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Ces ^ros kyslcs, et ni<^mo roux <lo projiorlions ordinaires, se (h'tachenl en ivliol' el s'isol(Mil nellomcnl à la surl'ace de l'os (jui les porte; ils sont assez souveni comme pédicules, ils se déplacent et ballottent, pour ainsi dire, dans les mouvomonls, et le malade lui-même, à la ié<i^ion prérotulieiuie, les rejette de ecMé pour s'agenouiller.

Une plaque cutanée, épaissie, rugueuse, écailleuse, manjue à la surface le niveau de l'hygroma: elle témoigne, elle aussi, des |)ressions répétées et des heurts professionnels.

Sous le doigt , le kyste est parfois mince, uni, régulier, très nettement fluctuant dans toute son étendue ; s'il est très saillant, il laisse même, quelquefois, constater la transparence de son contenu. C'est le type de l'hygroma kystique et de date assez récente.

Plus souveni la paroi est indurée, elle résiste, elle donne la sensation d'une coque de carton (Chassaignac); par places, elle est plus épaisse et plus compacte encore, elle peut être calcaire sur une grande étendue. La llu cl nation se perçoit encore si la poche n'est que fd^reuse et épaissie, mais plus vague; assez souvent c'est une sorte de crépitation amidonnée, de froissement dur que le palper révèle; on sent et l'on fait rouler sous la main, si la poche n'est que peu tendue, ces grains calcaires ou cartilagineux, ces végétalions pédiculées qui hérissent la face interne, ou encore les corps étrangers en suspension dans le liquide de l'hygroma.

L'induralion s'accroîl encore dans ces formes d'hygroma fibreux dont nous avons parlé plus haut ; c'est alors une tumeur sphéroïde, entièrement compacte, indépendante des téguments et qui présente en réalité tous les caractères du fibrome.

L'hygroma hématique, s'il est primitif, n'a que peu de traits caractéristiques : opaque, à paroi épaisse et ferme, il ne donne qu'une fluctuation obscure, ou encore cette crépitation fine des caillots qui s'écrasent.

La marche de l'hygroma est essentiellement chronique. Entretenue par la permanence du traumatisme professionnel, la tumeur a une durée en quelque sorte indéfinie, ne déterminant qu'une gêne légère, que l'habitude atténue encore. Mais telle n'est pas son évolution constante; elle peut disparaître ou se complic[uer d'une série d'accidents.

Kœberlé signalait déjà que certains hygromas diminuent du jour au lendemain, et alternent avec d'autres épanchements séreux, et Nélaton cite le cas

FiG. iU'i. — Moule en plâtre d'un hygroma prérolnlien bilobc. (Musée de M. Nicaise, hôpital Laënncc.)

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d'un gouUoux <Ik'z leniicl il vil survenir une hyilropisie de la boui'se prérotulienne, qui disparut bientôt pour occuper successivement la synoviale du f^enou, la séreuse du muscle poplité, enlln la séreuse prétibiale. Il faut connaître ces hygrowa-i fliothésiques, bien qu'ils soient, en somme, assez rares cl ((uils ne répondent (ju'en partie au type ordinaire.

On a constaté d'une laiton exceptionnelle la guérison spontanée des hygromas clironi(|ues, par une sorte de sclérose progressive et de rétraction lente, «jui ne laisse plus tard, comme vestige de la lumeur, qu'un noyau dur, de consistance cartilagineuse: le sac est alors prescjue totalement oblitéré, et ressemble sur une coupe, à un sac anévrysmal guéri et comblé par des lames concentriciues i\o rd)rinc.

En bulle à des Iraumalismes de tout genre, Ihygroma chroni(iue est exposé aux ruptures, aux épanchements sanguins, à la suppuration.

Les ruptures sous-cutanées sont rares; le liquide s'épanche dans les espaces conjonclifs et, s'il est séreux, se résorbe sans accidents, mais la poche indurée ne s'oblitère pas, la déchirure se referme et l'épanchement ne tarde pas à se reproduire.

Plus souvent, à la suite des heurts, Thygroma se gonfle, devient douloureux, tendu, se couvre d'une plaque ecchymosée; les vaisseaux de la paroi se sont rompus en certains points et, ouverts dans la cavité, laissent couler une quantité variable de sang. L'inflammation aiguë et le phlegmon ne sont pas rares à la suite de cet accident; ailleurs, le gonflement et les douleurs du début s'atténuent, mais la poche reste dure ou pseudo-fluctuante par places, et prédisposée à pareille complication. Nous avons dit qu'il existait une forme Jiémorrhagique de Ihygroma, analogue aux pachyvaginalites ; constamment renouvelé par la rupture des néo-vaisseaux de la paroi, le sang constitue alors la partie principale de l'épanchement, et la tumeur, toujours ferme et empâtée, peut s'indurer à la longue et se transformer en une sorte de masse fibrineuse.

C'est donc à la suite d'un épanchement hématique, ou sous l'influence d'un traumatisme, que l'hygroma chronique s'échauffe: le tableau est alors celui de l'hygroma aigu. La suppuration est fréquente et afl'ecte plusieurs lypes : c'est un abcès circonscrit dans la cavité de la bourse qui grossit, pointe et s'ouvre, ou bien l'inflammation s'étend hors des limites de l'hygroma, provoquant le phlegmon par diffusion ou même le phlegmon diff'us (voy. Hygroma aigu).

Si de telles complications ne se produisent pas, l'hygroma abcédé peut avoir une destinée variable; quelquefois l'épaisse paroi du kyste, rongée par la suppuration, s'élimine sous forme de lambeaux plus ou moins larges et déchiquetés : c'est là souvent un processus curateur, et la cicatrisation qui en résulte oblitère définitivement la poche kystique. Ailleurs, la paroi indurée ne s'amincit ni ne se rétracte, elle forme un cul-de-sac, un recessus où le pus slagne, et l'ouverture demeure fistuleuse. Ainsi s'établissent les fistules des hour.^es séreuses hien éiud'wes par Chassaignac et dont nous avons déjà parlé; elles se voient surtout dans des bourses profondes, dans celles qui adhèrent à d épaisses lames aponévrotiques, car leur paroi ne se rétracte alors que fort peu. Vorneuil a signalé, à l'extrémité d'un moignon, un trajet fistuleux qui «•onduisait dans une bourse séreuse située sous la cicatrice; la bourse de l'oignon, celles du l" et du j'^ métatarsien (Lenoir), enfin la bourse prérotulienne peuvent donner lieu à de semblables fistules, qui ne laissent suinter que peu de pus. mais dont la cicati-isation est dune lenteur extrême.

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llYfîHOMA.

Diagnostic. — L'un ou rjuilrc de ces accidonls altère le type normal de riiy^ronia <lironi(|ue, mais la préexistence de la tumeur li(piide permet de rétablir la sif^nilication des laits clinicpies.

Une fislide en ceilaines ré<»-ions, à la l'esse, par exemple, ou à la région prétrochantérienne, doit l'aire song-er à celte variété de trajets lisluleux dont il est

assez peu parlé, en général, /r's fistules ((es bourses ^^,,^^^^^__

séreuses. g^

Quant î"» riiygroma lui-même, un siège très pro- *fond, ou une induration très accusée, pourraient seuls en imposer.

Le premier ordre de tlilficultés, celles qui s'attachent aux kystes sous-aponévrotiques, de fluctuation vague et d'exploration malaisée, ne seront levées souvent que par une ponction explorati-ice.

Si le kyste est très dur et de coque fort épaisse, on le prendrait volontiers pour une tumeur solide, un fibrome, un lipome encapsulé, ou encore, s'il persiste quelque fluctuation centrale, pour un hématome ancien, un abcès froid; son siège môme, son évolution, le liquide obtenu par une ponction, feront en général éviter l'erreur. Signalons ici ces inflammations chroniques des bourses séreuses profondes, qui ne se révèlent que par la crépitation. Ainsi en est-il de la bourse crépitante sousscapulaire, décrite par Gaujot, Bassompierre et Terrillon; sur une malade de Terrillon, le frottement sous-scapulaire était apparu au cours d'une attaque franche de rhumatisme, ce qui démontre bien la nature de la lésion.

Les caractères exposés plus haut permettront de reconnaître les diverses formes de l'hygroma.

Enfin, il faut savoir bien localiser encore les kystes nés aux dépens de certains diverticules des synoviales articulaires, accidentellement isolés et devenus, en réalité, bourses séreuses; la figure 217 représente le type de ces tumeurs, Vhygroma sus-rolulien, qui siège dans la bourse sous-tricipitale; Fricke, Volkmann, Bauer, etc., ont constaté des faits de ce genre, et ils ne sont pas exceptionnels en clinique.

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i(i. 217. — Ilygroma sus-rotulien, né diiiis le cul-de-sac sous-tricipital isolé. (Volkmann, OfV A>anAheiten der Schleimbeuleln. Handb.

von Pilha u. Billrolh.)

Traitement. — Les procédés de traitement qui ont été appliqués à l'hygroma sont presque innombrables, sans compter même les vésicatoires volants, les pointes de feu ou les applications de compresses imbibées de solution de chlorhydrate d'ammoniaque.

De tous les moyens utilisés, un bon nombre ont vieilli et ne doivent plus figurer qu'à titre exceptionnel dans la thérapeutique chirurgicale aujourd'hui mieux armée.

Il existe deux méthodes principales ayant pour but : 1° V ohlitération de la poche hygromateiise; 2° la destruction de cette jwc lie.

TR.VITl'; DE CHIRURGIE, -l" CmUI. — I.

[F. LEJARS ]

1" Méthode obliti'-rantc. — Lécrasemenl, analogue à celui (lu'on pratique encore pour certains kystes synoviaux, était préconisé par Monro et Cloquet; les hygromas très petits, fout récents, et de paroi mince, en pourraient seuls être justiciables.

On a pratiqué encore la discision ou la dilacéiation sous-cutanée de la poche liquide; mais, comme à la suite des ruptures, la poche ne tarde pas à se reconstituer.

La romprexxion, énergique et méthodiquement apjdicpiée, a donné des succès à Volkmann; on la combine ordinairement à la ponction simple; si l'on a soin de maintenir assez longtemps le bandage compressif, la tumeur peut s'atlaisser et disparaître peut-être, mais les récidives, sous rinfluence renouvelée des mêmes causes, ne se l'ont pas attendre.

La ponction suivie tV injection est d'usage fort ancien. Asselin (1805) recommandait, comme pour l'hydrocèle, « le bon vin chaud ». Depuis Velpeau, la teinture diode est presque seule en honneur ; on l'injecte mélangée de deux tiers d'eau et additionnée d'une cuillerée de solution d'iodure de potassium à 5 pour 100. La compression est l'adjuvant mécanique de celte méthode irritante.

On ne songe plus à détruire l'hygroma par les caustiques, comme l'avaient fait Celse, Ledran, Monteggia et Charmetton; mais Daniel Mollière, plus récemment, s'est servi du thermocautère; il incise, avec le cautère porté au rouge blanc, la peau jusqu'à la tumeur; il l'ouvre, il cautérise sa face interne, et ménage, s'il le faut, des contre-ouvertures; puis le membre est immobilisé, et un pansement antiseptique est appliqué. Il ne semble pas que ce procédé soit entré dans la pratique, et du reste, une intervention plus simple et plus complète est à la portée du chirurgien.

En somme, la méthode oblitérante ne trouve guère d'application heureuse que dans les hygromas de date relativement récente, à paroi peu épaisse et encore élastique. Dans d'autres conditions, et ce sont les plus fréquentes, il faut avoir recours à l'autre méthode.

2" Métliotle destructive. — Par l'excision, procédé ancien, on réséquait une partie ou la totalité de la poche, avec la peau qui lui adhérait : c'est ainsi que Ghopart faisait le rasement circulaire de la paroi antérieure du sac et de la peau, qu'il sectionnait au niveau de leur pédicule d'implantation rotulienne.

Deux procédés restent aujourd'hui en présence, et ce sont les rapports du kyste, ses adhérences, son volume, son siège qui fournissent les indications de l'un ou de l'autre : ïextirpation — ou Vincision suivie de (jrattage.

\^' extirpation n'est pas une opération née d'hier : Pezerat la conseillait dès 1827, et après lui, Hervez, Bérard, etc. C'est l'intervention de choix, quand la tumeur n'est pas de grosseur excessive et qu'elle se laisse décortiquer; on procède de deux façons : la peau incisée, le kyste est isolé sur toute sa surface, et, comme une tumeur, on l'énucléeen entier, sans l'ouvrir; ou bien, s'il est trop gros, on l'incise, on le coupe en deux, et chacune des moitiés de la poche est disséquée et enlevée à son tour (Bérard). On a conseillé, pour faciliter la dissection du sac, d'évacuer d'abord son contenu liquide, puis de pousser dans sa cavité une injection de blanc de baleine qui, solidifiée, en fait en réalité une tumeur solide (Pozzi).

L'extirpation ne saurait toujours être totale; on se contente alors de réséquer

\F. LEJARS]