TUBERCULOSE DES IVIUS.CLES
Oltendorf, L'eljer Tuberculose quergestreifter IMuskeln. Inaug. Dissert. Erlangen, 1885. — IIaisermaas, Uel)er Tuljerculose dor Mamma und einige andore Fidle von chirurgisclier- Tul)erculose. Inaug. Dissert. Tïiljingen, 1885. — MCller, L'eljer Muskeltuberculose. Beitrarje zur klin. Cliir., 188G. — Delorme, De la myosite tuberculeuse. Cinquiènie Congrès fr. de chir., 1801, p. 5^)5. — J. Reverdix, Note sur un cas de tuberculose musculaire primilive. Ibid., p. 500. — Otto Lanz et Fritz de Qlervaix, Ueber hœmatogene Muskeltuberculose. Arrli. fiir klin. Chir., 1895, Bd. XL\T, p. 97. — R. Leclerc, Abcès froid de la paroi abdominale antérieure; myosite tuberculeuse. Septième Congrès franrais de chir., 1893, p. 807.
La tuberculose des muscles se présente, elle aussi, à titre secondaire ou primitif.
1° Tlbercllose secondaire. — « Les ulcères tuberculeux de la langue et du pharynx ne sont pas rares : au milieu des fibres musculaires qui occupent leur fond ou leurs bords, on rencontre toujours des granulations tuberculeuses. Ces granulations se montrent avec tous leurs caractères..., et à difîérents stades de la dégénérescence caséeuse...; elles sont isolées ou confluentes. Dans ce dernier cas, elles forment des masses caséeuses, visibles à l'œil nu. » (Cornil et Ranvier.) Il en est de même à l'anus, au-dessous des ulcérations tuberculeuses, ou autour des fistules de même origine (Kiener et Poulet).
A ce groupe se rapportent encore la plupart des abcès dits circonAoisins et intra-musculaires, dans les arthrites fongueuses (') ou l'ostéite tuberculeuse, et aussi les abcès par congestion, si fréquents dans le psoas iliaque, les muscles de la nuque, etc. On sait aujourd'hui (Volkmann, Kônig, Lannelongue) qu'il n'y a pas seulement, dans ces longs trajets, refoulement de la substance charnue, dans le sens de la déclivité, sous la pression mécanique du pus, mais que
(') Dans une coxalgie. Marchand a trouvé tous les muscles péri-articulaires infiltrés de nodules, la plupart jaunes et caséeux. (Cité par Fischer, Tuberkulose der Muskeln. Lehrbuch der allg. Chir.. p. 490.)
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l'cxtonsion so fait |)ai- la dilTiisioii |)i(»i'rrssi\c des (''Irmciils luhci-culciix, ol la caséilicaliou sur place. Ainsi s\'xiili(|ii(Mil los alx'ès par roiifçeslion à trajet récurrent. C'est donc le tissu conjonctir inlersiiliel (pii sert ici encore de voie ot de milieu à l'inlection, et la fibre charnue ne s'alt«''re que par voisinage : on Innive généralement le muscle pAle, aliopliié, intillré d'une sorte d'œdème dur et gélalinil'orme.
12" Ti ni:nr.uLOSE piuMrnvi;. — La tuberculose musculaire primitive atTecle aussi, suivant son stade il'évolution, la forme d'abcèn frovU ou de noihiles tuberculeux disséim)ii'>i.
Latour, en 180," ('), relatait l'histoire d'un malade qui portait à la fois une tumeur de l'avant-bras gauche, due à l'existence d'une collection de pus séreux dans l'épaisseur des muscles radiaux externes, et en outre, en plein deltoïde, un abcès rempli d'un pus jaunâtre, semblable à du tubercule ramolli.
Denonvilliers cite un fait d'abcès froid isolé du biceps, et d'autres cas sont rapportés par Virchow et Gosselin. Linhart, dès 1851, avait signalé des abcès froids du sterno-mastoïdien (*).
Habcrmaas et Millier ont publié les premières observations de tuberculose musculaire primitive ; elles étaient restées à peu près isolées jusqu'en 1891. Depuis lors, les faits de Delorme et de Reverdin, l'important mémoire de Lanz et de Quervain, d'autres travaux encore, ont fait faire un pas considérable à la question.
Étiologie. — Si l'on s'en réfère aux observations publiées et authentiques, dont le nombre ne dépasse guère une vingtaine, on tiendra pour très rare la tuberculose musculaire primitive; elle l'est moins, en réalité, qu'elle ne le semblerait, d'après les documents écrits, et mérite sa place en clinique.
On sait fort peu de chose de son étiologie; comme toutes les tuberculoses locales, si elle se développe chez des sujets malingres, affaiblis, déjà tuberculeux en puissance, elle se montre aussi en pleine santé apparente, et n'en devient alors que plus difficile parfois à reconnaître. Le traumatisme, la fatigue, le surmenage de certains muscles, peuvent servir sans doute d'agents de localisation.
Elle a été observée dans un grand nombre de muscles ('•) et il est bien difficile de lui trouver un siège d'élection : le quadriceps crural paraît assez souvent intéressé, mais la myosite tuberculeuse a été constatée encore dans le triceps brachial (Reverdin), le grand pectoral, le grand fessier, le grand dorsal, le jumeau interne (Delorme), le grand palmaire, le fléchisseur superficiel des doigts, le sterno-mastoïdien (Lanz et de Ouervain), les muscles de la paroi abdominale {Ici. — Leclerc).
Anatomie pathologique. — La tuberculose musculaire paraît se présenter sous trois formes, qui, du reste, ont entre elles de nombreuses connexions :
1" Le noyau tuberculeux, le lubcrculome, encore cru et solide, et qui forme une tumeur compacte.
Souvent unique, son volume varie de celui d'un pois à celui d'un œuf, rarement il devient plus gros, sans se ramollir et s'abcéder. Il est arrondi ou ovoïde, le plus souvent allongé dans le sens des fd>res du corps charnu ; il en occupe
(') Esxiii xv.r le rhumatisme. Thèse de docl., 180"). (*) Despiîks, Des tumeurs des muscles. Thèse d'agr., 18C0.
(^) Nous ne parlons pas ici de la lubciTulosc du myocarde étudiée par Schôffler, Oilcndorf, et récemment parValenlin dans sa ihi'ae {Tuberculose du myocarde. Thèse de doct., 1894).
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MUSCI.KS.
la suporficio, soulevant la ^aine ol se drlaclianl on rclioF, ou bien il est inclus dans la piofondcur des fdn'es musculaires, qui de toutes parts renvcloppent. Toujours il tranche nettement sur le fond rougoAtre du muscle, par sa coloration d'un gris rosé, comme translucide, à la première période, jaunâtre plus tard; il est souvent encapsulé.
Rarement, surtout s'il a accpiis un certain volume, il est resté compact dans toute sa masse; le centre est dordinaire plus mou et déjà caséifié. Son évolution naturelle aboutit, en efTet, à l'abcès froid.
H" h'ahcès frniil iiilrti-niusciihurc, qui représente une forme plus fréquente peut-être que la précédente, en clinique : il ne ditTère d'ailleurs, ni dans sa paroi, ni dans son contenu, d'un abcès tuberculeux l)anal, mais il peut acquérir un
FiG. 170.
FiG. 171.
FiG. 170. — Novoii liibcrculeux du muscle grand palmaire. (OlloLanzct Fiilz de Qucvain. loc.cil., fîg. 1, p. 101.)
FiG. 171. — Coupe d'un double novau de lubcrculose musculaire. (O. Lanz cl Fr. de Quervain. toc. cil., fig. <i. p. lis.)
grand volume, se dilïuser le long des faisceaux musculaires, s'échapper hors de la gaine et fuser dans les interstices celluleux ou dans les muscles voisins. IS'ous avons observé deux abcès froids du triceps fémoral, gros à peu près comme les deux poings et dont l'origine et le siège intra-musculaires n'étaient pas douteux ('). Il est arrivé, dans d'autres cas, qu'un abcès froid superficiel conduisît, par un pédicule rétréci, juscjue dans un foyer intra-musculaire, qui en avait été sans doute l'habitat initial.
5° L'infiltration tuberriileuse, la myosite tuberculeuse massive, caractérisée par un semis abondant et confluent de nodules, occupant une longue étendue d'un corps charnu. C'est ainsi que M. Delorme a trouvé le grand dorsal transformé en une masse lardacée, qui l'avait envahi jusqu'à ses insertions supérieures. Cadiol, Gilbert et Roger (-) ont décrit, chez le cheval, une cirrhose musculaire tuberculeuse, assez analogue.
La preuve histologique et bactériologique a été fournie dans un nombre notable de ces faits de tuberculose musculaire, et l'étude très complète, à la(iuelle se sont livrés MM. Lanz et de Quervain, leur a fourni des données très
(') Voy. Lei-ons de chirurgie (La Pitié, 1895-94), /.es abrès profonds de lu cuisse, p. 106 Fig. .">. (*) C.vDiOT, GiLBEOT ct RoGER, Congrès de la tuberculose, 1805, p. 434.
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TUBKIUILI.OSK DKS INIl SCI.IiS. 7'Jl
précises. — Le lissii musculaire esl peu alléré, les fibres deviennent seulement plus minces au voisinage du foyer lid)erculeux; en même temps, les travées conjonctives du périmysium interne s'épaississent et s'infiltrent de leucocytes; çà et là on trouve des nodules arrondis ou plus souvent allongés et de coupe ovalaire, formés de cellules embryomiaires et épithélioïdes, et contenant par places des cellules géantes. Les bacilles y sont assez rares. — Telles sont les lésions hislologiques initiales : aux stades plus avancés, elles ne présentent l)lus rien de particulier.
Symptômes. — Le début esl insidieux et peu bruyant : pourtant il arrive <|ue par leur siège même, à la face antérieure de l'avant-bras, par exemple, les noyaux tuberculeux soient découverts, alors qu'ils n'ont encore qu'un volume fort restreint.
En clinique, la tuberculose musculaire revêt deux formes :
1" Elle figure une tumeur solide, noyau ou plaque. — Le plus souvent, c'est un noyau qu'on rencontre, du volume et de la forme que nous signalions tout à l'heure, se dessinant plus ou moins nettement à la surface du muscle, ou que le palper retrouve dans l'épaisseur du corps charnu relâché et qu'il délimite, d'ordinaire, assez nettement. — Rénitente plutôt que dure, la tumeur fait corps avec le muscle et s'immobilise par la contraction. — Dans la forme infdtréc de la myosite tuberculeuse, l'induration s'étend en plaque irrégulière et légèrement bosselée, et fuse plus ou moins loin.
2" Elle se présente avec tous les caractères lVuii abcès froid : abcès profond, intra-musculaire, fluctuant lorsque le muscle est relâché, et qui se tend lors des contractions. Il grossit peu à peu, et, plus ou moins vite, il s'étend hors de la gaine du muscle primitivement atteint, dans la profondeur ou sous la peau : de là des abcès par congestion, iVorigine musculaire, dont il est impossible, avant un examen direct, de préciser le point de départ.
L'ulcération cutanée et les fistules seraient le terme, du reste banal, du processus ; en se diffusant dans la profondeur, la tuberculose musculaire est susceptible de contagionner les tissus voisins et de donner naissance à d'autres foyers secondaires. C'est ainsi que nous avons observé une tuberculose, très avancée et très nette, des muscles de l'avant-bras, étendue le long des tendons, jusqu'aux synoviales du carpe, qui avaient été atteintes secondairement (').
Il arrive enfin que des foyers se développent dans plusieurs muscles (Habermaas), et celte multiplicité des localisations s'allie à une marche aiguë, même fébrile, de l'aiïection, et revêt une gravité particulière.
Diagnostic. — Comme le remarquent Lanz et de Ouervain, il faut faire, lors de tumeur, un diagnostic de nature, lors d'abcès froid un diagnostic de sièga.
La gomme, rhémalome ancien, les diverses variétés de néoplasmes musculaires, peuvent. être confondus, en effet, avec le noyau de tuberculose primitive. Il n'a, par lui-même, pas de signes caractéristiques, hormis son évolution, son ramollissement rapide et sa transformation en abcès froid. Ce sera donc surtout par exclusion qu'on pourra aboutir à un diagnostic probable (voy. Sijphilis, Néoplasmes des muscler).
(') Tuberculose musculaire primitive, propcujée aux synoviales tendineuses. — Congrès de la Tuberculose, 1894, p. 461.
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7'.)'.> MlSCI.IiS.
Oiiaiil à lalict's froid, s'il se tend cl diiicil manircslcinciit lors de la conlraclion musculaire, on auia là. axcc les indices (|iic l'oiiniit rcxj)loration, un bon élément de diag'nostio. Il laul recitnnailre (jue, 1res souvent, l'examen direct, au cours de lintervenlion, permet seul une conclusion.
Traitement. — On ne s'attardera i>as aux procédés dellicacilé douteuse et inconstante, tels tpie la com|)ression. les injections iodées ou iodoformées, etc.
Ce (pi'il faut faire, et 1(> |ilus tôt |)ossiMe, c'(>st l'excision totale du foyer tuberculeux int i-a-mnsculaire.
S'ag;it-il dnn noyau encore solide, on l'enlèvera conunc une tumeur en j»renant soin d't'mpiélcr largement sur le muscle sain ipii rentoure. Lanz et de Ouervain, en pivsence d'un tid)ercule, gros comme une noix, du grand palmaire, procédèrent à l'ablation totale du nuiscle, et ils préconisent celte méthode radicale (pii donne i>lus de sécurité pour l'avenir. Si le noyau est bien isolé, si la substance charnue a conservé son aspect et sa coloration habituelles, si le muscle est de grande importance fonctionnelle et de suppléance «lifficile, l'extirjiation de la tumeur et celle dii tissu ambiant pourront sulTire à moins de frais. Il serait de bonne praticpie, du reste, après l'excision totaledu corps charnu, d'en réunir le tendon à un tendon voisin et congénère (voy. Tendons, Suture par anastomose).
L'abcès froid doit être extirpé comme le tubercule encore solide; au lieu de se borner à un curettage toujours incomplet, il est bien préférable de disséquer largement aux ciseaux la paroi de l'abcès, en suivant et en recherchant ses diverticules.
C'est surtout dans la forme infdtrée, dans la myosite tuberculeuse, que l'excision du muscle entier sera indiquée. Encore faudra-t-il que la situation et les dimensions du muscle la rendent praticable.
S'il existe des foyers polymusculaires, si l'état général est gravement atteint, l'intervention n'aura plus guère de raison d'être. Enfin, dans la tuberculose secondaire, on s'attachera, au cours des opérations nécessitées par la lésion lulicrculeuse primitive, à la suite des résections, par exemple, à poursuivre et à extirper les foyers musculaires circonvoisins.
