I.VMI'IIANGIECTASIES

la chyliiric, «nio Giihloi' in(lii|uail <l(''jà, roiirnil encore un appoint à la théorie l»aiasilaiie. Mais la lilaire na pas élé conshunnienl Irouvée : Zur Nicden, dans un cas, C-hipault, sur trois malades. Tout rechereliée sans succès. Nous ferons reniartpuM' <pu' les sujets non (ilariés étaient tous d'origine européenne, et n'avaient jamais séjourné, lùl-ce teinpoi-aiirment, dans les pays chauds : en dautres termes, c'étaient des laits de lymphangieclasic indigène.

Vue conclusion ferme serait encore prématurée, mais on peut admettre aujourd'hui cpie, parmi les lymphangiectasies exotiques, un grand nombre l'clèvent, comme léléphanliasis lui-même (voy. Éléphaiitiasis), de la filariose(').

II resterait à expliquer les faits (pii ne rentrent pas dans ce cadre de la lymphangiectasie exotique. Ici, la solution nous échappe encore, et Ton ne peut que poser les termes du problème. Verneuil a montré que la loi d'évolution du processus variqueux était, pour les lymphatiques, ce qu'elle est pour les veines. « La lymphangieclasie spontanée débute par les vaisseaux profonds de l'abdomen; elle dilate successivement de haut en bas les lymphatiques, puis les vaisseaux inlra-ganglionnaires iliaques et inguinaux, enfin les vaisseaux afférents profonds de ces ganglions. Dans cet état, à cette période, il y a tumeur vari- (fueuse profonde sous-aponévroliquc. L'alïection s'accroît toujours dans le même sens, l'ectasie envahit les gros lymphatiques sous-cutanés, varices cylindroïdes sus-aponévrotiques. Le progrès continue, la dilatation se propage aux réseaux les plus superficiels : varices dermiques ». Cette marche extensive et centrifuge a été vériliée dans de nombreux faits. C'est une première donnée acquise; si l'on y ajoute la symétrie très ordinaire des tumeurs, leur généralisation même dans certains faits, leur coexistence fréquente avec les varices veineuses, on devra conclure à un processus pathogénique très général dans son essence, mais susceptible de se cantonner à un territoire restreint, et dont la nature précise et le mécanisme intime restent encore inconnus.

Anatomie pathologique. — Adéno-lymphocèle. — C'est à raine qu'il est de beaucoup le plus fréquent; ordinairement symétrique, il est souvent plus gros à gauche; unilatéral, c'est encore à gauche qu'il siège de préférence. Mais il a été signalé en d'autres régions : à la région sus-hyoïdienne (Th. Anger), à l'aisselle (Lucke, Manson, Th. Anger), au cou (Busch, Reverdin,Th. Auger), et même à la région sous-maxillaire (Virchow) ou au pli du coude (Keimer), enfin dans les ganglions mésentériques (Weichselbaum).

L'anatomie pathologique en a été rarement faite: l'autopsie dAmussat, et surtout la pièce de Nélalon, injectée au mercure par Sappey, et figurée dans la thèse de Th. Anger, la i)ièce de Trélat, dont Th. Anger a fait l'examen histologique, celle de Baudrimont, examinée par Coyne et de Nazaris, en fournissent les principaux éléments.

Les glandes dilatées sont enfouies dans une épaisse couche de graisse. Une fois libérées, elles apparaissent sous forme de tumeurs à contours nets, à surface bosselée (fig. 151). Encore distendues par la lymphe, elles ressemblent à un paquet de vaisseaux enroulés et noueux; on les distingue mal des varices des troncs, tant il reste peu de substance parenchymateuse. C'est ainsi qu'elles se présentent encore après l'injection mercurielle (fig. lo2). Vides et flasques, elles

(•) M. CoRNiL (Soc. anat., 1X85) lopporlc l'autopsie d'un malaile atteint à la fois d'adénolymphocèle et d'éléphantiasis.

[F. LEJARS}

VAISSEAUX I.YMPIIATIOUES.

se rélraclonl beaucoup, el leur aspect rappelle celui des vésicules spermaliques.

Une enveloppe commune, (pii sinlerpose entre chaque lobe, circonscril^loute

la masse; elle est épaisse el pei iorée çh el là par de gros troncs dilatés (fig-. 151).

Fig. loi.

Adéno-lympliocèle (Thèse de Th. Anger, pi. I, fig. 1).

Le parenchyme csl mou el s'affaisse à la coupe, en laissant sourdre un liquide opalin el lactescent: ce que Ton voit alors, et la figure 153 l'indique ^bien, c'est une série d'alvéoles arrondies, ouvertes les unes dans les autres, et qui simulent

i:mau/nc

Fig. 1o2. — Adéno-lympliocèle injecté ou mercure (Thèse de Th. Anger, pi. Il, fig. 1).

à s'y méprendre une trame érectile. Mais, dans celle masse spongieuse, les sinus de la substance lubuleuse. reclilignes et concentriques, se distinguent encore, au moins au début, des canaux irréguliers el anastomosés de ,1a substance médullaire.

LVMPIIAN(.IECTASIKS.

Tous CCS sinus rcslt'iil lit'iinls à la couiic; Unir paroi osl épaissie; sur les vaisseaux aU'éreuls. les libres lisses de la luiii([ue moyenne et de Texlerne sont très développées, rendolliélium a^élé conslalé par Luschka; dans le jj^anj^i^lion, lélcnient .musculaire disparaît et les sinus ne sont entourés que d'une membrane conjonctive semée de <pielques rares (ibi-es élasti(pies (Th. Ang'er), assez abondantes, d'après C.ovne

et de Nazaris; ils sont i-emplis de cellules lenrocyliques, tpii s'aplatissent de plus en plus à mesure qu'elles s'approchent de la surface interne, deviennent lamelleuses, et forment « une sorte d'endothélium à la cavité kysli<[ue ».

Quant à la pulpe, elle est dissociée, morcelée, on ne retrouve plus les follicules; çà et là seulement quelques amas disséminés entre les canaux variqueux. Le contenu est

de la lymphe avec de nombreux globules blancs et des granulations graisseuses, qui lui donnent un aspect lactescent; sa composition la rapprocherait plus du chyle que de la lymphe des autres territoires (Th. Anger).

L'adéno-lymphocèle reste très rarement isolé, il s'accompagne presque toujours, à un stade de son évolution, de varices des troncs ou des réseaux.

JALEIN^

FiG. 155.

Coupe d'un adéno-lj'mphocèle (Thèse de Th. Anger, pi. I, fig. ^1).

Varices tronculaires. — C'est aussi aux membres inférieurs et aux organes génitaux quelles ont été le plus souvent observées. Follin signale un fait où le raphé médian du scrotum était parcouru par un vaisseau lymphatique gros comme une plume d'oie, et Chipault a publié une observation de Th. Anger, où les varices tronculaires, consécutives à un double adéno-Iymphocèle inguinal, étaient généralisées à toute la surface des deux membres inférieurs.

Les varices portent sur les troncs superficiels ou sur les troncs profonds. Ceux-ci sont les premiers atteints par l'évolution extensive de l'adéno-lymphocèle. Il semble de règle que les lymphatiques lombaires et iliaques soient alors envahis, comme en témoignent l'autopsie d'Amussat et, siu- le vivant, les résultats fournis par la palpation profonde.

Avec Binet et Follin, on reconnaît aux varices tronculaires deux formes analomiques : elles sont ampullairps ou cylindroïdes, autrement dit : circonscrites ou diffuses. L'ampoule variqueuse est, en etret. généralement toute locale, elle est molle, fluctuante; l'autre forme, de beaucoup la plus fréquente, revendique pour elle ces Iractus en chapelet que nous verrons être si caractéristiques. Leur enchevêtrement, leur volume, leur nombre, sont tels parfois (périnée, canal inguinal), qu'ils constituent de véritables tumeurs variqueuses.

TRAlTl': Di: CHIRURGIE, 2° éiUl. — I. 44

{F LEJARS^

C«H) \ AISSKALX I.VMPIlATloLES.

Quaiil aux doniK'cs aii;»l()iui*HK>s prôcisos. on on possède bien peu; on sait que la paroi vasculaire es! épaissie et qu'elle Tesl inég^ulièrement, et les examens (le Th. Ane:er. que nous relations plus haut, ont accusé rhypcrtrophie de la tuni«pu^ musculaire; les valvules sont presque toujours forcées et insuffisantes.

Varices réticulaires. — Tliilesen a constaté la continuité des varices dermiipies avec les troncs lymphatiques, eux-mêmes variqueux. Avant lui, Michel (de Strasbourg), sur deux plaques de varices dermiques de la cuisse, avait injecté au mercure les lyinphatiipies. et, la pièce macérée, il avait pu soulever Tépiderme et reconnaître au-dessous de lui les petites vésicules en doigt de gant pleines de mercure, annexées au réseau superficiel.

La cuisse, à sa face interne et antérieure, le pied et le mollet, la fesse el la jambe, le scrotum et la verge, les gramles lèvres sont, ici encore, des lieux déleclion, mais un a trouvé des varices dermiques sur les téguments abdominaux (Fetzer. Péan. Robert), Taisselle (Lange), le membre supérieur, la conjonctive. Enfin, nous signalei-ons seulement les varices lymphatiques viscérales, dès longtemps observées (voy. Vllistorkfw).

On compte les examens histologiques : ceux qui font foi sont dus à Thilesen, Rindlleisch, ^ irchow. Odenius de Lond, Klebs, Fox, Pospelow, Zur Nieden, enfin à Dubief (observ. de Chipault). Nous empruntons au travail de Cbipaull les conclusions de cette dernière analyse hislologique : « Les varices lymphatiques du réseau dermique sont constituées par des espaces bien limités, siégeant dans toutes les couches du derme, plus volumineux et plus réguliers de forme dans les couches superficielles. Ils communiquent entre eux soit par usure dune paroi commune, soit par Tintermédiaire d'un trajet lymphatique non dilaté. Ils communiquent aussi avec les lymphatiques du tissu cellulaire sous-cutané. Les cavités refoulent les divers organes du derme, follicules sébacés, pileux, glandes sudoripares, sans les détruire; elles compriment le corps papillaire au point de se mettre en rapport plus ou moins direct avec Pépiderme. user cet épidémie, venir éclater au dehors : d'où lymphorragic. La paroi des cavités est formée soit d'une simple couche d'endothélium, soit de cette couche doul>lée extérieurement d'une couche plus ou moins épaisse de tissu conjonctif jeune. Les vaiss(»aux sanguins sont fréquemment dilatés; dans tous les cas. leurs rapports avec la paroi des cavités sont très intimes; ils peuvent les traverser ou y faire saillie; ce détail explique parfaitement (jue le contenu des cavités devienne parfois sanglant.

Symptômes. — Adéuo-lymphocèles. — L'indolence de ces tumeurs dissimule souvent les premières phases de leur développement; ce n'est que plus tard, au bout de plusieurs années, que le malade s'inquiète de leur présence et que le chirurgien se trouve à même de les observer.

A l'aine, son siège d'élection, l'adéno-lymphocèle, presque toujours symétrique ('), acquiert par degrés le volume du poing et reste alors stationnalre; ce sont deux masses arrondies, régulières ou accidentées de trois ou quatre bosselures, couvertes dune peau normale et non adhérente, quelquefois rugueuse et semée de varices dermiques. La tumeur est bien limitée à la région inguinale, elle est mobile sur les plans musculaires profonds, elle est molle, dépres-

(') Il ne Ye>[ jos loujciurs (reniblée: un intervalle lic plusieurs années fdouze à quinze ans, chez le malade de Fiaudrinionlj sépare parfois lappniilion des deux tumeurs.

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\.\ MI'Il.WdlKr.TASIKS.