KYSTES HYDATIOLES DES MUSCLES. K

Los psoiulo-liiinoui's ([iii iH^sullonl dos ruplures ou dos hornios pourraiont donnor lo chango (voy. liiiptureSy licrniea Diusculaires).

C'est avec toute la série des néoplasmes des muscles qu'il faut poser dos lormos de oouiparaison (voy. C/iopitrc sidi'ioil), et, encore avec les hématomes, les abcès, les kystes, les gommes syphilitiques.

L'hématome suppose presque toujours un traumatisme; avec le temps, il durcit, mais lo kyste lui-même est souvent dur, et, en apparence du moins, d'origine traumatique; la ponction reste alors comme Tunique recours.

Si l'abcès succède à la myosite aiguë, il revêt ordinairement dans son évolution dos caractères spéciaux; s'il succède à l'hématome, il peut ressembler beaucoup au kyste suppuré.

La gomme est rarement isolée; elle coexiste avec la myosite scléreuse, elle atTocto plus volontiers certains muscles (storno-mastoïdien, etc.), elle cède au traitement spécilique (').

2" La tumeur est péri-miisculaire. Elle s'est énucléée partiellement, pour émigrer dans le tissu conjonctif sous-aponévrotiquo, ou môme sous la peau, après perforation et usure do l'aponévrose.

On peut la confondre avec toutes les tumeurs superficielles : les unes, kystiques, fluctuantes, no se distingueront du kyste hydatique lui-même que par leur siège : les kystes congénitaux, les kystes hématiques. La face, le cou, le pourtour de l'orbite sont des lieux d'élection pour les kystes congénitaux, la région lombaire, celle des adducteurs fémoraux, etc., pour les kystes hydatiques. Los lipomes ont quelquefois aussi prêté à l'erreur, car le kyste hydatique peut être lobule, et le lipome est parfois fluctuant ; tels sont encore les abcès froids, les hématomes sous-cutanés, etc., et même les sarcomes mous, dont la marche est plus rapide, l'enkystement moins net, et qui présentent toujours 'quelques segments plus durs et bosselés.

Enfin il est une ressource que le chirurgien ne doit pas négliger, c'est la ponction exploratrice, qui, en permettant de constater dans le liquide séreux ou purulent des crochets ou des débris de vésicules, établit définitivement le diagnostic. Mais il ne faut pas oublier que, même bien faite, la ponction peut rester négative, soit que le trocart ait embroché une paroi d'hydatide ou qu'une membrane flétrie coiffe et obture l'extrémité de la canule : il ne faudrait pas craindre de la répéter.

Traitement. — Les agents médicamenteux auxquels on attribuait autrefois la propriété de détruire l'hydatide, l'iodure de potassium (Hawkins), le chlorure de sodium (Laonnec), la teinture de Kamala (Hjeltelin), etc., la ponction suivie d'injection iodée, alcoolisée, biliaire (Leudet), ne; doivent plus figurer aujourd'hui dans la thérapeutique des kystes hydatiques.

L'incision simple ne représente, elle aussi, qu'une méthode incomplète.

C'est à Vexlirpation totale, que Delpech et Giraldès préconisaient déjà, et que l'asepsie permet de faire sans danger, qu'il faut recourir aujourd'hui, comme au procédé de choix. L'adhérence du kyste à des organes vasculo-nerveux, ou

(') Signalons encore les fibromes, à la paroi abdominale. Nous avons observé une tumeur de ce genre, grosse comme une noix, dure, tendue, faisant corps avec la paroi, au niveau du flanc droit: elle présentait tous les caractères du fibrome; ce ne fut qu'au cours de l'extirpation que l'on reconnut un kyste hydatique inclus dans l'épaisseur du petit oblique et du transverse.

[F LEJARSl

!?on infiltralion tMiIre los faisceaux musculaires enlravent-elies son énucléalion régulitre, on résèciue aussi largenienl <|ue possible sa paroi, et l'on praHipie, à la curelte. un raelage soigné de lous les culs-de-sac (Richel). La technique appropriée à chaque région et à chaque muscle doit être réglée sur la nécessité de ménager, autant (juc possible, la substance charnue, et la principale direction des libres musculaires.

NÉOPLASMES DES MUSCLES

Nous ne ferons rentrer dans cette catégorie ni l'hypertrophie musculaire loca lisée, lésion assez obscure d'ailleurs, ni la lipomatose.

Les néoplasmes proprement dits se répartissent en deux classes : néoplasmes primitifs, iiéoplasmes secoïidaires.

Vigne, Du cancer primitif des muscles. Thèse de docl., 1802. — Teev.\n, On tumours in volunlary muscles. Drilish and for. medico-chir. Review, t. XXXII, p. 50'.), 1805. — Volk- M.vNN. Die Gesclnvulste der Muskeln. Ilnndluch von Pithra und BiUrolh. — Desprû:s, Des tumeurs des muscles. Thèse d'agrég., 1800. — Barling, Alveolar sarcoma of biceps (recurrens); one lymphatic gland infecled. Trans. palhol. Soc. of London, 1884-1885, p. ÔG. — Round-celled sarcoma of peroneus longus. Ihid., p. 414. — Ciiristl^m, Recherches sur les tumeurs malignes des muscles striés. Arch. de physioL, 1887, et Thèse de Berne, 1887. — PoLLOssoN, Note sur le lipome dans les tissus musculaire et tendineux. Province médic, 1888, III, 104. — P. Schlieter, Zur Lehi'e von Muskelsarkoni. Inaug. Dissert. Wiirzburg, 1891. — Glitton, Du sarcome des muscles. Thèse de doct., 1893. — Bonnet, Contribution à l'étude de l'angiome des muscles striés. Thèse de Toulouse, 1895-1894. — Chambe, Contribution à l'étude du sarcome primitif des muscles. Thèse de doctorat, 1895. — Alex. RiETSCH. Ueber Lymphangiome der quergeslreiften Muskeln. Beilrdge zur klin. Chirurgie, 1895, Bd. XV, p. 99. — Malençon, Contribution ù l'étude des Lipomes intramusculaires des muscles de la vie de relation. Thèse doct., 1895. — Morix. Observations cliniques et analoraopathologiques sur le sarcome primitif intra-musculaire. Thèse de doct., 1896.

Néoplasmes primitifs. — 11 semble que le « milieu musculaire » ne prête pas à la localisation primitive des néoplasmes, et spécialement de l'épithélioma sous ses diverses formes. Aussi doit-on se borner, aujourd'hui encore, à grouper, sous chaque titre, les faits épars : travail d'attente qui n'a d'autre valeur que de transmettre des documents.

Les lumeui'.< dites bénignes sont encore les plus fréquentes.

Angiomes et lvmphangiomes. — Ce sont, en règle, des angiumes caverneux; <lans quelques faits, ils occupaient à la fois le muscle et la peau, ce qui servait au diagnostic, mais rendait douteuse leur origine première.

Desprès cite 9 observations où l'angiome fut opéré ; Hénocque (') a étudié une Itortion d'angiome caverneux du soléaire, opéré par Demarquay en 1869. On les a vus dans le demi-membraneux (Teevan, Liston, Campbell, Morgan); le grand dorsal (Legros, Clark) ; le long supinateur (Demarquay) ; le rond pronateur (Nélaton et Tillaux); le triceps (Richet) ; le biceps (Cruveilhier) ; le fléchisseur profond des doigts (A^olkmann).

L'âge des opérés varie de dix à soixante-dix ans; il semble pourtant que ces tumeurs soient le plus souvent d'origine congénitale; mais, à l'exemple de

(•) Article Musculaire (pathologie chirurgicale). Dict. encycl.

[F LEJARSri

NEOPLASMES ni;s MUSCLES.

mainle aulro lésion, ollos son! suscopliMcs do icsl»»!' latentes duranl une loniîuo

période.

Du reste, le tlia^nostic n'a encore été porté (lu'une seule lois, par Liston, et il

existait en même temps une tumeur ércclile sous-culanée pulsatile.

Le lymi)lianyiome est exceptionnel dans les muscles : Lïicke avait publié un

cas dhémato-lymphan^iome du grand dorsal, chez un enfant de quatorze ans;

Rilschl en a relaté deux laits, longuement étudiés; dans le second seulement, la

tumeur qui siégeait dans le vaste interne de la cuisse droite, avait très nettement

une origine intra-musculaire.

Lipomes. — Ils ne sont pas très rares dans Tépaisfecur du corps charnu de la

langue (Maisonneuve('), Laugier, Follin, etc.). Volkniann a extirpé un lipome gros comme un œul' de cane, situé dans Tépaisscur du demi-membraneux. D'autres ont été décrits, dans le couturier (Farabeuf); dans le biceps brachial (Laboulbène, Reclus, Calot); dans le grand pectoral (Hartmann), dans le grand dorsal (ÎNIermet), dans le triceps crural (Ghrie-

Pi|.ï|

FiG. 175. — Lipome du biceps.

(Musée Dupuytren, n° '28.)

Fio. i"i). — Myxome développe dans la gaine ilu moyen adducteur. (Musée Dupuytren, u° î'i A.)

lot, Monod, Lyot et Gautier), dans les muscles de Téminence Ihénar (Pitres) ; nous en avons observé un dans l'épaisseur du muscle sous-épineux gauche (*).

Ces lipomes étaient quelquefois symétriques (dans les deux biceps, Reclus, Rémy, Rosenstein). Ils sont, en général, bien circonscrits, et encapsulés; ils refoulent autour d'eux les fibres musculaires, et, à mesure que leur volume s'accroît, leur relief s'accuse de plus en plus et se détache du plan charnu :

(*) Maisonneuve indique la lani>ue comme l'un des points d'élection du lipome. {Des tumeurs de la langue. Thèse de concours, 1848.) Voy. arL Ij.'VNgue. (*) Bull, delà Soc. anat., 1890, t. IV, p. 58.

[r. LLJARS^

ci-l un tr;ul cDiumun à loulc luiiuMir encapsulée des muscles. Il est rare (jiic leur g^iossour dépasse celle dun œuf. du poing. Ovoïdes, bosselés, lobules, leur consistance varie, suivant l'épaisseur de leur capsule et de la coque musculaire qui les enveloppe et aussi suivant leur type de structure : les lipomes vrais sont élastiques, mous, queUpuM'ois iUicluants; les fibro-lipomes sont plus compacts el plus durs: la crépitation, plus rare que dans les lipomes sous-cutanés, a été pourtant sii^nalée.

On ne sait rien deleur étioloi^^ie précise: de lanalyse des faits authentiques, en nombre restreint, ou peu! simi)lement conclure qu'ils sont plus frécpients de quarante à soixante ans chez l'homme et que le traumatisme n'a figuré que très rarement dans leurs origines (').

MvxoMLs. — Des myxomcs lipomaleux ont été signalés.

Kônig a enlevé un myxome des adducteurs de la cuisse chez une femme de quarante ans: il y eut quatre récidives.

Notre figure 154 représente un autre cas de myxome des adducteurs, dont la pièce est au musée Dupuytren.

Enchondromes. — Quelques faits d'enchondromes multiples relèvent, selon toute vraisemblance, du processus de la myosile ossifiante, à la période intermédiaire, alors (jue les bosselures inlra-musculaires, molles et pseudo-fluctuantes d'abord, commencent à durcir, et, de fait, prennent la structure du cartilage.

D'autres enchondromes isolés ont été vus, dans les muscles de l'éminence thénar, par Schultz et Secourgeon, dans le triceps crural parManec, dans le triceps brachial par Volkmann.

Fibromes. — Les faits publiés sous ce titre se rapportent souvent à des fibro-sarcomes ou à des scléroses consécutives à une myosile chronique. Pourtant le fibrome des muscles existe bien el M. Adrien Xové-Josserand (^) en a publié et longuement commenté une intéressante observation dans sa thèse : il s'agissait d'un fibrome du muscle brachial antérieur droit qui récidiva sur place un an après la première ablation et nécessita la désarticulation de l'épaule; la structure des deux tumeurs successives était pareille : elles étaient formées « de tissu conjonclif adulte fibreux », qui avait dissocié jusqu'aux faisceaux primitifs du muscle. Mais celait un fibrome malin (^), récidivant, el nous savons, en effet, que ces

(•) Les exemples cités de • Transformation maligne ■■ se rapportent, sans doute, à des tumeurs mixtes : lipo-myxomes ou lipo-sarcomes.

(-) Adr. Nové-Josseraxd, Étude sur les tumeurs conjonctives des muscles striés, et en particulier sur le fibrome dissociant à évolution maligne. Thèse de Lyon, 1895.

(5) M. Rigaud a publié récemment un autre cas de fibrome malin. {Fihrow.e musculaire dissociant à évolution maligne. Arch. de méd. expér., 189tj, p. 58.)

FiG- 1T7. — Coupe d'un libioine musculaire.

«i,m. faisceaux musculaires. — Ft, tissu fibromateux. (A. Nové-Josserand, loc. cit.)

ir LEJARS ]

NtOPLASMKS I)i:S MUSCLKS.

cjuaclèros cliniciiios tic la béiiifii^iiilô cl do la malignité no sauraicnl (''tre étroileincnt siiljordoiinés au lypo analomiqiu* des luiiuMirs. Du reste, pour M. Nové- Josserand la diUerence est essentielle entre le fdjro-sarconic et cette variété de fibromes « à évolution plus ou moins rapide, caractérisée au microscope par la présence de cellules conjonctives jeunes, plus abondantes en certains points, qui sont les points d'accroissement de la tumeur »; ces cellules jeunes ne sont (pi'une forme intermédiaire, qui aboutit fatalement au tissu fibreux, les cellules jeunes du libro-sarcome ne subissent pas l'évolution conjonctive et conservent leur type embryonnaire, à côté des bandes de tissu fibreux, qui les avoisinenl et les entourent.

MvoMES. — Les myomes lisses ou Icio-myomes, tels qu'ils existent à l'utérus, ne doivent pas nous occuper ici.

Quant aux myomes striés, ou rhabdo-niijomes, leur histoire est encore fort obscure; on ne les a guère trouvés que dans certaines tumeurs complexes, d'origine congénitale, dans les tératomes.

S.vucoMES. — Le sarcome primitif des muscles a été longtemps confondu avec le cancer, et c'est seulement avec Leberl qu'il acquiert sa place à part et son

^^•■Jc?iS>'"/;iS:

FiG. 178. — Surcoiue niusciilaire du deltoïde ('). M, libres musculaires. — T, tissu sarcomateux à petites cellules.

autonomie. Parmentier, Vignes en publient quelques exemples encore assez mal définis; Volkmann déclare avoir extirpé, à plusieurs reprises, des sarcomes intra-musculaires, à l'avant-bras, à la nuque, à la plante du pied, à la cuisse. Depuis un certain nombre d'années, il a fait l'objet d'un grand nombre d'études histologiques (Sokolow, Christiani, Pilliet), et de très nombreuses observations en ont été produites. Courbet en relatait 16 cas, dans sa thèse, Guitton en a réuni 50, d'autres ont été fournis depuis par Chambe et par Morin ; nous avons publié (*) de notre côté deux faits de sarcome primitif musculaire du deltoïde et de la nuque, et depuis, nous en avons observé deux autres, aux muscles de

(*) Il s'agit de la tumeur représentée fig. 183, et dont l'analyse hislologique a été faite par M. Guillemot {Soc. anatomUjue, 1894, p. 510).

(-) Voy. Leçons de chirurgie (La Pitié, 1895-94), les Sarcomes des parties molles, p. 44.

IF LEJARS}

lavant-bras. Quoi qu'en dise Moriii. 1 existence du sarcome primitif des muscles, intra-nuisculaire, né en plein corps charnu, nest plus douteuse en clinique et les documents ne manquent plus pour son histoire : les discussions ne roulent que sur la participation plus ou moins directe de la fdjre musculaire elle-même à la genèse tlu néoplasme.

Les muscles volumineux, les triceps crural et sural, le triceps brachial, les muscles de la face antérieure de lavant-bras, semblent être le plus souvent atteints: il est évident (juil nv a là aucune règle et les données étiologiques

sont aussi vagues ici que dans toutes les localisations du sarcome.

C'est d'ordinaire sous la forme d'une masse arrondie, dont le volume, très variable, peut dépasser les deux poings, que se présente le sarcome inlra-musculaire, masse bien circonscrite, en général, souvent bosselée, el qui s'énuclée sans diflicullé réelle du tissu musculaire environnant ; quelquefois, surtout lors de tumeur récidivée, une série de noyaux entourent le néoplasme principal el forment des traînées qui se diffusent plus ou moins loin.

De coloration blanchâtre, les masses sarcomateuses sont assez souvent ramollies par places, ou semées de cavités kystiques, à contenu séro-gélatineux ou sanguin, quelquefois calcifiées en quelques points. Leur consistance varie, suivant ces particularités de texture : elle est molle, dans le sarcome embryonnaire: plus ferme, presque dure, dans les variétés phro-pIaslirjïiP.<.

Telles sont, en effet, les deux formes histologiques t|ue Ion a le plus souvent constatées. Quant aux fibres musculaires, elles subissent des altérations diverses, et surtout d'interprétation discutée (fig. 178 et 179). Elles peuvent être simplement atrophiées par compression, sans prolifération nucléaire; la réaction est plus vive au contact du néoplasme : il se fait une prolifération embryonnaire dans les espaces interstitiels, puis dans la fibre elle-même aux dépens <le ses noyaux; le sarcolemme peut être détruit, et cet amas de cellules rondes ressemblent beaucoup, morphologiquement, aux éléments du sarcome; mais il ne paraît pas démontré qu'elles prennent le caractère néoplasique. Pilliet a insisté sur la présence, à l'intérieur des gaines du sarcolemme, de cellules angioblastiques et de néo-capillaires, ce qui serait en rapport avec sa théorie pathogénique du sarcome.

FiG. 171>, — Sarcome musculaire du delloïde (même pièce que fig. 178). Fibres musculaires dissociées et formant de petits îlots entourés de tissu néoplasi<iue.

Nous arrivons aux tumeurs malignes.

Epithéliom.\ et carcinome. — Ce que nous venons de dire du sarcome montre

IF. LEJARS]

NIÎOPLASMES DES MUSCLES.

SU

la raiolé du cancer priniilif des muscles, el le peu d'aulhenlicilc des observations autrefois publiées sous ce titre (Warren, Bérard, Teevan, etc.). 11 est tout autrement de la variété seco)idai)'e.

Néoplasmes secondaires. — Né dans les aponévroses ou dans le périoste, le sarcome envahit assez fréquemment les muscles voisins. Il en est de même de Vépithéliotna. Les exemples ne manquent pas, el la néoplasie secondaire du muscle succède :

1° A renvahissement par continuité. C'est ainsi que l'épilhélioma des lèvres, de la langue, des paupières, de l'anus se diffuse dans les muscles sous-jacenis, <'t cela, d'autant plus aisément que les culs-de-sac glandulaires, où débute la prolifération épithéliale, plongent souvent dans l'épaisseur même de la substance charnue, ou n'en sont séparés que par leur membrane propre. Aux membres et au tronc, l'aponévrose d'enveloppe résiste plus longtemps, el protège les

C" tX-- '" ' fô«'0'^ -3-'' ' '"' ^

FiG. 180.

e.iDale

FiG. 181.

Fi G. lS-2.

FiG. 180.

FiG. 181.

FiG. 182.

Fibre musculaire entamée par les cellules épilhcliales. (Chrisliani, pi. VII, fig. 9.)

Tissu musculaire sain. (ChrisUani, pi. VII, lig. 3.)

Tissu musculaire envahi par les cléments épithéliomatcu.x. (Clirisliani, pi. VII, fig. 6.)

muscles qu'elle recouvre, mais elle cède à son tour : qu'il nous suffise de citer les muscles pectoraux el intercostaux dans le cancer du sein ; le psoas, le diaphragme, les muscles de la paroi abdominale, dans les cancers de l'utérus, du foie, de l'estomac, de l'intestin, etc.

2" A la métastase, c'est-à-dire à l'embolie cancéreuse, qui crée dans les muscles, comme dans les os ou les viscères, des noyaux à distance.

C'est dans ces formes secondaires que les néoplasmes, et surtout l'épilhélioma, se présentent souvent sous l'aspect de noyaux échelonnés le long des faisceaux musculaires, quelquefois d'un semis épais.

Au point de vue histologique, la question de la participation de la fibre musculaire elle-même se reproduit encore. Nous nous contenterons de signaler ce qui se passe dans l'épilhélioma.

La fibre s'atrophie par compression; ou encore, les éléments épithéliaux traversent le saixolemmc, suivant un processus décrit par Volkmann el retrouvé par Christiani (voy. fig. .180), se substituent à sa substance propre, el figurent alors des alvéoles arrondis qui, sur les coupes, donnent l'illusion du tissu musculaire normal (voy. fig. 182).

Symptômes. — Le début est souvent indolent el obscur, surtout pour les tumeurs bénignes. Le sarcome est d'évolution plus rapide, et se révèle par des

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