U C.Wlil.loNS I.VMIMIATlori;S

cliaîno: «lautros roiiliiuiciil à i^ios^ir ol picmuMil le volume d'iinc grosse noix, (l'un (iMif. sans s'ulcérer: à lineision. on Irouverail leur eonlre jaunàlre, casécux. mais non encore iiciuélié. Aiis^i la suriaciMlo la grappe poly-adénilicpie est-elle toujours, à celle |>ério<le. ac<i(lenlée «le bosselures inégales, de cralères longueux et dahcès.

> Paquet imhj-udt'nnlique. — Mais pros(|ue toujours les glandes isolées sont devenues coalescentes. et une épaisse gangue de péri-adénite les lusionne. (Vesl un paipiet de ganglions, un bubon rna^si/', tel (pi'on le trouve au creux sus-claviculaire. à l'aisselle et surtout à l'aine: tumeur épaisse, glissant en niasse sur le plan profond, mais cpii s'infUlre à la longue entre les muscles et devient immoltile par points. La surlace en est irrégulière, lobuléc cl noueuse, indurée par i)laces ou philùt rénitente. molle et lluctuanle en d'aulirs points, où le doigt s'enfonce en heurtant les bords d'une sorte de cupule rigide creusée dans la tumeur. La caséificalion et l'ulcération so font, en elïei, le plus souvent par fovers circonscrits et disséminés; il en résulte ces ouvertures décliicpu'tées, à limbe rougeùlre, aminci, comme érodé, <pii impi'imenl à la région, au cou par exemple, un aspect si caraclérisli(pie (voy. lig. ir)i>). Souvent des décoUemenis sous-cutanés, sinueux et à prolongements multiples, relient ces ulcérations, et les ponts de peau intermédiaires, violacés et amincis, en se détruisant peu à l)eu. les fusionnent cl les élargissent. Ailleurs, le paquet ganglionnaire se ramollit en masse, la peau se soulève en une vaste poche, qui fera place, une fois ouverte, à une caverne mulli-ganglionnaire et que des jetées de matière tuberculeuse pourront prolonger au loin.

Souvent encore, les lésions sont Ix'aucoup moins larges, mais les fongosités deviennent exubérantes; on les voit faire hernie en couronne autour de l'ulcération ou former une masse l)Ourgeonnante (pii s(> ])édiculise et figure une sorte de fongus.

Nous ne saurions insister sur les troubh's /'oiictinnitt'lx régionaux que |)i'ovoquent ces tumeurs ganglionnaires. Un caractère important de ralVection, c'est que la douleur, à part les poussées aigu('s, n'y tient jamais qu'une place fort secondaire. Il faut signaler encore la rareté relative des troubles de comjiression, lors même du développement énorme de ces adénopathies: à l'aisselle j)Ourtant, on les voit déterminer parfois des fourmillements et de l'œdème des membres supérieurs, etc. Mais elles n'ont, en général, ni la dureté, ni la tendance rétraclile (jui produisent les compressions. Lt du reste, sous ce rapport, le siège est autrement important que le volume : témoin ce fait de paralysie faciale (pie relate Dodin dans sa thèse, et qui succédait à une adénopathie paroti- (lienne. Et Gouguenheim n"a-t-il pas indi([ué l'existence sur les confins de la trachée et du larynx, dans le sillon trachéo-œsophagien, de petits ganglions, étroitement voisins du neif récurrent cl susceptibles de faire naître, à eux seuls, grossis par la tuberculose, des troubles laryngés graves? Un palper minutieux j)ourrait les découvrir sur un cou maigre. Peters a rapporté un cas plus étrange : à la suite de crises névralgiques dans les reins et les membres inférieurs, son malade était mort de granulie; on trouva un petit ganglion sur le trajet des nerfs lombaires, qui, par compres.sion, provoquait les douleurs et qui semblait avoir servi de |)oint de départ à l'infection bacillaire généralisée. Cette dernière terminaison est toujours une menace au cours de la tuberculose ganglionnaire, comme nous allons le dire.

Et de fait, si la marche accoutumée de l'adénopathie tuberculeuse est lente et

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TUBERCULOSK DKS CANcil.lo.NS I.VMIMIATlnlKS.

chroniiiuoiiMMit cxlcnsivt'. cllr t'sl siijcKo à (iiu'Niiios varioles. Kllc ivviH |)urro!s, <l('s rorii^inc. loiili* la itliysionomio des adénilos aiyurs, et ilu rosle, à tous ses stades, elle est susccpliMe de preiidie pour im lemi)S ralliire iiinamiiuitoire <■!

Fie. 1511. — Tuberculose ganglionnaire (Musée de M. Nicaise, hôpital Laennec).

phlegmoneuse. Il v a une adénite caséeuse aiguë comme il y a la tuberculose aiguë du testicule et du poumon, et le terme de tuberculose aiguë des ganglions doit s'entendre d'une double forme clinique.

La première correspond à ces laits de tuberculose aiguë ganglionnaire géné-

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:v2 c.wc.i.ioxs i.YMiMi \Tinri:s.

ralisrr. (lonl Rol)in (')(*! nchilicld (-) oui donnô des cxoinnlcs cl (in'oii pounail ;i|>[>i*U*r la roiMiio i»anglionnaii"(' de la i^ranulic, mais ce soid là. cii soimiic. dos observations raivs.

Il osl a^scz riV(|iioiU, au coidrairi'. cl ccsl la dciixirim' varirir, (iiic iadéiiilc luhert-uiousr ail loiilcs les allinrs (riin adcno-phjc^inon, le drhiil hnisiiuc, la rougeur, la tension, les donlcnis de ladénile IVanclio, cl (|nc, en (|ucl(iiics jours, ral>cès soil et)lleelé el oincrl. A celle hruyanic entrée en scène snee(Ml(> alors révolution ordinaire. I(»r|tide et chr(>ni(|ue.

Knlin plus iVéïiuentc encore est rc.xistcnce de poussées aiguës, an cours de la lulierculose iianglionnaire cliionicpie : elles éclatent sous rinfluence d'un tranniatisnie. du froid, d'une inllaninialion de vi)isinai>-c. el ce sont elles <[ui son- \cnt annoncent et |)rovo(juenl la suppui'ation. Autour des cratères tistulcux. d'antres aecidents inllaninialoires peuvent naître, tels (pie ces lymphangites en na|»pe. ces pseudo-éi'vsipèles des slrnniciix. cpii, par leur répétition el leur <lnrée. créent r(e<lènie <lnr el les altérations jti'orondes d<' la peau.

Oue devient la tuhereulosc ganglionnaire?

La guérison est possjble à diverses périodes.

il. On la voit se faire lentement, par une sorte de régression el de fonte progressive, sans que les ganglions se soient ramollis, sans qu'ils se soient déj>artis jamais de leur allure piimitive. Ainsi disparaissent souvent, à Tj^ge de la puberté, les écrouelles ganglionnaires de renfance : elles se rétractent et s'iudurenl. et à leur place, on trouve, et chez l'adulte encore, qiiekiuefois au boni de quinze à vingt ans, ces noyaux sclérosés, arrondis, mobiles, in<lolents. oii se réveille parfois, après de longues années, le processus infectieux.

h. Les abcès ganglionnaires sont susceptibles de guérir aussi, non pas ipiils se i-ésorbent ou (pie leur contenu s'épaississe el se calcifié, car c'esl là une é\(Milualité au moins exceptionnelle, mais après l'ouverture de la collection caséeuse et une période plus ou moins longue d'vdcération. Il n'est pas jusqu'à ces énormes paquets poly-adénitiques, creusés de tiajels fisluleux, qui ne puissent se rétracter, se vider en (pudcpie sorte, et se réparer, à la suite d'une intervention heureuse ou dans des conditions meilleures de milieu et d'état général. Ils laissent ces cicatrices dé|)rimées, lisses, rougeiltres ou violacées, dont la diflormité est indélébile.

Il semble que la tuberculose ganglionnaire soit une des tuberculoses locales qui restent le plus longtemps confinées à leur foyei- |)rimitif, et il arrive souvent <pic la généralisation tarde de longues anné(>s.

Dans certains cas, elle porte d'abord sur le système lymphatique lui-même, où rinfection se dilluse de plus en plus; nous avons déjà signalé, au cou, cet envahissement progressif qui s'étend jusqu'aux ganglions trachéo-bronchiques et médiastinaux: d'auli-es groupes plus lointains sont pris quelquefois en mémo temps, et ces i)oly-adéniles disséminées, cpiand elles ne suppurent pas, sontduvi diagnostic souvent difficile.

Nous ne pouvons que signaler les autres formes de tuberculose locale, qui peuvent coexister avec c<'lle des ganglions : les synovites fongueuses, la luber-

(')Alb. Robin, l'ubercutoscaifjui' des (janfilujns lyinphalujacs. Bull, de la >io(:iélé inéd. dcx kùjtil'tux, 188.3.

{-) Delai-ield, Tiibcrcitluse aiguë murlelle dea (jioujlions lyni}ih>ilii/ue>i. Neif-York med. Hecord, '2887, n^ l(j.

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Ti i{i:i{(:ri.(tsi: i)i:s (;a\(;i.H)\s iymimimiolks. 7--.

cnloso osseuse (Ml ailicnhiii'c, les î^oimiiics du lissii rclluliiirc, rr('(|iit'iiiiiicnl iiiissi «l'orij^inc l\ iii|)|iali(|ii(' h<>y. plus liaul Li/ui/iliniii/ilf tiilfcrrulcitsi').

(Vcsl h une [n'-riodr l;irtli\(* inic la IiiIkmcuIosc luilinonjnrc partul : cl nous avons \u déjà (inClle poiiNail dciiiciiici' à létal de menace, sans se ivaliser. La terminaison fatale, (piand elle snrvienl, i-elève le plus souvent d't'lle : la maladie f^aniflionnaire tombe alors an second |)lan. et c"esl la phti>ii' «pii I ne.

iùilin. il est une auli'e terminaison, pins l»i'ns(pu', et tonjonrs imniineiile. an cours de ces adénopatliies : la tnhercnlose miliaire aitçiu*, iiénéraliséc. Kllc éclate sans cause apparente, ou à la suite dune poussée aiguë locale, on encore après une inter\<'ntion incomplète. Ouelles sont ses voies? Nous avons déjà l'ait entrevoir le rôle prohalilc du canal Ihoracique dans cette dilTusion bacillaire (voy. J^i/iuphaïu/ilc tithi'rri(li-iixr), mais la voie veineuse peut servir aussi an transport et à la dissémination des gernu^s infectieux. Schucharl (') en rapportait un curieux exemple : une fenune do soixanle-cinci ans succombe à la tuberculose miliaire généralisée, à la suite dune extirpation incomplète de ganglions tuberculeux tlu cou; à leur contact, on trouve la tuniciue interne de la veine jugulaire externe semée de petits nodules tuberculeux : on en trouvait d'autres sur l'endocarde, le ventricule droit, dans les poumons et la plèvre, sur la tunique interne de l'aorte, et enfin, disséminés, dans les reins, le foie, la piemère, la choroïde, la moelle des os, etc. L'infection avait marqué sa route. On peut voir encore, et dans les mêmes conditions, d'autres accidents viscéraux aigus, la méningite tuberculeuse, par exemple, qui se révèle brusquement, et. <'n peu de jours, enlrahie la mort.

Pronostic. — Si les données actuelles doivent toujours faire craindre pour l'avenir l'évolution de la tuberculose, on ne saurait pourtant mettre sur la même ligne les adénopatliies froides, indolentes, stationnaires, du type strameux proprement dit, et les tuberculoses ganglionnaires en masse qui se caséifient et restent fistuleuses. Il faut toujours réserver une grande place à l'état général dans les probabilités du pronostic, et aussi dans les déterminations opératoires.

Diagnostic. — Un certain nombre de faits se caractérisent assez par leur morphologie même. Mais il est des difficultés inhérentes à chacune des trois formes eliniqvu's qui ont été décrites.

1° La lubercidose mono-adénitujiœ, quand elle affecte des allures aiguës, simule fort bien un adéno-phlegmon simple, ou, à l'aine, un bubon vénérien.

La recherche de la lésion originelle, le volume de la tumeur adénitique et l'empâtement péri-ganglionnaire, les caractères du pus et la marche de l'abcès une fois ouvert, l'état général, suffisent à assurer le diagnostic.

Dans sa forme chronique ordinaire, la tuberculose mono-adénitique pourrait faire croire encore au cancer ou à la syphilis, n'étaient l'âge du malade et aussi la consistance plus dure, les douleurs plus vives dans le cancer, rarement. <ln reste, primitif; le siège spécial, enfin la multiplicité presque constante des adénites syphilitiques, en pléiades. Associée à la tuberculose, la syphilis crée le bul)on mixte syphilo-strumeux (voy. Bubonx).

(') Arr!:. filr pnll,. Analomle, t888, p. 2S.

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