IIVC.nOMA

FiG. 212. — Ilygroma suppuré de la bourse mélalarso-phalangienne (oignon).

dix jours, l'apparoil iiinainmaloiro toiiil)!*, la collection ciikysir-e ne se résorbe ([lie leiileiiieiil ou devient le point de dé|)art d'un liy^ronia chroni(jue. On a inéni(» vu la poclio s'ouvrir el verser à l'extérieur un licjuide séreux et citrin : elle s'était rompue, elle et la peau amincie, sous un heurl ou par sa distension même; le lait est rare et la suppuration est la condition prescpie nécessaire de cette rupture.

L'hygioma suppuré répond h deux formes : forme localisée, forme di/fuse. Dans le piemier cas, c'est Vabrèx défi bourses séreuses, abcès circonscrit, dont la physionomie est celle de la collection séreuse, dont nous parlions tout à l'heure, mais qui se couvre toujours d'une rougeur plus sombre et d'un œdème plus étendu : sa paroi s'ulcère en un ou plusieurs points, il se vide, et lentement, la poche se rétracte et se cicatrise, ne laissant qu'un noyau ou une plaque indurée.

Telle n'est pas toujours la régularité de sa marche : l'ouverture tarde souvent à se fermer, elle reste fistuleuse, pour peu que la région soit exposée

aux traumatismes journaliers, et que l'état général s'y prête : c'est une autre forme d'hj'groma chronique entée sur l'inflammation aiguë.

Enfin la collection circonscrite est susceptible de se rompre dans le tissu conjonctif ambiant, et de devenir ainsi l'origine d'un phlegmon diffus.

Le plus souvent, la suppuration di/fuse est très précoce et ces phlegmons diffus, succédant aux hygromas suppures, sont de notion fort ancienne; c'est surtout au coude, au genou, ou encore à la bourse trochanlérienne qu'ils ont été observés. Le plus souvent, en réalité, il s'agit plutôt d'un phlegmon par difïusion (Chassaignac), de traînées purulentes, qui, nées de la bourse enflammée, s'étendent au loin et décollent la peauljur une large surface.

La situation devient alors très grave, et la mort en a été plus d'une fois la terminaison. D'autres complications se voient encore, mais plus exceptionnellement : l'ouverture de la collection purulente dans une articulation voisine, et l'arthrite suppurée. Blandin rapporte un cas de mort, dû à l'ouverture dans l'articulation du genou d'un hygroma suppuré prérotulien; des faits du même genre sont classiques, pour la bourse du psoas, bien qu'ils soient d'observation assez rare, et surtout pour la bourse métatarso-phalangienne du gros orteil (oignon).

D'autres exemples plus curieux encore de communication articulaire ont été signalés : ainsi Verneuil (') a vu, à la face interne d'un moignon de jambe amputée au tiers supérieur, une bourse séreuse accidentelle communiquant avec l'articulation du genou, et la coexistence d'un hygroma séreux et d'une hydarthrosc.

Le pronostic est donc grave dans certains cas, mais il ne faudrait pas trop

(') Vehnecil, Mthii. de rliir.. t. II.

[F. irJABS ]

rassoniltrir. nirnic dans l;i forme suppurro dilTuso. cpii osl loin dclre cllo-nirnie au-dessus des ressources cliirurp^ieales.

Diagnostic — Kn i,^énéral. il est très simple : le siège, la forme, le mode dévolution de la tumeur suflisenl à la caractériser.

Mais en présence du phlegmon dilTus secondaire, si Ton n'a point assisté aux premiers stades du mal, on ne trouve plus guère trace de la localisation originelle. Ici encore, le siège, les comménutratifs, une collection circonscrite au milieu de la nappe dinfdtration purulente, permettront de rétablir la véritable éliologie.

Nous reparlerons au chapitre suivant des fistules des bourses séreuses, qui sont susceptibles de prêter assez souvent à l'erreur : on peut croire à une fistule ostéopathique; mais, bien qu'on cite des faits, assez obscurs, de carie de la rotule sous un hygroma. l'exploration des trajets ne révélera aucune dénudalion osseuse, et le stylet ne trouvera devant lui que le tissu fongueux de la cavité suppurante.

Enfin il est un certain nombre d'abcès sous-muqueux qui ne seraient aussi, en réalité, que des hygromas suppures. Ainsi, d'après Chassaignac, certains abcès de la marge de l'anus naîtraient dans de petites bourses séreuses sousrauqueuses; Broca a décrit, à la face interne de la grande lèvre, vers son extrémité antérieure, une autre cavité séreuse, et l'hygroma .suppuré dont elle peut devenir le siège dilï'ère des kystes suppures et des abcès de la glande vulvo-vaginale. Il en est de même de l'hygroma sous-muqueux de la cloison des fosses nasales, vers son extrémité antérieure, né dans une bourse séreuse qui sous-lend la peau de la sous-cloison et la muqueuse de la cloison.

Traitement. — Les hygromas aigus d'origine rhumatismale disparaissent en général assez vite, sous l'influence du repos, des applications résolutives, de la médication générale.

Dans les autres variétés, le repos du membre est encore la première condition à remplir; l'enveloppement de la région dans des compresses imbibées d'une solution antiseptique très faible, et recouvertes d'un imperméable et d'une couche d'ouate, remplissent encore bien ce rôle antiphlogislique.

Dès que la suppuration est suffisamment indiquée, toute hésitation serait dangereuse : il faut fendre largement la bourse suppurée, délerger toute sa surface interne avec un liquide antiseptique, et faire le drainage. On se souviendra que la lymphangite et l'érysipèle se développent volontiers autour de ces bourses séreuses enflammées.

Enfin la forme phlegmoneuse diffuse exige l'application, sans tarder, du traitement ordinaire du phlegmon diffus (voy. Plileymon diffus).

Les fistules consécutives sont d'une cure souvent difficile, nous y reviendrons à propos de l'hygroma chronique.

->■ HYGROMA CIIROXIQUI-:

C'est l'inflammation chronique des bourses séreuses.

Étiologie. — Il succède assez rarement à la forme aiguë, bien que des poussées d'hygroma aigu le compliquent souvent.

[F LEJARS]

IIVCUOMA. H'JI

Il relève smioul des heurts, des rrolleinenls répètes : e'est Vhyfjromn profcs- >iionii('l par excellence, et son sièjj^e témoigne de son origine. Au genou, «lans la bourse prérotuliennc, il est dassicpie, et sa fréquence s'explique aisément par le nombre des professions où la station h genou est nécessaire (irotteurs, |)ar(pieleurs, mations, asphaltiers, etc.). On désigne en Angleterre, sous le nom de « hoi<scnun<r!< /oice, genou de servante », Thygroma prérotulien, et Sicbold taisait déjà remarquer combien il est fréquent dans les couvents. A genou, et le corps droit, c'est la bourse prétibiale qui, en réalité, porte sur le sol, mais, (piand l'allitude se prolonge, le tronc s'incline un peu en avant, et la Totule, par sa face antérieure, devient alors la surface de pression.

On ne saurait faire le compte de ces hygromas professionnels que tant de conditions individuelles font varier dans leur siège ('); quelques-uns sont en quelque sorte d'observation courante : la bourse séreuse et l'hygroma des cordonniers, au-dessus du genou, depuis longtemps décrits par Gruber, et souvent une autre bourse, qu'on trouve aussi chez les tailleurs, à la malléole externe; la bourse des joueurs d'orgue, sur la face antérieure de la cuisse; celle des tisserands et des bateliers, à la région sous-ischiatique, et encore au niveau de l'épine iliatpie antéro-supérieure, une autre bourse, souvent kystique chez les tisserands de Dresde, d'après Gunther; l'hygroma olécrànien, chez les tailleurs de meules, les mineurs : on l'appelle encore, dans certains districts houillers d'Angleterre, « tlie miners elbow, coude de mineurs » (Gurney); la bourse présternale des menuisiers et des ébénistes (Velpeau), l'hygroma susacromial chez les portefaix, les lestcurs{% d'autres aux doigts, sur le bord radial de la première phalange, de l'index, par exemple, ou au niveau des articles inter-phalangiens; enfin les nombreuses bourses séreuses des soldats, sur le devant de l'épaule, la clavicule, etc. René Le Fort et Albert ont décrit l'hygroma des cavaliers, au niveau du condyle interne (^).

D'autres bourses et d'autres hygromas peuvent se développer au niveau des déformations ou des tumeurs, de quelque nature qu'elles soient.

Verneuil et Massot, dans sa thèse, ont insisté sur les hygromas que font naître, à leur pourtour, certains néoplasmes. Bérard aîné disséqua un double hygroma claviculaire chez un individu porteur d'un énorme encéphaloïde du cou qui descendait .sur le haut du thorax, et Cruveilhier signale une large bourse séreuse entre une mamelle squirrheuse et le grand pectoral; ailleurs, autour d'un sarcome de l'aisselle opéré par Roux, il y avait une couronne de kystes, une douzaine environ, que le bistouri dut ouvrir successivement; et Massol en relate d'assez nombreux cas, surtout au sein.

Les kystes ou hygromas péri-herniaires rentrent dans ce groupe : décrits par Bérard, Broca, Duplay, etc., leur histoire trouvera place ailleurs (voy. Hernies).

Sur les déviations du rachis cyphotique (Brodie), sur celles du mal de Pott, autres bourses séreuses, autres hygromas.

Il en est de même des reliefs saillants du pied bol, les durillons y reposent toujours sur une bourse séreuse; ou encore des cals vicieux et proéminents

(') Vernois, Bourses séreuses professionnelles. Ann. d'hygiène pubU(iue, 18G2.

(2) Il siège, le plus souvent, à l'épaule gauche, chez les testeurs, qui portent d'ordinaue sur cette épaule leur manne remplie de sable (voy. Pouzet, Uhygroma des lesleurs. Arch. prov. de chir., janvier 1895, p. 7).

(') R. Le Fort et Albert, Hijcjroma du cavalier. Revue de chir., 1805, p. 508.

[F LEJARS'\

Kti

BOURSES SÉRELSES.

(A. Cooper), des cxosloses. Sous le nom d'exoslose eni^ainée {cxostosis bursata), A'olkraann décril plusieurs faits dexosloses ainsi encapsulées, et la bourse st-reuse de l'oignon, située entre un durillon cutané et un relief anormal de la t(^le du premier métatarsien, rentrerait dans le même cadre.

Enfin les moignons anciens sont aussi le siège de bourses assez souvent enflammées (Lobslein, Breschet, Broca, Verneuil, Pihet('). Il faut signaler celle de la tubérosité antérieure du tibia, qu'on trouve presque toujours très élargie, très vasoulariséc, épaissie et tomenleuse à la face interne, chez les amputés de jambe qui marchent avec un pilon.

A coté de ces causes toutes inécani(ines. on ne saurait oublier les états diathésiques, le rhumatisme, la goutte, dont l'influence est parfois très marquée sur les épanchemenls chroniques i\c< bourses séreuses.

FiG. :ilô. — Deux bourses prérotiilicnnes isolées. (Die Kranliheitrnxder Schleimljeitlelii, Haud. von Pithn u.BUlrotli.)

Anatomie pathologique. — Les lésions de l'hygroma chronique ne consistent pas seulemeat dans Thydropisie, elles portent aussi sur les parois de la

séreuse. On peut distinguer (juatre variétés, qui se retrouvent aussi en clinique, avec un degré variable de fréquence :

1. L'hygroma kystique; "l. L' hyyroma proliférant ; 7). L'hygroma fibreux; \. Lliygroma hémorrhagiifiic.

La première forme est la plus fréquente : elle correspond à Ihydarthrose. La poche est sphérique, si la bourse séreuse est libre dans le tissu conjonctif, plus souvent, elle est aplatie sur une de ses faces, celle qui correspond à un plan osseux ou aponévrotique.

Elle est quelquefois bilobée (fig. 1216) ou multiloculaire, ce qui tient à la constitution rîiême des grandes bourses séreuses, qui rarement forment une seule poche, mais sont constituées par plusieurs loges adossées. Audevant de la rotule, Griiber, Luschka, Linhart, ont décrit et figuré (fig.

21.") et 214), depuis longtemps, trois bourses séreuses qui peuvent être isolées, mais qui ailleurs communiquent plus ou moins largement : elles peuvent devenir le siège d'hygroma, à part ou simultanément. Chez un malade de Toucher, il existait trois tumeurs

t DALaNE

Fio.âli. — Trois bourses jnéroliiiicnrier- cornrmiriicîiiilcs. (Ibidem.)

(•) PiHET, Analomie pnlhologiijve des moignon» oiirlois. Thèse de dort., 1872.

IIYGROMA.

K'jr,

superposées, dans le sens verlical, au-devanl du genou, el Volkmann a \ ii la comnHiiiicalit>n de la bourse jMérotulienne el de la bourse prélil)iale sous-cutanée doiuier naissance à un kyste en bissa<', où le liijuide se laissait rel'ouler d'une bosselure à Paulre.

La paroi de l'Iiygroma est épaissie, cartilaf^ineuse par places, ou incrustée de sels «'alcaires : c'est parfois une co(pie véritable. Autour d'elle, il n'est pas rare de disséipier une sorte d'enveloppe graisseuse, autour du kyste préherniaire, par exemple, et Chassaignac décrit sous le nom de li))0)iie creux ou dliyyroma lipoinafciix de la nuque, une tumeur bosselée, formée d'une masse lipomateuse et d'une cavité centrale, qui s'observe surtout chez les porteurs de fardeaux. Peut-être celte lipomalose péri-kystique est-elle comparable à celle qui se développe, en maints endroits, autour d'organes chroniquement enflammés, vessie, bassinet, etc.

A sa face interne, Thygroma kystique est à peu près lisse, il est blanchâtre ou vascularisé, rouge, et comme fongueux par places : il contient un liquide dont la quantité, fort variable, aurait atteint 1500 grammes dans un kyste de la bourse trochantérienne, ponctionné par Chassaignac. Ce liquide, d'abord épais, visqueux, jaunâtre, devient de plus en plus fluide, à mesure que la quantité s'accroît; assez souvent il est trouble, opaque, grumeleux ou chargé de paillettes de cholestérine, il peut être sanguin ou purulent, comme nous le verrons bientôt.

A l'examen histologique, la paroi est formée de tissu conjonctif fibrillaire, infdtré de cellules cartilagineuses et souvent de plaques ou de noyaux calcifiés. Dans les parois, on peut trouver des artères assez volumineuses pour donner lieu à de sérieuses hémorrhagies (Nélaton).

2° Ihjgroma proliférant. — La cavité, ici encore, renferme une quantité variable de liquide, mais ce ([ui caractérise cette forme, c'est l'irrégularité de la poche, à sa face interne, toute végétante, semble-t-il, et les corps étrangers qu'on peut trouver mêlés à son contenu.

Ces végétations se présentent comme de petites masses verruqueuscs, sessiles ou pédiculées; elles s'infiltrent parfois de noyaux cartilagineux ou de grains calcaires, et, leur pédicule rompu, flottent dans le liquide kystique. Leur origine est tout autre que celle des grains riziformes proprement dits (voy. plus loin : Tuberculose des bourses séreuses). Dans un fait observé par Billroth et Rindfleisch, une grosse exostose cartilagineuse de l'épiphyse inféi'ieure du fémur était enveloppée d'un sac séreux complet, qui contenait trente-huit corps étrangers cartilagineux, et dont la surface interne était couverte de franges hypertrophiées.

A cet ordre de faits se rapportent donc les corps étrangers des bourses séreuses. Chez les goutteux, on y trouve parfois des dépôts crayeux d'urates et de phosphates calcaires: Pamard (') a présenté à la Société de chirurgie des concrétions calcaires très volumineuses, développées dans les deux bourses

FiG. -215.

Face interne d'un hygi prérotulien.

a, b, c, végétations de la paroi.

(•) r\\MARD, Bull, de la Soc. de r/iir., 1874. p. ô84.

[F LEJARS]

Wti HoniSES SKIŒUSES.

prérotuliennes, chez une buaiulièro (|iii Iravaillail loujouis à ij^enoux; Terrier et Desprès ont cité des lails analogues. Hazy (') a vu, chez un soldat turc, dans h\ bourse séreuse sous-cutanée du g^rand trochanter, deux petites tumeurs, (hi vohime d'un marron, blanchâtres, dures, à couches concentriques, cartilaginousos.

Cette forme proliférante de rhyj4Toma semble donc avoir, dans son processus, une parenté étroite avec l'arthrite sèche.

T)" Hi/ijninui flhn'u.r. — 11 a été décrit par Krichsen et Metlenheimer dans la bourse séreuse prérotulienne et prétibiale, par Chélius dans la bourse olécrânienne. Il débute par un petit noyau induré qui grossit peu à peu et arquiert parfois le volume d'une orange: la paroi en est tellement épaissie, (^^u'elle constitue à elle seule presque toute la tumeur, à peine s'il reste, au centre, une étroite ca\ilé pleine de liquide : c'est une sclérose en masse, et Mellenheimer l'avait caractérisée par un mol, qui a le tort d'éveiller l'idée du néoplasme : le fibrome prérolulien.

'^^ Hyyroma hémorvhayique. — Le contenu est sanguin: il est rare qu'il soit formé par du sang rouge ou des caillots, plus souvent c'est un liquide noirâtre, épais, mêlé de grumeaux jaunâtres, et qui devient parfois presque totalement fibrineux.

LelTusion sanguine peut se produire sous l'action d'un traumatisme, au cours d'un hygroma kystique, ou bien se faire spontanément, et résulter du processus même de l'inflammation chronique : c'est une sorte de pachijsynovite Itémorrhagicpie, et Volkmann a trouvé, dans un vieil hygroma à contenu sanguin du genou, des lésions analogues à celles de la pachyméningite ou de l'hématocèle vaginale. MM. Reverdin et Buscarlet (^) ont retrouvé des lésions du même genre, dans un énorme hématome prérotulien datant de dix ans. Chez un malade de M. Berger (^), le kyste s'était rompu et se prolongeait an-devant de la cuisse jusqu'au grand trochanter : il était bourré de gros caillots sanguins, qui figuraient autant de noyaux indurés, et avaient fait penser à une dégénérescence sarcomateuse.

Nous allons voir dans un instant quelles transformations peuvent subir ces diverses variétés d'Iiygroma chronique.

Symptômes. — C'est lentement et peu à peu que l'hygroma se développe et grossit, en général, et cela au milieu d'une indolence à peu près complète, et qui n'entrave pas les mouvements et le travail.

Une fois constitué, il revôt l'aspect d'une tumeur arrondie. Tantôt elle est bien tendue, ou plus aplatie, quelquefois bilobée (fig. '216) ou même bosselée et de surface irrégulière.

Son volume varie beaucoup : gros comme un œuf, comme la moitié d'une petite pomme, dans la plupart des cas, il est susceptible de devenir énorme. Camper a vu un hygroma du volume dune tête d'enfant; Cloquet à la bourse sous-ischiatique, Brodie, sur l'angle inférieur de l'omoplate, ont signalé des tumeurs de pareilles dimensions.

(') Bazv, Courrier médical, 1879, p. 98-100.

(*) Reverdin et Buscarlet. Jléinalocèle de la bourse prérotulienne. Revue méd. de la Suisse romande, 1894, t. XIV, p. 4)0. '

(') P. Berger, Hématome insolite de la bourse prérotulienne. Bull, de la Soc. de rltir., 1894, p. 359.

[F LrJiiRS]