MISC.LKS

cliarnue est dé^riu'-ivo. I;i nipUir»^ dovirnl. sons uni' résistance minime, beaul'oup pins facile, et cela siuloiil si lalléralion est disscminée : les fibres intactes, à contraction réifiilière. arrachent les serments ramollis et friables.

Anatomie pathologique. — Les ruptures sont lolnJca ou partielles.

Piiilii-llr^. cllt's iiiliM-esscnl la portion superdcielle du muscle ou une épaisseur variable de sa tranche, ou bien elles entament un de ses bords (adducteurs) (M. ou encoi-e elles portent sur les fibres profondes, au centre même de la niasse charnue (*). Le ileruier fait se réalise surtout pour les muscles épais, tels (jue ceux de la masse sacro-lombaire, du mollet, du cou, de l'épaule, etc., et telle est loriu^ine. selon toute ap|)arence, de ces lésions, que Gidjler avait voulu individualiser sous le nom de iliastasis ou de cinésialr/ie.

Ce n'es! ipie très rarement et d'une façon toute fortuite (piOn a pu faire l'analomie pathologique des ruptures musculaires : aux autopsies de tétanos, de tieliriwn tremens, de fièvres graves, etc., ou encore au cours d'opérations, souvent provoquées par une erreur de diagnostic. C'est ainsi (pie Richardson, en l)résence dune rupture du grand droit avec large épanchement sanguin, qui simulait une hernie étranglée, ouvrit le foyer, el trouva, au milieu du sang et des caillots, les deux bouts musculaires rompus: et Régeard rapporte six faits où une intervention du même genre permit des constatations sommaires. Enfin, en 1878, Gerster a eu l'occasion d'étudier une rupture fraîche, et en a publié l'examen. Dans une rupture partielle, ancienne, opérée par M. Delorme, on trouva dans la profondeur du muscle (moyen adducteur) « des masses dures, fibreuses, épaisses, formées vraisemblablement par des caillots concrets et des produits fibreux et osseux provenant de la réparation de la rupture musculolendineuse ».

La surface de rupture, transversale ou légèrement oblique, quelquefois courbe ou cxca^ée. est irrégulière, frangée, dentelée, les fibres ne s'étant pas rompues sur le même plan.

L'écartement dépend, à la fois, de la longueur du muscle, de sa force el de l'adhérence qu'il contracte avec sa gaine aponévrolique. Le grand droit de l'abdomen, le jambier antérieur en haut, etc., les muscles plats, en général, s'attachent au feuillet fibreux qui les recouvre: est-il épais, ils ne se rétractent que fort peu: au contraire, les muscles longs, le biceps, etc., glissent et remontent librement dans leur manchon aponévrolique.

C'est encore à celle adhérence que Taponévrose doit de se déchirer avec le muscle : le foyer de rupture est alors sous-culané, et l'ecchymose paraît; la gaiae est-elle intacte, elle enferme à la fois les bouts musculaires et le sang épanché.

Dans le foyer de rupture, on trouve, en eflet, une quantité variable de sang, plus tard un caillot qui durcit et laisse un bloc fibrineux, ou qui se résorbe l>our faire place à un tissu cicatriciel.

Le processus de la cicatrisation musculaire est, en somme, fort simple, à part le problème de la régénération des fibres striées, qui n'est pas encore entièrement élucidé. D'après les recherches histologiques et expérimentales de Gen-

(') Fnuconipré (Inc rit.) c\[e un cas de rupture partielle du biceps brachial, occupant le bord interne du muscle.

(') Voy. DE.MOLLIX, Rupture partielle, centrale, du grand droit antérieur de l'abdomen; hématome consécutif . Union médicale, 1895, p. 481.

[F LEJARS^i

m l»Tl HLS MUSCl'LAIHKS.

(Iiiii. Waldcvor. W CIhi-, Maslowsky, (iiissenbaucr, \olkmann, Domarquay, Uohin, llayi'in, iMUicliard, SillxM-sloin, Nainvorclc ('), clc, rrvolulion de la rupliin' se partage on deux stades :

i° Les lésions observées sont d'abord eelles du Iraunialisme récent : épanchenienl sanii-iiin inler-fragmontairo, infdlralion i\c globules routes dans le tissu conjouclif. autour des capillaires, et jusipu' dans Pinlérieur des gaines de sareolemnie, eongestion intense des deux moignons musculaires. Près de la surface de ru|)lure, les (ibres sont l'étraclées, le sarcolemme plissé, et l'extrémité des fibrilles on énuMge, gonfié et vitreux.

"2" 11 se l'ail, dans le foyer de la rupture, autour de lui, sous l'aponévrose, dans l'épaisseur des deux bouts musculaires, et juscpie dans le tissu cellulaire sous-cutané, une abondante prolifération embryonnaire qui, plus tard, deviendra le tissu fibreux de la cicatrice. En même temps, si la rupture est complète, le hoitt infi'rieur, privé do -ses coniicxions )ierveuse!<, >;\itr<)pJiic.

La substance charnue ne s'altère que sur une très faible épaisseur, l millimètre environ au delà de la solution de continuité; les fibrilles ont perdu leur strialion, elles sont fragmentées en petits blocs irréguliers et réfringents, puis elles deviennent jaunâtres et finement granuleuses. Dans leur épaisseur même, on trouve des noyaux, analogues d'aspect aux noyaux du sarcolemme ou aux noyaux embryonnaires, et que plusieurs auteurs considèrent comme des noyaux musculaires.

Ils seraient les agents de la régénération des fibres striées. Vers la troisième semaine, on trouverait, et dans les deux bouts musculaires et dans le tissu interfragmenlaire, des cellules fusiformes, plus tard striées, entièrement analogues aux cellules myoplasliques, et qui, par un développement semblable, reproduiraient des fibres striées. D'où viennent les éléments myoplastiques? Les auteurs ne s'accordent guère, et ils leur donnent pour origine : les noyaux du tissu conjonctif (Waldeyer); les noyaux du tissu conjonctif et du sarcolemme, et les noyaux musculaires, indiqués plus haut (O. Weber) ; des leucocytes émigrés jusque dans le foyer de rupture (Maslowsky) ; le bourgeonnement des anciennes fibres (Neumann); le bourgeonnement et surtout la segmentation des extrémités des fibres sectionnées (Gûssenbauer, Volkmann). Quelle que soit leur provenance, les cellules fusiformes, d'apparence myoplastique, semblent constantes, et, dans leurs expériences de myotomie chez les animaux, Demarquay, Robin, Hayem, Bouchard les ont retrouvées à leur tour; mais, d'après eux, leur destinée s'arrête là : elles deviennent granuleuses, se résorbent et ne prennent aucune part à la cicatrice. Devant ces contradictions, la réserve s'impose, mais il ne faut pas oublier (pie la régénération striée est un fait démontré dans la myosite typhique : il

FiG. 10-2. — Rupture (lu couturier, cicatrice lil)reuse (Musée Dupuylrcn, n° U).

(') N.vinvERCK, Ueber Muskeh'erjenci'allon narh Verhlzungen. Uniersuchiinr/. li^na; 1890.

[F. LEJARS ]

r.^ MUSCLES.

iii'st donc |);«s iniprobahlr i|u Clic puisse suocédcr .Tiissi à la myosilo liaiinialique, dans les ruplurcs el les plaies.

En Vf't/li'. In riralrirc /-s/ itmir phn'i(!<c: sa lariiviir osl luiijoucs moindre que récarlemenl primilii'. cWc peut Hrv linéaire el in)j)erceplil»le: à la suite des ruplurcs parlielles. elle n'oceujte (piiine partie de l'épaisseur du muscle. Par contre, on a vu les deux l>ouls reliés par une bande lihrcusc de longueur énorme; elle avait l(> centimètres, sur une ancienne rupture du couturier, observée |)ar l'araiieuf (lii;. lCi2).

Symptômes — I. Huptirks totai.ics. — Une douleur brusque, une sensation «rarracliemeid. de déchirure, l'arrêt du mouvement commencé, et le meml>re qui retombe inerte : tels sont les premiers silènes d'une rupture musculaire.

Un craquement sec est signalé par quelques mala<les: ils le comparent à un <-ou|» de fouet, etc.: mais il est loin d'être constant: les ruptures du mollet ou des muscles du dos lui donneraient naissance dans un tiers des cas: on ne le trouve indiqué que dans un dixième à peine des autres observations. Il pourrait même être entendu à dislance, el Régeard cite le fail d'une femme en travail qui. au cours d'une violente contraction, sentit une douleur aiguë' dans l'un des mollets : un claquement très net avait été perçu par tous ceux qui entouraient son lit. Le craquement n'a. du reste, rien de caractéristique, et on Je retrouve, rarement aussi, dans les ruptures tendineuses, les ruptures veineuses, les fractures, etc.

La douleur domine la scène au d(''l»ul : cesl d't'lle que relève en grande partie l'impotence musculaire: on l'a vue provoquer la syncope. Elle est d'ordinaire plus impoi'tante dans les ruptures incomplètes, (pie la moindre contraction tiraille et irrite. Mais l'intensité n'en est pas toujours aussi marquée. Ce n'est parfois qu'une sensation de piqûre, d'engourdissement, de choc, et cela surtout (piand la rupture, préparée par l'altération musculaire, se fait sous un minime efî'oit. La pi-ession la réveille et sert à localiser exactement la lésion: les mouvements surtout rexaspèrenl. ainsi que les contractions qu'ébauche encore le muscle rompu, et la distension qu'il subit du fait de ses antagonistes (').

Aussi. l)ien que les deux bouts se contractent, le muscle rompu est impuissant à produire un elfet utile. Dans les ruptures partielles, le corps charnu agit encore, cl on le voit se tendre et rapprocher ses insertions, si le malade sait vaincre la douleur. Ce n'est jamais, en effet, qu'au prix d'une vivo souffrance, el l'épreuve, souvent inutile, n'est pas sans danger, car la déchirure peut se eompléter.

La crainte des mouvements, ou encore les contractures réflexes de défense, que provoque la douleur dans les muscles voisins, créent une oltiludc ^^péciole à choque ruptuif. celle qui assure au corps charnu le relâchement el le repos : on voit le malade aller couibé en deux, el les mains appli(pu''es sur le bas-ventre, après une rupture du grand droit: on le voit s'arrêter brusquement, la tête inclinée el fléchie, les épaules soulevées, dans cette altitude bizarre que les ouvriers terrassiers désignent sous le nom de « mouton » (ruptures des muscles postérieurs du cou): le sterno-masto'idien, à demi rompu, donne lieu à un torli-

(*) Dans la niiiliirc du biceps, la flexion de lavant-bras en ])ronalion est à jieu près indolore: elle est. au contraire, très douloureuse quand l'avanl-ltras est en supinalion (L.-II. Petiti.

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n[ PTIHRS ML'Sr.l I.AIHKS. 759

tolis lr;nmiali([ii('. l.o psoas (lôcliiiv «miIijivc la ihîh'cIm'. la ilrxioii du tronc on a\anl. cl (Irlcniiinc une (UmiIciii- loinbaii-c <|iii s'ii'iadic jnscjuà la cuisse; le Idiir (le rrius. si iVcciuciil, cl (|ui succède à <los (Iri-liirui-cs de la masse sacro-lom- Itairc. uiaiulitMil le corps à ilcnii courhc, la rectitude dcvicut aussi iui|)()ssil)le <|iic la llcxion c<uu|)|»''te, cl la uiarchc en est l'oi't ^cuce.

11 y a là, au |M"ciuicr coup d'œil, dans celte attitude, dans cette dcformation, quehiue chose de caiactéristi((ue. A l'examen local, un triple signe indique la I iipture : Vccr/ii/nioxc. Voicoche niusciilaire, la luntciir imiscubiirc.

L'ecchymose n'existe pas toujours : elle suppose, nous l'avons dit, la déchirure de la gaine aponévroticpie; aussi est-elle plus rare aux points oîi celte gaine esl cpaisse, plus rare au grand droit de l'abdomen et ;ui droit aniérieur de la cuisse, tpiaux adducteurs ou au grand pectoral (Gharvol et Couillaud). Mais toujours, au foyer de la rupture, on trouve une collection sanguine, de volume variable, dont le relief se dessine rarement à la peau, mais que 1(> doigt reconnaît sous la forme d'une tuméfaction ditVuse et pâteuse, puis d'une masse mieux circonscrite et qui durcit de plus en plus. Elle acquiert souvent la dureté du bois, de l'os, surtout au moment où le muscle se contracte sur elle, elle en suit les mouvements, elle fait corj)s avec lui, et, si elle se déplace transversalement, elle n'est pas mobile dans le sens de Taxe des fdjres. C'est une placpie indurée, dans le grand droit abdominal; c'est un long fuseau, occupant le centrée même du corps charnu, après la ruptures des fibres moyenncîs du droit aniérieur de la cuisse; c'est une masse arrondie, irrégulière, dans la plupart des ruptures, au coude, l>ar exemple, après celle du brachial antérieur (Charvot). Ce que devient cet hématome, nous le dirons plus loin.

Mais il est des faits où l'épanchement sanguin peut cire énorme : un gros vaisseau intra-musculaire a été intéressé, l'artère épigaslrique, lune de ses branches, dans le grand droit de l'abdomen, etc. : l'histoire de ces ruptures vasculaires rentre dans celle des complications. L'ecchymose et répanchement sanguin se voient tout aussi bien, quoique moins étendus en général, dans les ruptures partielles, mais la déformation qui suit est spéciale à la rupture totale.

LIne gouttière se creuse entre les deux bouts du muscle rompu, d'autant plus |»rofonde qu'il est plus épais, d'autant plus large qu'il se rétracte plus. Un rebord abrupt, en talus, une encoche brusque marque la rupture : la peau se plisse et s(ï déprime sur elle.

A ses deux extrémités, les deux bouts musculaires, les deux moignons, dessinent un relief arrondi, qui se modifie lors de la contraction. L'un d'eux, le bout supérieur presque toujours, esl plus gros, plus globuleux : c'est le bout musculaire, ou du moins celui qui contient le plus de fibres charnues, après la rupture au lieu d'élection, dans la zone musculo-lendineuse.

C'est lui qui grossit, (Jicrril et remonte pendant la conlraclion; et ces trois termes sont caractéristiques. Il durcit peu, en réalité, comme toute masse contractile qui ne lutte pas contre une résistance, mais il est si mou, dans le relâchement, que la différence est pourtant très sensible.

Au repos, en effet, c'est un tronçon mollasse cl malléable, qui se laisse allonger, et qu'on étire parfois jusqu'au contact du fragment inférieur; Virchow rapporte un cas où le moignon musculaire était presque fluctuant et faisait |)enser à un kyste.

Du reste, on obtient les mêmes résultats par la faradisalion, et son emploi est . indiqué, pour peu que le diagnostic soit douteux (Guyon).

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7lH)

Ml s(:li:s.

RiPTiuES l'AHTiELLES. Psiîi DO-iiF.HME MUSCULAIRE. — L'aspcct cHniquc clian^o. lors(|uo la lupluro ne porte (pio sur une |>arlio du corps cliarnu, el ici diverses évenlualités se présenlenl :

t(. La solution de conlinuilé porte sur l'un des bords du nuiscle. qu'elle enlauu* en travers, plus ou moins prolonilénu'ut ; elle intéresse l'un de ses chefs (biceps); ou bien elle est limitée à une épaisseur variable de ses plans superficiels. — Dans cesdill'érents cas. il existe, d'ordinaire, une rnrnriir percqitible, quoique souvent nudaisée à reconnaître, dans les preuiier-s jours, au milieu du sang et des caillots; à un examen soijîueux on retrouve une rig^ole et deux berges, et l'on a la preuve directe qu'il s'agit bien d'une rujUioc.

h. Les déchirures, profondes et interstitielles, sont simplement fibrillaires (torticolis, tour de reins) : elles n'ont d'autres signes (pu' la douleur locale el « fonctionnelle »:

r. La rupture, j^arlielle. mais assez étendue, n'intéresse que les plans profonds du musf|(>: elle ne se traduit à l'exh-rienr jiar aucuneencoche, aucune rigole, on

FiG. lOô. — Psciulo-licriiie ilu Ijict'iis (l'aradies, kic. cil.).

ne trouve ni bouts ni écartemenl, mais, au point lésé, un relief, une tumeur musculaire, qui jiarait être une portion du cor])s charnu hernie hors de sa gaine aponévrolique. C'esilapseudo-hemie 'inusculaire, terme asfiez impropre, du reste, et dont vainement on s'est efforcé de donner une définition précise: il n'a qu'un sens clinique, et il correspond certainement à une série de lésions musculaires. On ne saurait l'appliquer aux ruptures totales, alors même que le bout supérieur, épaissi, tassé, formerait un relief piédominant et relativement considérable. Dans le type clinique représenté par la pseudo-hernie, // n'y a pas (l'espace inter-fragmentaire : on ne trouve qu'une tumeur saillante, ovo'ide le plus souvent, el d'un volume qui varie d'une noisette à un (cuf de poule; cette masse charnue est molle, dépressible, réductible même en totalité, si le muscle est au repos el dans le relâchement. Le doigt qui la refoule trouverait parfois un anneau aponé-

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lU l'TlIlKS Ml SCI I.AIIîKS. 701

vi'otiijiio il bord snillani cl coiu'avc, mais on aurnil loi'l de faire fonds sur coi\t' sonsalioii, ((ui poiil (Mre I rompons»'. l.,('s modili(alions(|nosid)it la InnuMir pscndoherniairodansIcsdilïV'ronlsélals du muscle sont for! importantes et nu'riient (l'être rechereliées : ihinx rc.rloifiion jKissivr, lorsque Ton écarte l'une de l'autre les deux insertions du luuscle, la linnciir in' (lixp/imit /^/'x, rl/e se rrdiiil sculfuicul un pt'K, L'Ile reste malle: lues de cniilnirlitiii lihee. cl h- (liirc'tl. fjrossit et remonte, à la manièi'e des l'uplures totales; lom de citnlrnetion eidrneér. elle dnrrii plus, eneorey (/rnxsii et s'iiiiiDohilise. Nous verrons (jue ce sont là les éléments principaux cl suffisants du diat^nostic rliniiiue de la })seudo-liernieetde la hernie vraie. La pseudo-hernie peut se voir |)arlout où l'on rencontre la ruplur(; totale : c'est aux adducteurs de la cuisse ([u'ellc est de beaucoup le plus IVéfjuenle. Elle s'accuse assez souvent brusquement, par une douleur vive ou même syncopale, un cra(iuement qui sérail parfois intense (un cavalier observé i)ar Mourlon le comparait à un coup de pistolet): ailleurs elle survient tardivement, [)lusieurs semaines après le traumatisme ou l'accident initial. Peut-ôlre, dans ces derniers cas, se produit-elle dans le foyer d'une rupture totale, après une cicatrisation ébauchée des deux bouts, qui a créé secondairement des conditions analogues à celles de la rupture partielle primitive. Ouellc que soit la pathoj?énie, encore obscure par de nombreux côtés, toutes les fois qu'en clinique on retrouve les caractères dont nous venons de parler, on doit dire : il y a ou il >j n eu rupture.

Accidents et complications. — Ils sont de plusieurs ordres : 1" Des hérnorrof/ies graves, lors de rupture d'artères de calibre intra-musculaires, de l'épigastrique, par exemple. Même en dehors de ces déchirures des gros vaisseaux, l'hémorrhagie acquiert parfois des proportions inaccoutumées, surtout dans les ruptures pathologiques : ces foyers hémaliques sont un danger permanent de suppuration (').

2° La suppuration n'a pourtant été observée que très rarement, sauf en un point, au psoas : il semble qu'il faille attribuer à des ruptures partielles du psoas un certain nombre de psoïtis suppurées et de phlegmons iliaques postpuerpéraux; il y a là, selon toute apparence, des influences complexes. Dans les autres muscles, l'abcès phlegmoneux, suite de rupture, est d'observation exceptionnelle. Rœseler (=*) n'en signale qu'un cas dû au professeur Ollier (abcès du biceps, suite de rupture); Reclus en a plus récemment fourni des exemples. Pourtant, d'après Gharvot et Gouillaud, beaucoup de phlegmons de la cavité de Relzius, d'étiologie vague, n'auraient en réalité d'autre origine que des ruptures partielles du grand droit abdominal avec infiltration sanguine dans la cavité pelvienne, et cette pathogénie expliquerait leur fréquence chez les jeunes sujets, à la suite d'un traumatisme de la paroi abdominale.

Du reste, les rares faits de mort à la suite de ruptures musculaires relèvent des accidents de suppuration. C'était une rupture du grand pectoral suivie d'accidents inflammatoires, chez un garçon boucher dont parle Patissié ; une rupture du psoas avec suppuration, chez la malade de Deramé: enfin, dans un troisième fait de Kulm (de Danlzig), une rupture à l'union du tendon d'Achille et du triceps, chez un alcoolique qui continua à marcher tant bien que mal, et provoqua ainsi la suppuration du foyer de rupture.

(') Vdv. Aurégan, Des hématomes museuhiires. Thèse de Boi-deaux, 1891. (*) Roi.sELER, Ahrès jMerjmoneux des muscles. Thèse de doct., 1875.

[F LEJARS ]

lui MUSCLKS.

T)" Enfin, il est Iclh's rupliircs ([Mi. par leur sirp^o même, entraînenl dos acciilimlx sj)i''ri(tiix : «•elles des muscles de la paroi abdominale par exemple.

La péritonite el les liei-ni(>s ventrales sont les plus i^raves de ees accidents : |j péritonite plus rare, la hernie toujours à craindre, à la suite d'une rupture un peu larijfc. Chez, un blessé d'Amiaud. à la suite de ruptures multiples, une série i\o petites hernies avaient paru en divers points de la paroi abdominale.

Mais de telles complications sont, en somme, rares, et la lupture musculaire serait une lésion liés bénitiue. si la restauration t'onctionnelle n'était pas souvent incomplète et tardive.

Les ruptures partielles j^uérisseid très vite: en (piinze jours ou trois semaines, la douleur a disparu, il reste souvent un noyau induré, «pii ne se résorbe qu'à la Ionique ou bien elles deviennent le point de départ dun ostéomc {Voy. plus loin). Même alors, la g'êne fonctionnelle est suscej)tible de durer plusieurs mois: «)n a vu. à la suite de ruptures partielles du sterno-mastoidien, le torticolis persister une année ou devenir permanent, ou encore on a signalé des crises douloureuses tenaces (jui s'expliquent sans doute par la décliirure simultanée de troncules nerveux voisins.

Dans les ruptures totales, le travail de réparation est plus actif : on trouve parfois la dépression inter-fragmentaire comblée par une masse de tissu cicatriciel jeune. L'intersection fibreuse se constitue et s'afTermit ; au bout de trente à quarante jours, la réunion est faite, mais il faut un mois et demi ou deux mois pour que les mouvements aient repris leur amplitude et leur force, et il n'est pas rare qu'ils ne recouvrent jamais leur intégrité.

Quelquefois, au début, les deux tronçons musculaires, quoique reliés par la cicatrice, se contractent isolément, et la synergie ne se rétablit qu'au bout d'un certain temps.

Enfin le muscle peut rester à jamais impuissant, et cela est dû à son atrophie, cl à l'atrophie simultanée des muscles synergiques, à la longueur excessive de la bride cicatricielle : ou encore à la cicatrisation isolée des deux bouts, trop éloignés. Dans cette dernière alternative, le tronçon inférieur s'atrophie, se sclérose, et perd toute contractilité: c'est que les filets nerveux qui lui étaient destinés et qui abordent le muscle par son tiers supérieur ont été rompus et ne se sont pas régénérés. Les faits cliniques et les expériences démontrent cette atrophie inévitable du bout inférieur : Bousquet, sur une rupture non cicatrisée du moyen adducteur, a constaté que le moignon supérieur était encore contractile, alors que l'inférieur, fibreux et inerte, était ratatiné dans sa gaine; et Hayem, dans ses expériences de myotomie expérimentale, trouvait, au bout de vingt et un jours, le tronçon supérieur atteint seulement de myosite subaiguë, alors que l'inférieur était totalement désorganisé et, surtout à son centre, en dégénérescence vitreuse. Quand la réunion se fait, la continuité se rétablit aussi entre les nerfs des deux fragments musculaires, et les fibres charnues, déjà altérées, recouvrent leurs propriétés.

Pronostic. — Le pronostic est contenu dans ce que nous venons de dire . il varie suivant le siège, le degré d'écartement, l'abondance de l'épanchement sanguin, et aussi l'état anatomique du muscle rompu. 11 est exceptionnel qu'il soit grave.

Diagnostic. — Les ruptures fibrillaires prêtent plus souvent à l'erreur, et.

[F. LEJARS J

RUPTIRKS MrsC.n.AIRF-S. 7(5.-

(I(* l'ail, on les ;i loiii^lcnips conlondiics .-ixcc les doiiloiiis iliiiiiialisiiialcs, les névralgies, ioiilorso ri les arracluMiuMils ii^j^aiiUMilciix.

Los (iouicurs rluinialisinalcs no sonl pas looalisôos. (•(»nuno colios <lo la nip- Inro: los nô\ralf»ios onl lonrs poinis donloiiroux ôcliclonnôs, la soullVance de Tonlorso a nn anlro siô«>-o. h moins (piil n"v ail dos dôchiruros .simullanées des niusolos anibianls.

Lors do i-nplnro lolalo, o"osl avoc la nii)hii'o lonflinonso (juo lo diag'noslio poni dovonir diflicilo : la donlour est moins vi\(\ roooliymoso plus rare ol moins ôlonduo (juand un london se l)riso, ol l'on no trouve pas ces deux moignons arrondis ol ooniraolilos. ([ui oaraoléiMsonl lo niusoio rompu. Si lo london est inlôrossé au poini où il émor«>o du corps charnu, au droit antérieur do la cuisse, pai- oxoniplo, los lésions rovélonl, on <[uokpio sorte, un caractère mixte, et lo Itout supérieur seul osl ronflé ol coniraclilo.

l'no dislinclion clinique fort inlérossanio est ceik' do la pseudo-hernie et de la hernie musculaires : nous y reviendrons au chapitre suivant.

Siiifualons simplement ici lo très bel exemple do pseudo-hernie observé par Le Fort : il existait, chez son malade, une tumeur sur lo devant du bras; sous le chloroforme, une incision est pratiquée : mais la tumeur avait disparu, et, en explorant l'épaisseur du biceps, on no découvrit sur sa face profonde qu'une cicatrice fdjrouso, trace d'une ancienne rupture partielle.

Nous avons parlé plus haut (voy. Contuaion des )ni(scles) des hématomes indurés et persistants qui peuvent faire croire à des tumeurs osseuses, des oxostoses, des ostéomos (voy. Mi/osifr oi<sifîa)itc').

Traitement. — L'exposé en sera court. Le repos, un appareil inamovible qui maintienne lo muscle relâché et ses extrémités rapprochées, ou au moins l'atlilude qui favorise le mieux le rapprochement : dans les ruptures do l'abdomen, le tronc domi-fléchi, soutenu par dos oreillers, dans lo décubitus, et les cuisses soulevées: quelques applications narcotiques ou la morphine on piqûres, si les souffrances sont trop aig-uës : telle est très souvent la seule intervention immédiate qui soit indi([uéo.

Plus tard, los frictions, le massage, les douches et surtout l'électrisation sont de mise et activent la restauration fonctionnelle : dans les ruptures totales, il faut employer d'abord les courants continus descendants, ol ne recourir à la faradisation qu'au moment où la cicatrice, déjà faite, n'a plus rien à en craindre.

Au contraire, dans los ruptures parliolles des muscles du tronc, c'est d'emblée qu'il faut se servir des courants induits, quitte à employer la morphine, si la réaction douloureuse était trop vive, et celle pratique, inaugurée par Giibler et Broca, abrège nolablomont la douleur et la gène fonctionnelle.

Enfin, à la suite des ruptures, mémo partielles, des muscles abdominaux, on évite au malade los dangers d'une seconde rupture ou d'une hernie consécutive, en lui faisant porter une ceinture ou un bandage à pelote.

Le Iraitomont des autres complications est aisé à formuler : il faut débrider largement le foyer, s'il a suppuré, et en faire avec soin le lavage antiseptique.

N'y aurait-il pas avanlago, en présence d'un hématome volumineux, qui refoule los deux tronçons et ne se résorbera que très lontomenl, à ouvrir dès le début lo foyer do la rupture, à lo vider du sang, des caillots et des débris muscu-

[r. LEJARS ]

7(U Ml SCI.KS.

Iaiit'<. à eu l'airo lanliscpsio soiii"n(''('. cl à suliiror les deux l»()iils du imisclc rompu ?

iJi'puis lï<lK), où nous loruiulions ici ce tlcsidcraluiu, |»lusicurs lails de cv î?cnre onl Hé publiés. Il y a lieu do dislinjo^uer les sutures piiuiilives el les sutures secondaires on tardives. ap|)li(|uées aux ru|)tMi('s anciennes.

Faueonij)ré a donné, dans sa lliè^e. une intéressante (»l>sei"\ alion. émanant de la pratique de Folet (de Lille), tic léunion primitive du liice|)s l»racliial. i'onij)u en totalité, un j^en au-dessus ilu coude : les deux bouts lui'ent rapprochés par i\vu\ points de catgut, en anses, qui chargeaient « une (puintité assez imporlanle de tissus, de manière à rendre les sutures aussi solides cpie possible » : le résultat fut très satisfaisant. Il s'açrissait là, en réalité, d'une rupture musculotendineuse: pour le triceps crural, un certain nombre de cas similaires ont été j)ubliés('). Lorsque la solution de continuité siège en plein corps charnu, sur le milieu du biceps, par exemple, il est évident que la i'riabililé du tissu musculaire rend assez difficile la réunion solide et persistante des deux bouts : les sutures dappui, transversales, en anses, ou encore menées suivant un trajet sinueux, dans lépaisseur du muscle, seront alors indispensables. Dans un cas où le rapprochement était irréalisal>le, Bazy rattacha le bout inférieur de la longue portion du l)iceps. au faisceau commun de la courte portion et du coraco-brachial.

Dans les ruptures anciennes, spécialement dans les ruptures partielles qui donnent naissance aux pseudo-hernies, la cure opératoire est souvent utile, mais soumise aussi à de très réelles diflîcultés el à de fiécjuents échecs. Delorme sutura les deux bouts du moyen adducteur, rompu en totalité: pendant deux mois, la réunion sembla parfaite, puis la récidive survint et la tumeur musculaire reparut. Dans les pseudo-hernies, la technique doit être la même que dans les hernies vraies : Texcision de la portion charnue exubérante, et la suture aponévrotique. On verra plus loin les dilTérenls procédés ([ui réalisent le mieux cette cure radicale.