombre va s'accroître, ils vont grossir, puis se ramollir et s'ulcérer.

Il faut un temps variable, quelquefois plusieurs mois, pour que la poussée soit complète, et l'on note assez souvent des éruptions successives : des nodules

Fig. lis. — Tuberculose cutanée, lymphangite. (Musée de l'hôpital Saint-Louis, n° 185, vitr. 82.)

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ti7S VAISSEAIX I.VMPIIATIOUES.

apparaissent onliv rcMix de la proniicMo liaînôo. ou mrinc hors rang', sur les lerriloires lymphatiques voisins.

Leur nombre est donc loin ilètre constant : il était considérable dans les observations les plus complètes, celles de Bazin-Dupuis (fig. 148), de Merklen, de Morel-Lavallée. de Karij. de r)ul»reuilh et Auché.

11 y a lieu île distinguei- trois variétés de nodules, daprès leur siège : ils sont iiitra-ifennigue-'i, sons-cul a nés: ou profonds. Le plus souvent, ils naissent dans riiypoilerme. et ce n'est que i)lus tard cpi'ils soulèvent la peau, l'entament par sa lace protonde, l'amincissent et l'ulcèrent. D"al)ord très petits, comme un grain de mil. ils grossissent peu à peu, à mesure qu'ils deviennent plus superficiels : du volume d'un pois, d'une noisette, au début, ils deviennent gros comme une noix, un œuf, une mandarine, et s'entourent d'une zone d'empt\tement.

D'ordinaire, tout en s'accroissant, les noyaux lymphatiques restent arrondis : ce sont des grains sphéroïdes, que le doigt circonscrit et contourne, sur lesquels il fait glisser la peau, (pi'il lait glisser eux-mêmes sur les tissus profonds.

Souvent on ne retrouve entre eux aucun tractus anastomotique. Ailleurs la lymphangite gommeuse s'est ditTusée tout le long du faisceau lymphatique, le tuméfiant sur toute son étendue, le transformant en un cordon dur, renflé de place en place.

Jusqu'ici nous avions atTaire à des nodules crus, d'une consistance ferme, lésistante : ils se ramollissent et figurent autant de petits abcès froids: leur volume n'influe d'ailleurs que fort peu sur la rapidité de leur caséification : on voit de très petits grains, intra ou sous-dermiques, déjà fluctuants et qui s'ouvriront bientôt.

C'est alors que la peau est envahie, qu'elle devient violacée, s'amincit et se rompt. A la phase des nodules ramollis succède celle, non moins caractéristi((ue, des nodules idcérés, en sé)-ie (fig. 149).

Les ulcérations répondent d'ailleurs à une double variété, suivant quelles sont circonscrites et cratériformes, ou qu'elles s'entourent d'une zone plus ou moins large de tuberculose cutanée. Arrondies, taillées à pic, surmontant une l)etite tumeur en tronc de cône, elles ressemblent, dans la première variété, à autant de furoncles ouverts et à demi vidés (fig. 148). Plus souvent, peut-être, la peau s'inocule autour des gommes ulcérées et revêt les caractères de la tuberculose verruciueuse de Riehl.

Cette extension du processus crée naturellement des difficultés particulières à la réparation et ajourne le terme de la cicatrisation définitive. Les cicatrices deviennent elles-mêmes plus larges, plus irrégulières : elles reproduisent moins nettement cette disposition en série, en traînée, qu'elles conservent encore dans la première variété.

Jusqu'où s'étend l'infection tuberculeuse? — Un fait assez étrange, c'est que ladénopathie tuberculeuse peut manquer. Elle n'existait pas chez le malade de Bazin, ni chez celui de Jeanselme, ni chez celui de Tournicr, ni chez notre petite malade : les cordons lymphatiques s'arrêtaient à une hauteur variable, le long du membre supérieur, et les ganglions axillaires étaient indemnes, du moins ils le paraissaient. Pourtant il est utile d'ajouter que, le plus souvent, les ganglions sont pris. Peut-être même servent-ils d'intermédiaires à une propagation plus lointaine du processus : on sait quelles connexions relient l'adé-

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