NÉOPLASMES DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

Lebert, Tiailc des inuUuiies tancéreuscs, 18')!, p. O'.tS. — RiincA, l'ijiilé des luiiieurs- - IliMBEHT. Des néoplasmes des ijantîlions 1yiniili;»ti<|nes. Tlièse d'aii^iv!,'.. 1S78. — no(;G.v\, .t»v7i. de pliysiol.. 1880. — .\. v. WiMWAitTKii. Die alliieiiieiiie (lliiriiigie. l'aliioloffie iiiid Thérapie, 1880. — (liiAMUAKU. Clareiiioiiie priiiiilir des gaiii.di(nis. Ilevtie iiteusiicllc, 18S1. — GCssENBAiicn. Du développeinenl des tmiicurs sceondaires des frantrlions lyinphali(iues. Zelt st^hrift fiir Heilk. 1881. — Belin. Adénopathies externes à distance dans le cancer viscéral. Thèse de docl./1888. — C^iiAMUAitD. Nouvelle contributinn à lliistuiie du carcinome itriniitif des ganglions lyniphali<iues. l'nnjrès mcd.. 1 ' juin 1880. — Zeundeh. l'cher Krebsenlwickehing in Lyniphdrïisen. l'in-lunr's Arch.. Hd. CXIX. 1801. — pKTUif;K. l'eher die VcrbreitunL; des Carcinonis in den Lyniphdrusen. Deut.o/ic Zeilsrhr. fiir Cftir.. I80l-189'2, XXXII. 550-540. — Le Dextl'. Tumeurs malignes iirimitives des ganglions lynqihatiipies. Étwlesde iliniqrie rliintrgirales. 181K)-I801. — In. ScuKnKK, Zur Leluo von den bosartigen (jcschwûlslcn dcr Lyniphdrfisen. Innuri. Diss. Leipzig, 1892.

Il faut «l»''ciirc à |tart les néoplasmes jn-iiniùf^ et les néoplasmes scro/ic/ftZ/x's.

Néoplasmes primitifs. — (Test là une <|ueslion longuement controversée, v\ qui nest point susce|)tible encore dune solution définitive. On a nié Texislencc même de ces néoplasmes £>ang:lionnaires piimilii's. mais les conditions sont i<i les mêmes (pie j)our la tuberculose primitive des g^anglions, à la fréquence près: il y a surtout, semble-t-il. une confusion dans les termes. On possède des observations indiscutables de néoplasmes des gang-lions, isolés et primitifs, où la recherche la plus minutieuse nindiquait nulle trace de lésion similaire d'origine; c'est, en somme, le même fait qu'on retrouve, mais autrement fréquent, dans la tuberculose ganglionnaire. Pas plus pour le cancer (et le terme est pris dans son sens général» que pour la tuberculose, il ne répugne d'admettre cpic lagent dinfection. quel quil soit, ne laisse quel((uefois aucune empreinte à son point dentrée et d'inoculation, et qu'il ne se manifeste que dans l'organe d'anèt ganglionnaire : primitif, dans le langage actuel, veut dire simplement qu'il n y a eu aucune lésion spécili(iue au point d'entrée.

Birsch-Hirschfeld considère ces tumeurs primitives comme presque introuvables; Rindfleisch avait admis le sarcome; Lebert, en 1851, avait déjà raj)porlé \^1 cas de néoj)lasmes primitifs de ganglions, parmi lesquels il confond sans doute des lymphadénomes. O. W'eber. sur ÔCJ cancers primitifs, aurait trouvé 14 cas de cancer primitif ganglionnaire.

Des observations de cancer isolé des ganglions superficiels, les unes encore, hypothétiques (Potier. Cahen, Gosselin, Kalendero, Hubert), d'autres pourvues de la sanction hislologique (Coyne, Verneuil, Colral el Lépine. Xicaise) étaient juibliées. rassemblées et discutées dans la thèse de Ilumbert. puis dans K's deux mémoires de (^handjard.

La plupart des faits portent l'étiquette de carcinome, qui ne répond plus aujourd'hui à la réalité des faits histologiques: mais la localisation primitive; n'en reste pas moins établie.

Lépithélioma pavimenleux à globes épidermi(|ues avait déjà été constaté par M. Malassez dans l'observation publiée par M. Nicaise sous le titre d'épithéliomu ganglionnaire primitif du cou (voy. fig. 160).

[r LEJAJÎS ]

NK()l'l..\SMi:s |)i;s (IWCLIONS I.YMPIIATIOUKS.

Lo sarcome soiail le mieux élahli deces néoplasmes j)!iinitiis : \\'olKM-oxlir|ta. à la ('lini(|iie de lleidelher^', un énorme sarcome des fj^an^lions dn <'on (').

Midin la nu'danose maligne (épilliélioina on sarcome mélani(|nes) a été reli'on- \éc denx lois j)ar (lornil, el Le Denln donne rinsloire d'nn malade de (iosselin, elle/. le(|nel on exlirpa nue «;i-oss.' masse ganglionnaire parolidi<Mine : celait nn sai-come mélani(|ne des i^anylions, el nn Ira^inenl de la glande j)arolide, enlevé en même lemps, élail enlièiement sain.

L'obscnrilé i-èj»ne snr l'éliologie de ces néoplasmes primitifs des ganglions; penl-ètre ont-ils linéique tendance à se greffer snr une a<lénile chroni([ue (malade de Nicaise).

L'âge des malades a varié de quarante à soixantecinq ans.

L'aisselle , les régions sous-maxillaire, sus-clavieulaire, parotidienne, l'aine plus rarement : tel est le siège ordinaire de ces tumeurs.

Leur évolution répond à I rois périodes (Chambard) :

1" Période de hcalisaticn moiio-fjamjlionnaire.

(<'esl d'abord une petite

glande dure, arrondie, indolente ou à peu près, f[ui grossd 1res lentement, el n'acquiert un volume notable qu'au bout de plusieurs années, six ans, sept ans, etc. Ailleurs, la marche est plus rapide, et se compte par mois (trois mois, (^olrat et Lépine).

drosse comme un œuf, comme la moitié du poing, elle reste dure et mobile; ou bien elle se ramollit, s'ouvre, et ce pseudo-abcès laisse une ulcération cralériforme qui s'étendra plus tard.

Plus souvent l'extension se fait aux ganglions voisins.

2'^ Période de diffusion régionale. — On li'ouve alors des masses multiganglionnaires dont les bosselures, d'âge et de consistance différents, se multiplient et s'étendent de plus en i)lus. La tumeur adhère à la peau, et l'on voit souvent sur ses confins des nodules cutanés néoplasiqnes, indices de sa difï'usion.

5" Période de généralisation ganglionnaire. — C'est par la voie lymphatique et ganglionnaire que se fait la généralisation; les ganglions profonds sont envahis (région carotidienne, médiastin), quelquefois ceux du côté opposé, ou encore les ganglions des régions lointaines, reliés au foyer primitif par une (diaîne

FiG. 1130. — Épilhélionia des ganglions du cou, primitil'. (Musée de M. Nicaise, hôpital Laennec.)

(*) Krankheilen der Lymplidrusen. Uandburh von l'ilha-BilIrotli.

[F. LEJARSJ

-{2 ('.AN( ".LIONS I.VMPIIATlorKS.

|ii-oron(lt'. t|ii(' it-vrltMil les iuilo|)si('s : puis snrvitMincnl les Irsions viscôralos : r'ost loriiiiiu' (les nccidcnis niorlcls.

Ces ii(''(i|)|;»sinos |)i'imilirs sont, de loiilcs les allVclions i;";uti;liomiiiiros, oi'llc (|ui prèle le plus aux cireurs. v[ ce n'est (|u"après avoir soulevé et écarté les livpolhèses (le la scioiulo-luherculose, de la sy|)liilis, du lynipliadénome, de ladénile chronitpje. après avoir recherché en vain, par Texploralion la plus soignée, Ir point île ilrjxirt, ipi'on esl antorisé à poser co diagnostic; cpianl à la nature dn néo|)lasine. elle na élé souvent reconnue qu'à lexauien analonii(pH% a|)rès re\tir|)ation ou à rautoi>sie.

Une ablation large, et ([ui comprenne la zo)ic de rnalii/ititi' hitoilc, qui entoure le foyer ganglionnaire primitif : telle esl la seule intervention utile, quand l'extension aux gfangflions profonds ou la généralisation viscérale ne la contre-indi- (pient pas. La récidive n"esl jias rar(^: elle s'est pr()duil(> à deux re})rises chez le malade de \'erneuil.

Néoplasmes secondaires. — Ils reproduisent toujoui's très nettement le type de la tumeur primitive : cela est si vrai (pie Texamen des ganglions permet quelquefois d'en déterminer mieux la nature, ([ne celui de la tumeur elle-même (Cornil et Hanvier).

Mais les néoplasmes ne retentissent pas tous, avec inie égale fréquence, sur les g;ang^lions : à ce point de vue, les tumeurs épithéliales tiennent la tète; puis viennent, à long:ue distance, le sarcome, l'enchondrome, le fibrome.

L'enchondi'onu» et le fibrome sont exceptionnels : sur '257 cas d'enchondrome «les os, Weber n'a pas trouvé une seule fois les ganglions alTeclés; pourtant Virchovv a vu l'enchondrome des ganglions cervicaux, à la suite de celui de l'omoplate; Forster, celui des ganglions lombaires, à la suite de l'enchondrome de l'os iliaque: Pagel et Dauvé, à la suite du chondrome testiculaire.

Le fdjrome a été observé par Billrolh et par Th. Anger : dans le dernier fait, on trouva, chez une petite fille, accolé à un fibrome du creux poplité, un petit ganglion, fibreux aussi, et qui, d'api'ès un examen fait |)ar Cornil, était fornu'i de travées et de bandes de tissu fibreux, entre lesquelles persistait du tissu réticulé normal.

A quelle date a lieu cette propagation ganglionnaire? Quelle en est la première étape? Par (pielles voies se fait-elle? Questions de haute importance, qui ont été déjà traitées ailleurs (voy. Tini7i'Kr.-<).

La marche du cancer ganglionnaire varie avec la nature même du néoplasme j)iimitif. Mais la ditTérence ne porte que sur la rapidité d'accroissement : toujours, et <pu^l qu'en soit le type anatomique. l'infection ganglionnaire suit de très près le néoplasme primitif : en saine clini(pie. les ganglions sont loujour^i saapects.

C'est le groupe régional qui est pris d'abord, et, dans ce groupe, un seul ganglion quelquefois, celui qui reçoit les lymphatiques du foyer primitif.

S'il y a identité de nature entre le néoplasme primitif et celui des ganglions, l'évolution est loin d'obéir toujours aux nu"^mes lois. On voit des masses ganglionnaires énormes, avec une tumeur originelle très petite, et cela n'est pas rare dans l'abdomen, à la suite de certaines tumeurs malignes du testicule, etc.; le fait inverse est plus fréquent: ou encore l'envahissement ganglionnaire semble se produire tout d'un coup, et queUpiefois à la suite de l'ablation du foyer primitif.

[F LEJARS ]

m;oim.\smi:s |)i;s c.anci.kins l.^Ml'lI\TlOL'^:s. tt.

('lini(|ii(Mn('nl, les julrnoitalliics cjmcôrtMisi's iv|k)ii<Ii'|iI .'i liois I vpcs : 1" Il cxislc un seul ^jiiii^lictii. ou imc cluMiic. iiinis rhiiciin ilc ses ;uin(';ni\ esl rcslt' tliii-. inoltilc. de noIiiiiic iiiovcii. iiidolciil . On sif^n.-ilc (toiiilMnl <l<'s donlcurs nrvralgi(|n('s. se propiiiiCMnl :mi loin sni' le Ir.ijcl des nerfs. (ICsl l.i rornic cjassi(|U(> de radônopalliic axillaiiv. dans le cancci- dn sein par exemple.

ti" Les i«an^lions soni ramollis, ils s'on\renl pour donner issue à une sanie i>i'unieleuse : ils reslenl ulcérés, bouri^'eonnaids el l'oui^ueux. Souxcnl aloi's ils s"aec()l(>nl en niasse, el ces cancers secondaires, (piehpiel'ois énormes, j)ar les compressions (piiis exerceni . leurs JK'morrai'ies. elc, ac(piièrenl sou\enl une i^caviié plus grande (pu* le cancer orij^inei lui-même.

r>" Enfin il existe une l'orme de polyadénile suraii^uc- à début hrustpu', où les t»ani»lions se prennenl en masse el s'enloureni d'un œdème diffus. M. 'l'ii. Anfi;'er Fa sitjnalée dans le cancer de la langue, el on la retrouve ailleurs.

Mais la néoplasie secondaire ne s'arrête ])as aux ganglions de prcuiière (Hapc aux ganglions régionaux: elle s'étend de proche en proche ou à dislance. Broca <livisail en deux variétés les adénopalhies ; il appelait c^xcer.s si^rce-ssî'/s, le cancer des ganglions correspondant à l'organe ou au tissu primitivement atteint; et rttitrcrs inrttjshitiijKrs, les néoplasmes ganglionnaii-es lointains, dus à l'infection générale.

Depuis, on a écrit l'histoire des tit/i'iiniHilhics cxlerncx à tliatiiitre, dans le cancer viscéral; on les a vues dans les cancers de l'estomac et du poumon, spécialement aux régions sus-claviculaires, et aussi, plus rarement, à l'aisselle ou à l'aine; le transport des éléments cancéicux j)ar le canal thoracique et leur reflux dans les vaisseaux aflerents de sa crosse terminale, ou leur trans|)oit rétrograde justpi'aux ganglions inguinaux, expliquent suffisamment ces faits étranges en apparence (Troisier, Belin).

Oue devient le néoplasme ganglionnaire? Une triple éventualité est possible: ou bien sa marche envahissante continue avec celle du néoplasme primitif; ou l)ien, le foyer d'origine enlevé, il rétrocède à son tour, el reste à l'élat de noyau scléreux et inerte; ou encore il devient le siège de récidÏNCs. Cette (juestion des récidives ganglionnaires, (pii est loin d'être élucidée dans tous ses j)oints, a déjà été ti'ailée, et le sera plus tard (voy. Chirui-t/ii' ilrx nhiimix).

Diagnostic. - 11 est inutile d'insister sur la nécessité de la recherche des ganglions, dans les néoplasmes; mais, dans celle i-echerche, il faut signaler un double écueil.

Les ganglions normaux sont eux-mêmes sujets à de notnldes variations de volume ('), et cela surtout pour les grands groupes ganglionnaires, de l'aisselle, de l'aine, du cou. Ils grossissent avec l'âge; de plus, le travail musculaire et la profession réagissent sur eux : chez les boulangers et les ouvriers (jui se livrent à des travaux manuels pénibles, les ganglions axillaires sont gi'os, el il y a souvent inégalité de volunu\ de l'un à l'autre côté (Salneuve). Il en est ainsi des ganglions de l'aine chez les })aysans ((ui travaillent la terre, chez les ouvriers de fabrique qui utilisent de préférence l'un des membres inlerieiu's (Gûssenbauer). Enfin les engorgements répétés dus aux lluxions dentaiies, etc., laissent, a\i cou, les ganglions longtemps gros et durs.

Bien que lié au néoplasme, l'adénopathie peut n'être qu'iiritative el simple, .

(') \'ov. DiKTiucii. De lu iinljKiliiiH (1rs i/lmides li/nijiliiitù/i'cs. Cenlralhlull fur klin. Meilii.. 1887, p. "288.

[F LEJARS2

Tli MUSCLES.

v\ ce fionl ces cfanglions (|ue l'on voit «liininiicr et dispaïaîlre peu à peu, après l'altlntion de la tumeur primitive. Mais il y a |)restnie toujours alors une ulcéiati(»n (le la peau. et. en traitant et désinleclanl l'ulcération, on puéril ou on atténue ladénite simple. Sinon, il s'agit «lun véritable envahissement néoplasitpie, et liiissenliauer a l'ail voir. analomi(pu'ment. (pie des «glandes de volume normal et (pii n'avaient au pal)>er (jue des caractères normaux, étaient pourtant déjà «-ancéreuses.

Enfin, si l'on ne IrouNC pas dans la splicrc chirurj^icale accessible le néoplasme oriii^inel. il faut |>enser à l'adénopatliie à distance cl au cancer viscéral. Ajoutons «pic. <l;iii- les linneurs abdominales d'un caraelère douteux, la constatation «l'une adénopathie externe i'oiunil un précieux apj»oiid au diaicnosli<-.

I.a présence d'une adénopathie secondaire, en précisant la nature de la lumenr luimitive. contribue à en déterminer le pronostic général: son extension l'aj^iri'ave en restn'itfnanl les conditions <ro|»érabililé.

La ju-écocité de rinfectictn û^ang^lionnaiic. telle (|irelle est démontrée aujourd'hui, est de nature à faire poser en iirincipe d enlever toujours les panifiions avec le néoplasme originel. Mais, cpiand la propagation néoplasicpu' a dépassé la première étape ganglionnaire et déborde au loin dans les régions voisines, l'ablation totale est souvent impraticable, et de là naissent une série de contre-indications opératoires (voy. Sein et Chirurgie des réf/ioK^).

CHAriTHE III