l C.ANC.MONS LYMPHATIQUES

îi" C'or^l sMiloul /(' iji'djtjx: pohj-iiiIrnitK^He tlonl le <liagnoslic, en ccrlains cas, «lovienl lorl t'|>ineux.

Li/iiipliiiih'uotue, sifphilis, cancer, adènilt' chronhjitc ximple : telles sonl les hypothèses à discuter.

Le <liai?iiostic du hjmjffiinli'noiiK' a été lait plus haut (voy. Li/iH/iliniIrnoinc). Cesl surtout eu préseuce «le loealisatious inulli|>les de radéuopalhie tuberculeuse ol d'une évolutiou ienle et froide, cpie r<'i'reui- est laeile. Xous rappellerons que dans les foi-uies hien caractérisées, les tuiueurs lyui|)hadéni(pH^s sont indoh'utes. (pielles n'atlhérent pas à la |)eau, qu'elles peuvent accpiérir un Vidunie considérable, mais qu'en règle, elles ne supi)urent pas. Les sujets ne p(»rtent oi-dinaireiu<Mjt au(Min des stigmates de la scrofule, ils n'ont ni le faciès spécial, ni les ophl;diuies. ni l'ccdème et les tissures croùteuses des [narines et de la lèvre siqiérieure. L'examen du sang est encore, dans certains cas, un appoint pour le diagnostic. Mais le tableau ( linicpu' est loin d'éli-c toujours aussi nettement dessiné, et Gassmann fait remarquer (luun grand nombre do tumeurs ganglionnaires, dénommées autrefois lymphomcs hyperj)lasliqucs, doivent en réalité rentrer dans le cadre de la tid)erculose : il en cite deux observations, provenant de la clinique de ^'olkmann, où le diagnostic ne fut porté qu'après l'extirpation des ganglions: on les tiouva farcis de nodules tuberculeux et de bacilles: ce qui semblait confirmer, avant l'examen direct, le diagnostic de lymphadénome, c'était, dans l'un des cas, la diminution de volume des ganglions, sous l'influence du traitement arsenical (').

La syjthilis (jaiujUonnairc ne prête à l'erreur que dans certaines formes. On ne confondra pas la pléiade jyrimaire avec l'adénopathie tuberculeuse : sa dureté, son siège, la disposition même des ganglions et leur volume relatif, enfin la découverte de l'accident spécifi([ue initial, lui constituent autant de traits spéciaux: les adénites secondaires ont aussi une localisation particulière, elles sont plus dures et moins volumineuses en général: mais l'adénopathie tertiaire est-elle multiple et disséminée, et en voie de se ramollir, elle j)eut créer au chirurgien de réels embarras : la coexistence d'autres accidents syphilitiques, le passé du malade, sont autant d'éléments qu'il faut rechercher avec soin. Enfin il est un critérium souverain : c'est le traitement spécifique.

Presque toujours secondaire, et révélant alors sa propre nature par celle du néoplasme originel, le ca)icer des yatif/lions csi, en général, plus dur, plus douloureux : ulcéré, il revôt une autre physionomie, enfin il ne se voit pas aux mêmes âges que la tuberculose, et la cachexie qu'il détermine est d'un autre caractère. Dans certains cas, pourtant, la lésion initiale j)ourrail simuler elle-même la tuljerculose, et faire méconnaître la nature de l'adénite qu'elle a provoquée (*).

Enfin l'adénite chronique simple doit aussi avoir sa place dans le diagnostic

('; Une discussion à la Sociélc de riijiuriric (nov. 1889) a fait ressortir une fois de pins les difiicullés parfois insurmontables do ce diaijnostic. I^lus récemmenl, M. A. Diotrich insistait sur les similitudes étroites de rerlainos l'oiines fie lymi)home malin et de tuiierculosc sanulionnaire, et il rappelait des faits où lo diatrnoslir était réellement imi)Ossil)!e. sans l'excision et l'examen hisloloi<i(iue d'un frairmenl de ifani^iion. (t'e/ye*- (//e Bczichunfjeit der inali(jne,i. Lytiijiliome zitr Titherkitlose, Beilf. z. Idin. i'hir. 1X00, Hd. XVF. p. 577.)

(*) Dans une observation de Sevesire, où raniycdalc t'auclie et le pilier iraurhe <iu voile du ]ialais étaient le siège dun ulcère fongueux qui datait de trois mois et ressemblait à un épilliélioma, du même côté, les ganglions cervicaux étaient engorgés; ceux du cote droit se prirent à leur tour, puis les ganglions sus-clavicnlaires, et, fpiel(|ue temps avant la mort, on constatait des râles dans le poumon. A lautopsie, on trouva les ganglions caséeux, des gianulations tuberculeuses dans les doux jyoumons, et un ulcèie tuljeiruleux de l'amygdale. (DoniN, lor. lit.)

[F L.EJARS'i

■ii"|{|;h(;i i.(tsi: i>i:s c wcw.ions lymimiaiiuiks. 753

(linV'iHMilit'l : si l'on a sons les veux les canscs de sa itciinancruc. les nlctTcs on les ii'ri lai ions cnlanrt's itrotVssionncilcs anx me mines inlV'iicnrs. la carie denlaire })Oiir eerlaines adénites dn eon, il devieni aisé d"en reconnaîlre la nalnre; mais, en présence dnn élal général snspecl. on ne saurait oultlier ([iic la 1 id)crculose se {^relVe souvent sur ce fond dadénile cluonicine.

Ricard a décril, au Conjurés de cliiruri^ie de l?<8W, d'après un cerlain nondiic de laits provenant du ser\ice de A'erneuil, ces adônopathica pnewlo-tuberculcusoi du cou (jui persistent vini^l el trente ans sans que létat général cesse d'être indemne, et qui ne semblent liées à aucune diathèsc('); sur ces ganglions, l'examen microscopiciue, les recherches bacillaires cl rinoculation sont restés négatifs. Il tant connaître ces laits pour éviter de « faire un peu plus de tuberculose qu'il n'y en a en réalité ».

5" Au stade d'ulcération, la maladie s'est, en général, révélée déjà par son évolution même. Pourtant les énormes paquets poly-adéniliques qui ont été décrits plus haut pourraient donner le change'pour le cancer ulcéré ou la gomme ganglionnaire; mais, à ne considérer même ([ue les lésions locales, l'ulcération du cancer a des bords autrement abriq:>ls, durs et tourmentés, et ses fongosités épaisses, sanieuses et saignantes, diflerent aussi des fongosités tuberculeuses; la gomme a son limbe arrondi, rongé, violacé, son fond jaunrdre, et le bourbillon fdamenteux qui le i-emplit. C'est ici qu'il faut rappeler encore les formes hybrides, le sci'oftdoli' de vérole, de Ricord, formes complexes dont une recherche clinique minutieuse permet de démêler les traits.

Traitement. — Le traitement général est de rigueur dans toutes les formes de la tuberculose ganglionnaire. Le séjour prolongé au bord de la mer, les eaux chlorurées sodiques, une hygiène soignée, et combinée aux agents médicamenteux tels que l'huile de foie de morue à doses progressives, etc., suffisent seuls parfois à faire disparaître les engorgements ganglionnaires. Les succès obtenus chaque année dans les stations maritimes, à Rerck-sur-Mer, par exemple, <lans les sanatoria, en témoignent hautement.

L'intervention locale doit s'accommoder aux dillérentes modalités cliniques; et, sous ce rapport, on peut distinguer les éventualités cliniques qvu' voici :

1" Ganglions disséiiii)téx, ini(Hi-ré(/ionoiix, petilx, Uoléx\ pohj-ndéii'de cheonique. — C'est le type de l'hypertrophie ganglionnaire du scrofuleux.

Le traitement général suffit alors le plus souvent, et le rôle des applications locales n'est qu'apparent.

2" Ganglions dis><(''ininéx, ■inulli-ivgiundiu', fonn/ml, pur places, des paquets, ramollis et suppmrés. — ^ A part le traitement général, l'intervention opératoire peut présenter, alors, des indications toutes locales. Il est évident ([u'on ne songe pas à extirper tous les ganglions malades, ni à faire une opération radicale : mais tel de ces bubons tuberculeux multiples acquiert parfois tant d'extension, qu'il est utile d'en faire l'extirpation, au bistouri ou à la curette, pour prévenir les désordi'cs locaux, les. fistules, la suppuration i)rolongée, etc. Une ou plusieurs interventions de ce genre, pratiquées à tem|)s, seront souvent un adjuvant utile de la médication générale : ne suppriment-elles pas, en réalité, autant de foyers d'infection? Les injections interstitielles trouvent aussi, quelquefois, en pareil cas, des indications.

Il est une forme d'adénopathie tuberculeuse disséminée, qui survient chez les

(') Voy. ViaiNEUiL, Gaz. Itebd., l.S.j3, et Soc. de cliirurgic, nov. 1889.

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