ARRACHEMENTS DES TENDONS

C'est là une lésion assez rare, qui s'observe surtout aux doigts et aux orteils, et dont l'histoire remonte à Recolin et Morand (1753). On en trouve un exposé

(') Klmmell, Daa Endresultat des artiftcieUen Ersalzes eines Sehnendefektes. 64' Congrès des chir. allem., 1895.

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AIMJACIIKMKNTS DKS TENDONS.

1res complet, vu co ((iii concerne les doigls, clans rarlicle de Polaillon ('). (Voy. aussi Plaies par arrachement.)

i. Arracheuients tendnieux dans une plaie. — Les morsures de cheval, le doigt pris dans une boucle du harnais ou dans l'anse du bridon, quand le cheval « tire au renard », les engrenages, la main retenue, dans une chute, sous une trappe, à travers un grillage, etc., ou l'annulaire saisi par une tige saillante qui s'engage dans l'anneau : telles sont les causes ordinaires de ces arrachements.

Nous n'y insisterons pas, nous indiquerons seulement les lésions propres au tendon.

On dit que le tendon s'arrache, quand il se déchire audessus du niveau d'attachement du segment de membre, de la phalange, etc., à une distance souvent lointaine. Sur 42 doigts arrachés, Polaillon relève 36 arrachements tendineux, à l'avant-bras ; 2 fois seulement, la section de tous les tendons au niveau de la plaie ; o fois un seul tendon subsistait, distendu, mais non arraché; 1 fois, tout arrachement manquait.

Il est ordinaire qu'un seul tendon s'arrache, les autres se déchirent au niveau de la plaie ; et ce tendon est le plus souvent celui du fléchisseur profond, aux doigts. En etïel, son attache phalangettienne est fort solide, sa longueur très grande, et la gaine synoviale qui l'entoure, au poignet, facilite encore son étirement; les deux bandelettes d'attache du flé-

FiG. 19'J. — Arrachement de tous les tendons de l'avant-bras (Musée Dupuylren, n° 10.)

(') Art. Doigt. Dict. encycl.

TIÎ.VITÉ DE CHIRURGIE, 2' édit. — I.

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8,-U TK.M )()NS.

tliisseiir superficiel sont l)oau(i)iip plusi^ièles, el, de plus, la l'uice (rarracheuieul porte prescjue toujours au-dessous de son insertion, sui- la i)halanyette. L'exlensrur. avec sa tiij)le bandelette, est aussi moins résistant.

Mais où se rompt le tendon arraché? Quekiuefois sur sa continuité ménu"; mais il est presque de rèi-le cpu' la déchirure porte à la jonction des fibres ntusculaires et tendineus(>s (dans r»/i des cas) : le tendon saiiache du corps charnu où il plonj^e. comme une racine du sol, et il en résulte ces longs fuseaux eflilés que la figure 199 représente tort bien. Enlin le muscle lui-même peut être déchiré et. ai)rès Morand, on i'é|)ète ipu' rarrachement nuisculaire se voit jtlus souvent sur les extenseurs, et larrachement tendineux sur les fléchisseurs; mais l'arrachemenl musculaire est également rare sur les deux ordres de muscles, et le muscle se rompt, d'après Polaillon. quand l'efiort (rariachemeni le saisit en état de relâchement, car il résiste, contracté, beaucoup plus <pie son tendon.

Sous le nom iWiri-achcinott incomplet, Gosselin a décrit une sorte d'allongement du tendon, étiré hors de la plaie, sur une grande longueur quelquefois. mais non déchiré et libre: des ruptures partielles et une sorte d'effilement du corps charnu permettent sans doute celle curieuse lésion, plusieurs fois retrouvée.

Nous serons très bref sur les signes (voy. Plaies par amichemetit) ; nous rappellerons l'absence parfois complète de douleur dans les arrachements: à leur suite, les gaines ouvertes, les larges cavités anfractueuses laissées par les tendons, prédisposent aux phlegmons, aux hémorrhagies secondaires, et mêuu' au tétanos.

L'intervention doit être la suivante, en ce qui concerne les tendons : enlevei' ceux qui ne tiennent plus et qui deviendraient des corps étrangers ; lors d'arrachement incomplet, s'assurer, par une traction assez forte, que le bout musculaire est encore adhérent, et alors sectionner au ras de la plaie la portion herniée; s'il restait avec le tendon une bandelette cutanée, on pourrait tenter la réunion totale, à Texemple de Millet et Doubre('), et de Lallcment ('').

1. Arrachemenls tendineux sous-ci(fa)iés. — Leur histoire n'a encore été faite qu'aux doigts, mais il semble qu'on puisse les rencontrer ailleurs.

Segond (^) a décrit, le premier, en 1880, l'arrachement des extenseurs des doigts à leur attache phalangettienne, et celte curieuse lésion a été étudiée depuis par Busch ('), Polaillon (*), SchœningC), Pierre Delbet C), Schwarlz ("*), Muucliet(»), Novodelzkin, llœgler(").

(') DouBRE, Obs. d'arrarlieinenl de la troisième iiludmujc de l'index gauche. Hec. de uicin. de iiiéd. milit., 1880, t. X.XXVI, p. 172.

(-) Lalleme.nt, Des )daics par arrarheineitl dti poitre. Thèsi^ de doct., 18S0, n" 117.

(') Second. De l'arracheiaent des tendant: extenbeura des duigls de la phalange itngucale. Progrès médical, 3 janvier 1880.

(*) Bcscn, Ueber den Ahriss der Slrecksehne von dcr l'/iatanx des Xagclgliedes. Cenlr. fiir Chir., 18SI, n» 1.

{^) Polaillon. Loc. cit.

(*) ScHOENiNO. Ueber den Abriss der Strccksehne von der l'halunx des Nagelgliedes. Arcli. /'. klin. Chir., 1887, XXV, p. 257.

(') P. Delbet, Des lésions consécutives à la pexion fanée des phalangettes. Bull, de la Soc. anal.. IX'JO, p. 117.

(*) ScHWARTZ, Arrachements sous-cutanés des tendons extenseurs des doigts sur la phalangette. Arch. gén. de rnéd., I8'.tl, \t. 513.

(') MoLCiiET, Arrachement sous-cutané des extenseurs. Ibid., 181*5, p. 7.30.

(*") NovoDETZKi, Thèse de doct., 1891, n° 713.

^•') H(JEGLER, Loc. cit.

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l.rXATIONS II-NDIMIUSI^S.

(Ju jjcul l'obsi'rvt'r sur lous les doi^ls, mais plus snuvciiil sui' I auriculaire. Dans une flexion brusque tie, la phalangette, le tendon extenseur s'arrache <le son insertion. Sur le vivant, eesl à la suite d'une chute, d'un choc sur l'extrémité lléchie du doi^'t, d'une llexion forcée par une constriction directe, etc., que l'accident se produit.

Segond avait reproduit la lésion, sur le cadavre, par ce mécanisme : presqn(; toujours, un Iraj^nient osseux s'enlevait avec le tendon, et cela, surtout, chez le vieillard. P. Delbet, par une étude expérimentale très complète, a montré qu'on pouvait observer ; 1" l'arrachement du point d'insertion avec ouverture de l'articulation; 2" la fracture de la phalan^^etle sans ouverture de l'articulation; 3" la déchirure du tendon avec ouverture de l'articulation : les deux premières lésions sont de beaucoup les plus fréquentes. Les muscles ne prennent aucune part au mécanisme de l'accident; il est dû au mode de fixation des tendons extenseurs au niveau des capsules articulaires et de la face dorsale de la deuxième phalange, mode de fixation qui ne leur permet qu'une courte excursion dans le sens de la flexion ; si la phalangette est hyperfléchie brusquement, ils se déchirent ou arrachent leur insertion osseuse.

La phalangette reste fléchie sous un angle variable, quelquefois à angle droit; elle ne s'étend que mécaniquement. A la longue, il se fait une sorte d'accoutumance, et le blessé arrive à se servir de sa main comme auparavant.

Hœgler a observé un arrachement du tendon fléchisseur de l'annulaire, à son insertion à la phalangette, et il a cherché à le reproduire sur le cadavre. Ici, l'hyperextension forcée ne donne aucun résultat; et, sur le vivant, l'accident succède, d'après l'auteur, à une brusque et violente contraction du muscle fléchisseur, combinée à une hyperextension passive du doigt ; c'est le mécanisme des ruptures j)ropi-emenl dites.

L'immobilisation dans l'extension, prolongée deux ou trois semaines, suflil assez souvent. Sinon, l'on aura recours à la suture, qui a donné de bons résultats à Schwartz, Morris ('), Ilœgler ; la brièveté du moignon tendineux la rend assez délicate.

<;. i(M). — Arrachcmenl Vlu Iciitlon cxleii- S('iu- (le l'index : flexion pcrmancnle de la phalangette.

LUXATIONS TENDINEUSES

On trouverait dans Hippocrate la première notion des déplacements musculotendineux dans les luxations; mais, sans remonter aussi loin, Pouteau, qui admettait la luxation des muscles, niait celle des tendons. Il s'est trouvé que

(') R. Morris, MaUet-Finger. Med. Neivs, 9 soptoinbre 180.3.

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85« TKNDONS.

les luxations inusculaiics de Pouleaii nélaieiit aiilies (jue des rupLures; el si les muselés peuvenl se déplaeer sous la iraclion des exlrémilés osseuses luxées ou sous la pression des tumeurs, la luxation vi-aie, isolée el primitive, ne se voit que sur les tendons.

C'est à Monte^j^ia (1805) qu'on rapporte la première observation de luxation des péroniei-s latéi-aux: il en avait éludié le méeanisnu'. et il éprouvait lui-même, en mettant le pied sur le pavé Iroid, une vive douleur à la jilante, qu'il attribuait à une demi-luxation du long péronier latéral et même du libial postérieur. Des exemples bien moins établis furent donnés pour la longue portion du biceps (Gowper, Stanley, Sebrej^^ondi, Fleury), el Jarjavay devait plus lard (1807), dans un excellent mémoire, en faire la critique. Cependant Robert (i847), Demanpiay (1802), Jarjavay lui-même, Legouest publiaient d'autres observalions de luxation des péroniers. En 187!2, Broca lut à l'Académie un mémoire du professeur Marlins (de Montpellier), qui avait observé sur lui-même une luxation du jambier postérieur. Deux autres faits de Gosselin et Benoît (1874), la thèse de Blanluet, les observations de Beach, Gillei de Grandmonl, Daniel-Mollière, Wertlieimer, en complètent l'histoire.

Jarjavay, Luxation du tendon du bi(Oj)s humerai et des tendons des i>croniers latéraux. (.(;:. hebd., 1807. p. o'i"), ri")", 387. — Hceter, Zur Diagnose der Verletzungen des Muskels biceps brachialis. Arch. f. klin. Chir., Bd. V, p. 321. — Blanluet, De la luxation des tendons des muscles i»croniers latéraux. Thèse de doct., 1875. — Beacu, Luxation du tendon du long péronier. Boston med. aiul siirg. Journal, mars 1870, n°51. — Chognacki, Ueber Sehncnluxationen. Inaug. Dissert. Greifswald, 1877. — Gillet de Gr.vndmont, Luxation des péroniers. France nœd., 1878, p. 23G. — Daniel-Mollière, Nouveau traitement de la luxation du long péronier latéral. Lyon mcdiral, '2 novembre 1879. — Maydl, Luxation des tendons, nouveau jtrocédé de réduction et de maintien. Allg. Wiener med. Zeit., 1882, n"" 5 et 6. — Wertiieimer, l)c la luxation dos tendons péroniers. Bull, de la Son. méd. du Nord, janvier 1882. — Balard n'IlERLiNviLLE, Contribution à l'étude de la luxation des tendons des muscles péroniers latéraux. Traitement (procédé Lannolonguo). Thèse de 1890.

Étiolôgie. — La luxation tendineuse est un accident rare : il suffit de rappeler que Gosselin, au cours de sa longue carrière, n'en avait observé qu'un seul cas.

Ce sont les tendons péroniers latéraux (') qui en représentent le siège le plus fréquent; on l'a vue aussi au jambier postérieur, au jambier antérieur, au long chef du biceps brachial.

Elle se produit dans un mouvement forcé ou une brusque distension du pied, une chute de cheval, dans l'élévation forcée du bras, en un mot, dans tous les traumalismes qui peuvent causer l'entorse. Le professeur Marlins s'était luxé le tendon du jambier postérieur lors de l'atterrissement d'un ballon.

Aussi n'esl-on pas étonné de voir les auteurs incriminer tour à tour tel ou tel mouvement. Ce qui semble établi, c'est que la lésion porte surtout sur les tendons longs, qu'elle est plus fréquente chez les sujets de vingt-deux à trentecinq ans, à l'époque du plein développement de la vigueur musculaire; la contraction, sa brusquerie et sa force jouent donc un rôle important dans la déchirure de la gaine fibreuse et le déplacement consécutif du tendon. Mais d'autres conditions interviennent. C'est d'abord la disposition angulaire et réfléchie du tendon ; lors de contraction, il tend de plus en plus à devenir recti-

(') La luxation isolée du tendon du long péronier est plus fréquente que le déplacement simultané des deux tendons; quant au court péronier, il ne se luxe jamais seul. Sur 18 cas réunis par Beach {lac. cit.), 13 ont trait au long péronier, 5 aux deux péroniers.

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l.rXAI IONS TENDINKUSHS. 857

lifï-no, ot à saiilor pai -dessus la Imm^^c <|ui l'oncaissc. Mailins a iiioiilré que l'aiifi^lc (le rélloxiou sous-uialléolairo osl de I i.j dcj^^i-rs cm icon |)()ur le coiirl péroiiier, do 1(1(1 dei^ivs [K)ui- le lon^- péionicr, el pour le jaud)ier j)oslérieur, heaueou]) uioius coudé, de I 7(1 dcij^i'és, dOù la rarelc |)lus i-raudc^ <!(; sa luxation, il est tels uiouNCUiciils cond»iiiés (pii facililenl aussi la hernie des lendoris hoi"s de leurs gouttières : pour les ptTonieis latéraux, on s'assure aisément que le mouvement foieé d'adduction et d'extension est celui qui les fait saillir le plus sur le bord externe de la malléole j)é!'onière, où ils l'ont elï'ort confi-e lenj' gaine fibreuse; pourtant l'abduclion Ibrcée peut être suivie aussi du « déclanchement » du tendon.

Enfin, l'on ne saurait méconnaître <iue certaines causes locales prédisposent à cet accident; la laxilé de la gaine fibreuse, telle qu'elle se rencontre chez les sujets malingres el pauvrement musclés (Blanluet), le peu de profondeur de la rigole rétro-malléolairc et l'alTaissement de sa berge externe, que Jaijavay avait constaté i fois sur 80 malades pris au hasard.

Au cours de quelques interventions réparatrices dont nous allons parler, on a constaté la rupture de la gaine fibreuse et la hernie des tendons, du reste intacts, et qui reprennent leur place dans certaines altitudes.

Symptômes. — Une sensation de déchirure, un claquement quelquefois, accompagnent l'accident; on croirait à une rupture, mais l'impotence est loin d'être la même. Si la marche est souvent très pénible, ou même impossible, par suite de la douleur, les mouvements peuvent toujours se faire, en réalité, et la souffrance des premières heures ne tarde pas, en général, à s'atténuer. On cite un malade de Jarjavay qui vint à pied, et de loin, au Bureau central.

La pression réveille une douleur très aiguT^ au niveau du tendon luxé, derrière la malléole externe, par exemple, où le doigt s'enfonce dans la gouttière vide des péroniers; l'épanchement sanguin masque parfois, dans la première semaine, les reliefs el les dépressions. Sur la face externe de la malléole, ou rejelés au-devant d'elle, on voit el l'on louche les deux cordons tendineux, ou l'un d'eux, et alors, plus souvent, le long péronier; ils roulent sous le doigt, ils se tendent lors des essais de contraction, el sans trop de peine ordinairement, on les refoule à leur place. Mais ils n'y restent guère et, dès qu'ils sont libres, se luxent à nouveau.

Ce sont les mêmes signes qu'il faut rechercher en d'autres régions; mais s'il s'agit d'un tendon profond, du biceps, par exemple, dans la coulisse humérale, leur netteté est souvent beaucoup moindre.

Bien traitée, la lésion se réparc en cinq ou six semaines, et le fonctionnement reprend toute son amplitude. Se produit-il des adhérences de synovite plastique, qui relierfnenl dans sa gouttière le tendon, comme l'admettait Gosselin? Ou bien la gaine fd^reuse se restaure-t-elle par la cicatrisation de ses lambeaux? Martins, Maydl tiennent pour cette seconde théorie, et la liberté complète des mouvements, dès les premiers temps de la guérison, en serait le principal argument. Peut-être y a-t-il place, suivant les cas, pour l'un ou l'autre processus.

Mais la luxation peut aussi rester à l'état de luxation ancienne et récidivante. Elle se reproduit quelquefois à chaque mouvement, et Legouest cite un malade chez lequel ces alternatives incessantes de réduction et de déplacement s'accompagnaient d'un bruit de claquement susceptible de s'entendre à dislance. La gêne qui en résulte n'est pas toujours très accusée; le malade de Benoît était

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TKNDoNS.

maîiro <le <l;ni<c. cl il Cdiilimiail sa profession, l'n autre, observa par (llo([nel. se luxait volontairrment le teuflon Itiripital eu <le(lans ou en dehors. Enfin SeliilV a été témoin aussi dune luxation volontaire des prroniers. et il arruse mc^me les spiriles du temps de recourir à <e stratajîème pour faire croire aux « esprits frappeurs ».

Les suites ne sont })as toujours aussi simples, ci la «^("^ne de la niardie ou les Iroubles fonctionnels justifient les interventions opératoires.

Diagnostic. — OuanI au diagnostic, W ne <l('\ienl diriiciit' (pie pour les tendons prolonds. tels tpu- le l>icei>s. ou en présence d'un f^onnemenl et d'une infiltration sanj^uine considéraldes. On a pu croire alors à l'entorse, à une fracture et même à la synovite tendineuse : la présence du Iciidon hors de son sièifc normal, constatée au palper, est pathognomoni([ue.

Traitement. — Le repos, un appareil contentif soip:neusemenl appliqué, cl rpii li\e dans leur t^oultière les tendons réduits, une grande prudence dans l'exécution des premiers mouvements, au bout de trois à cinq semaines : telle est la conduite à suivre dans les cas récents.

En présence dune luxation ancienne et récidivante, que faire, si les fonctions sont considérablement entravées?

Daniel-Mollière, dans un cas de luxation ancienne du long péronier latéral, a pratiqué la ténotomie. réduit les deux bouts du tendon, puis, avec le ténotome,

irrité la gaine rétromalléolaire : il eut un succès. Les opérations de « réengainement »

semblent plus rationnelles.

Le professeur Albert (de Vienne) a eu recours, dans une luxation vieille d'un an, au procédé suivant : il fit une incision dans la région rétro -malléo-

laire, détacha le périoste de la gouttière péronéale, lexcava avec la gouge et le maillet, et, le tendon réduit entre ses berges, plus hautes, il l'y enferma en suturant le périoste par-dessus. Six semaines plus tard, la malade, une jeune fille de di.x-sept ans. marchait bien (Maydl). Sur un petit gai çon de six ans, atteint aussi d'une luxation des tendons péroniers. yi. le professeur Lannelongue découvrit les tendons, et, après réduction faite, tailla sur la face externe de la malléole péronière un lambeau périostique quadrilatère, qui fut rabattu en arrière et suturé aux débris dr la gaine, pardessus les tendons (fig. 201) : il servait de gaine et, en s'ossifiant, il devait surélever le bord externe, le relief d'arrêt de la gouttière rétro-malléolaire. De fait. celle crête osseuse ne manqua pas de se produire, et le résultat l'ut excellent.

Fie. 301. — Lu.XciUon des péroniers lalérau.\ : procédé de • réeiigniiienirnl » de M. le professeur Lannelongiie : lambeau périostique taillé sur la f;icc e.\terne de la malléole et rabattu par-dessus les tendons.

[F LEJARS ]

ri; NOS ni;. s.-<.)

C'est à imc |)i';ili(nu' .iiuiloi^iic (|iu' le piolcsstMir Koiismine (<lc Ka/.an) a eu rcrouis. dans un cas piihlié |iar M. \'.-A. PéiiinolV ('), mais avec le laïubeaii |»éri(>sli(|iie, il délaclia uiif lamelle osseuse (|iii l'iil aussi raballue et fixée par deux clous de nicUel; au houl de di\-se|)l jours, les clous l'ureid retirés' et l'on reconiiul ([ue les (eudons demeuiaieiil à leur place; « au bord aidérieur de la malléole se foi-ma une élévation considérable », qui pi'évinl loul nouveau tiéplacemeul.

TÉNOSITE

La ténosile est rinllammation du tissu tendineux; sa coexistence ordinaire avec la phlegmasie de la gaine, dans les tendons engainés, a fait étendre ce terme à certaines variétés de synovite : telle la ténosite crépitante. Ce sont, en réalité, des téno-synovites, et nous verrons plus loin quelles sont les lésions secondaires du tendon, dans chacune de leurs formes (voy. Si/novites).

Quant à l'inflammation primitive et isolée des tendons, elle a été étudiée expérimentalement par Demarquay, Feltz, Leprince, Giiterbock, Gunsburg (de Saint-Pétersbourg), etc., sur des tendons de lapins ou de grenouilles. Leurs résultats concordent sur certains points principaux : au niveau du segment irrité il existe une zone de dégénération, caractérisée par la déformation des cellules propres du tendon, qui deviennent granuleuses, se soudent en colonnettes opaques, puis s'atrophient; et tout autour une zone de régénération où les éléments cellulaires, prolifères et plus volumineux, s'irradient en prolongements multiples, se rangent en séries régulières et reproduisent les premières phases du développement des tendons.

On retrouve des faits du môme genre dans l'anatomie pathologique de la ténosite chez l'homme. Cliniquement, elle s'observe, soit dans les lésions souscutanées des tendons, ruptures, ténotomies, etc., où elle reste presque toujours à l'état de ténosite plastique cicatrisante, et ne suppure que rarement, soit au fond des plaies, des ulcérations, des foyers purulents qui dénudent le tendon, et l'isolent sur une large surface, ou dans les plaies tendineuses elles-mêmes.

La ténosite revêt alors deux formes : elle resie encore plastique, ou eWesiippiire.

Le tendon est blanchâtre, mat à sa surface, opaque, il forme un cordon plus ou moins épaissi, oedémateux, infiltré de cellules embryonnaires; fies bourgeons granuleux sillonnent sa surface, par plaques ou par stries, et plongent entre ses faisceaux : ils se fusionnent avec le tissu granuleux du reste de la plaie, plus tard, ils s'organisent comme lui, et, devenus fibreux, ils créeront des adhérences solides entre le tendon et la peau.

Dans les foyers suppures, le tissu tendineux s'infiltre lui-même de pus, il est grisâtre, ramolli, friable; il se détache en lambeaux su])erficiels, en fragments irréguliers, qu'on a comparés à l'étoupe mouillée, à des bourbillons; ce sont les sér/uestres du tendon, et ce processus de nécrose s'appelle Yexfoliation.

On comprend le danger de telles lésions; la perte totale de l'action muscu-

(') V.-A. PÉniMOFK, Ua nouveau procédé de traitement chirurgical des luxations des tendons. Ucmce de dur., 10 sept. 1890, p. C79.

[F. LEJABS]

Sm TKNDONS.

laire, (jui suit la ilcsliuction du toiul(»n. ou ronlrave fouolionnoUe qui succède aux adliérciKos. .Mais riiistoirc cliiiiciuc des lônosilos lient do liop près à celle des syuoviles el des plaies tendineuses pour ipie nous y insistions davantage.