i ANCI.IOXS I.VMI'IIATinri:S
faiil conipriMidiT la pallioiitMiii' {\c la polyatlrniU' liihorculeusc péripiiériquo, <|ui accompaiiiie. siirloul clie/. los ciiraiils, K-s (litTéroiilos rormos de Inboicnlose j^énéialisiH'. cl soi I parfois de si^nc révélaU'ur (').
En résunu'. au sens clinicpu'. la liiluM-culoso i^an^lioiiiiairo ('sl jtrintilivc oyi si-roiitlnire. el la pivinirrc variélr est la |>lus IVtMpifnlc.
(Tcsl au roii ipTrlIc se ivnconiro suiloul : la liiheniilosc des i^aui^lioiis du cou l'I de la niupio rulicrail pour Sd pour IdO dans le chillVe total des lubcrruloses t5:anii:lionnaiirs: puis vionnoni les adônopalhics (\c raissoUc. do l'aino (huhon sIrunuMix). olr.
Anatomie pathologique. — 11 > a li-ois ài^cs succcssils dans lévolidiou anal(juu>-pallio!o!4i(pu' d(> ladcMiile InhciculcMisc : la période de la (/rdinihidon (/rixe ou des iii>ihilr.< i-rii^. celle du rniiiollisscincii' . celle de la rnxri/lctitio/i el des ((hc(''.-< froids: ci. à côté de Pcvolulionde réléinenl I idicrculcux, il y a celle de T///- /hiniin((tioti jirfi-tnhcrcHh'iisr cpii peut aboutir à la sclérose curatrice.
1* Ordiiidiitioiix i/riKc^, ou inultilrx rnt.<. Le volume des ganglions tuberculeux reste souvent assez pelil : <lu reste, connue rindi(pu'nt Cornil <>t Ranvier, il est surtout vu rapport av(>c rinllamuiation j)éri-tubercnleuse, son extension el ses modes.
Si la réaction coni^cslive est intens(> dès le début, le t^anglion devient très gros, il est ovoïde, ternie, l'onge à la coupe, cl imbibé dun suc lactescent plus ou moins coloré i)ar le sang.
Ailleurs, la surface dese<lion est grisâtre ou jaunàlre: les granvdations tuberculeuses, isolées ou conlbuMiIes en îlols. ne se détacbent que très peu ; c'est à
leur aspect plus opaque, à
'^^^ ^^ ^'"xs:,^.^^ '-'=^~. leur surface plus sèclie. qu'on
u v^ \ - " - - - - peut le reconnaître. 11 est
rY ^^- • ■ ip^t; j.jjpp qu'elles fassent re-
;> -" -; - bel" sur le plan de section,
-. ■ 'iià mais sur un fond roui*'e el
;?! congestionné, leur coloration ;i^ grise ou jaunàlre Iranclie • ^'' beaucoup plus nettement.
, ;' r 1^11 l'esté, Toeil nu est sou-
,.^. r - ' , ' vent impuissant à les décou-
?\5i^^ ^o>i % : .^^ . .'^B<...^-^.i;i^«^ . ^:J vrir, aussi la granulation
V <'Cti.î.'.rïÇ.
grise fut-elle pendant long- ,. . , , • ,. temps réputée très rare dans
riG. 1.>S. — (.oiipc «1 un gnnglidii lulitrculeux (iininiralinii >■ '
(le M. Piiiici). les ganglions.
Le siège initial des granulations révèle bien le mode et la voie d'infection du [)arencbyme ganglionnaii'c : c'est dans le tissu réticulé des follicules près de la capsule, c'est-à-dire à l'eml)Ouchure des lympliaticpies an'érents, qu'on les trouve d'abord (voy. fig. lo8); on en voit même à la surface des ganglions, dans la capsule ribreiise, et parfois autour des alTérents eux-mêmes (Cornil el Ranvier).
A |»eu jti'ès circulaires, d'un diamètre qui varie de 0'"",05 à 0""",I0. on peut
(') I*f>tioi" a inonlri'' {lur. rit.) ((m\-I1o se icmonlin niissi (l;uis rl';uitro> infoflinns, dnns In dyspopsic inleslinale cliroiiiijiu'. djuis la sy|iliilis liérédilaiic dans la convalescence de certaines maladies aiguës.
[F. LEJARS'\
Ti'iu:i{(:ri.()si: i)i;s (i.wdi.ioNs i.vMiMiATinri:s. i-ii
suivre* pas à |tiis leur iiliatioii (liicclc iwcr le tissu irliiiilô ainhianl : |)Oui' les constiliitM-, les cellules iMuplialiiiues se lassenl, s airopliieiil el s'iulillieul de ^lanulalious ; les lilnilles du sliouui léliculé dovieniionl aussi granuleuses et minces; les capillaires sanguins, l'u s'ohiilérani. donneni naissance à dos cellules <»éan les; eidin, slronia réticulé el cellules lynij)liali([ues s'unissent inlimenient et. j)ar leur cohérence, fonnent un hloe semé de cellides fiféanles qui de\ iendra plus lard caséeux, en masse.
Du i,"^r()upemenl des g-ranulalions naissent les luxlules, à contour ariondi ou iiréi;ulier. Ouelquefois on trouve encore dans la substance lolliculaire de petits îlots ou tubercules colloïdes, formés d'un amas de cellules lymi)hatiques deux ou trois fois plus grosses qu'à l'état noinial, claiies, sans noyaux (Cornil).
La sclérose du lissu réticidéest très lVé(piente et conmience dès cette période: à l'œil nu, elle se pivsente sous forme de [)etils îlots clairs, transpai'ents, sur la coupe du ganglion; « les faisceaux tll)reux se forment d'abord autour des vaisseaux ai-lériels, ils suivent les capillaii-es et ils gagnent le tissu réticulé ». Nous verrons tout à l'heure quel est le rôle du processus scléreux à un stade plus avancé.
r/esl dans liidérieur des cellules géantes que l'on trouve, en général, les Itacilles de Koch; ils sont rares, ils peuvent manquer totalement, à la période caséeuse, ou encore lors de sclérose du ganglion, mais on les retrouve aussi dans des ganglions qui, à l'œil nu, paraissent sains. Un fait d'une haute portée, au point de vue de la ditfusion bacillaire et par suite des modes de l'intervention chirurgicale, est le suivant : « les bacilles ne sont pas ordinairement limités au ganglion, ils se montrent dans la capsule épaissie, au niveau des follicules devenus tuberculeux, mais ils existent aussi dans le tissu conjonctif périphérique autour de la capsule : ce tissu est lui-même épaissi, infiltré de petites cellules et de granulations tuberculeuses ». Ainsi le foyer intra-ganglionnairc n'est jamais isolé, puisqu'il existe un foyer infectieux péri-ganglionnaire et des traînées de dilfusion plus ou moins lointaines.
2° Ramollissement. — Le tubercule évolue dans les ganglions comme partout ailleurs; les granulations confluentes deviennent caséeuses et se ramollissent.
Le plus souvent les ganglions ont grossi; sur une coupe, on les trouve semés d'îlots jaunâtres, à peu près spliériques, ailleurs irréguliers et qui englobent parfois toute la masse du ganglion; ils sont formés d'une matière demi-solide, striée de raies noires, friable; plus tard, elle se liquéfiera en une bouillie grumeleuse, on n'y trouve plus que des cellules épithéliales gonflées et multiniicléaires, des cellules lymphatiques granuleuses et des granulations graisseuses. Le parenchyme ganglionnaire se présente alors creusé de cavernes, de dimensions variables, qui se fusionnent et s'agrandissent plus tard, et qui rapjjcllent en miniature celles du poumon.
Mais la sclérose n'existe pas seulement autour des foyers caséeux; il est des faits où, avec un seul et très petit noyau tuberculeux, le ganglion tout entier est devenu fd^reux; il est ferme, sa coupe est lisse, grise, transparente, ou bien ardoisée el même noire (Thaon).
Mais les lésions ne restent pas encapsulées. La pi'ri-arhhiite luberciileiise. indiquée dès l'origine par la ditïusion péri-ganglionnaire des bacilles, s'est accusée davantage, les lymphatiques inter-ganglionnaires sont eux-mêmes épaissis et tuberculeux, et par ce double processus, auquel se joint un élément inllainmatoire d'intensité variable, il se crée, d'un ganglion à l'autre, des cor-
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dons é|)ais. des nappes l»ôs«-t'K''fs. «pii riisioiiiit'iil los loyers piiniilivenienl isolés, et eonsliluenl ainsi les pa^piets f^anji^lionnaires.
La siip|Miration esl IVétpiente dans la hdjerenlose ries g^angiions, el labcès j^antrlinnnaire lnl>ei-enleu\ résulte, dune pari. <le la <"aséili(ali()n. d'autre part, de la suppuration <ruiii;ine iidlaniniatoire jx'ri-tuhereuleuse.
ô" Ca.séi/ication. — .U>i'i''-< yiHijUinutain'. — Labcès est quelipiel'ois encapsulé encore dans une co<pie de tissu iifanjj^lionnaire tassé el sclérosé; s'il esl plus ti:ros, le trantrlion sesl l'onipu ou détruit, et la collection est prestjuc tout entière péri-adénitiipie. Le volinne de ces abcès froids esl souveid assez petit, une: noisette, une noix, de .. mais ils j»eMvent actpiérir de grandes proportions ou l'user en nappe. I)'aj»i»aren<e jtldeirinoneuse jjarfois. leur pus est oi'dinaireinen! j^runieleux el semé de parcelles jaunâtres, l'iùables el caséeuses; dans leur paroi on trouve des tubercules à tous les stades. Les bacilles de Koch, 1res rares, du reste, à cette i)ériode. sont ilordinaire associés aux microbes ordinaires de la suppuration. streploco(pies el slapliylococjuesC).
.Mais il esl d'autres terminaisons de ladénile tuberculeuse.
C'est d'abord /" :<rl(''ro.<e: c'est par elle (jue disparaissenl assez souvent, en passant à l'étal de noyaux fdjreux. les adénites du type strumeux: c'est j)ar elle encore que, même à un âge plus avancé, les paquets gang^lionnaires peuvent se rétracter, s'indurer el guérir(-).
La calcilication se rencontre surioul dans les ganglions profonds, viscéraiix et chez les vieillards: plus rare dans les ganglions superficiels, elle incruste !a paroi sur une large étendue, ou bien elle se mêle, sous l'orme de grains calcaires, au contenu caséeux.
l-^ntin. on a vu le ganglion tuberculeux, enveloppé d'une épaisse paroi libretise ou iibro-calcaire, demeurer à l'étal de kyste séreux, ou encore, rétracté el duici, former une sorte de sac plein d'un mastic caséeux desséché.
Ces derniers faits sont d'observation rare: la sclérose est d'un tout autre intérêt, car elle représente le véritable processus de guérison: nous allons, du reste, y revenir.
Symptômes. — L'a<lénojialliic Iwberculeuse ijcul se produire au cours d'une tuberculose avancée, mais elle s'elface alors devant la gravité de l'étal généial; son histoire clinique esl autrement intéressante, quand elle survient d'emblée, cl «•"est le cas le plus ordinaire, à titre de tuberculose locale.
Klle se présente sous trois formes différentes qui se mêlent ou se succèdent i'iéquemment : 1" la tuberculose mono-adénititjKe; 2" lo iimitjie pohj-adéniliqne: ô" le paquet poly-adéiti tique.
1" Tuberculos' inono-culénilique. — C'est alors un ganglion isolé qui s'engorge, grossit, acquiert peu à peu le volume d'une amande, d'une noix, d'un abricot, etc.: il est globuleux ou ovoïde, ferme, rénilenl, indolent ou à ])eu près, il reste mobile sous la peau. et. après des mois et même des années, il reprend lentement son volume pi'imitif, ou bien, rétracté el scléreux, il reste pour toujours à l'étal de noyau induré. D'autres fois il se ramollit et se caséifie,
(') Babès a trouvé ces associalions iiiii robieniics 5'2 fois sur 0.'» cas de tuberculose ganglionnaire.
(*j .Vulour des ilôts caséeux, il e.visle ordinairement une coque fibreuse plus ou moins épaisse; dans certains cas, avec un seul et très petit noyau tuberculeux, le ganglion tout entier est devenu fibn-ux, il esl ferme, sa coupe est lisse, grise, transparente, ou bien ardoisée cl même noire 'Thaon i.
F LE JARS
Il i!i;iu:i i.osi; i»i;s c.ANdi.htNs i.NMi'iiAiini i.s. i-i'.\
cl cCsl alors 1111 îihct'ïi IVoiW i;aiif^li(»miair(' fl itrô-^aii^lioiiiiairc <|ii(' l'on v»)il iiaitic. une collcclion arrondie, roiii'c, pleine triiii pus ^riiincleiix on jîinnàlrc<'l niant, lels ipie ces abcès de la réf^ion sons-nuMilalc on sons-niaxillairc, clioz h's toul jeunes enlanls. A lenr période dindnralion, ces adénites tnbeicnleiises isolées, cl d un sièi^c (piel(|iielois inaccoutumé (région i)ré-auriculaire, rétropharvngée ('), génienne (*), etc.), peuvent prêter à rerr<'Mr. Mais il est ordinaire (luoUes ne soient que le premier terme dune tnhercnlose plus exlensixc.
H" Grappe ])()ly-a(h'niliijuc. — (Tes! la l'orme la plus lré([uenle. Sur les conlins du j)remier ganglion, un second se prcMid, puis un troisième, puis une série de petites niasses ovoïdes on un j)eu aplaties, à contours nets, émergent successivement sons uiu^ peau encore intacte cl souvent aux poiiils lucnies où le palper le plus minutieux uaurait j>u déceler la trace (^lune glande; c'est une traînée, un chapelet dont les grains se dessinent l'un après l'autre sur le trjijet des lymphatiques. Ce n'est pas (pie le |)roccssus dexlension sui\e toujours pas à pas le cours normal de la lym|)he, il n'est pas rare de le voir lemonter le courant, et l'envahissement qui a débuté, par exemple, dans les ganglions de l'aisselle, s'étend au cou, dans la région sus-claviculaire, pour de là fuser le long du sierno-mastoïdien jusqu'à la région sous-maxillaire et à l'apophyse mastoïde. La marche descendante s'observe plus souvent; enfin, des ganglions superficiels, le mal se propage jusqu'aux ganglions j)roronds, jusqu'à ceux des cavités thoraco-abdominales; en présence du bubon strumeux de l'aine, par exemple, il faut toujours explorer, par la palpation profonde, la fosse iliaque, et il est constant d'y sentir, tuméfié aussi, le premier ganglion iliaque externe (ganglion repère) (^), certains abcès froids iliaques auraient même pour origine des adénites et péri-adénites tuberculeuses ('). Au cou, nous verrons jusqu'où se prolonge, dans le thorax, et de glande à glande, l'infoctioM ])acillaire.
Voilà donc constituée la grappe poly-adénilique ; les grains en sont encore isolés et distincts, leur accroissement continue, indépendant et inégal. Ils peuvent s'arrêter à ce stade de leur évolution et conserver désormais celte forme régulière, cette mobilité, cette rénitence; c'est alors le type des polij-cKlêiiih'^ rlironi(jK('s f/cs struineitx; elles forment, an cou, ces colliers parfois énormes, mais qui ne gênent guère que par leur dilformité. Ce (pie deviennent plus tard ces adénites froides, indolentes et chronicpu's, nous le dirons bientôt.
Mais si le ramollissement se produit, la |)eau, soulevée et tendue, rougit, s'infiltre, se plisse mal, puis devient adhérente au ganglion caséilié; au début, le pus grumeleux reste encore enfermé dans la coque ganglionnaire et le doigt perçoit une fluctuation encore nettement encapsulée; plus souvent, l'abcès est aussi extra-ganglionnaire, et la peau, amincie et rongée par sa face profonde, ne forme bientôt plus qu'une mince pellicule violacée à la partie saillante de la collection. Enfin, l'abcès s'ouvre, la caverne ganglionnaire se vide; il reste une fistule tuberculeuse avec les caractères <[ue nous allons retrouver.
La caséilication ne marche pas du même pas dans toutes les glandes de la
(') DumtEUlL, Adénite luberruleuse suppurée du gaïujlion rélro-pliaryrKjien du rôle droit. iSemaine /ytéd., 1891, p. 2H.
(-) I^es adénites géniennes ont été bien décrites par !M. le professeur Poncct. et i»ar son élève Vigier. Thèse de Lyon, 1892.
(^) J'ai cherché h le montrer dans une leçon sur le Jniljon strumeux de l'aine {Presse méd., 26 mai 1894), et Leçons de chirurgie {La Pitié, 189.")-189i, p. 200).
(*) C.\STEX, Contriht'tion ù l'élude des adénites illacjues. Thèse de Paris. 1881.
F LE JARS
