CHAPITRE VI SYNOVIALES TENDINEUSES

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Nous serons très bref sur les lésions traumaliques des synoviales tendineuses, car leur histoire rentre tout entière dans celle des synovites.

Les contusions simples déterminent parfois la synovite aiguë, et les gaines sont le siège d'un épanchement sanguin, qui acquiert rarement une notable abondance.

Les piqûres ou les plaies doivent leur gravité à l'inoculation septique qui en résulte (voy. Synovites pundentes). On a vu, dans certains cas, une petite quantité de liquide filant et jaunâtre s'écouler d'une gaine ouverte; et, près d'une articulation, il faudrait s'assurer, par une exploration prudente, qu'il ne s'agit pas de synovie articulaire.

Du reste, le traitement serait le même : l'antisepsie soignée de la plaie et un large pansement occlusif.

(') Sabail, Loc cit.

(*) Mengadurque, Des sarcomes aponévrotiques. Thèse de Bordeaux, 1891 . (■') Hellmann, Mikroskopisclier Befund eines Myxosarcoms der Fascia lata. Arch. fiir patli. Anat., 1888, CXIV, p. 575-578.

[F. LEJABS/\

Siii SYN(>\IAl.i:.S TENDINEUSES.

SYNOVITES AIGUËS

Les sviiovilos aitrnrs doivonl (Mrc tlivisrcs, pour Irliulc. eu un ceiiain nombre lU' tvpes (pii se conihinenl ou se succèdeni (Véquenimoiil en chirurgie : les synovites sèches, crcpiUmlf ou jtl'if^dijKc: les synovites avec épanchement.

si'-r<'U-«' ou jtiinilciilc.

1" syyoïjn-: crêpitaxh::

d'esl la erépilalion des gaines tendineuses, la lénalgie erépilanle ou lénosile crépilanle, laï douloureux, la léno-synovile aigur sèche (Volkniann), le hiin- IxnuL des Allemands.

Indicpiée i)JU' Desaull el Bovcr. décrite par Velpeau et son élève Poulain ('). l'Ile est dohscrvation courante, et (pudques tra\aux l'éccnts ont cherché à en donner une localisation plus j>récise (Larger(-), Delticrre et lU)chet ("').)

Klle est <lue au jeu excessif et répété du tendon dans sa gaine : aussi esl-elle souvent professionnelle, el intéresse-t-elle surtout les tendons des « muscles travailleurs », ceux qui décrivent un long trajet, se réfléchissent et froUenl sur des reliefs osseux : au poignet, chez les hlanchisseuses, les pianistes, les maîtres d'ai-mes. les menuisiei-s, les poi'teurs d'eau, les moissonneurs, les vignerons, les gymnastes; au cou-de-pied, à la suite de longues marches, chez les fadeurs, les soldats.

Les sujets ai'thritiques y sont sans doute prédisposés, ce (jui contribue à expliquer la marche récidivante de lairection.

Où siège-l-elle en réalité, et (pielles sont les gaines le plus fréquemment atteintes? Au cou-de-pied, celle des péroniers latéraux, de l'extenseur commun des orteils, du jambier antérieur(*); à l'épaule, celle du long chef du biceps, au l>oignet, celles du long alxlucleur et du court extenseur du pouce et des radiaux, exceptionnellement, celle de l'extenseur commun. La gaine des radiaux est celle ([u'on trouve le plus souvent alîectée, mais ici doit se placer une courte discussion analomique. Larger avait conclu de ses examens cliniques et de recherches sur le cadavre qu'il existe une double gaine séreuse pour les tendons radiaux : Tune, carpienne, dédoublée ou commune, les enveloppe près de leur attache osseuse; l'autre, anfibrachiale, adossée par son cul-de-sac inférieur à la première, mais indépendante, est annexée au segment supérieur des deux tendons, celui que croisent le long abducteur et le court extenseur du pouce : c'est dans la (/ai)ie onlibrarhiiih; que siégerait l'aï, et les froissements qu'elle

(*) Poulain, Mémoire sur la crépiUiliuii des gaines tendineuses. Gaz. méd. de Paris, 1835, ]>. 585.

(*) Largkr, Contribution à l'étude de la ténosite crépitante et séi'euse. produite par ta torsion de la main sur lavant-bras. Revue de cltir., 10 mars 188'2.

(') Dekierke el RociiET, Gaines séreuses des tendons des radiaux externes. Arch. de plvjsiolofjie, 1887.

(♦) Pauzat. .lï rrépilanl de la jambe. Arch. de méd. milit., 1892, XX, p. 59G.

[F. LEJARS ]

sv.N(niri;s akuks. xh

snhil. (In l'iiil môiiic de s;i siliiiilioii. (I;ms les moiivciiiciils de loisioii «le l,-i iiiiiiii, suflisciit à r('Xi)li(|U(M". l^ar^ci' avait dôci-il riicorc, mais à litre inconstant, vinc lioursc séreuse intermédiaire aux ladiaux et aux tendons du j)ouee tjui les croisent, et sii|)er|tosée, ([uand elle existe, à la gaine anlihrachiale.

Les reclu'rclies di' Dehierre et Hochet tendent à renverser le sens de ces con- <lusions : sur 4(1 sujets, ils n'ont jamais trouvé la gaine antihracliiale, ils ont toujours trouxé la hourse séreuse, ils l'onl injectée cl ils la figurent. De par < es laits, le siège antil)rachial de Taï, démontré par Larger, n'est pas mis en «anse, mais Taï du poignet devient un hygroma ciépitant, au lieu délre une synovite sèche : en clini(|ue. la chose n'est, du reste, que de minime importance.

On ne saurait indiquer que par analogie les caractères anatomiqucs de la lésion, les autopsies manquent. Ce sont, selon toute vraisemblance, ceux de l'inflammation des séreuses, à leur premier stade, de la synovite congestive sinq)le, de Bonnet : desquamation de l'endothélium, sécheresse de la membrane (|ue la synovie ne recouvre plus (Richet), exsudation de fines néo-membranes à sa face intei'ne (Michon et Follin), congestion vasculaire; et le frottement de l'euillets dépolis rend compte du bruit de crépitation caractéristique. Cette l'oime sèche est, du reste, susceptible de se transformer plus tard, comme nous allons le voir.

C'est la crépita li(j)i (loulou rctisc qui constitue le signe capital de l'aï.

La douleur se révèle, souvent très aiguë, au moindre mouvement; sa brus- «juerie fait crier le patient (aï). Hàtons-nous d'ajouter qu'elle n'est pas toujours aussi aiguë : c'est plutôt un endolorissement ({ue la pression accuse le long de la gaine, et qui entrave la libre action musculaire.

En recherchant la douleur ol sa localisation, on trouve aussi l'autre signe, le plus caractéristique, la crépitation; appliquée sur la face antéro-externe de lavant-bras, dans son tiers inférieur, sur le devant ou sur le côté externe du <'Ou-de-pied, etc., on sent bruire sous la peau les tendons, dès qu'une contraction les déplace quelque peu : ciépitation fine et abondante, qu'on a qualifiése de neigeuse ou d'amidonnée, qui ressemble encore au froufrou de la soie ou, plus rarement, au cri du cuir neuf. De très bonne heure, dès le deuxième ou ti'oisième jour, la gaine, déjà douloureuse, commence à crépiter.

Quelquefois une tuméfaction allongée, étroite, dessine par son relief le trajet de cette gaine, surtout dans les formes aiguës. Une légère traînée rose, une sufï'usion œdémateuse se montrent parfois, et la lésion peut être diffuse; Weisbach, cité par Fischer ('), a signalé, chez les soldats, à la suite de longues étapes, un gonflement du dos du pied, rouge, œdémateux et sensible, dont il rapporte l'origine à la fois aux gaines des extenseurs et à l'appareil ligamenteux métatarso-phalangien.

Symétrique dans des cas assez nombreux, laï s'aggrave rarement; en deux ou trois jours, s'il est très l>énin, en dix ou quinze jours, dans sa forme ordinaire, il disparaît. Mais les récidives sont extrêmement fréquentes, sous les mêmes influences.

Diagnostic. — Quand on l'a constaté une fois, on ne le confond plus. Aussi est-ce surtout théoriquement qu'on lui cherche des signes difTérentiels avec les autres crépitations, emphysémateuse, sanguine, osseuse.

(') Fischer, Lehrbuch der allgcmeinen Chirurgie, p. 476.

[F. LEJARSJ

SIS SV.NUMALKS TKNDINEUSES.

11 fbl des cas pourtant où la crépitation a cessé d être aussi nette et ne se révèle plus qu'en certains points ou par certains mouvements : c'est que la synovite est en voie de se résoudre, ou ([u'cllc passe à l'état séreux (voy. Synovite .sr/ri/s'').

Traitement. — Le repos en forme la base, repos dune ou deux semaines, suivant l'intensité de ralTeclion. L'ne légère compression ouatée, une vésication locale par lalcool ou le suifliydrale d'ammoniaque, la bainéation locale dans l'eau très chaude, servent, en général, de moyens adjuvants. II faut prévenir le patient des récidives dont il est menacé.

2» SyyOVITE PLASTIQUE

La synovite plastique, étudiée par Gosselin. Verneuil, Nicaise, Schwartz, etc., se caractérise par la formation, dans la cavité et aux dépens de la gaine séreuse, d'une gangue embryonnaire, qui plus tard passe à l'état fd^reux et crée des ailhérences tendineuses. Ces adhérences sont à la fois la marque propre et le danger de celte variété de synovite.

Étiologie. — On la voit se produire d'emblée, dans le rhumatisme ou la goutli-, par exemple; plus souvent elle est d'origine Iraumatique.

Elle succède aux contusions, aux fractures juxta-épiphysaires, aux entorses et aux luxations, qui se compliquent de tiraillements et de déchirures des gaines tendineuses, ou encore aux plaies des gaines et à la synovite suppurée. C'est ainsi qu'elle a sa place marquée dans l'histoire des plaies tendineuses et de la ténorrhaphie. et que les évidements et les résections, celles du poignet, par exemple, la provoquent souvent aussi dans les gaines péri-articulaires.

Nous venons de dire que la synovite suppurée sert ordinairement d'intermédiaire entre le traumatisme et les adhérences vagino-tendineuses; quelle qu'en soit la cause, la synovite suppurée laisse très souvent derrière elle pareil accident, et le fait est classique à la suite du panaris profond, du panaris de la gaine.

C'est à la main, en effet, et aux doigts que la synovite plastique est le plus fréquente, ou encore autour du cou-de-pied.

Anatomie pathologique. — Une pièce de Verneuil (synovite plastique du médius, suite dun ancien panaris de la gaine) ('), une autre de Nicaise (synovite plastique du petit doigt, de même origine)(*), les examens anatomiques de Gosselin (^) et de Schwartz(') permettent de se rendre un compte exact du mode déformation des adhérences.

A une période encore récente, dans une synovite suppurée, par exemple, qui sest ouverte sans se diffuser, on trouve étalée en nappe à la surface des tendons et infiltrée entre eux, une substance rosée, molle, gélatineuse, qui a l'aspect des bourgeons charnus, et dont le tissu est, en effet, constitué par des noyaux embryonnaires : c'est surtout au niveau des points rétrécis de la gaine c|ue ce

(') Soc. anatomique, 1853.

(*) Soc. anatomique, 18G8.

(^) Gosselin. Synoviles tendineuses accompagnant une fracture. Clin. chir. de la Charité, ô' éd., t. I, p. 9X, 1879.

(*) ScnwARTZ, art. Synovi.\les. Dict. de méd. et de chir. prat., t. XXXIV, p. 378, 1883.

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SYNovrn:s aigui-s. 849

« lissu (le ^laiiulalion » s'accumule; au petit doigl, par oxcuipic, il comble ce (lélilé élroil (pii luet eu couiuuniiealiou la fraude ^MJue cai|)ieuue avec le diverliculuui ilii^ilal; il recDUvre duue croule inégulière le reuillel puriélal, épaissi el vascularisé, eL se coiiliuue sur les uiéso-lcndous, ([iii lormcnt des croies ^oullées, routes el siuueuses.

Les lésious eu resleul là (iuel([uerois, el l'ou voil se résorber la uéoformalion embryonnaire. Plus souvent, le processus aboutil à la sclérose, el des adhérences fibreuses relienl le lendon à sa gaine el Timmobiliseul. Elles peuveul ôlre si serrées el si condueules, qu'elles créenl en réalité une soudure totale, la syniplujfic vagino-lonlineusc; mais il suffit de quelques brides résistantes el courtes pour servir (Parrôl au tendon, c[ suppi'imer relTet utile de la contraction musculaire.

Les articulations sont elles-mêmes indemnes (Verneuil, Nicaise). Il n'est pas rare qu'il y ait en même temps adhérence de la gaine à la peau, el du tendon à la gaine, surtout après les plaies tendineuses (voy. Plaies des tendons).

C'est en somme le processus de l'arthrite plasti([ue ankylosante, et ce qui en résulte c'est l'ankylose, totale ou partielle, du tendon.

Rappelons enfin qu'ici encore on a vu la tuberculose se greffer sur la synovite adhésive.

Symptômes. — Les premiers stades varient beaucoup, suivant que la synovite revêt d'emblée le caractère plastique, ou que les adhérences s'établissent à la suite d'une suppuration de la gaine.

Trois signes révèlenl la synovite plastique : la douleur, — les attitudes vicieuses, — l'entrave fonctionnelle.

La douleur esl d'acuité 1res variable : les mouvements surtout la provoquent, ou les tentatives de redressement, el le palper la localise sur le trajet de la gaine.

Les déformations sont très caractéristiques, surtout aux extrémités : c'est la main en griffe, quand la grande gaine palmaire interne est atteinte; les doigts sonl fléchis dans la paume, à un degré variable el toujours plus accusé pour l'annulaire el l'auriculaire. S'agil-ild'un doigt, les phalanges s'incurvent les unes sur les autres : il devient crochu, brisé, anguleux, il déborde le plan des autres doigts, exposé à tous les heurts et gênant la préhension. Aux orteils, on observe des déformations du même genre.

D'autres fois, doigts ou orteils conservent leur rectitude, mais ils sont rigides, el la contraction musculaire est désormais impuissante à mouvoir leurs articulations : le lendon est immobilisé.

L'intensité des désordres est du reste très diCférenle suivant les cas : dans leur forme atténuée, c'est une simple raideur tendineuse, et, dans la gêne des mouvements qui survit aux entorses, aux fractures épiphysaires, il y a sans doute une part à faire aux synovites adhésives des gaines voisines.

Gherche-t-on à rendre son attitude normale au segment de membre déformé, on détermine, avec une douleur très aiguë, une série de craquements, dus aux ruptures partielles des adhérences. Lors de plaie tendineuse, quand la cicatrice adhère à la gaine et à la peau, une dépression irrégulière se creuse à son niveau, lors des contractions, et la peau se laisse plisser et remonte, si elle est mobile.

A cet état, les lésions persistent en quelque sorte indéfiniment : c'est la deuxième phase de la synovite plastique, aiguë au début, chronique plus tard : la phase des adhérences.

TR.\1TÉ DE CHIRCnOIE. — I. 54

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grrt» SV.NOVIALKS TKNDIMaStlS.

Diagnostic. — Lt'^ cicalricos vicieiisi's ol rinduiation du tissu cellulaire sous-fulané (jue laissent ceilains panaris t'ont naître jiartois des déformations analogues, mais l'examen et le palper permettront de rapporter les lésions à leur siège réel. Il en est de même de la rétraction des aponévroses, spécialement de l'aponévrose palmaire, ipii suit, du reste, une tout autre marche.

Il laul entin taire une place à la sij)iovit(''/lbr('i<.^c stcnosnntc décrite par Rocher (M Fritz (de Ouervain) : on ne la observée qu'au pouce, dans les gaines du court «'xtenseur et du long ahducteui'. elle est essentiellement caractéi'isée par la douleur et pai- un très léger é})aississement local, sans crépitation ni gonllement; au cours de deux interventions, Frilz (de Quervain) a constaté que la séreuse était normale, mais que le tissu sous-séreux, épaissi, devenait l'agent d'un véritable rétrécissement de la gaine (').

Traitement. — Il faut l'instituer de bonne heure, et le poursuivre avec ténacité: le redressement, aidé, s'il le faut, de sections sous-cutanées, les mouvements communiqués et le massage, toute une gymnastique graduée et méthodique, l'électrisation des muscles, les bains locaux aromatiques et des douches sulfureuses : telles en sont les bases.

5' SYNOVITE SÉREUSE

Étiologie. — Elle succède à la synovite sèche, ou encore elle naît à la suite d'un traumatisme ou au voisinage d'une plaie irritée, d'une plaque d érythème, etc.

Mais il est plus ordinaire qu'elle paraisse à titre de localisation dune infection générale, dans les fièvres, dans le rhumatisme et la goutte, dans la blennorrhagie. La syphilis est étudiée plus loin.

La scarlatine, la fièvre typho'ide, etc., comptent l'hydropisie aiguë des gaines au nombre de leurs complications rares, il est vrai.

Beaucoup plus fréquente est la synovite rhumatismale : signalée par Peter (1864), Bail (1865) et Dechambrc {'} (1868), étudiée par Boillereault (^), qui en relate une dizaine de faits recueillis, au cours d'une seule année, dans le service de Peler, et par Cagnial ('j. elle est presque d'observation courante.

II en est de même de la synovite blennorrhagique : Ricord, Brandes, Gullerier ont classé la phlegmasie des gaines tendineuses parmi les manifestations du rhumatisme blennorrhagique: Fournier {') l'a vue 10 fois sur 59 malades; Eltchaninofl" (*) et Maymou Cj en ont complété l'histoire.

Anatomie pathologique. — L'hydropisie aiguë des synoviales tendineuses s'observe surtout aux extenseurs des doigts, sur le dos de la main, aux exten-

(*) Fritz (de Ouervain), Ueber due Form rlwonixeher Tendovarjiiiilis. Corre.-ipondenzbUUt f. tichweizer Aerzle, i'' juillet 18'J.j, cl Semaine méd., 1895, p. TiOO.

(*) Decmambre, Iixflucnre du rhuinatisme sur la j^roduction de l'hi/dropi.-iie des gaines synoviales tendineuses. Gaz. hebd., 1SC8, p. 0i8.

(^) BoiLLEREALLT, Étude sur le rhumatisme non blennorrhagique des synoviales tendineuses cl des bourses séreuses. Thèse de doct., 1874.

(*) Cagmat, Synovites tendineuses rhumatismales. Thèse de doct., 1875.

(^) Art. Blennorrhagîe. Dirt. de méd. et de chir. pral.

(®) Eltchamnoff, Des manifestations de la blennorrhagie sur les synoviales articulaires et tendineuses. Thèse de doct., 187."î.

C) M.vYMoi.", De la synovite tendineuse blennorrhagique chez l'homme. Thèse de doct., 1875.

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svNoN rn:s alguKs. km

sciirs on nu loiii;' nrcliissciir du pouce, à I;i <-«)uliss<' luCipiljilc ; ;ui |>i('(l, dans la i^aino (les pérouicrs latéraux, du jaud)i('r auléi'icur (ju poslrricur, dos cxIcmisimii's dos orteils, ou oucore à la jiatte d'oie. De ses lésions projires, on sait fort peu de ohose, car elle <;uéi'il toujours ou se tianslbrnie on synovite snp|>uroe.

Symptômes. — LépancluMnent se eolleelo parfois sans réaction bien mar- (|uéo; mais, vu rèi>le, la douleur, la ^èno des niouNcnionls, une traînée l'ou^o et l'œdème do toute la région, signalent la oomj)licalion séreuse. Le gonflement, d'abord un pou diffus, prend la forme même qu'aurait la gaine injectée; la fluctuation est nette sur toute sa longueur.

Dans d'autres cas, ratfoction s'annonce sous une apparence plus grave : la peau est d'un rouge foncé, la tuméfaction considérable, on dirait un phlegmon; c'est surtout dans la synovite blonnorrhagiquo, au dos do la main ou au dos du pied, que pareille allure se constate (Fournior), et l'on sait, du reste, que l'arthrite blennorrhagique elle-même, au coude par exemple, s'entoure souvent d'un appareil inflammatoire qui ferait penser à l'arthrite suppui'éo.

Mémo dans cette seconde forme, la synovite séreuse, hormis quelques cas rares (voy. Synovite suppiirée et synovite fongueuse), se résorbe et guérit ; elle est lente parfois à disparaître, et pourrait même passer à la chronicité.

Un fait intéressant, c'est son alternance fréquente avec d'autres synovites tendineuses ou articulaires; dans le rhumatisme ou la blennorrhagie. Une fluxion articulaire cesse au moment où se prend une synoviale tendineuse: Reclus a vu, dans le service de Broca, « une chaudepisse tarir, tandis que la gaine du péronier se distendait; l'épanchement disparut bientôt pour faire place à une ophlhalmie ». Le fait est classique dans le rhumatisme articulaire aigu, et cette dissémination des lésions trahit leur commune nature.

Diagnostic. — Le diagnostic est donc simple. Il faut savoir que la synovite blennorrhagique prend volontiers le masque du phlegmon.

On pourrait confondre avec l'arthrite l'inflammation d'une gaine péri-articulaire : la recherche des points douloureux, la douleur que provoquent seulement, dans ce dernier cas, certains mouvements, ceux qui tiraillent le tendon alTecté, feront reconnaître le siège précis du mal.

Enfin la synovite rhumatismale peut être toute localisée aux fléchisseurs d'un doigt, par exemple, ou à la coulisse bicipitalo: il suffit d'en être prévenu.

Traitement. — Il consiste dans l'enveloppement ouaté, les antiphlogistiques, les badigeonnngos laudanisés, etc., et la cure de l'aflection générale.

4° SYNOVITE SUPPURÉ E

Cette forme grave de la synovite tendineuse reconnaît une triple origine : 1° Traumatique; elle est due aux plaies des gaines synoviales, aux arrachements et aux écrasements des doigts, surtout du pouce et de l'auriculaire, ou encore à certaines interventions chirurgicales, ténotomie, ténorrhaphio, incision de kystes synoviaux, amputations dans la continuité ou la contiguïté, résections, et, dans tous les faits, la complication relève d'une même cause, l'infection de hi plaie et la septicité.

2*^ Seco)ulaire; elle peut n'être que la localisation d'une maladie générale, de

[F LEJARS.'\

la pNolu'inic, tlo la scarlaliiic. do la lirvro lyphoïdo, rie. Rullmuinn (') ira-t-il pas sig'nalé un phlof^nion (1rs i^aiiu^s du dos do la main, chez un enfant scarlaliiu'ux? Kt All>. Hohin (*) a \u. cluv. un Ivpliitiuc, une série <rarlhritcs ol de synovites suppurées.

r>" Plus souvent enecire la suppuration secondaire des gaines survient au cours tTuitc iuflamiiuition 'A's j^n-tics molles couinantes^ d'un pldee^mon, d'un panaris. L'abcès proi'oiul du poignet et de Pavant-bras est classiipie à la suite du panaris, surtout de celui du pouce et ilu petit doigt; mais la pathogénie en acte discutée : c'est une synovite su|)purée, propagée de la gaine digitale à la grande gaine carpieniu^, d'après Gosselin et Schwartz; c'est une lymphangite profonde suppurée, qui prend ses origines dans le réseau des doigts, d'apiès Dolbeau et ('hevalet. On ne saurait souscrire à une théorie exclusive ('').

Anatomie pathologique. — La cavité séreuse est souvent tout entière distendue par le pus; ailleurs elle est cloisonnée, et des barrages s'établissent au niveau des rétrécissements normaux et par le fait de la synovite adhésive.

(Vest très souvent un pus séreux, sanieux, mêlé de grumeaux et de débris l)seudo-mend)raneux, tpi'on trouve dans le sac synovial; la paroi est épaissie, ronge, encroûtée à sa face interne d'une substance pulpeuse, grisâtre, ou de bourgeons charnus qui, une fois la collection ouverte, font hernie, comme des fongosités mollasses, à travers les perforations cutanées.

Le tendon est recouvert lui-même de ces bourgeons embryonnaires, qui s'infiltrent entre ses faisceaux, les dissocient et les rongent; plus tard, devenus tibieux, ils créeront, entre le tendon, sa gaine et la peau, ces adhérences étroites, dont nous parlions plus haut (voy. Synovite plastique). Dans d'autres cas, plus graves encore, le tissu tendineux se sphacèle et se détache, on le voit s'éliminer par lambeaux grisâtres, imprégnés de pus, filamenteux, analogues à de létoupe mouillée : la continuité est rompue et l'organe détruit.

Autour de la gaine suppurée, d'autres accidents ne sont pas rares. C'est «l'abord la péri-synovite , le phlegmon de la gaine conjonctive qui double l'envelo|)pe séreuse, phlegmon (pi'on a vu exister seul, sans que la gaine elle-même fût suppurée. Plus souvent, l'abcès péri-synovial ne tarde pas à se mettre en communication avec la collection de la gaine, et les ruptures du cul-de-sac séreux distendu ouvrent la voie à des fusées purulentes qui peuvent remonter jusqu'au coude, en décollant le paquet des muscles fléchisseurs (Schwartz) : c'est un phlegmon par difîusion, ou un phlegmon difl'us.

Les os et les articulations ne restent pas toujours indemnes au contact de la synovite suppurée, sans parler même de ces gaines qu'une communication

(') RoTii.MAN.N,Fu// von Synovtli.'i srcvlatinosa suppuvaLica. Deutsche med. Wûchensc/uift,lSS\, p. .341.

(*) Alb. Ronix, Arthriles cl sj/noviles purulenles géaéralisces clans une fièvre typlio'ide. Gaz. mèd. de Paris, octobre 1881.

('*) Le rôle de la lymphangite profonde est indénial)le dans la pathogénie de ces abcès lointains, qui naissent à l'avanl-bras, sans que la paume soit intéressée, et qui succèdent à un panaris sous-cutané; et, d'autre part, la synovite ascendante a été constatée analomiquenicnl, et, seule, elle est susceptible d'expliquer certaines lésions consécutives, telles que les attitudes vicieuses et l'anUylose des tendons.

Du reste, il est remarquable, et Schwartz y insiste, que les panaris du pouce et de l'auri- «iilairc soient presque seuls à provoquer l'abcès en I)issac du poignet. Aux orteils, pareille (■(implication est exceptionnelle : c'est qu'aucune gaine digitale ne communique avec les deux grandes séreuses plantaires, qui se terminent en s'isolant vers le milieu de la région ((Schwartz).

IF. LEJARS-^

SYNOVITKS AICUKS. XV.

normalo mol en rappori avec une synoviale arliciilaiiv. [rWr (pic rr\\r ,1,, psoas. Knliii on a ol>s(M-vé îles uleéralions vasculaires, celle de la ciiMlalc] ou de |;i (ransverse du carpe, au poi^niel : cl aussi des lésions des nerfs tpii liaii^nciil dans le pus, du médian par exemple, (pie Mi<dion, Hulteau, Selnvarlz oui Irouvé assez, alléré pour expliquer l'intensité des «louleurs. Nous dirons plus loin (pie la synovite plastiipie repri^sente souvent le mode de terminaison de la suppuration des i>ain(-s, el (pTuiu' sorl(> de synovite loui^ueuse simple lui succède parfois.

Symptômes. — Une soulTranee aig'iië, lancinante ou constrictive, la difficulté des mouvements, la lu-

*!^5^fr--,-..r

méfaction, de la lièvre et des frissons, annoncent souveni la synovite purulente, au cours dun panaris, jiar exemple, ou à la suite d'une plaie; secondaire à une infection générale, ses allures son!

d'ordinaire moins bruyantes.

De bonne heure, les tendons se rétractent, et le moindre essai de redressement provoque des accès de douleur; la main est en griffe, les doigts s'incurvent et se coudent. Le gonflement s'accroît peu à peu, la rougeur cutanée se fonce et l'œdème devient énorme, dans les régions où la peau est fine et non adhérente, au dos de la main, par • exemple, même lors de synovite palmaire.

On trouve alors une poche fluctuante, lisse et régulière, ou bosselée, bridée en bissac, comme au poignet, par des ponts fibreux inextensibles, tels que le ligament annulaire; le flot est alors très net d'une bosselure à l'autre.

Que va devenir cette large collection ? Il n'est pas rare qu'elle rompe ses barrières,

et que le membre, sur une grande hauteur, s'infiltre de pus : la mort est une conséquence fréquente de ce phlegmon diffus secondaire, qu'elle survienne dans la période suraiguë, ou plus tard, à la suite d'une longue suppuration, par pyohémie ou septicémie lente.

Dans des conditions plus heureuses, la collection s'ouvre ou elle est incisée-

vy

Fio. -20 '). — Synovite siippiirtc des gaines palmaires. (Musée Dupuylien, n° 23.)

[F LEJABS ]

x:,i SYNOVIALES TKNDINEUSES.

quelqut'fois uiu' ct)IU'clion sous-cutaïu'c (loiiiii' lieu ;'i l;i loiiualion d'un abcjs on boulon do chonuso: mais la snj>j)niali()n roslo cii'consci'ilo, ol peu à pou la roparalion so l'ail: co nosl jamais cpiau j)rix dadliôronoos ol ilo «lôloinialions (voy. Synovite plaint icjur).

Aillolirs. lo tonilon sphaoôlô s'osl ôlimino tout onlior. on bouihijlons, à Irav«>rs los cralèros pnnilonls: ou bion los losions arlioulairos laissont aprôs ollos «los raideurs, de rankylose; los losions osseuses, dos néci'oses et dos Irajols fisluleux qui ne tarissent plus.

Enfin, il est dos cas où los bourg^eons cliarnus qui condjlonl la gaine, ternes, ofôlatineux et mous, se refusent, durant de longs mois, à la cicatrisation : c'est une synovite fongueuse simple, sur laquelle, du roslo, la lid)orculoso peut se grolTor.

La synovite suppuréo est donc toujours d'un pronostic grave: môme lors <lo guérison, elle lais.se des désordres longuement persistants.

Aussi faut-il intervenir de bonne heure et avec énergie. Il y a d'abord, on (juolque sorte, un trailomont préventif : l'antisepsie appliquée aux plaies des doigts, etc. : l'incision précoce dos panaris, surtout au pouce et à l'auriculaire, etc.

Le phlegmon ih'^ la gaine une fois constaté, il faut l'ouvrir, le laver et le drainer: au poignet, on fait une double incision dans la paume et à Favanl- Ijras, et lo drain est souvent passé au-dessous du ligament annulaire. Des bains antiseptiques j)rolongés et répétés rendront alors de grands services et prévien- <!ront souvent los complications.

Plus tard, c'est contrôles raideurs et l'ankylose tendineuse qu'il faudra lultoi-. < omm? nous l'avons indiqué à la synovite plastique: si la gaine fongueuse refusîi.it de se former, les cautérisations, lo curage seraient indiqués.

SYNOVITES CHRONIQUES

Les données récemment acquises nous font une nécessité de détacher de ce groupe les synovites fongueuses et les >iynovitei< à grains rizifonnes, qui renlronl dans le cadre de la tuberculose.

Comme toute inflammation chronique d'une membrane séreuse, la synovite chronique est susceptible de se présenter sous trois formes : sèche, séreuse, héinorrhogigue. Nicaise (') a décrit la synovite sèche et la synovite hémorrhagique, mais leur histoire est à peine ébauchée.

1° La synovite sèche est le résultat d'un processus analogue à celui de l'arthrite sèche, qu'elle accompagnait dans le fait observé par Nicaise. C'était sur un sujet de l'amphithéûlre des hôpitaux : les gaines des tendons rétro-malléolaires étaient élargies et plissées en long sur leur face interne. La paroi était épaissie, fibreuse, et l'on trouvait à sa surface des lobules de graisse, dont plusieurs faisaient saillie dans la cavité de la gaine, rappelant tout à fait le lipome arborescent de rartluilo s?fhe. Il n'existait aucune communication avec la cavité arli-

(•) Nic.usE. Gaz. il éd., I8"'2, p. !«8

[F. LEJARS ]

sv.NoviTKs (;iiiu).\ioLi:s. s:,;,

(iil.iiro. Colle lésion dos gaiuos londinousos pouirail siUM'onipagnordo la présenoi; (lo oorps libi'os dans la cavilô de la p^aiiio, corpuscMlos dôlacliôs dos pai'ois coinincî coux (pii lomljonl dans los cavilôs ai'lioulairos.

Brooa (') avail déjà pid)liô nii l'ail do li-ansfornialion j^raissouso do la synoviaN; do l'oxlonsour ooninum, à la faro dorsalo d{' la main, ol Bordincl signale, chez un sujol alloini d"arllii"ilo si^cIk» du genou, un kyslo du nié<lius rempli «rinio malièro alliéromaleuse Maiicliàlre.

L'épaississomonl ol la réliaclion {U^ la giiine. Tadipose ol eerlaine variole d«î grains riziformcs apparlionneni donc au lype do la xynovite citronique sècJio. Les corps élrangei's mobiles, signalés pai- Toussaint (-) dans los gaines des exlonseurs dos orteils, relèvent sans doute du même procossus.

2» La sij}iovi((' h('')iiori'li(i</irji((' n'a j)oinl encore d'obsorvalion à son aclil", mais il sondde très vraisondtlablo que lo processus do la jxir/n/si/iïoiùlc, que nous roirouverons dans los bourses séreuses, puisse se voir aussi dans les gaines des tondons.

5° La syxoiùtc séreuse ('•) se voit à la main, dans los gaines carpionnos on digitales, ou encore dans celles du dos du poignet ; au pied, dans la gaine des péroniers latéraux, do Textensour propre du gros orleil, elc, et surtout au creux poplilé (voy. Kystes du creux jwpli té).

On ne sait rien de très précis sur l'étiologie de celte synovite; Tarthrilisme y prédispose (Verneuil), les traumatismos souvent répétés, tels que ceux que font naître certains mouvements professionnels, ont souvent lieu d'être incriminés. Enfin la synovite cbronique peut succéder à une inflammation aiguë.

La poche est de volume et de configuration variables : sa paroi est épaisse, mais elle a été, à vrai dire, peu étudiée ; tantôt séreux et clair, le liquide est assez souvent visqueux, épais; on le compare classiquement à la gelée do pomuK? ou do groseille. Il semble qu'il n'y ait pas là seulement un épaississement de la synovie, mais la marque d'un travail spécial de l'épilhélium de la gaine.

L'évolution de la synovite séreuse est, du fait de sa nature mémo, lente et silencieuse. Une tumeur arrondie ou bosselée, aux doigts, par exemple, ou bilobée, en bissac, comme au poignet, molle et fluctuante ou fortement tendue, dessine la forme de la gaine hydropique. Parfois la collection péri-tendineusc ou sous-tendineuse communique avec un article voisin, et une pression méthodique, dans certaines altitudes, permet une rédvudion complète ou partielle.

Les douleiH's sont nulles, en général ; c'est plutôt une sensation de gène et une maladresse île plus en plus marquée des mouvements, los tendons se l'étraclont ol los doigts sont inlléchis dans la paume.

L'affection est d'une durée presque indéfinie, la suppuration est rare, elle entraîne tous les dangers que nous avons exposés (voy. Synovite xuppicrée).

Le diagnostic est, en général, aisé. Un kyste à grains riziformos, qui ne crépiterait pas, pourrait être pris pour une synovite chroni(iue simple, et si l'cxploralion, telle que nous l'indiquerons plus loin, ne faisait percevoir en aucun point de la gaine la moindre crépitation, la ponction ou l'incision seules pormottraiont le diagnostic.

(') Soc. anal., 1S:)1.

(*) ToL'ss.\iNT, Noie sur les roi'ps élrauçjers de la aynooiale des extenseurs des orteils. Arrli. de )aéd. et de pharm. milit., 1895, XXII, p. 515.

(') Lantier, Des kystes synoviaux tendineux. Thèse de docl., 1800. — Pimlm^pi, Des syjiovitcs tendineuses. Thèse de doct., 1875. — Paris, Des synovites tendineuses rhronitjues et des kystes synoviaiix des gaines diyitales isolées. Thèse de doct., 1878.

[F. LEJARS ]

850 SYNOVIALES TENDINEUSES.

Les lipoiiios profonds, r(Mi\ de la paume par excinjtlc. oui siimilé, dans quelques cas, le kyste séreux du poi^nel ; nous y reviendrons (voy. Néoplasmes des synoviales loitliiieuses). Il en esl de même du ifa)}f/lioa {voyez ce mot).

Traitement. — La iiondion suivie d'une compression ju'olongée suffisent ipudipiefois; quant à linjeelion iodée, à li^nipuncture profonde, aux cautérisalions de la face interne de la f^aine, ce sont des moyens dangereux, sous leur apparente simplicit(''. et dont le moindre inconvénient est de créer des adhérences étendues.

Aussi l'opérai ion de choix consiste-t-elle à pralicpier l'incision antiseptique, le lavaij^e et le drainag-e; Daniel-Mollière (') s'est servi du crin phénicpié à titre de drain.

Si le kyste est bien isolé, il sera préférable d'en faire une excision large, ou mieux de l'extirper. C'est ce (jue nous avons fait récemment, avec un excellent résultat, pour une synovite chronique, ancienne et récidivante, de la gaine du fléchisseur du pouce (voy. A'j/s/cs iIk creux poplité).

TUBERCULOSE DES SYNOVIALES TENDINEUSES

i" SYXOVITE A GRAINS RIZIFORMES

Thèse de Favolle, 1874. — Gcillacd, 1875. — Faccon, 1877. — Godemel, 1878. — Nicaise, 1)0 la synovite toiidineusc à grains riziformcs et de la synovite sèche, (inz. méd. de Paris, I87'2. — NoTTA (de Lisieux), Synovite tendineuse à grains riziformes. Bull, de la Soc. de rliir., oetohre 1881. p. 'Mi. — Faucon, Traitement des iiystes synoviaux tendineux. Ibidem, 15 février 188'2, p. lOi. — Polaillon. Kyste à grains riziformes des gaines synoviales. Jhldeni. 25 mai 188'2, p. 428. — HcMnEHT, Kystes tendineux à grains riziformes. Ibidem, 25 cet. 1882. p. 707. — Vehnecil. Bull, de la .Sor. de rhir., octobre 1881, p. 7.50. — Czeuwinski, Un ras de téno-synovite crépitante: com))osition chimirjue des grains riziformes. Sl.-Pelcrsb. tard. Woili., 1X1 1, n" 2. — NiCAisi:, Poclet et Vaillaud, Nature tid)ercuieuse des hygromas et des synovites à grains riziformes. Cas rare d'hygroma à grains liziformes de la cuisse. Revue de rhir., 1884. — ScinvARTZ. Bull, de la Sor. de rhir., 1887, t. XII, p. 744-740, et art. Synoviales du Dirl. de méd. et de rhir. prat. — SciiccuAnnT, Sur la formation des grains riziformes dans les gaines tendineuses et les articulations. Arrh. fiir paih. Anal., 1888, t. CXIV, p. 180-201. — Wallîch, Sur la nature tuberculeuse des synovites à grains riziformes. Comptes rendus de la Sor. de biol., 17 novemi»re 1888. — HEVNiErî, Tehrillon, Lccas-Cuampionnière, .Ialaciier, Société de chirurgie, décembre 1888. — P. Daran, De la nature de la synovite à grains riziformes. Thèse de doct.. 188λ. — Gaiîré, Die primare tuberculose Schnenscheiden cniziindung. Beitrd;/e zur klin. Chir., Bd. VU. — H. Rfese, Die Reiskôrperchen in tuberkulos erkrankten Synovialsiicken. Deulsrhe Zeilsrhrift fiir Chir., 1895, Bd. XLII, p. 1. — E. Gold- MANN, Ueber die Bildungsweise dcr Reiskôrperchen in tuberkulos erkrankten Gelenken, Schleimbeuteln und Sehnenschei<len. Beitr. zur klin. Chir., 1890, Bd. XI, p. 757.

C'est à un chirurgien suédois, Olav Acrel (de Stockholm), qu'on rapporte la première description des kystes à grains riziformes (*), il en faisait des « athéromes », et l'on trouve désignée, dans quehiues travaux, sous le nom de « ganglion crépitant d'Acrel » la tumeur à grains du poignet.

{•) DANiEL-MoLLii^;RE, Gaz. des hùp., 12 avril 1879.

(-) W'eiciiel, Ueber das Ganglion crepitans Arrelii. Dlsserl. Giessen, 1858.

[F LEJARS ]

TUBKUCULOSI- DES SYNOVIALES TENDINEUSES. Kû

Goyrand (d'Aix) (') ol Dupuyli'cn (-) riiiciil les prcniicis. en l'rancc, à on publier (les faits cl à ru chcrchor la pallio^rnir ; puis ^"(>l|)('au, Midiou (^). (pii leur (•<)usacro (laus sa Ihèse de profcssoi-al une livs hounc élu<l(\ (li-uvcilliicr, Lcg'oucsl ('), grossiivul p(Mi à pou les rlénienls de Icui- histoire.

^'ir('ho^v associe les kystes hordéil'oiiues ties synoviales tendineuses à ceux des bourses séreus(*s sous le litre commun d'/iytjroina prolift'rdNt, el la théorie cpTil en donne régnait jusqu'à ces derniers temps.

On s'acrordait, en effet, à faire du kyste à crains une simple foi'me de la synovite clironiipu', et la discussion ne portait cpu' sur le mode de production de ces étranges corpuscules, que Ton croyait fdjrineux, avec Velpeau, ou dus aux franges et aux végétations de la paroi, avec Vircliow.

Ici encore, les recherches modernes ont révélé la tuberculose.

Anatomie pathologique et pathogénie. — La démonstration de la nature tuberculeuse de la synovite à grains s'appuie sur une série de preuves : 1° sur sa parenté clinique avec la tuberculose, son existence chez des tuberculeux avérés, sa transformation en synovite du type fongueux; 2° sur la structure histologique de sa paroi : r>'*sur la constatation du bacille de Koch dans cette paroi, et les résultats positifs de l'inoculation des grains. Et c'est dans cet ordre progressif que les documents se sont accumulés.

Deville, dès 1851, signale la transformation, dans un cas, d'une « tumeur liquide avec corps étrangers en une tumeur solide, du genre de celles qu'on a nommées fongueuses ».

En 1876, Poulet avait vu, à son tour, une synovite à grains riziformes passer à l'état fongueux.

D'après Schuchardt, Baumgarten, le premier, aurait trouvé des tubercules miliaires dans la paroi d'un hygroma tendineux à grains. Plus tard, Riedel, puis Konig devaient étendre ces constatations. MM. Terrier et Verchère, dans leur mémoire de 1882, remarquaient, de leur côté, que « les fongosités synoviales succèdent parfois à un épanchement séreux abondant, contenant des grains, d'aspect de riz cuit ». Beger (1885) donne un fait de même interprétation.

Mais c'est l'important mémoire de Nicaise, Poulet et Vaillard, qui a surtout servi de base à la théorie nouvelle de la synovite à grains riziformes. L'examen de la paroi d'un hygroma et de deux synovites tendineuses leur permit de décrire et de figurer tout un semis de nodules tuberculeux, ils trouvèrent le bacille de Koch dans la paroi et môme dans les grains, et tentèrent deux inoculations : sur ces données, ils purent affirmer la nature tuberculeuse de la synovite à grains.

Depuis, les faits n'ont cessé d'affermir ces conclusions, el il suffit de renvoyer aux mémoires successifs de Schuchardt, de Garré, de Riese, de Goldmann, etc. Dans ces dernières années, la nature tuberculeuse de la synovite à grains étant désormais hors de doute, les discussions ont porté sur le mode pathogénique des grains. {Voy. plus loin.)

Il faut étudier, dans une synovite à grains : I" la paroi, 2" les grains eux-mêmes.

(') Obs. de kyste hordéiforme guéri par la double inrision et le selon. Gaz. des liôp., 16 janvier

(-) Des kystes séreux roiitenant de petits corps blancs ou hydatides. Leçons de clin, cliir. 1" éd., 18Ô9, t. II, p. 148.

(') Des tumeurs synoviales de la partie inférieure de Vavant-hras. Thèse de concours de clin, chir., 1851.

(*) Des kystes synoviaux du poignet et de la main. Thèse d'agrég., 1857.

[F LEJARS^i

«58 SNNoM Al.liS TKNDINliUSES.

Paroi. — Li' sac csl dr volume hvs inégal, cl sa surface souxciil Itossclcc; cm «Ictians. il csl dépoli. rui;iicnx. Iiciissc (\c i;i-aiiis (lu'iin mince pédicule rallaclie encore; ailleurs, et dans les inlci\ ailes des crains adhéi'enls, il est lisse, uni, ou recouvorl do fausses menduanes à demi délaehées, de larribeanx nollanls.

Son épaisseur varie de '2 à S millimèlres, inéi^ale suivant les points; dans les cas 1res anciens, sa pai'oi éj)aissie sindure el accpiierl une consistance presque cartilagineuse; à la coupe, elle est i«^ris;Ure. A rexamen hisloloij^ique, on y dislinii:iu' lrt)is couches :

I" La zone exit'rne. lihreuse. rormé<* de faisceaux conjonclifs enire-croisés, nu>ins denses et librillaires on dedans, et mêlés de cellules plates et d<' noyaux : des vaisseaux dassez gros calibre la sillonnent ;

2" La zone moyenne, dont la structure est celle du « tissu de granulation » : noyaux onibryonnairos, vaisseaux presque tous cai)illairos. à paroi néoformée, comme dans les bourgeons charnus : cost la zone de prolifération;

5" La zone interne; elle est très mince, en général, mais signalée par Poulel cl Vaillard dans leurs trois examens, par Schuchardt, par Aviragnel et Nicole ('). elle semble constante, et nous allons voir que sa signification pathogénique est «lun grand intérêt.

(-'est une lame de substance rélVingente ou vitreuse, homogène ou granuleuse par places, el où Ion ne retrouve plus que quelques noyaux épars; elle nesl autre que Icxsudat fdjrinoux, indiqué dans la plupart des anciennes observations, mais elle n'est pas constituée par de la fibrine pure, réticulée, cl son origine se rapporte à un tout autre processus que celui dune exsudation ou d'un dépol. « Il est facile do suivre, d'après Poulet et Vaillard, le procossus qui aboutit à la formation de cette lame amorphe. Les éléments embryonnaires qui confluenl v<'rs le l)ord libre de la paroi se tuméfient, prennent une coloration difTusc d'un rouge intense, et un éclat réfringent presque vitreux. D'abord isolés, distincts el pourvus encore de leur forme arrondie, ils ne lardent guère à se fusionner entre eux el à former ainsi des sortes d'îlots ou de travées en réseau, dans lesquelles, lorsque la conglomérat ion n'est pas achevée, on peut reconnaître encore «piehpies indices des formes cellulaires qui ont contribué à former ces masses \ilreuses. Ultérieurement, la fusion est complète el tous les éléments sont confondus on masses ou en bandes homogènes, réfringentes, dans lesquelles il esl impossible de distinguer les vestiges du tissu primitif. »

La desciiplion de Schuchardt est à pou près la même. Pour déterminer la nature exacte de celte lame pariétale, et aussi de la substance qui constitue les grains riziformes, il s'est servi du procédé de coloration de Weigerl, qui teinte <>n beau bleu la fibrine. Il obtint et il figure dans ses planches un fin réseau bleu disséminé dans l'épaisseur de la zone interne, mais la majeure partie de la masse résiste à la coloration : c'est donc une substance fibrinoïde, mais où la fibrine vraie, fibrillaire, identique à celle du sang coagulé, ne tient qu'une place fort restreinte. Plus récemment, Golduiann est arrivé à des résultats tout semblables. Il y a là une transformation spéciale des éléments conjonclifs, et rexamen histologiquc permet, comme nous lavons vu, d'en suivre les phases. C'est la « nécrose de coagulation » de Weigerl, la « dégénérescence fibrinoïde » de Ncumann.

« Il s'agit là. dit Nicaise. d'un mode particulier des rapports de l'inflam-

(') Thèse (Je Dal»an, 1889.

TUBKIICL'LOSK l)i:S SYNOVIALES TKNDIMXSES.

inalion ol de la hilxMciilosc. Il n'y î> [)as simple piolilV'ialion des (•cllnh's ou (liapétlèsc (li's globules hlancs aiiloiii- du IuIkm'cuIc ; il y a aulre chose, le tubereule s'aeeompaf^ne d'une inflauiuialiou (pii produil un exsudai eonsid«'M'able de uialièi-e libriueuse ('). »

<Jà fiirtjt'iit /«'S iiodidi'fi luberrulcux?

Dans les deux zones cxto^ne et inoyeime : ils ne se pi'oloui^cnl jamais dans la zone iiderne « de eoa^ulalion ». Leui* nombre varie beaucoup, leur eoidluenee

FiG. -207. — Paroi d'un kyste à grains j-iziformes ilu poignet. (Nicaise, Poulet et Vaillard,

Revue de chirurgie, 1885.)

élail telle, dans (pielques examens, que la paroi semblait en être tout entière

infdlrée. En général, ils sont plus abondants dans la couche externe, où, sur la

coupe, on les voit creuser leur place entre les faisceaux fibrillaires; ils sont

isolés, plus petits, plus jeunes,

dans le « tissu de eranula- ■"••;.>' ". ' ,

lion ». - ,-

Ils naissent souvent autour ^^ ^ ' , - -

des petits vaisseaux de la pa- ' --'^ - '" "<-

roi, eux-mêmes atteints d'en- ( . ,

dartérite et de péri-artérite. * ' ^

('e sont des nodules typiques

et complets, à cellule géante : ■<&'

centrale, et pourvue de sa double couronne épithélioïde et embryonnaire; sur d'autres, la zone embryonnaire n'existe pas, ils ne sont circonscrits que par le tissu fibreux ambiant; d'autres encore se présentent sous la simple forme dun amas de cellules épithélioïdes, ou même d'un nodule embryonnaire, que sa constitution et son origine péri-vasculaire suffisent à caractériser. Quelques-uns de ces nodules présentent des indices de caséification commençante.

Enfin ils renferment des bacilles de Koch, et c'est, en général, dans les cel-

FiG. '2()8. — Paroi d'une synovite à grains rizifornies. (Schuciiardl, ArcU. fur pnth. Anat., 1888, Bd. CXIV, Taf. VI.)

«, couclie interne; nécrose de coagulation, tubercules miliaires (<■).

h, couche externe

(') Du reste, ce processus se retrouve dans la tuberculose des ;uihes séreuses, dans riiygroma tuberculeux, dans certaines arthrites. (Voy. Lej.^hs et M. Laiusk, Les arthrites à </rinns riziformes. Rente de In tuberculose, octobre 1890, p. 171.)

[F LE JARS

SVNONIAI.KS Ti;M)INia'SKS.

luIes gtNuilos inToii les trouve. Poulet et N'jiillard. Schucliniflt, Aviragnel et Nieole, ele., les ont eoiistalés; leur uoinlue varie; mais il est raienieul eonsiiléraltle. Nous veri'ous «laus un instaut s'ils existent dans les trrains.

Contenu. — Le sac, ainsi constitué, ne i'enrenn(\ en général, ([u'une assez minime iiuantilé de liquide, séro-puiulenf, ou encore visqueux et jaunAtre. On l'a vu. dans tjuelques cas, maniiuer entièrement : la poche était l)ourrée de grains ri/ifornu^s entassés.

(J)uanl au tend(Ui. il est souvent indemiu». et glisse encore aisément dans ce milieu (Notia, I-^uicon, Polaillon, Ilumbert), ou bien il est rétracté (Jeannel), ou atro])hié. Dans un cas de Nicaise('). il était dissocié en petits faisceaux ])arallèles, entre lesquels se trouvaient de i)etits grains miliaires, et (pii ressemblaient aux cordes d'un violon.

Grains riziformes. — Leur nombre est souvent énorme, le poids total de leur masse était de ."',1(1 grammes dans un cas de Nicaise, Poulet et Vaillard. Leur grosseur varie dune tète d'épingle à un haricot, et leur forme est loin d'être toujours identique: ^'ircho^v, \olkmann ont figuré les dilTérenls aspects qu'ils révèlent: il en est d'aplatis, d'ovoïdes, <le triangulaires, etc.: d'autres, et le fait est plus intéressant, s'allongent à un de leurs angles en forme de style ou de pédicule eflilé : Cruveilhier les a\ait comparés à des pépins de poire; d'autres encore, réniformes, sont déprimés en un point, et témoignent ainsi i!e leur adhérence primitive. Nous avons signalé déjà (pi'à part les grains libres, un certain nombre de corpuscules adhèrent encore à la paroi interne du kyste, comme à une sorte de niembrane basale.

D'un blanc laiteux, on les compare traditionnellement aux grains de riz demicuit : leur surface est, en général, unie et régulière, mais il n'en est pas de même de leur coupe.

D'assez nombreux examens histologiques ont permis de reconnaître que la struclui-e des grains n'est pas uniforme, et voici les dilï'érents types qui ont été signalés :

(t. Le grain est compact et homogène, sans stratification apparente; il est

FiG. 209. — Coupe (l"un t,'rain rizifonno. coloré p;ir le procédé de \Veii,'erl; la substance librinoïde est en noir. (Scliuclianil.)

FiG. 210. — Coupe d'un grain riziforme. (Nicaise, Poulet et Vaillard. Ri-vue de chi>\, 188.H.)

formé d'une substance amorphe, translucide, en couche mince, qui ressemble à la rd>rine.

Schuchardt a traité ces grains par le procédé de Weigert, comme il l'avait fait pour la paroi; à part quelques vacuoles et quekpies fentes, ils ne présen-

(') BuU. de la Sor. de rhir., 18 mai 1881, p. 402.

[F LEJARS ]

TUBERCULOSi: DKS SVNOVIALKS TENDINEUSES. SOI

liiiciil juiriinc slnicliirc; UMC (■(Hiclic corlicalc plus ou moins lur^c s'rlail tciulôc (II' bhni (c. liluinoïdi"), sans «|uo le bord lui-nirmc ccssAl (Trlic incolore; dans la masse des crains se dessinaient en bleu des lig^ures irrégulièies et réliculées, rallachées par de fines traînées à la zone corticale (voy. i\fi;. 209). La conclusion, c'est que la substance des grains est idenliciue à celle de la couche de nécrose (le coayuUdiun de la paroi.

b. Le grain est formé de strates concentriques, régulièrement emboîtées cl serrées les unes contre les autres : il reste souvent une petite cavité irrégulière, au centre, et par places, entre les couches, des traînées finement granuleuses (voy. fig. 210).

c. Le grain est aréolairc sur sa coupe (voy. fig. 2H), il est composé de lambeaux adossés, repliés, enroulés, et qui .laissent entre eux des espaces irréguliers; quekpies lacunes sont remplies de fibrine vraie, réticulée ou granuleuse;

Fie. -211. — Coupe d'un grain riziformc. (Xicaise. Poulet el Vaillard, Reo. de chir., 1885.)

d'autres contiennent des groupes cellulaires infiltrés de granulations graisseuses, et, sur divers points, on y pourrait même reconnaître quelques fragments de faisceaux conjonctifs (Poulet et Vaillard).

d. Le grain tout entier a une texture cellulaire. Tels étaient ceux que Chandelux a examinés et fort bien décrits, ils étaient à deux couches, « l'une périphérique, stratifiée, à lamelles concenlri([ues, constituée par des cellules épithéliales, à noyaux volumineux, et analogues à celles qui tapissent normalement la séreuse ; l'autre, amorphe et granuleuse, et où l'on trouvait à peine çà et là quelques noyaux ». Ces corpuscules nettement organisés ont été signalés depuis longtemps (Virchow, etc.).

Dans un abcès ossifluent à grains riziformes, Reverdin et Albert Mayor (') ont trouvé aux grains une structure tout aussi caractérisée : ils étaient formés de tissu conjonctif aux diverses périodes de son développement, ici des groupes de noyaux embryonnaires, là des faisceaux de corps fibro-plastiques ; des vaisseaux assez nombreux sillonnaient ce tissu, et dans quelques grains on trouvait des vestiges d'iiémorrhagies. Enfin, tout autour du corpuscule, existait une coque plus ou moins épaisse, d'une substance analogue à la fibrine.

Plusieurs fois, Nicaise, Poulet et Vaillard avaient constaté, dans l'épaisseur des grains riziformes, des figures qui rappelaient, par le mode de groupement des éléments cellulaires, les follicules tuberculeux de la paroi. Dans le fait de Reverdin, les grains étaient parsemés de nombreux tubercules miliaires. Ils ont été retrouvés par Riese dans les corpuscules hordéiformes des synoviales tendineuses et articulaires.

C) Reverdin et A. Mayor, Abcès ossifluent à grains riziformes ; nature tuberculeuse de ces tjrains. Revue méd. de la Suisse romande, 15 juin 1877.

[F. LEJARS^

»&1 yVNoVIAl.KS TENDINEUSES.

La pivsrnrr di's lnirillcs de Kdcli dans les i^i'aiiis oiix-iurmcs sciiiljk' l'oil laii*. Nicaiso. Ptmlcl cl ^'ailla^(l axait-id roiislaté leur présence; Rieso les signale dans (|uel(iMes rares fails. mais il (>sl renianiual)le ipie les inoculations pialitjuées avec des IVaiifnienls de ces grains sans bacilles n'en soient pas moins positives.

En I88G. Terrilion cl Ilippolvtc Martin inoculèrenL Irois lapins avec des ufrains rizilormes. (pii ne r«'nlermaient pas de bacilles : les animaux moururent de tuberculose gcnéialisée. M. Wallicli a conclu, d'une élude l)actériologique très complète, ipu^ les grains ri/il'ornies. lormés dune substance aiuorphe, en strates concentricpu's, ne i)iéscnlaieiil. sur les coupes, aucun vestige des bacilles de Koch; inoculés dans des bouillons de cidiure, ils lirent naître des colonies tie microcoques, sans grou[)ement déterminé; inoculés dans le tissu cellulaire sous-cutané d'un cobaye, ils déterminèrent au bout de trois mois une ulcération d'aspect tuberculeux, au point d'insertion; enfin l'inoculation dans le péritoine duu autre cobaye fut suivie de mort au troisième mois : le péritoine, les poumons, la raie, la surface du foie étaient semés de tubercules et l'on reconnut l'existence de nombreux bacilles de Koch dans les poumons et la rate.

MM. Reynier et Jalaguier ont, à leur tour, rapporté chacun un fait où l'absence de bacilles dans les grains n'empêcha pas leur inoculation d'être suivie de tuberculose généralisée. Aujourd'hui, depuis les nombreux et importants travaux que nous avons cités, les faits de ce genre ne se comptent plus. Il s'agit là sans doute d'un de ces cas où le parasite figuré n'agit que par les poisons (juil sécrète.

Quant au mode de formation des grains, il a été, récemment encore, débattu ('). Voici les deux théories principales :

1° D'après Kônig, qui a repris et développé l'opinion de Brodie et de Velpeau, et dont les idées sont soutenues par Landow(*) et par Riese, les grains sont dus à une sorte de coagulation du liquide synovial, à des dépôts fibrineux qui se superposent sur la face interne de la gaine séreuse, pour se fragmenter ensuite et se modeler en corpuscules de forme variée. Cette hypothèse explique mal la présence et souvent la confluence des grains nettement pédicules, et ces excroissances tubéreuses, sortes de grains en miniature, qui forment parfois un véritable semis à la surface interne de la membrane.

2" L'autre explication est fondée sur l'identité de composition des grains et de cette lame fibrinoïde qui revêt, à sa face interne, la synoviale malade; elle a été exposée par MM. Nicaise, Poulet et Vaillard, soutenue par Schuchardt et (îoldmann. Sous l'intluence du frottement du tendon dans sa gaine, la bande nécrosée se fragmente, se décolle en lambeaux, qui se replient, s'enroulent, se détachent en petites masses, ce sont les grains riziformes. Ne sont-ils pas euxmêmes souvent aréolaires, sillonnés de fentes, comme une mince bandelette pliée et roulée sur elle-même? Et le brassage continu auquel ils restent soumis dans la cavité de la gaine achève de les condenser et de les arrondir (^).

(•) Il est à peine utile de rappeler que L?»ënnec les croyait organisés el qu'il les décrivit sous le nom d'aréphalocystes, el que Dupuytren continua l'erreur, malgré les dénégations de Bosc cl de Duméril.

(*) L.VNDOW, Ueher die Bedeulunrj des Faserstoffea und seine Univxtndluiifjen hei rhronisrher, iiiahcsnndere hibereulosen flydrops /ibrinosus. Arrh. fiir klin. Chir., WM, Bd. XLVII, p. 9(57.

(^) Du rcslp •■ l'arrachement de la lame morlifiéc ne se fait pas loujouis exactement aux limites de la zone nécrosée; souvent il entraîne aussi des parcelles bien vivantes du tissu de granulation sous-jacent, qui seront englobées plus tard dans la masse du grain». Ainsi s'e.v

[r LE JARS ]

TUBKUCULOSE DES SYNOVIALES TENDINEUSES. sr."

r.c mode pallio^riiitiiK* scniMc le plus vraiscmhlaldc KsI-il le seul? Les IVaiig-es synoviales ne pouM'iil-cIlcs slivixMlroplucr, se i()iii|»r(' à leur iiisci-lioii. cl l'ormcr ainsi cIo prlils coriis rlran^cMs? La slnicliiic si iv^iiliôiv, (jui a élr IKirl'ois conslaléo, le rcNtMcMiicnl ôpillirlial, le ivscaii vasciilaii-c (Ucvordiii cl iM;»vor), ne pciincllcnl pas dCii (It)ulcr ((lliandclnx); mais ce n"csl là (|u'un processus d'exception lié peul-clre à cei-lîdnes Ibi-nies rares de synovites clii-onicpies, (pii se rapprorlienl du type de l'ai-lhriie sèche (\'oy. lf;/;/nniui rhroni<iU(').

La synovite à grains rizilbrmes, typique, est d'essence tuberculeuse. C'est une des formes de la tuberculose des gaines synoviales, caractérisée par \\\\ stroma libreux et la dégénérescence fibrinoïde ou nécrose de coagulation : la présence des grains est une conséquence nécessaire de ses lésions spéciales, dans une gaine mobile.

Etiologie. — Ce que nous venons de dire suftit à indiquer l'éliologie. On a vu le kyste à grains survenir chez des tuberculeux avérés, et coïncider avec d'autres tuberculoses locales, ostéo-arlhrites, etc. Plus souvent, il marche seul pendant longtemps.

Il reconnaît les mêmes influences localisatrices que la synovite fongueuse; les couturières, les terrassiers, les forgerons, les manouvriers de tout ordre, en sont surtout atteints; et le fonctionnement si actif de la main et des doigts, dans certaines professions, explique sa prédilection pour les grandes gaines du carpe.

On le trouve encore au dos du poignet, dans les gaines des extenseurs; au pied, dans celles des extenseurs et des péroniers, et même à l'épaule, dans une des bourses séreuses annexées aux tendons (Reclus).

Symptômes. — Le début de la synovite à grains est le plus souvent très obscur. Une sensation de pesanteur, une gêne des mouvements, quelques douleurs sourdes, un gonflement d'abord peu accusé, mais qui persiste et s'accroît lentement : tels en sont les premiers signes, et quelquefois les seuls, durant une longue période. LTn traumatisme, une légère entorse, un effort sont assez souvent indiqués à l'origine de l'aflection, et, sous des influences analogues, il n'est pas rare de constater, au cours de son évolution, des recrudescences de volume et une marche plus rapide.

Bien constitué, le kyste tendineux hordéiforme se présente avec l'aspect caractéristique déjà décrit à l'occasion de la synovite chronique simple. C'est la tumeur en bissac, au poignet, et le relief qui se dessine le premier occupe tantôt la paume, tantôt l'avant-bras; aux doigts, la petite masse est bosselée et noueuse: ailleurs, la forme ne saurait être aussi spéciale. La poche est nettement fluctuante ; mais, dans nombre de cas, il existe une quantité si prédomi-

plique la présence d'cléineiils cellulaires dans la niasse des corpuscules. Schucliardt admel le même processus pour les ifiains hordéiformes des fjaines et des articulations et il fait remarquer que l'absence de frottements explique la rareté relative des grains dans les hygromas des bourses séreuses, bien (jue Volkmann ait signalé aussi sur leur paroi interne, dans un certain nombre de cas, une couche fd)rinoïde. De même, les grains ne se produisent dans les cavités articulaires, que si les mouvements sont encore possibles; on décèle aisément, lors d'arthrite fongueuse, des niasses rd)rinoïdes dans les couches internes, mais leur existence ne suffit pas; il faut encore que l'article ait conservé en partie son fonctionnement pour que la fissuration de la paroi en bandelettes et leur enroulement y puissent produire des grains rizifonncs.

[F LEJARS ri

SiU SVNOVIALKS TENDINEUSES.

liante de grains, (jui' le doïi^i no perroil plus (jn une lausso lUiclualion, une lésislance vague qui persiste, ou môme une induration de toute la masse.

Un signe est pathognomoniiiue, c'est le bruit tic cliainon, qu'on pourrait appeler encore le hniil de ijraius. C'est au poignet qu'il se constate le plus aisément ; presse-t-on sur l'une des deux bosselures ilu bissac, la main a])pli(iuée sur la tumeur sent un frottement brusque, un frôlement, qu'on a comi)arc, non sans ipielque exagération, au bruit d'une chaîne dont les anneaux s'entrechoquent : c'est une crépitation dure, multiple et fuyante, cpie la descrij)lit)n rend mal, mais dont la sensation ne s'oublie pas.

Ce bruit n'existe jamais dans les kystes simplement liquides : il est lié à la présence de grains, mais il n'est pas constant, et telle synovite était bourrée de corpuscules, qui ne laissait percevoir rien de semblable. Pourquoi? jMichon a cherché à déterminer expérimentalement les conditions de ce bruit. Une vessie est remplie d'eau tenant en suspension une demi-cuilleréee de riz : on l'explore dans tous les sens, et l'on recherche la fluctuation par tous les procédés, sans obtenir aucun bruit crépitant. On entoure la poche d'un lien circulaire qui en fait un bissac : le bruit de grains devient extrêmement net sous la main qui refoule le liquide d'un diverliculum à l'autre. 11 faut donc, pour qu'il se produise : 1° un liquide tenant en suspension des corpuscules solides ; 2" une poche segmentée par un rétrécissement, qui permette le passage du liquide et des corpuscules. Le bruit se "produit par le frottement des grains contre l'anneau et par la vibration du liquide dans la traversée du défilé. Un nombre trop restreint ou trop grand de corpuscules, un collier trop large ou trop étroit, une poche trop tendue entravent le phénomène, et ces conclusions expérimentales de Michon se vérifient en clinique. Une large poche bourrée de grains sans liquide n'était le siège d'aucun bruit crépitant (Xicaise), et Chassaignac cite un fait de kyste hordéiforme, en bissac, du poignet, où la communication des deux poches était si étroite, qu'on ne pouvait ni refouler le liquide de Tune à l'autre ni obtenir le frôlement caractéristique.

La synovite à grains entraîne, elle aussi, des déformations, surtout à la main, par la rétraction des tendons qu'elle engaine. Les doigts se fléchissent, l'annulaire et l'auriculaire plus que les autres, et leur redressement devient douloureux et impossible. Dans sa marche lente et progressive, le kyste à grains peut donc aboutir à l'impotence complète de la main.

Sa durée est, en général, fort longue, et se chiffre par plusieurs années. Quelquefois la peau s'amincit peu à peu, sans réaction, sans rougeur, et la poche finit par se fissurer et par s'ouvrir, laissant écouler le liquide et les grains ; ou encore, c'est une influence aceidenlello qui, brusquement, accélère son évolution torpide, l'enflamme, le fait suppurer et l'ulcère.

L'ulcération guérit parfois, la poche se referme, et les grains ne tardent pas à s'y reproduire ; plus souvent il reste une fistule longtemps rebelle, suintante, et qui mène à une autre terminaison, la synovite fongueuse gre/fée sur la synovite à grains.

Ce passage d'une forme à l'autre est un indice de plus de leur commune nature tuberculeuse. Il est loin d'être rare ; il était bien connu des anciens chirurgiens ; Nicaise, Poulet, Beger, etc., en ont donné de nouveaux exemples. Chez une malade, d'une cinquantaine d'années, que nous avions opérée trois fois, à de longs intervalles, pour une synovite à grains des gaines palmaires, une tumeur blanche du poignet termina la très lente évolution de la tuberculose locale.

fr. LEJARS"]

Tl'HERCULOSi; DKS SVNoN lAlJiS I KNDINiaSKS. «(i*.

D'autres I iiltcrciiloscs locales cocxisItMil paildis avec la s\ ii()\ ilc à crains on lui siiccc'dcnl ; les xiscèrcs soiil (Mix-iiu^imcs allciiils à imc {x'-riodr plus on moins laiilivc, cl son mode de Iciininaison es! alors le ni(''ni(' (|n<' cclni de la svnovilc fongueuse : cCsl la tjrncralisalion Inhci-cnlcnsc.

Pronostic. i.c |tronoslic csl donc en rcalilc très scriciix. cl les notions non- \('ll(>nuMd ac(|niscs ont permis de mieux i-econnaître les dant;-ers de cette syno- \ite à marche torpide et d'apparence peu alarmante. Localenx'id, les fonctions tinisseid par'iMi-e totaleinenl compromises, et la lubeirulose généralisée el viscérale demeure toujoni's comme une menace.

Diagnostic. — Si le bruit de grains existe, le diagnostic s'impose ; pourtant, un abcès froid bilobé cl à pus grumeleux (Terrier), ou qui contiendrait des grains riziformes, comnu' dans le fait cité de Rcverdin, pourrait donner lieu à la crépitation spéciale. Mais il ne serait pas allongé suivant le trajet d'une gaine, il n'y aurait pas de déformation par rétraction tendineuse; enlin, si le doute persistait, une ponction exploratrice trancherait la question.

Ti'élat a donné une observation de lipome crépitant de la paume de la main ; il on existe plusieurs autres; mais la tumeur ne s'étend pas au poignet et son relief ne rappelle guère celui d'une synovite (voy. Néoplasmes des synoviales teiidi- )tei(ses).

Le bruit spécial manque-t-il, comme le fait s'est vu dans quelques cas, c'est avec la synovite chronique séreuse, ou avec la synovite fongueuse, que l'erreur pourra être commise; mais la fluctuation est plus nette et plus franche dans le premier cas, et la consistance plus pâteuse et plus molle, dans le second. La ponction pourrait encore servir.

Traitement. — Le traitement s'est, lui aussi, profondément modifié depuis une quinzaine d'années.

Les méthodes juiciennes n'avaient donné que des résultats fort médiocres dans la cure de la synovite à grains. La compression est illusoire ; l'injection iodée, que Boinet recommandait encore en 1875, n'avait qu'une efficacité tout éphémère, et un danger très réel. Dupuylren et Micdion avaient préconisé l'incision simple, reprise aujourd'hui, comme nous allons le voir, avec certaines modifications et sous le couvert de l'asepsie; Chassaignac, à l'incision, combinait le drainage.

Duplouy (de Rochefort) avait proposé, de son côté, l'ignipuncture profonde, mais le procédé n'était pas lui-même à l'abri de complications, et son a(;tion n'avait rien de constant.

Aussi en était-on arrivé à une sorte daveu d impuissance (Soc. de chir., l87o); on conseillait l'abstention ou la ponction simple, à titre palliatif.

Cependant Ali)honse (luéi-in avait préconisé de nouveau l'incision simple, sous le pansement ouaté.

Lïicke, en 1872, pratiqua l'incision antiseptique du kyste synovial à grains; Volkmann, en \H1Ï, suivit cet exemple : il eut deux succès. Il faisait une double incision, au poignet et à la paume, passait un drain dans la gaine, et, avec ce drain, exerçait une série de frottements durs sur la paroi, pour en détacher les grains adhérents: un pansement rigoureusement antiseptique était ensuite appliqué.

THAITÉ DE CmnCRGlE; 2' CcUl. — I. «>5

Mit) sv.NoMAi.Ks TK.M)iM:rsi:s.

En Franc'c. W'iiumiîI. en IS7S. ulilisa pour la iMcmièrc lois, cl avec succès, le procédé (le lincisioii anlisepliciue (lli. de Cjodeutcj. cilée). Après lui, Nicaise, Nolla. Faucon. Polaillon, IIund>erl. Sclnvai'lz. l)u|)iouy, Bœckel. Blum, etc. ('), ont eu iccouis à la même praliipic.

L'incision pure cl simple éipiivaudrail à une simple évaciialion du liquide cl des j'iains, aussi n esl-elle ipie le pri'mier lemps de l'inlervention : on la combine aux lavages (solutions plH'ni([uées ou thymolées, naphlol camphré, élher iodol'ormé. etc.). el au drainai^e. ou mieux au rurrtlai/c sfjii^né de toute la paroi de la gaine, cpie Ion s"etTorce de détruire : souvent l'excision partielle, la résection de toute la portion aisément énucléaMc de la membrane précède le curage, qui lui-même est complété par une cautéris.ilion au chlorure de zinc.

Lue incision unique sul'lit iiuchpiefois; plus souvent on en lait deux (nous [)renons ])our ty[)c la synovite des lléchisseurs du poignet), lune dans la paume et l'autre à lavant-ltias: aux iloigts, la gaine est incisée sur toute sa longueur. — La bantle d'Esmai-ch rend de grands services. — Le liquide et les grains libres une lois évacués, la membrane kystique est grattée à la curette, on arrache les grains encore adhérents, et l'on détruit jusque dans ses couches [U'ofondes les nodules tuberculeux: un lavage abondant avec une solution antiseptique faible, puis un autre lavage à lacide phénique fort ou à la solution de chlorure de zinc au 10*=, complètent l'intervention. On draine avec deux tubes lins qu'on laisse debout dans les deux incisions, ou avec des crins .de j-'lorence: si Ion est sur de son antisepsie, on peut fort bien tenter la réunion inunédiate. sans drainage.

Aux doigts, Schwartz recommande de reconstituer d'abord la gaine fibreuse aussi bien que possible, surtout au niveau des demi-anneaux de réflexion des tendons, par un premier plan de sutures au catgut, et par-dessus de placer les sutures superficielles au crin de Florence.

L'immobilisation dans un appareil, qu'on relèvera au bout de dix à quinze jours, est de rigueur.

Bien conduite, cette méthode a fourni d'assez nombreux succès, au moins dans les cas où la paroi était encore assez mince et les lésions relativement récentes. .Mais les tislnles interminal)Ies et les récidives sont très fréquentes, et il est certes de pratique plus sûre de faire l'extirpation totale de la gaine, la si/novectomie, telle qu'elle a été préconisée par Garré (de Tûbingue) et plus récemment exposée par ]\Iulliez(-).

Que ce soit une intervention aisée, surtout dans les grandes gaines carpiennes; qu'il soit même toujours possible de réaliser l'excision totale de la paroi, aucun chirurgien, après expérience faite, ne le soutiendra; mais une «lissection minutieuse et patiente permet de faire l'extirpation aussi radicale que possible : les culs-dc-sac inaccessibles au bistouri sont curettes avec soin et cautérisés à la solution de chlorure de zinc, et Ion obtient de la sorte, comme nous avons pu nous en convaincre à i)lusieurs reprises, d'excellents et rapides résultats. Il est nécessaire de se donner beaucoup de jour, et, au poignet, par exemple, de faire une longue incision, qui sectionne le ligament annulaire et ouvre largement le canal carpien : aj)iès l'opération, un surjet de catgut ou de soie en reconstitue la paroi antérieure: il faut décortiquer un à un les tendons

(*j Weiss. De l'incision (i.nlisepli(jue des hijstes à rjntins riziformeit. Revue de chivurcjie, 1885, 1». 449.

(*) McLLiEz, De r extirpation des synovites à rjmins rizi formes. Tlièsc de doct., 1>^93.

[F LEJARS ]

Ti'BKHcn.osi-: i)i:s svn(»\i\i.i;s ri:MHM;L"si-:s. mi

vi [)oiiisiii\ rc la synoxiale »''|>aissi(' JMs»|iraii Iniid de ses ciils-dc^-sac anlihracliiatix cl |)alinair(*s, <l<* ses itioloiiiicinnils an pouce cl au |)clit «loi^l. (les f:i;ran(ls dclalucuiciils sont de prouoslic ordiuairciucul lorl Ijcuiii cl de répaialioii facile: les lcn<lons dénudes u'cu conscivcnl |tas moins loiilcs leui's apliludes l'onct ioiuiellcs cl les inouvenienls se ivlai)lissenl lienreuseincuL coninio en lcnioii;iicnl les l'ails puhliés de (larré, Weir, (libney, Pientcruchcr. iJuccl, etc., et comme nous en pourrions donner |)lusieurs exemples.

Si le kysle tendineux est ouvert et lisluleux, s'il est Iranslocmé en synovite fongueuse, le curam* reste souvent le seul procédé utilisable, à moins cjue Texlension des lésions ne nécessite une opérai i(^n [)Ius radicale (voy. ISynovite

f0)i[/UCUi>(').

2' SYNOl'ITE FONGUEUSE

BiD.VRD, Do la synovite tendineuse chronique. Thèse de doct., 1858. — Cazanoc, Tumeurs blanches des gaines synoviales tendineuses. Thèse de doct., 1800. — Kvriacol', Thèse de dort.. 1871. — Debovk, I.ésions tuberculeuses des jointures. BnJl. de. la Soc. anat., 1875, 2" s., t. XVIII, p. 375. — L.vNCEREAL'x, Synovite tuberculeuse des tendons des doigts de la main. Bull, de la Soc. anat., 187.3, p. 617. — Bouilly, Synovite fongueuse des péroniers latéraux. Gaz. méd. de Paris. 30 juillet 1881. — Dumont, Anatomie des gaines synoviales tendineuses de la main et du poignet; de la synovile fongueuse. Thèse de doct. Montpellier, 1881. — VerxEL'iL, Fongosités, leur nature. Société de chir.. '21 juin 1882. — Trélat et Jamix, Synovile tuberculeuse d'un doigt. Propres médical, 1882, n" 11), p. 359. — Terrier et Vercuère, De la synovite tendineuse tuberculeuse, et en particulier de la synovite tuberculeuse des gaines du poignet, de la main et des doigts. Revue de cliir., juillet 1882. — Doyen, Synovite fongueuse de la gaine i)almaire de l'index droit. Bull, de la Soc. anat., 1882. — Reymer, Localisations tuberculeuses dans les synoviales tendineuses. Thèse de doct. Montpellier, 1882. — PocPELLE, Synovite tuberculeuse des gaines tendineuses. Thèse de doct., 1883. — Chax- DELux, Des synovites fongueuses articulaires et tendineuses. Thèse d'agrégation en chirurgie, 1883. — A. Beger, Die Tuberculose der Sehnenscheiden. Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1885, t. XXI, p. 535. — Mi^lleiî, Ueber tuberculose Sehnenscheidenentziindug. Dissert. Wiirlzbuig, 1887. — Garré, Loc. cit. — Westphal. Ueber Sehnenscheidentuberculose. Inaug. Dissert. Kiel, 1892. — Hasenknopf, Uber Sehnenscheidentuberculose. Inaug. Dissert. Berlin, 1892.

Historique. — Au commencement du siècle, alors que les gaines séreuses des tendons, rapprochées des synoviales articulaires dans le système de Bicliat, venaient d'acquérir leur autonomie, on y décrivait un fongus analogue au fitngus articidorum. Mais ce terme entraînait souvent alors l'idée de néoplasie maligne, et, en réalité, durant de longues années, les synovites fongueuses furent tenues pour du cancer ou du sarcome.

Telles furent les idées de Lisfranc, de Chassaignac (1844), de H. Larrey (1856), et la signification qu'ils donnèrent à leurs observations.

Pourtant Ch. Robin contestait déjà, de par l'histologie, la légitimité d'une telle interprétation.

Deville, en 1851, présente à la Société de chirurgie un fait de ce genre qu'il intitule, non plus tumeur maligne, mais lésion chronique des bourses séreuses de la main. Cruveilhier réserve une courte mention, dans son Traité d' anatomie pathologique, aux « fongosités des synoviales tendineuses », qu'il compare à l'arthrite fongueuse. Michon et Legouest(') avaient pressenti à leur tour cette forme spéciale de synovile chronique.

(') Des kystes synoviaux du poignet et de la main. Thèse d'agrég., 1857.

[F LEJARS-i

XCX SVNOVIALKS TKNDINEUSKS.

(Test à la llu'-^c de liidarl (I8,')S). inspiivc |)nr ^'ol■n('^lil. (|ue s'ouvi'c, cm ivalitt', riiisloiic de la synovilc lon^iiciisc. cl le l v|)c ainsi civé dovail ivstci- «•lassi(|U(' iiis(nrau jour où dos nioycMis {\c icchorchc plus j)r(''cis rrvcJeraieut la naluro iulinic <lo ro lis^^u l'ontiiuMix: (la/.auou, dans sa thèse (1860), eu adoplaut le tenue de hiineur hlatirlie des gdines synoviales teudincu.'^es, caractérise très uetleuuMd lidée réifuaute durant toute cette période.

Cepeudant la tuiueui* ])lauclie articulaire se dégap^ail ejle-nième peu à peu du li^roujM' mal délini des inllaunuatious fouj>ueuses : laitliropatlùe tuberculeuse, (jue Bazin et Bonnet reconuaissaienl déjà comme Tune des formes de la tumeur Idanclie. mieux étai)lie par les procédés modernes d'examen, allait éiariirir sa sphèiv. jus(ju"à personnifier seule l'ancien type clinique. En I8G9, Kostei-, dans les longosités des trajets fisluleux dune aithrile fongueuse; en 1870. le professeur Cornil, dans les fongosités articulaires elles-mêmes, démontiaient la présence des nodules tuberculeux, tels que Friedlander les avait déjà découverts dans le lupus: ces pi'eniiers faits histologiques ne tardèrent pas à être contirmés par voie expérimentale. Les inoculations de Conheim, de Hueter, de Konig. de Max Schi'iller. ne laissaient aucun doute sur la virulence spécilique des produits fongueux, et A'olkmann s'appuyait sur ce faisceau de preuves histologitpies et expérimentales pour exposer la théorie nouvelle de larthrite tuberculeuse. La découverte du bacille (Koch. I88!2) allait fournir bientôt un <-ritciium déliuilif.

Mais la synovite fongueuse des gaines tendineuses, plus rare, était beaucoup moins étudiée, et. du reste, son étroite parenté avec Tarthrile fongueuse permettait de conclure à l'identité de lésions et de nature.

En 187.', M. Debove donne l'exposé d'une synovite tuberculeuse secondaire des gaines du carpe, dans une tumeur blanche du poignet; et, cette même année. M. Lancereaux communique l'observation dune synovite palmaire tuberculeuse, chez une jeune femme phthisique : « la synoviale était convertie en un tissu fongueux devenu caséeux.... Les dépôts jaunâtres sont formés de petites cellules en dégénérescence graisseuse et rappelant aljsolumenl les dépôts caséeux du tubercule inliltié. » Cloyne et Labbé publient un fait analogue.

En 1881, M. Bouilly i-apportait un cas de synovite fongueuse des péroniers, traitée par le grattage, chez un malade qu'il retrouvait quatre mois plus tard, atteint de lésions pulmonaires avancées: même en l'absence d'un examen microscopi(pie, la nature tidiei-culeuse de la lésion semblait manifeste. Jamin présentait à la Société anatomiciue une observation de Trélat (synovite fongueuse d'un doigt), oi'i l'examen histologique. pratiqué par ^L Latteux, fit reconnaître des agglomérations de follicules de Kostcr dans le tissu des fongosités : de par cet examen, c'est le preniiei- fait entièrement démonstratif. Doyen en publie un autre provenant du service de M. Lucas-(-hampionnière. Enfin MM. Teniei' et Verchère. dans un mémoire de haiite importance (1882), relatent de nouvelles observations, dont l'une avait été soumise au contrôle histologique par MM. Malassez et Gilson. et, d'après ces données, ils esquissent l'histoire de la synovite tendineuse tuberculeuse, et montrent la large extension qu'allait prendre cette forme encore nouvelle.

La thèse de Chandelux (1885) n'apporte, en somme, que peu d'éléments nouveaux à la question de la synovite tuberculeuse: mais en associant, dans un excellent exposé, l'anatomie pathologique et la clinique des synovites tendineuses et articulaires, elle rétablit, sur le fait démontré de leur commune nature

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TiitKiu.i i.osi; i)i:s svNoMAi.Ks ri;M)iM:rsi;s. 869

llllici'cillcusc, l'julcitMinc ;issiiiiil;ili(»ll de /'' illiiifUr hlniirlir ilrs. Ii'iiilnim cl ilc In lllnx'iir hUdii'lic /irliciilnin'.

I)('lMiis, tlo nomhrcux liavîuix. cl en |>;irl iculicr riin|t()il;ml iiu'-mniit' de (iariv. f»nl achevé l'Iiisloirc de la syii<)\ite roiimiciise, (|iii esl aujoiird'lmi ruiie des loealisalions les plus cliidiécs cl les iiiiciix conmics de la luhciculosc.

Étiologie. — La synovile lendineiise Inhcrculeiise esl jtri)ni(irc ou Kcrondairn.

Sccutul((ir(\ elle succède à l'exlensiou d'uue lunieur hlauclie voisine ou d'un foyer d'osléite tubereuleuse, ou encore, plus rarement, duu abcès froid, d'une j^onime lid)erculeuse sous-culanée. On la voit se ^reiï'er sur une synovite sèehe, ou l)lennoiiliaf>ique, sur une synovite suppurée qui sest ulcérée et n'a point ji;"uéri ; il s'agit alors d'une infection seeondaire, et les fongosités, d'abord simples, s'infilireni de nodules lubercideux. Elle se grelTe encore fiuclcpiefois sur un kyste liordéiforme ouvert (voy. le rlmpitrc précéilenl).

Priitiilivc, elle se développe quelquefois à une période avancée de la tuberculose généi'ale, mais cette évenlualité est la plus rare. Plus souvent, elle naît sur un terrain en apparence indemne, et longtemps elle reste tuberculose locale.

(Test alors dans l'hérédité ou les antécédents qu'il faut chercher l'empreinte de la scrofulo-tuberculose, le malade lui-même en porte assez souvent les stigmates (écrouelles, etc.), ou encore le milieu où il vit esl de ceux f[ui favorisent l'infection bacillaire.

Elle se rencontre surtout de dix-huit à vingt-cinq ans, sans qu'il y ait là de terme nécessaire, puisqu'on l'a constatée à soixante el soixante-cinq ans (Terrier et Verchère). Les femmes semblent être presque aussi fré(piemment atteintes que les honnues.

Rappelons ici toute la série des causes secondes invoquées avec plus ou moins de justesse : l'influence des maladies générales aiguës, des fièvres éruptives, variole, scarlatine, rougeole surtout (Bonnet).

Le traumatisme est très nettement spécifié dans plusieurs observations; les irritations répétées professionnelles, qui résultent du jeu excessif de certains tendons, semblent douées aussi d'une réelle influence et déterminent le siège d'élection des synovites; au poignet, chez les pianistes, les coutui'ières, les menuisiers, les tabletiers, etc., et au cou-de-pied chez les facteurs, etc. Enfin l'inoculation directe a été réalisée quelquefois : chez une servante de 24 ans, observée par Tscherning (de Copenhague), qui s'était piquée à la face palmaire du médius gauche avec un débris de crachoir, il se développa in situ un panaris fongueux, une véritable synovite tuberculeuse, qui nécessita plus tard l'amputation du doigt (').

Anatomie pathologique . — Ce sont les gaines tendineuses de la nuun et du cou-de-pied qui sont le plus fréquemment atteintes par la tuberculose : la grande gaine des fléchisseurs, au poignet, ou celle du pouce, les gaines digitales, moins souvent celles des extenseurs; au pied, celles des péroniers latéraux, du jambier postérieur, des fléchisseurs ou des extenseurs des orteils.

Les fongosités naissent dans les culs-de-sac de réflexion, aux extrémités du nuuichon séreux, plus tard elles s'étendent et occupent toiUe la gaine, au moins son feuillet pariétal; les cas sont nombreux, en elfet, où le tendon et son enveloppe immédiate restent ainsi hors <rafleinte.

(') TsciiEHMNG, hwculalion tuberculeuse riiez l'homme. Ann. de dermat., 4 nov. 1885.

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870 SYNOVIALES TENDINEUSES.

Ailleurs la lôsion. plus lotalisrc imkoic. se liuiilc à 1 un dos sogmcnls de la gaine. En des points déjà rétrécis anatonuquoment, le long dos gainos digitales, par exemple, si serrées au niveau des plis articulaires, une soudure néoniomltraneuse. dos adhérences arrêtent la marche exlensive du processus fongueux qui. ainsi restreint, se l'ait tout entier sur place.

C'est ainsi encore que la gaine ollo-mémo conslilue parfois, durant de longues années, une barrière à la diffusion excentrique des l'ongosilés; la masse fongueuse reste encapsulée comme une tumeur. Dumont n'a-t-il pas cité l'exemple dune synovite fongueuse de la gaine interne <lu poignet, qui durait depuis quinze ans, et. dim volume énorme, restait toujours circonscrite parla gaine distendue?

Assez souvent, l'épaississemonl ol linduralioii du tissu conjonctif andjiant servent encore à mieux enfermer dans les limiios i\v la gaine la synovite tuberculeuse. Et voici, en ofTot. ce (pie donne, en général, la dissection.

('handolux distingue trois couches dans la j>aroi dune synovite articulaire : on les retrouve ici dans les faits bien caractéi-isés. Ce sont, de dehors en «lodans : 1" la couche lardaccc: 2" la rouclir vasculairc >iOiis-sijiioviah' ; 5" la roKchc fonf/iieuse pvopremoit dite.

La première zone n'est autre (pie colle lame indurée, blanchâtre, d'épaisseur variable, que crée l'irritation chronique dans le tissu conjonclif de voisinage: elle se prolonge dans les espaces inlormusculaires, à une distance fort variable, et c'est par elle (jue s'infiltre aussi la tuberculose dans les formes extensives.

Au-dessous, une couche lâche, piipiotéo de rouge sur les couj)CS qui intéressent ses nombreux vaisseaux, festonnée sur sa double marge, représente la zone de prolifération tuberculeuse: c'est d'elle que se détachent les houppes vasculaires des fongosités, et avec elles, comme nous allons le voir, les grappes de nodules.

La fongosité est, en ofTot. l'élément caractéiisliquo, « l'organe premier », en quelque sorte, de celte variété de synovite tuberculeuse. La nappe fongueuse, d'épaisseur varial)le, est rosée ou Iransparenle, comme la chair d'huître ou d'anguille, festonnée à sa surface, sillonnée souvent de traînées d'un jaune mat et d'aspect purulent, (pi'un lilol d'eau enlève ou qui font corps avec son tissu. Il y a des fongosités rilli/'ormes. papillaires. ou réticulaires, f[ui émergent de la séreuse comme dos filaments étroits ou de simples élevures, d'autres arborescentes, qui. liion développées, paraissent comme des végétations, d'aspect mûriforme. multifides à leur sommet ou ramifiées: elles prennent l'aspect d'un |)a(pu>t do frai do poisson ou d'œufs décrevisso, et leur tissu est semé d'innombrables granulations, transparentes, arrondies, grosses comme un grain de semoule ou de millet: on dirait autant de kystes miliaires, mais il suffit de les pi([uer avec la pointe dune épingle, pour constater qu'elles sont solides et qu'elles font corps avec la gangue fongueuse; il y a des fongosités lamcUifonnes, et d'autres enfin irrégulières, qui ne répondent à aucun type.

A une période avancée de la synovite fongueuse, ou encore dans les variétés secondaires, greffées sur une synovite purulente ou sur un kyste à grains riziformes, le tissu fongueux est de texture moins régulière; il bourgeonne par places, ailleurs il se creuse do dépressions ou de vacuoles, et sa surface est alors très accidentée. ^

Que devient le tendon? Fait curieux, on le trouve très souvent intact; il reste

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TUBERCULOSi: Dl-S SVXÔVIALKS TENDINEUSES. 871

ln'illanl. solide, iioiiiuil cl glisse pres([uc librciiuMil (l.iiis celle tiaiiic roiif^iicusc. Aillcui's, il se Inissc ciilanicr à sa surface ou sui' ses hords, il se «lépolil. devient f<Tis et terne; c'est de la ténosile de voisinage philùl (ju'une Ncrilahlc piopaiçation tuberculeuse, lùilin, dans une lioisiènie série de laits, ou voit <les sortes de crtMes (Deville) foni^ueuses s<' dessiner entre les faisceaux superticiels, et s'infiltrer de plus en plus dans Tépaisseur du cordon lendincMix. Il se soude à la i»aine, son lissu s'érode, se dissocie et se rouf»-!' à une profon<leur plus ou moins grande, cl il perd à la fois el sa l'ésislance et sa mobilité.

Hors de la gaine, ([uand le feuillei pariétal s'esl romj)u, le lissu rongueux sinsinue entre les muscles, pâlis et atrophiés, et mènu^ envahis eux-mêmes quelquefois (voy. Tubcirultisc dc^ Diiisrics); il peut atteindre les os ou les articulations voisines el créer des osléo-arlhriles secondaires. Plus souvent encore, rextension est centrifuge; la peau s'ulcère par sa face i)rofonde, se creuse de fistules, et ainsi priMinent voie à Textérieur ces trajets, dont la paroi est ellemôme tapissée de tubercules.

Oiianl à leur structure, les fongosilés sont de plusieurs variétés : foiujosités tuberculeuses proprcrnott (litet^, infiltrées de grains tuberculeux; fonf/o^ités vasciilaires, contenant à leur centre un bouquet de vaisseaux; fouf/ositr^ liémorr/iaf/iqves, qui font tache, comme un point noir, et dont la masse est occupée par un foyer d'apoplexie miliaire; /'o)i(/osit('s puruloites, coifiécî^ d'une nappe de pus, sillonnées de bandes puriformes, qui ne sont autres que du tubercule caséifié. Les deux types principaux sont la fongosilé lul)erculeuse et la fongosilé simple; toutes deux ont la structure des ])ourgeons charnus, leur slroma embryonnaire, leurs anses vasculaires centrales : ce qui caractérise la fongosité tuberculeuse, ce sont les nodules dont elle est parsemée. Toutes deux se retrouvent côte à côte dans la nappe fongueuse, mais en proportions bien ditïérentes, les fongosilés simples n'y figurant ([ue pour une part minime.

Dans la fongosilé typique, les nodules tuberculeux sont distribués suivant un certain ordre, en trois étages successifs (Chandelux) : à la base même de la membrane fongueuse, une couche de tissu embryonnaire, sillonnée de nombreux vaisseaux, bande de véyétation profonde ; au-dessus, les petits troncs vasculaires se ramifient, el, appendus à leurs branches, se voient les premiers nodules : zone de formation tuberruleuf^e; près de la surface, enfin, les nodules grossissent, et, plus serrés, se dessinent comme un semis granuleux entre les mailles de l'arborisation capillaire, zone superfirieUc des grains tuberculeux.

Il y a trois formes de nodules : le nodule embryowiaire, le nodule de Kiister, à cellule géante centrale, encerclée d'une double couronne éj)ithélioïde et embryonnaire, le nodule de Friedlandcr, de même texture, mais à marche fort lente, et à tendance fibro-formalive très accusée, cpii en fait souvent un tubercule de guérison. 11 y a aussi trois types de synovites tuberculeuses, caractérisées par leurs nodules et la nature de l'intlammation intercalaire, pér'-tuberculeuse : l°les synovites à nodules embryonnaires et à slroma formé lui-même de noyaux; 2" les synovites à tendance fibro-caséeuse, qui sont constituées par des nodules de Kôster isolés ou agminés en follicules géants et séparés par d(»s bandes fibreuses, jaunes par places, infiltrées de lul)ercules, ou disposées en nappes caséeuses ; o" les synovites à éruption discrète et à lente extension, où les nodules, disséminés, s'entourent d'épaisses colleretles de tissu réticulé sain, tout prêt à devenir l'agent d'une sclérose curative.

Ces faits histologiques sont communs aux synovites articulaires et tendineuses.

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.S7-2 SVNÔ\ lAI.KS TKNniNElSKS.

l)u l'cslo. lo conliùlo l);\(lt''ii()l()iii(|iit' cl cclni de rinociilalion ont ôlé rouniis mainlos fois, les l)a('illos ilc Koch soiil rarcnuMil Iri's noinl»roux, cf les rt'snltats lartlifs (les inociilalions ivvricnl sonvciil une \ ii-iilciicc atténuée.

Symptômes. Hormis les cas où la I iilicrculosc cm aliil une g-aine primitivement entlammée on certaines fornu's «lallnres inllannnatoires ('). le (lél)ul do la synovite Initcrcnlcnse est lent cl iiisidienx; les synoviales tendineuses, ijui réaiiissenl si violemment à d antres inreclions (voy. SijndriU' .^iijtpKtu'c)^ font preuve ici tlune tolérance extrême; la douleur est prescpie nulle, en réalité, et c'est la licne des mou\tMncnls »pii. en s'accusant de plus en plus. !inil par incpiiéler le malade.

O (pu* tlure cette période lalcnic. en (|ucl(pu' sorte, ou ne saurait le })réciser pai' un terme général. Toujours est-il cpic la lésion, pour lorpide qu'elle soit, n'en continue pas moins sa marclie. et l'exauu'U lévèle, sur le trajet de la gaine, une lumél'aclion d'abord vague et difTuse. dont le relief s'accroît plus tani tout eu dcAonant plus circonscrit.

('."est un gontlement parallèle au tendon, et qui se dessine sous des formes un pou variables, suivant les régions. Au poignet, bridé par le ligament annulaire, il forme un bissac, en satTaissant au-devant du carpe, pour se relever en bosselures au-dessus de lui et dans la paume; aux doigts, il revêt l'aspect d'une sorte do boudin fusiformo, qui s'effile vers la pulpe, et que dépriment par places les traclus de la gaine rd)i'euse. Souvent ces boudins digitaux se prolongent jnscpu» dans le creux de la main, et ils peuvent s'étendre secondairement à la gaine métacarpo-phalangiennc interne. On retrouve, à la surface, d'autres synovites, ces l)oursouflures et ces sillons que détermine la résistance inégale do la gain<' ou de ses enveloppes tijjreuses. Au-dessous de la malléole externe, la synoviale des péroniors latéraux constitue un bourrelet en arcade, et il n'est pas rare qu'à un stade ultérieur la lésion s'étende en arrière, à la loge rétro-malléolaire du cou-de-pied, au-devant du tendon d'Achille. Ces propagations altèrent plus lard la forme caractéristique iU'^ la synovite, et aussi, comme nous le verrons, sa mobilité; mais il est frécpient que la tumeur reste encapsulée durant une ti"ès longue période.

C'est une véritable tumeur, en effet, mobile latéralement, mais non dans le sens longitudinal. (^)u'on applique le doigt svu' elle, et qu'on fasse faire un mouvement, on la sent remonter avec le tendon sous la peau, et la vue seule suffd assez souvent à constater cette étroite connexité. Elle est donc libre encore, et, à sa surface, la peau se plisse sans obstacle.

Elle est élastique et rénitenlo, ou bien elle donne à la main une sensation mollasse, inégale, et, par places, pseudo-fluctuante. Il faut ajouter que, plus tard, la présence d'une collection purulente enkystée, sur le trajet de la gaine, peut «lonner lieu, par points, à une lluctuation vraie.

L'exploration n'est (pu* rarement douloureuse, et la souffi'auce ne survient guère qu'à l'occasion d'un ti'aumalisme ou dune jiousséc inflammatoire. On a signalé, à titre exce|)tionnel. des douleurs j)ro[)agées, analogues à celles qu'on

(') TtDKNAT, Sur la luberruhj!<e des si/iiori,tle.-< t.ciidiitriisc)'. Mmiljjrlltcr inéd., ï" t\\\v. 1800. — Les synovites luberculeuses aiifiiës, (jui s'annoncent avec des pliénomènes des synovites suppnrées, procèdent, d'après Tédenal, d'infections mixtes. Toujours est-il rpi'on retrouve ce début bruyant et cette niarrlie rapide, à titre exceptionnel, dans toutes les tuberculoses locales.

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TlRERC.ri.OSK DF'.S SVNOVIAI.KS TKNDINEUSES. 873

ivnconlrc dans Irs Inmcuis blanches, h la doiilcur du ^onoii, dans la coxalgie; dos douleurs à répaule, dans les synovilos du j)oif<n('t, au f^cnou, dans celles des pérouiers latéraux (lîouilly). On a ni^nie vu l'aneslliésie ou riiyperesthésie cutanées; Bidart, dans une synovite |)alinaire, a constaté lanestliésie des trois derniers <loiii^ts; Kyriacou. dans un cas, observa une hyperesthésie assez marquée du territoire cutané cpii recouvrait la synovite. L'irritation ou la coni[)ression dt^s nerfs voisins <le la i^aine explicpieid sul'fisaninienl de tels phénomènes.

In lait autrenuMil important, c'est la tiélormation ((ui succède à l'envahissement de la i^aine cl à rendavenienl du tendon dans la gangue des fongosités. A la main, les doigts sinlléchissent et les tentatives de redressement total sont im[)uissantes; avec la tumeur en bissac, celte demi-llexion achève d'imprimer une physionomie caractéristique à la synovite carpienne. Portc-t-elle sur les plaines doi-sales. c'est la llexion (jui devient gênée daborfl, et même impossible. On <'roirait. dans les l'aits où le tendon, entamé pi'ol'ondément par le tissu fongueux, linit par se ronq)re, (pie la déformation dùl cesser, et lesdoig'ts reprendre i(Hir altitude normale : il n'en est rien; les deux Itouts du tendon rompu restent adhérents à la masse des fongosités; si l'on cherche à rendre au doig^t sa rectitude, on voit une rigole se creuser au milieu de cette masse, tiraillée par le seg"ment tendineux (pion élonge, mais elle résiste, et le mouvement ne se complète pas. Du reste, il est un procédé très utile pour reconnaître la solution de continuité du tendon, au milieu même d'une tumeur fongueuse, c'est l'électricité. Faradise-t-on le muscle encore intact, il s'ébauche quelques mouvements, que la continuité du tendon permet encore; quand il est rompu, le bout supérieur tiraille et déprime la gaine, mais il n'agit plus. Ce sont là des expériences cliniques, d'un intérêt très réel (voy. Pro)tostir) et faciles à reproduire.

Enfin les masses musculaires du membre deviennent le si('ge d'une atrophie quelquefois très accusée, et qui ne semble pas en rapport avec une lésion souvent très localisée, n'immobilisant fpi'un nombre fort restreint d'agents musculaires.

Telle est la première forme de la synovite tuberculeuse, arrivons à la seconde, à la forme ulcérée.

On sait combien elle peut succéder tardivement à la forme initiale. La tumeur perd sa moljilité: elle adhère à la peau, elle l'envahit, elle etVace les plis articulaires et les sillons interpapillaires, elle l'amincit et la soulève en une série de bosselures arrondies et violacées. Puis les bosselures se crevassent à leur sommet, il s'écoule une (piantité toui(^ui"s assez minime d'un liquide séro-purulent, et, par l'oi-ifice ulcéré, émergent bient(M les toutfes fongueu.-^es, pâles ou rougeàtres, saignant au frottement, ou encore exubérantes et œdémateuses; ailleurs, un tra\ail de destruction progressive les ronge et les transforme en un cratère irrégulier (pii s'élargit et creuse.

(Test alors que le j)rocessus s'étend parfois aux organes voisins, aux os, aux articulations. L(^s lynq)hali(]ues, vaisseaux et ganglions, semblent assez rarement pris, au moins en dehors des com])lications inllammatoires: pourtant on a constaté parfois ladénopathie tuberculeuse de propagation, ou encore, le long des lymphati(pies profonds du membre, ces petites collections caséifiées, caracléi'isliques de la lymphangite tuberculeuse.

Durant cette longue évolution, la santé générale s'altère, ordinairement, beaucoup moins que dans les tumeurs blanches, ou beaucoup moins vite. La fièvre survient, passagère, comme l'indice d'une complication aiguë, ou bien sous la

X74 SYN(»VIAl.i:s TliNDINEUSES.

l'oi-mr lu'ctiijiu', cWc aiinoiict' la liilKMculisalion |»ulnu)iiaii(' : mais ccll»' (ItMiiiciv |MMil tMic l<)nii:U'ni|)s nMartlrc.

l.a (hirrc ('sl. en liriu-ral. Iri's loiii^iu' : un ou deux ans. au moins, cl jus(|u"à <lix. douze et (piinzc ans.

l ne Irrvc aussi i)rol(>niii'(' csl-ollc rindicc duno Icndamc spéciale vers la iruérison, ol la synovite loni^ueuse |)eul-ello disparaîli'e sponlanénu-nl, conmie d'anires lésions tuboiTuleuses. par la Iranslornialion lilticuse des iongosilés, |»ar la sclérose? On ne saurait lariinner. el, en saine cjiiiur^ie, on ne saurait faire fonds dune ^m'-rison aussi liypothéticpie. |>our réi^ler les déterminations thérapeulicpu's.

Livrée à elle-même, la syno\ iti> loni^ueuse. hicn (pià une échéance souvent fort loinlaino. aboutit au leinie inévitable des tuberculoses locales : la tuberculose viscérale et généralisée, ('/est lantcM le })oum()n qui. plus prol'ondénuMit atteint, devient le sièt^e des accidents ultimes, tantôt lintestin : ou encore les ménini'-es. et Ton sait aujourdhui cpie la méning;-ite tuberculeuse est toujours à craindre, dans les stades avancés des synovites articulaires et tendineuses. Les accidents cérébraux i)euvenl éclater (juclques jours après une intervention, sans (piil V ait là un rai)|)ort de causalité : chez, une malade (\\i professeur Duplay, dont riiistoire a été rapportée par .M. A\'iart ('), deux jours après l'extirpation dune synovite fongueuse des extenseurs des doigts, la mort survint, en (|ucl- <|ues heures, au milieu de phénomènes méningitiques : à lautopsie, on trouva un gros tubercule cérébral.

Kniin il est des cas. où. même en dehors de lésions viscérales giaves, la longue persistance de la suppuration, les troubles digestifs, la cachexie, et cet état s(«plicémique qu'entretient un foyer ulcéré, suffisent à entraîner la mort.

Pronostic. — Le pronostic est donc toujours grave. Bien que la synovite fongueuse marche généralement d'un pas lent, son terme fatal, l'imminence <le complications viscérales aiguës, tels que la méningite tuberculeuse, sont de nature à tenir en éveille chirurgien. La gravité s'accroît dans ces formes complexes, qui se compliquent de lésions articulaires ou osseuses. Elle varie encore avec Tâge : les jeunes sujets, sous la seule influence d'une hygiène spéciale et de moyens locaux simples, réparent bien plus vite leurs lésions. Entîn l'étendue des désordres locaux et le champ laissé à l'intervention doivent toujours entrer en ligne de compte.

Diagnostic — Les synovites fongueuses ne se confondront guère avec les tumeurs des os sous-jacents. plus fixes et plus dures, en généi'al, ni avec celles des parties molles ambiantes : les anévrysmes, les tumeurs érectiles ont des allures très spéciales; le lipome seul, dont la consistance rappelle quelquefois celle des fongosités. pourrait en imposer un instant, mais la tumeur graisseuse n'est point allongée sur le trajet de la gaine, elle ne tient pas au tendon et ne le suit pas lors des contractions, elle est mobile dans tous les sens, enfin sa marche est tout autre.

Enflammée, la synovite tubercuh'use pourrait simuler une synovite aiguë, mais la tumeur fongueuse et mollasse (pi'elle constitue, la fluctuation toujours

(') Wi.\.RT, Synovite tuberculeuse des tendons extenseurs des doigts. Ahrés fraid à point de départ osseux. Opération. Mort deux jours aj>rès avec des pliéïiomènes méninf/itiqucs. Autopsie. Gros tubercule cérébral. Arch. gén. de méd., mars 1896, p. 541.

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Ti i;i;h(.i L(tsi-: i)i:s sv\(»\iai.i;s ii:.M)I.\i;i si:s. m:,

parlicllc c\ liniili'c aux pclils loyers de cnsrilicalidii. s;i longue diiiéc. sonl plus quo siiflisanlt's pour l'aire cesser rerreiii*.

Les sviiox ites (jiroiiiipies (loiiiieiil lieu, il esl \i;ii. ;i une I uinéraclioii seiuhlalile. et aux iiK^nies earaelères de lonj^iie évolution el d indolence, mais cliacune d'elles se pivsenle avec des traits dislinclil's. La synoN ilechroniipie sér<*use. le kyste synovial <les autours, reste entièrement lisse, sa |)aroi est mince et le li(pnde (pii la remj>lit se reconnaît à une lluctualion très franche, ('/est le l)ruil de cluiînon (pii caractérise la synovite à crains ri/.il'ornu's (voy. le rhaj)itri' j>rrci'dcnt) et nous savons, du reste. (|uels rapports étroits la relient à la synovite fongueuse.

Les synovites sypliiliticpies se marquent toujours par ([ucKpie trait particulier; elles sont souvent symétriques; les antécédents, la coexistence d'accidents syphilitiques, linlluence décisive du traitement trahissent leur nature. Du reste, le gonflement y est rarement aussi développé que dans la synovite fongueuse, elles prennent soit la l'orme sèche, soit la forme séreuse, à fluctuation nette; la g^ouune sous-synoviale foime un relief plus circonscrit, elle se ramollit plus vite, et donne lieu à une ulcération caractéristique.

Les tumeurs des gaines, enfin, sont d'une rareté ([ue nous indicpu^rons plus loin (voy. X(''Oplasme>i ilc^ ><>/novia(e>i toiflint'U'^i's:).

Il est un dernier diagnostic, souvent difficile aux stades de transition, celui de la synovite tendineuse et de la tumeur blanche. Le gonflement, dans la tumeur blanche, n'est point parallèle aux gaines, ni mobile latéralement sur les tendons, il a son maximum en d'autres points qui varient avec chacune des jointures; les altitudes vicieuses sont beaucoup plus marquées et les mou\('menls plus entravés, la synovite laisse libre le jeu articulaire, comme le constate une exploration soignée.

Existe-t-il des fistules, le stylet ne heurte au fond du trajet que la surface molle el irrégulière du tendon, lors de synovite péri-articulaire; il pénètre jusque dans l'article, lors d'arthrite fongueuse. Il fait sonner des parcelles osseuses dénudées, ou s'enfonce en crépitant dans un tissu d'ostéite, si les os voisins sont, eux aussi, intéressés. Il faut signaler qu'aux doigts, spécialement, Tosléite tuberculeuse se confondrait aisément avec la synovite, si l'on ne savait que le gonflement de rostéite est surtout dorsal et latéral, et (pie les fistules s'ouvrent aussi, dans ce cas, sur le dos ou les côtés de la phalange, et non sur la face palmaire.

Traitement. — Le traitement s'accommodera nécessairement aux conditions variables de l'état local et général. Sous ce rapport, on peut distinguer un certain nombre d'éventualités cliniques:

I" S!j)iovite tuberculeuse noyi ulcérée, chez un sujet jeune, indemne de tuberculose générale.

Le traitement hygiénique sera toujours en première ligne (voy. Tuberculose (les (jiiniiHo)is lymphatiqiœs; traitement).

Localement, que faire? Supprimer ce foyer de tuberculose locale, dont la généralisation est toujours imminente. Mais les succès du traitement hygiénique, chez les jeunes sujets, permettent de s'adresser d'abord, à titre de traitement d'essai, à des moyens locaux simples et non sanglants.

Nous ne parlerons pas des révulsifs superficiels, tels que la teinture d'iode ou les pointes de feu « épidermiques », dont l'action est vraiment trop probléma-

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870 SVNOVIALKS TKNDIMa SKS.

lit|U(>: mais une coinpivssion \\\n\ l'aile, cl coiultinrc à rimmobilisation, n'est pas sans rendiv (|uel([ues serviees.

En ifénéral. il laiil l'associer à une intervention pins ilirecle sur le lissu l'onguoux : aux injeelions inlerstilielles on à l'ignipunclnre.

Ici, comme dans l'adénite Inhercnlense. les injeelions interstitielles, dés lonii^lemps [iréconisées, iM"ovo<pienl danscpieNpies cas nne inllammation franche, la résorption des produits tnhercnleux et une seléi'ose curatrice. On a utilisé la teinture diode, à la dose de i à .'> i>;-outtes. injectées, tous les deux ou trois jours, avec la serinirue de Prava/. dans le tissu même des foni^osités; — ^ la solution de sull'ale de zinc au 1(1'". employée par Le Fort dans certains cas de tumeurs Manches (injection de S à Hî i«outles dune solution, additionnée de trois fois son volume d'alcool): -- la solution phéniipiée au iU": — la li(pieur de Fowler; — enlin, léther ou la glycérine iodoCornu'^s.

Cette dernière méthode, (juc Mickulic/. avait appliquée aux arthrites foni^ueuses. a été inaugurée par Verueuil en France, par Mosetig von Moorhot' à Vienne. Verneuil se servait d'une solution éthérée ii 5 pour 100; les injections sont pratiquées dans l'épaisseur même de la tumeur fongueuse, et l'on y fait pénétrer, à chaque reprise, une demi-seringue ou une seringue de liquide iodoformé. La cure est de plusieurs mois. Elle réussit surtout dans les synovites peu anciennes, où le tissu des fongosités, encore jeune et vasculaire, se prête bien à la résorption des éléments tuberculeux et à un processus actif de transformation. Enfin les injections de chlorure de zinc au dixième, prnti([uées tout autour de la gaine fongueuse, suivant la mélhode srh'rogâne de M. Lannelongue, sont susceptibles de fournir d'excellents résultats, surtout chez les jeunes sujets, et dans les synovites non ulcérées.

Ces injections sont de nature à remplacer avantageusement l'ignipuncture, (|ui laisse des cicatrices nombreuses, et n'est pas toujours applicable. Il semble pourtant qu'elle ait fourni, ici encore, dans quelques faits, d'heureux résultats : imaginée par Richet pour les tumeurs blanches et décrite dans la thèse de Trapenard('), elle consiste en i)onctions profondes du cautère dans la masse fongueuse.

Mais il n'est pas rare (pie ce traitement local intervienne li'op tard pour enrayer la marche de la synovite tuberculeus(\ Il faut alors, sans perdre de temps, recourir aux méthodes sanglantes.

Il y en a deux principales : Ir runnjc, — C extirpation.

Dans l'rxtirpfilio)!. une fois l'incision faite, on cherche à disséquer sur toute sa surface le manchon fongueux et à le libérer entièrement du tendon qu'il engaine : ce derniei* temps est le plus difficile. Mais la méthode en elle-même est excellente, quand elle est applicable. Déjà mise en pratique par Lenoir, chez un malade dont Bidait rapporte l'histoire, elle l'a été encore par Trélat dans le fait que nous avons cité, enfin Garré en a bien précisé la technique et fourni de nombreuses observations. La bande d'Esmarch rend beaucoup plus aisé le ti'avail de dissection minutieuse aucjuel il faut recourir, et, le plus souvent, la curette est néc.'cssaire pour achever la besogne et détruire toute la croCde fongueuse.

Le cui-age est d'ap|)lication l)eaucoup j)lus général(\ On incise la peau et La gaine; à la cui-clle de Volkmann, l'on abrasc tout le tissu fongueux et l'on

(•) De iignipunrdire. Thèse de dort , 187S.

[F LEJARS 1

SVIMIII.IS l)i:s SVNOVIAI.KS TKNDINEUSKS. X77

(lôi'Jicino avec soin les liaîiu'cs (|ni se imoIoii^cmI jiis<|im' dans les loiulons; la pinco et les cisraiix vicniicnl en aide à la cuiller liain lianle : un lavage à la solulion |)liéni(|iiée l'orle, ou à la soluliou de eldorure de ziue. (juek|ues sutures, un drain, et un |)ansenienl à riodol'ornie coniplèlenl rinleiNcnlion. ('/est ainsi (juau poitçnel, grA<'e à une douhli' incision, à lavanl-ltras ci dans la j)aunie, on réussit à \idei' les deux culsnle-sac teiininaux de la grande gaine des tléchisseuis, et, |)ar la curette glissée dans l'anneau carpien, à nettoyer le trajid inleiniédiaire; dans d'autres cas, il est nécessaire de sectionner le ligament annulaire. Les tendons sonl-ils rompus, on aura soin d'exciser leur segment dégénéré, et de les réunir, si ralïVontement est encore possible, ou du moins d'anastomoser leui" l)Out périphérique à un tendon voisin resté indemne(').

!2° ^ynorilc tuberculeuse ulcérée. — C/est encore au curage qu'on doit recourir, les adhérences à la peau et l'extension de la tumeur i-endant |)res([ue toujours illusoires les tentatives d'extii-pation totale(-).

5" tSyuovite tuberculeuse, chez un sujet jeune ou adulte, atteint de tuberculusc viscérale confirmée. — Est-on en présence d'une phthisie avancée, il est évident qu'on n'aura recours qu'à une intervention très simple, par crainte de ces aggravations subites dont les tuberculeux sont coutumiers: mais, si l'état général est moins compromis, la cure des accidents locaux supprime une cause surajoutée de débilitation et une source constante d'infection nouvelle(^).

4° Synovite tuberculeuse compliquée de tumeur bhotche ou d'ostéite. — Ces faits complexes rentrent dans la thérapeutique générale des tumeurs blanches. C'est l'amputation qui doit être alors disculée, et il faut se souvenir que la tuberculose se prolonge souvent très haut dans les gaines, bien au-dessus du niveau articulaire; d'où l'indication d'amputer haut, ou du moins de procédera un curage soigné de la surface des lambeaux.

SYPHILIS DES SYNOVIALES TENDINEUSES

Vernki'il, De l'iiydropisio dos gaines tendineuses des exlenseurs des doigts. Gaz. Iiebd., 1868, p. 609. — lA'sions tertiaires des gaines tendineuses. Gaz. Iiebd., 1875, p. 12. — Fochmeiî, Note sur les lésions des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire. Gaz. Iiebd., 1808, p. 645, el Leçons sur la syphilis. — Roch, Ilydropisie des gaines tendineuses dans la syphilis secondaire. Thèse de doct., 1874. — r.noLKT, De la syphilis dans les bourses séreuses, articulaires, sous-cutanées et tendineuses. Thèse de doct., 1874. — Tayloh, American Journal of med. se, 1876. — Machiac, Synovites tendineuses syniptomatiques de la blennorrhagie et de la syphilis. Gaz. des lulp., 25 mai et i"' avril 1875, et Leçons clinicpies sur les maladies vénériennes, 1883. — ViNAY, De la synovite syphiliti(pie secondaire. Ann. de dermat., 1880, 2" série, l. X, p. 435. — Keyes, Amer. Journal of siipliil., avril 1871. — Arrli. of dermal.. janvier 1877, p. 119. — Tlie venercal diseases. New-York, 1880. — Schuchardt, Tuberculose und Syphilis der Sehncnscheiden. Arclt. fiir patli. Anat., Bd. CXX.XV, p. 5, 1894.— Du Castel, Synovite sypliilitique. Bidl. de la Soc. de dermal., 15 février 1896.

(•) Gangolpue, De l'ulilité de la Icnorrapliie dans les interventions pour synovites fongueuses tendineuses. Lyon med., 27 janvier, 1895, p. 108.

(*) Daniel-Mollière avait imaginé, pour les faits de ce genre, la fongolripsie : c'est une sorte d'expression des fongosités, que les doigts refoulent et énucléent en quelque sorte, par les orifices fistuleux; et, à la suite de plusieurs séances, on arriverait ainsi à vider la gaine; mais sa paroi reste, et il ne semble pas, du reste, que ce procédé ait trouvé d'imitateurs.

(') Discussion sur le traitement des tuberculoses locales. Congrès français de chir., 1889, et Soc. de chir., 29 juillet 1890.

[F LEJARSi

.X7S SV\(>\ l.\l.i:S IIADINKISKS.

Los Irsions de l.i ^\|tliilis scinldciil rlir 1res nnalo^iics siic les (lilTérciilcs moinbranes séivuscs, synoviales ni-liculaircs cl Iciulineiiscs, bourses séreuses sous-cutanées, mais Ihisloii-c de la syphilis des j>;aines cl des bourses séreuses na suivi que dassez loin celle de la sy|)liilis des jointures.

A Verneuil revient ]<• niéi-ite d'avoir ("ait connaître la sifnorite Siyphilili(/ur srritnihdre (I8(»8)el. plus tard, la siinovile tcrliaire (4875); dans un premier mémoire, il publiait (juatrc observations d"hyf?roma dorsal du poignet, survenu chez «les l'enuues au coui's des accid(Mils secondaires: trois fois la synovite des extenseurs était synu''lri<pu': le Irailcmcnl spcciliipic l'ut dans tous les cas d'une efficacité complète. Kn ISTT). il donnait iWwsi laits <lc jnomnies des bourses séreuses «pii avaient trait. Iim à la bourse sous-tendineuse de l;i patt«; d'oie, l'autre à la bourse sous-cutanée prélibiale.

Va\ I8t)8 encore, le professeur Fournier esquissait à son tour l'histoire clinique {\i' la synovite syphilitique secondaire, et il en exposait les ditTérentes formes.

Les thèses de lioch. de Moreau, de Chouet, complétèrent l'étude de celte localisation de la syphilis: Mauriac la mit en parallèle, dans ses leçons, avec la synovite blennorrhai<i(pie : enfin Vinay apporta un fait nouveau h celte liste «le documents: d'autres ont été j)ubliés i)ar Taylor, Keyes, Schuchai-d. du Castel, ou se retrouvent épars dans les traités et les recueils spéciaux ('j.

La syphilis des synoviales tendineuses se rapporte donc à deux variétés : l" synovite secouffoire; 2" synovite tertiaire Oïl yornmeusc. D'une façon générale, elle serait plus frécpienle chez la femme, et Chouet, sur 40 observations, relève 3l> fois le sexe féminin: elle serait aussi plus fréquente que la syphilis articulaire.

!° Synovite séreuse. — Les synovites à épanchement séreux appartiennent surtout à la période secondaire. Les gaines des extenseurs du poignet en sont le siège d'élection, puis viennent celles des extenseurs du pied, des péroniers, du biceps crural et «lu biceps brachial, du long supinateur, et la bourse de la palt<^ «l'oie ou celle du demi-tendineux (5 cas relatés par Jullien). Il est probable que I activité fonctionnelle est pour une part dans ces localisations.

On \oit coïncidei- ])arf(jis celte synovite avec les phénomènes articulaires : le niala«lc de Vinay était alleinlà la foisdune hydarthrose du genou et dune synovite (Jes extenseurs du pied: ou encore elle s'accompagne d'une véritable ténosite syphilitique (voy. Ti-ndoux).

Elle paraît souvent dès les premiers temps de la période secondaire, et le professeur Fournier a bien montré qu'elle pouvait revêtir deux formes : 1" une forme froide ou chronique, véritable hydropisie de la gaine; 2" une forme subinflammatoire. Il est, en outre, des variétés incomplètes et frustes.

l^'/iydropisiie de la yaine débute lentement, sans réaction ni douleur; nous avons vu quelle était assez souvent symétrique; le malade de du Castel portait, à là face dorsale des deux poignets, une tumeur fluctuante, grosse comme une pomme d'api ; il était syj>hilitique «lepuis quinze ans. Elle acquiert un volume moyen, ne déterminant qu'une gène assez peu accusée dans le fonctionnement «les tendons. Ses signes ne sont autres que ceux es épanchements séreux des gaines (voy. ^ynovil:' .-irrciisc). Quelquefois le liquide est de «juantité fort restreinte, et l'on perçoit en (|uel(pies points, aux extrémités de la gaine, par exemple, une cr/'pilalion sèche : la synovite ciépilante peut donc être syphili-

(•j Jullien, Traité des maladies vénériennes.

svi'iiii.is i»i:s sv\o\FAi.i:s trxdinkuses. sti»

li(jiu\ mais ro prciiiicr stade dure lorl |)(mi, cl le hi-iiit civijilanl n'est jamais aussi l'oi'l ni aussi élendii t|ii(' dans lai. (Iclle forme sérense |»enl se j)i'()lonj^er assez lontilemps, jns(|n"à luiil on di\ mois: aillenis elle disparaîl l)eaneon|) pins \ile el le IrailemenI s|>éeili([no en a hienlôl raison. Schnelianll a pn l'aire, dans nn ras. l'examen liisloloiii(pu^ : il s'agissait dnnc synovite clironique des extenseurs: la sérense élail épaissie, mamelonnée à sa snrlaco, et son lissn lihrenx 1res vasenlaire élail semé d'amas end>ryonnaires, soi'tes de «gommes en miniatui'e, (pi'on reironvail dans le lissn eidlnlo-adipenx péri-syno\ ial.

Lu l'ornic s.i(h-injhiiiiiiuil<)iir se earaelérise |)ar nne donlenr sonAcnl aig'uë, qui entrave les monvements et (pie la pivssion réveille le lon^' de la i^aine, pai" une traînée ronge, de l'œdème, un épanchemenl sérenx plus ou moins abondant. Elle se résout en une semaine ou deux, ou hien elle pei-d ses allures aiguës pour preudi-e les caractères de l'hydropisie simple.

Eutin, d'a[)rès Fournier, nous une fornie atténuée et fruste^ ces synovites seraient beaucoup })lus fréquentes qu'on ne le croit; à elles devraient être rapportées nombre de douleurs dites articulaires: les douleurs du genou, qui s"expli((ueraient par la synovite delà j)alte d'oie: celles du pied, du poignet, l)ai' l'inflammation des gaines tendineuses voisines; et surtout la douleur au coude, si fréquente au cours de la syphilis secondaire, et qui devrait être attribuée à la phlegmasie de la bourse bicipitale. Des points douloureux à siège précis et que le palper révèle sur le trajet des gaines permettent de déterminer la nature réelle de ces douleurs.

2° Synovite gommeuse. — ^Les observations publiées sont encore en très petit nombre. Les gommes ont été signalées à la bourse séreuse de la patte d'oie par Verneuil ; Ghouet rapporte un fait de tumeur gommeuse de la gaine du péronier antérieur, c[ui coïncidait avec une hydropisie de la gaine de l'extenseur commun: Nùnn, cité par Baumler, avait observé une gomme de la gaine des extenseurs, au pied, grosse comme un<^ demi-orange, ulcérée; pareille tumeur s'était produite quelque temps auparavant au niveau de la patte d'oie. Enfin, par trois fois, Schwartz a rencontré une autre localisation de la syphilis gommeuse dans le cul-de-sac sons-tricipital du genou, qui, en somme, présente les rapports et la signification d'une synoviale tendineuse. Les dates auxquelles se dévelop[)ent ces synovites tertiaires sont fort variables; le malade de Ghouet était syphilitique depuis seize ans.

Une cause insignifiante, un choc, une fatigue locale, ont marqué parfois le début de leur évolution, mais plus souvent, elle ne perd jamais sa marche torpide et lente. La gomme affecte la forme d'une plaque, d'une infiltration circonscrite, ou mieux encore d'une bosselure saillante qui fait corps avec la gaine, et dont le volume peut atteindre celui d'un œuf de poule. Sa consistance est ferme, élastique, rénitente; à la longue, elle adhère à la peau, et une plaqvie d'un rouge brun ou violacé marque souvent sa place à la surface des téguments.

Ramollie et ouverte, elle laisse un ulcère qui, taillé à pic, sanieux, reproduit toute la physionomie des ulcères syphilitiques; on a signalé des cas où la gomme se sphacélait en quelque sorte el s'éliminait par grands lambeaux. Quelquefois l'ulcère se couvre de bourgeons fongueux et se difïuse : on pourrait croire, à première vue, à une synovite fongueuse vraie.

C'est, en efïet, avec cette variété de synovite chronique, ou encore, quand elle est nettement localisée, avec un néoplasme de la gaine, que la gomme a été parer LEJARS }

880 SVNOMAI.KS TIADINKl SKS.

lois «-oiiIoikIih'. Mais t'Ilc est. (M1 nôiirial. plus ciicoiiscrilt' »|ii(' la svm)\ ile l'oii- {^ueusc; son rainollisscmcnl en inass*', son ulci-ralion, lo conUMiii ([iii son ôcha})|)e ol le cralèiv ijui en lôsnllo. ne laisscnl i^iirrc })lar(' à l'IirsiUilion : cWo (-('(loiail, (In rosl(>. (lovanl rcllicacilé du Irailcnicnl sprciliiiiic.

(',"»>sl (MU'ort' (laprrs ces (lillV'rcnccs rondaincnlalcs que l'on dislin^nciail les lU'oplasnu's do la iioinnu*; nous y reviendrons du losle plus loin.

Le Irailenieid unicpu- des deux xariélés de synovile sy|)hililitpie, e'esl le Irailenienl spéciliiine. Il esl très rai-e quil soil en tlél'aul; des aj)p]iealions locales dOni^nenl niercnriel belladone, de ])andelelles de Vigo, devront le compléter.

NÉOPLASMES DES SYNOVIALES TENDINEUSES (')

Kir.iuionsT. Slolistisches ùbcr die voii Biindei-n und Sehnenstheidcn ausgehendcn (Jcsfhwiilslon. Dissertation. Halle, 1S7(). — O. m; Pkzzkr, Des tumeurs solides des gaines synoviales. Thèse de docl.. 1S80. — BoLodNEsr. Tunieurs des gaines synoviales du poignet. Thèse de docl., 1X8'2. — Haimann, lehei- Gelenkliponi, Liponia ai'hoiescens und yehnenscheidenliponiatose. Dissertation. Honn, 1887. — SpiuoNca-x, Lii)onia synietricum multiplex der Selinenstheiflen. Cenlrnlbl. f. CItir., ." mars 1888, irl). — Heinkicu IIoicckkl, Lipoma arhorcscens der Sehnensfheiden. Coilralhl. f. Chir., 28 avril 1888, n" 17. — E. Krnz, Lipoma arhorescens der Sehnensi-heiden. Cenir. fiir Chir.. 1888, p. 407. — Sendler, Ein Fait von Lipoma arhorescens der Seimenscheiden. Cenlr. f. Chir., 1801, p. 557. — Dukant, Etude sur les lihromes. lil)onies et flbro-lipomes de la main et des doigts. Thèse de Bordeaux, 1895. — IIeiutaiix, Mvélome des gaines tendineuses. Arrhivcg géiiér. de méd., 189L — Kimmeh, Le lipome arborescent des gaines tendineuses. Herue méd. de la Suis-w romande, nov. 18',»4, XIV, p. 2H7.

Les néoplasmes primitifs des synoviales tendineuses sont rares, et ce qui con- Irihue à o])Scurrir encore leur histoire, c'est leur confusion fréquente et presque inévitable, à une certaine période, avec les tumeurs des tendons.

Le cancer proprement dit ne send)le [>as avoir été observé; du moins, on n'en trouve pas d'observation indiscutable.

Les tumeurs dont rexislence esl démonlrée, et qui s'observent avec un degré de frécpuMice vai'iable, sont le lipome, le fibrome et le .'^arroine.

Lipomes. — On a observé dans les gaines : l^le lipome arborescent; 2" le lipome simple, et ce dei'nier pourrait être cxtro-vacjinal ou endo-vayinal.

C'est surtout à la main qu'on le trouve, aux grandes gaines carpiennes, à celles de l'extenseur commun, du long extenseur du pouce, ou encore aux gaines palmaires des doigts; mais il existe aussi au pied, dans les gaines des extenseurs communs et des péroniers.

Les lipomes profonds de la paume de la main ne sont pas très rares. Robert, Boinel (-), Trélal (') en ont signalé des cas; Polaillon(^) en a rassemblé 9 observations; Xolta() en a présenté une nouvelle à la Société de chirurgie; enfin,

(*) Les kystes synoviaux folliculaires, ou yanylions, qui sont dans la majorité des cas d'origine articulaire, seront étudiés avec la pathologie des arlirulalions. (-) BoiNET, Gaz. des liôp., 1800, p. 271. {') Trélat, Gaz. des hôp., 1808, p. 215. (*) PoL.viLLox, art. 1VL\1N du Dirl. enryrl. des .sciences méd. (3) NoTTA, Bull, de la Soc. de chir.. 1877, p. 044.

[F. LEJARS ]

M'OIM.ASMES DES SYNOVIALES TENDINEUSES. V81

dans son Irnvail sni- los lijionios ao(|uis do la main cl des doi^ls. Poulet (') les a soumis à une élude coniplèle. Hanke (*) avail Itien dé(ril,de son colé, les lipomes de la face palmaire des doi^ls.

Mais l'orii>ine |iiv(ise de ces lumeuis est loin d'élre loujours aisée à reconnaîlie; pouilani Noila faisait naîlie le lipome qu'il a observé dans la grande gaine carpo-phalangienne inleine, el. dans nombre de faits, les adhérences intimes de la tumeur à la gaine, la nécessité de mettre le tendon à nu lors de l'extirpation, semblent indlipier que tel est leur véritable [)oint de départ. Sprengel, qui a repris dans ce but la critiipu' des observations publiées, est arrivé, pour plusieurs d'entre elles, à une véritable démonstration.

Ce sont là les liponicA exlra-vayinaux, (jui naissent à la face externe du feuillet pariétal et s'accroissent vers l'extérieur, en laissant la cavité et le tendon le plus souvent indemnes.

Il est une seconde variété de tumeurs graisseuses, bien étudiée par Sprengel, les lipomes intra-vaginaux. Chez la malade dont il donne l'histoire, une fillette de dix ans, il existait aux deux pieds, sur le trajet des tendons des péroniers et de ceux de l'extenseur commun, deux tumeurs allongées, indolentes, sans fluctuation ni bruit crépitant. On pensait à des hygromas. Les gaines furent incisées, et, dans chacune d'elles, on trouva une masse lipomateuse qui remplissait la cavité sans alTecter aucune adhérence avec le feuillet pariétal, qui enveloppait le tendon sans s'infiltrer entre ses faisceaux, et, sur toute sa surface, restait coiffée d'un feuillet séreux. L'auteuradmet, et l'explication semble très plausible, que la néoformation lipomateuse a débuté entre les feuillets du méso-tendon, pour se développer dans la cavité même de la gaine, en soulevant la lame séreuse; il compare les lipomes du méso-tendon aux lipomes du mésentère et h ceux de l'intestin. Le <liagnostic est ici d'une difficulté toute spéciale, comme nous allons le voir.

Enfin Texislence du lijjome arborescent, tel que Millier l'a décrit sur les synoviales articulaires, est aujourd'hui bien établie pour les synoviales tendineuses. Billrolh l'avait indiqué déjà sans en fournir de fait précis; Haumann (1887) en rapporte une observation caractérisée : l'affection intéressait, chez un tonnelier de vingt-cinq ans, la gaine de l'extenseur commun des doigts, aux deux mains. On porta le diagnostic d'hygroma, et l'on fit même, à plusieurs reprises, la discision sous-cutanée. Ce ne fut qu'à l'ouverture de la gaine qu'on reconnut la nature de la maladie.

Il en fut de même dans un cas plus 'récent de Hœckel, qui, d'après ces données encore très restreintes, a exposé l'histoire du lipome arborescent des gaines tendineuses (''). L'examen microscopique confirma ce diagnostic de lipome arbo-

(*) Poulet, Reviie de rhir., 18«(î, p. 408.

(-) Ranke, Uebcr Lipome an der l'olavseite des Flngers. Archiv fiiv klin. Chir., Bd. XX, p. "li).

(') C'était chez un menuisier de vintft cl un ans ; les deux mains, iei encore, étaient atteintes ; h gauche, la face palmaire de la première phalange du médius et du petit doigt était le siège d'une tumeur de consistance assez ferme, douloureuse, et ijui crépitait comme un kyste à grains. On retrouvait la même crépitation dans la gaine du long extenseur du pouce, mais sans gonflement ni douleur: à l'annulaire et à l'auriculaire on constatait aussi, sur la face palmaire de la première phalange, un bruit de grains hordéiformes sans aucune trace de tumeur. La gaine du pouce fut incisée : elle était remplie d'iuie masse jaunâtre, rosée par places, lllamenteuse el enchevêtrée, formée d'une série de végétations petites et ramifiées, ou arrondies en massue et pédiculées, et qui se prolongeaient, par un orifice de communication, jusque dans la gaine du premier radial externe. Cette étrange tumeur fut enlevée, el la même opération, répétée aux doigts, permit de faire les mêmes constatations.

TRAITÉ DE f;uinrr!f;iE, '!•' édit. — L .Mi

[/■ LEJARS ]

885 SVNOMALEy Tl- NDINEUSES.

rt'scenl : on ne li'oiiva iiiu' i\v la t;iaissi' vi des élémcnls coiijonclirs, <i;-roupés autour des vaisseaux: dans ce fait ni dans celui de Ilauniann, on ne put déceler la présence dejiodules tuberculeux: aussi Ilœckel lail-il de laflection une sorte de lipomalose des f'ranfi:es synoviales, comme dans la variété articulaire (') (Schmolck). Kutz. Kiniimer ont jjublié dautres exemples de lipome arborescent des jjraines : prescpie toujours, ra(Te<lion siéf^eait dans les gaines de la main; une fois seulement, elle occupait, au pied, la gaine du court péronier; enfin, dans la majorité des cas, elle était symétii(iMc et bilalérale. Il faut ajouter qu'un malade de Sendler mourut de tuberculose pulmonaire quelques mois après l'opération, et, bien que les examens histologiques soient restés jusqu'ici négatifs, on ne saurait pourtant rejeter absolument toute idée de connexion du lipome arborescent et de la tuberculose (*).

Ce que nous venons de dire rend compte des difficultés ordinaires du diagnostic. Ces lipomes sont généralement mous, pseudo-fluctuants: le fdjro-lipome est rare, bien que Richet lait observé à la main. De plus, ils sont souvent crépitants : les observations de Robert, de Boinet, de Trélat, en avaient déjà fourni des exemples très caractérisés: dans le lipome arborescent, la collision des franges hypertrophiées, sous les glissements du tendon, simulait parfois, de la façon la plus complète, la crépitation due aux grains riziformes.

Il est donc presque impossible, dans certaines conditions, de ne pas conclure au kyste synovial simple ou à la synovite à grains. La forme moins régulière et moins allongée de la tumeur, la fluctuation moins franche, une gène moins accusée dans les mouvements, des détails d'exploration clinique, ou encore la ponction exploratrice, serviront parfois à établir une distinction exacte; quelquefois l'opération seule révélera la nature de la tumeur.

Fibromes. — Les fibromes sont rares, surtout le fibrome pur. C'est encore à la main ou aux doigts qu'ils ont été observés. Nélaton enleva trois tumeurs fibreuses dépendant de la gaine des tendons fléchisseurs de l'annulaire gauche et Wordsworth (^) en a signalé une autre qui adhérait, il est vrai, aux tendons. Plus récemment (1877) Notfa a communiqué à la Société de chirurgie l'observation dun fibrome de la gaine cai-pienne des fléchisseurs; la tumeur, du volume d'un œuf de poule, était située entre le paquet tendineux et les os du métacarpe, d'où les difficultés de son extirpation. Elle était fluctuante; et creusée d'un kyste à son centre.

La fluctuation existait aussi dans le fait de Jacobson (') : il s'agissait d'un néoplasme fibro-cartilagineux de la gaine du long fléchisseur du pouce.

Ces fibromes mixtes sont, en efl'ct, d'une fréquence relative; Gross (^) en a publié deux autres cas.

Nous n'ajouterons rien à ces faits trop peu nombreux, nous insisterons seulement une fois encore sur la possibilité de la fluctuation. Peut-être, parmi ces

(•) De fait, on a vu le lipome arborescent du ^enou devenir le siècle d'une poussée tuberculeuse et dégénérer secondairement en tumeur blanche, et Gassmann, dans la thèse que nous avons citée à Tarticle Tubenulose des fjaufjUons b/mpliali(jiies. en rapporte deux faits qui proviennent de la clinique de Volkmann. Y aurait-il là une autre forme de la tuberculose des synoviales? La question exiee dautres recherches pour être définitivement tranchée. '(*) Deidsrhe Zeitsrhrifl fiirClitr., Bd. XXIV, p. 265.

(5) O. DE Pezzer, Thèse, 1880.

(♦) Jacobson. iJrithli med. JournaJ, 1870, p. 2'27.

(Sj Gross, BM. de la .Soc. de chir., 1878, p. 295.

[F LE JARS

N'KOPLASMKS DKS SV.\()\ lAI.KS TL;NDIM::USES. 883

liinuMiis assez vii^iicmciil iiililiilf'cs » liinii-iirs de la «^aiiic ». na-t-oii |)as assez lU'Ileincnl (lislini>U('' celles (|iii (K'pendciil «le la i^aiiic lihreuse des iiéoplasiiies <Hii naissent de la syno\iale itroprenienl dile.

Sarcomes. — Ce son! les plus fréquents des néoi)Iasmes des «^^aines; ils intéressent aussi volontiers les tendons, el la gaine n'est envahie qu(* secondairement ; on les a vus se gi'cller sur une synovite ancienne. Ils s'observent ordinairement à la période moyenne de la vie: pourtant Schwartz en rapporte un l'ait chez une femme de tiente ans : c'était un sarcome de la gaine du pouce"; il fut extirpé; plus lard, la tumeur récidivée s'était proi)agée à toute la gaine interne, qui était tendue comme par une injection de suif; les douleurs étaient très vives. On amputa lavant-bras, el l'examen microscopique révéla un sarcome fuso-eellulaire, 4élangieclasi(|ue, de la gaine séreuse.

La main représente aussi leur siège d'élection. Un cas de Czcrny (') avait trait à la gaine des extenseurs du pied, et nous avons rapporté ailleurs (voy. Néo- ])las)nes f/cs leiuloii^) que Broca avait vu récidiver un sarcome dans les tendons et les gaines d'un moignon d'amputation de Chopart. A. Broca a publié récemment l'observation d'un fibro-sarcome, qui avait pris naissance dans la gaine du long péronier latéral : la récidive suivit de près l'extirpation et nécessita l'amputation du membre ("^).

Toutes les variétés de sarcome semblent avoir été constatées : le sarcome fuso-cellulaire, le sarcome à petites cellules, le sarcome télangiectasique (Schwartz). Sous le nom de tumeurs myéloïdes des gaines, Heurtaux a décrit des sarcomes à myéloplaxes, qui occupent le plus souvent la face palmaire de la main et des doigts, et dont Pilliet {^) el tout récemment Malherbe (*) ont rapporté de nouveaux exemples : elles forment des tumeurs molles dont la coloration est assez souvent jaune chamois : les vaisseaux, dans leur épaisseur, conservent toutes leurs tuniques, contrairement à ce qui est de règle dans le sarcome banal, dont les vaisseaux ont toujours des parois embryonnaires. Malherbe a inpporté sept observations soigneusement étudiées, de ces myélomes des gaines et du tissu fd>reux : pour lui « ils se développent aux dépens du tissu tendineux et aponévrotique qui forme la gaine des tendons ». Ce sont des tumeurs bénignes, et plusieurs des opérés sont restés guéris depuis plus de dix ans. Aussi doivent-elles prendre place auprès du sarcome, mais plus près du fibrome ou de l'osléome.

Les sarcomes proprements dits sont, en général, ovoïdes ou fusiformes, allongées suivant la direction de la gaine : leur consistance est assez variable, d'ordinaire assez molle. Ils marchent vite, se dilïusent, et souvent s'ulcèrent. Il y avait deux fistules dans un cas de sarcome de la gaine palmaire de l'index, dont parle Demarquay. Enfin ils ont une tendance très accusée aux récidives; Verneuil, Denonvilliers, Schwartz en ont donné des exemples, et Bolognesi, dans sa thèse, en relate un autre cas, provenant du service de M. Péan. La tumeur récidivée (un sarcome de la gaine des fléchisseurs du poignet), grosse comme une pomme, envahissait le creux de la main en passant au-dessous du

(«) CzERNY, Arch.furklin. Chir., 1868, t. X, p. 901-004.

(^) A. Broca, Fibro-sarcome de In gaine du long péronier latéral. Bull, de la Soc. de chir., 1895, p. 50.

(') Pilliet, Tumeur myélo'ide de la gaine des fléchisseurs de la main. Bull, de la Soc. anal. 1893, p. 05r>.

(*) Malherbe, Congrès français de chirurgie, 189G, p. 807.

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lif^ranuMit annulaire, cl se prolongeait sur la l'ace palmaire du pclil doiii^t. On (lut amputer l'avant-hias. et le malade mourut plus tard, dune autre afleclion néoplasiiiue. Il faut si«i:naler encore la rareté de rengorgcment ganglionnaire dans les sarcomes des gaines.

Le diagnostic est aussi difficile (pu* jioiii" les autres néoplasmes; les tumeurs voisines de la gaine, celles des gaines (ihreuses, les kystes synoviaux, les synovites chronicpies, peuvent en imj>os(M-: nous ne reviendrons pas sur les caractères dilTérenliels déjà exposés.

Traitement. — L'extirpation de la tumeur est la seule intervention efficace; «'lie nécessite parfois le sacrifice du tendon, plus souvent on a pu le conserver intact ou après lavoir ébarbé.

Si le néoplasme nest pas susceptible d'être isolé sur toute sa périphérie, s'il licMit aux os, ou s'il s'est dilTusé au loin dans les parties molles ambiantes, il faudra recourir à l'amputation.