TUBERCULOSE DES BOURSES SÉREUSES

FoRGET, Hygroma à grains rizifonnes de la bourse de la palte d'oie. Bull, de la Soc. de ehir., 1855-1856, p. 45. — Riedel, Zur Pathologie des Kniegelenks. Deutsche Zeilsrh. fiir Chir.. Bd. X, p. 45. — NiCAisE, Poulet et Vaillaiîd, Nature tuberculeuse des hygromas et des synovites à grains rizifornies. Cas rare d'hygroma à grains riziformes de la cuisse. Revue de rliir., 1885. — Ouénu, Hygronia tuberculeux à grains rizifornies de la bourse de la patte d'oie. In Thèse de Pardo de Tavera, 1886, obs. XII. — Kaul Traineiî, Ueber Erkrankungen der bursa nuicosa glutceo-trochanlerica. Diss. Orei/'awald, 1885. — Garré, Loc rit. (voy. Synovites tuberculeuses). — Chitzman, Hygroma tuberculeux à type myxoniateux. Congrès de Limoges, août 1890 et Médecine moderne, 1890, p. 638. — Martin, Contribution à l'étude des

(*) Le voisinage des grandes articulations doit rendre l'opérateur prudent, quand il arrive aux points de communication ordinaires; au genou, on a vu l'hygroma pré-rotulien. remontant au-dessus de la rotule, se mettre en contact, sur les bords interne ou externe du triceps, avec les prolongements de la synoviale articulaire, ainsi exposés au bistouri (Delpech, Volkmann).

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IHW BOURSES SKREUSES.

hygronias tiihorculoux; liy^roma tuhoioiiloux à lyjto myxoiualeux. Tht»sc de doct., 1890. — Peigniez. TrbcrciiKtso pi-iinitivo ilo la bourse séreuse du jumeau interne, (luzette tncdirale de Pirurdie, août ISUl. — .VLiiEiiT M.vN/., lieitia^e /.ur Kntslehuni.' der Reisktirperehen mit besoiiderer Reriicksii lilii,'uiii,' der S«hleind)eulel-liyi,n-oine. Dis.'icrt. l-'reiburf/-iii-lir., 18'.)'2. l.EJAKS, l.a tuberculose des liourses séreuses (byi.M-onias tuberculeux), licvue de la tuberridogc, IXit.'. ir» I et "J. — Ottk.ku. l'elter die IJildiuiif der Reiskorperdien iii den Schleinil>eulelM. JjiKs. Ziirirh. ISOi. — nKi.oi!Mi;, lIyi,M'onia sous-deltoïdieti tuberculeux. /?i<//e<(/is de /a Société de ihirui-(jk\ IS'.ti, p. 4(i'.t. — L.vNDow, Rii;si:, (Iolkmann, l.or. ((/.(Synovites à grains rizifornies).

La tuberculose des bourses séreuses csl loin drlre rare; un ^rand nombre de faits anciens, publiés sous le litre d'IIygroma fongueux, rentrent certainement clans ce cadre. Depuis une dizaine d'années, les observations, dûment étudiées, et pourvues du contrôle liistologiciuc et bactériolog^ique, se sont multipliées : leur nombre permet de tracer aujourd'hui une histoire à peu près complète des hvijfromas tuberculeux.

Étiologie. — La tuberculose a été observée dans la plupart des bourses séreuses: bourses rétro-olécrànienne, sous-deltoïdienne, sous-ischiatique, trochantériennes, pré-patellaire, infra-patcllaire, malléolaires ('), de la patte d'oie (*), dans la bourse du psoas, les bourses poplitées, certaines bourses accidentelles, etc.

Elle est priiuilive ou secotuhùrc.

Nous n'insisterons pas sur l'étiologie des hygromas tuberculeux ;»•/>» i7//>; : il est évident qu'on retrouve d'ordinaire un « agent d'appel », que des frottements, des chocs répétés, un traumatisme professionnel quelquefois, provoquent, dans telle ou telle bourse séreuse, un état d'irritation permanente ou passagère, qui crée un excellent terrain à la tuberculose.

Secondaire, la tuberculose « bursale » succède à une lésion de même nature d'un os ou d'une articulation voisine. Il arrive même qu'on ne puisse déceler aucune connexion directe entre le foyer primitif et l'hygroma « circonvoisins » ; dans une coxalgie, ^'olkmann trouva la bourse du psoas transformée en un abcès froid, gros comme le poing, et complètement isolé.

Anatomie pathologique. — On peut distinguer trois formes principales de la tuberculose des bourses séreuses : 1'' Vhyi/roiiia foufjueux:, 2" Vliyyroma à ;/raiiix rizi/ ormes: ô" Miyyronui myxomateiix. Comme nous allons le voir, l'hygroma séreux (hydrops tuberculosus), et l'abcès froid des bourses séreuses doivent rentrer dans le type de l'hygroma fongueux, dont ils ne représentent que des stades d'évolution.

Hygroma fongueux. — C'est le type le plus commun. Au début, le contenu du kyste est encore séreux, la paroi n'est que peu épaissie, mais elle est semée de fines granulations tuberculeuses. Ce stade initial échappe souvent à l'observation.

D'ordinaire, le contenu est purulent ou caséeux, et la cavité est tapissée de fongosités : en l'ouvrant, on retrouve, en petit, l'aspect des tumeurs blanches; épaisse, mollasse, d'un jaune rougeâtre, la paroi est infiltrée de tubercules, d'âge différent et de type variable : la constatation du bacille de Koch, le résultat

(') M. Reclus signale un cas d'abcès froid de la bourse séreuse de la malléole externe, observé en 188'2 (3/a«»e/ de jmth. externe, t. I, p. 520).

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Tl'HKnCULOSI-: DES nOL'RSKS SEREUSES. '.m

positif dos inoculalions ne laissent aucun doute sur la nature de cet hygronia l'oufjfueux. Ajoutons tju'ici encore (voy. Syuorilc /oii;/i(rit!<r) la rareté des bacilles et le succès tardif des inoculations dénoncent une forme relativement atténuée de la tulterculose et une virulence amoindrie.

Plus tard, et surtout dans les hygromas secondaires, le ramollissement caséeux envahit toute la bourse, qui n'est plus dès lors qu'un véritable abcès froid.

Hygroma à grains riziformes. - 11 nous faudrait répéter ici ce que nous avons dit des synovites de la même variété : ce sont les mômes grains, en nombre souvent considérable, la même structure et des grains et de la paroi. La nature tuberculeuse de « ralTection à grains riziformes » des séreuses a été démontrée pour la première fois, par Nicaise. Poulet et Vaillard, à l'examen d'un hygroma de la cuisse droite: il occupait la face postéro-externe de la cuisse, sur une longueur de 10-11 centimètres et une largeur de 20 centimètres, il était sous-aponévrotique et ne donnait lieu qu'à une fausse fluctuation. On songeait à un myxo-sarcome. A l'incision, on le trouva bourré de grains, sans liquide; leur masse totale pesait 51)0 grammes. Dans la paroi, on mit en pleine évidence des nodules tuberculeux et des bacilles de Koch.

Depuis, jMM. Garré, Manz, Ottiger, Landow ont publié des faits du même genre : la pathogénie des grains semble être la même dans les bourses que dans les gaines, les particularités de structure étant, dans l'un et l'autre cas, absolument identiques.

Hygroma myxomateux. — M. Gritzmann en a donné un premier exemple : il s'agissait d'un kyste du jumeau interne, rempli d'une matière gélatiniforme, rouge jaunâtre, tremblotante, translucide : la paroi était semée de granulations tuberculeuses, et l'inoculation du contenu myxomateux, comme celle de la paroi, fut positive. D'ailleurs, le genou était lui-même le siège d'une tumeur blanche au début, qui se confirma au bout de quelques mois.

On a constaté ce même contenu gélatiniforme ou myxomateux dans la tuberculose des gaines (Lyot) et dans certaines formes de tuberculose articulaire ('). L'examen soigné des « ganglions » permettrait peut-être d'accroître le nombre de ces faits.

Symptômes. — L'évolution clinique de l'hygroma tuberculeux se résume en deux phases successives, une première où, encore intact et fermé, il forme tumeio\ei une autre, où cette tumeur ramolliect ouverte, est dcxcnue fistaleiise.

Il n'est pas rare qu'au début ce soit par un noyau, une plaque épaissie et granuleuse, développée dans la paroi de la bourse, que l'afTection se révèle : la cavité séreuse est encore vide et sèche, l'hygroma proprement dit ne paraîtra que plus tard.

Plus fréquent, sans doute, est l'hygroma séreux, Vhijdi'ops tuberculosKS des bourses séreuses, souvent latent, presque toujours indolore, qui survient sans cause appréciable, et s'éternise, sans être « justifié » par aucun traumatisme professionnel.

(') Nous avons pratiqué, en 1892, une résection du genou, pour une de ces tumeurs blanches à contenu myxomateux : le genou était énorme et donnait la sensation d'une masse résistante un peu dépressible, (ju'on eût dite cordée sous pression dans la cavité articulaire. Il était tout entier rempli d'une matière d'aspect amorphe, jaune, légèrement translucide, (jui tremblotait au choc de l'ongle. Celte gangue gélatineuse s'infdtrait partout et encroûtait cartilages et ligaments.

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iM»-2 BOURt^ES SKREUSES.

Une fois consliliu-. à sa période « adulte ». Ihygroma, devenu fongueux, se distingue surtout par l'épaisseur de sa paroi, qui parfois donne la sensation d'une masse compacte. Elle est empAtée, mollasse, et souvent la ilucluaiion reste obscure et partielle: il faut remarquer que, contrairement à ce qui se passe dans l'hygroma chronicpie. plus la tumeur vieillit et grossit, plus la paroi devient molle et pseudo-fluctuante : elle s'achemine plus ou moins vite vers l'abcès froid, qui est le terme ultime et nécessaire de son évolution.

Dans rhvgroma à grains riziformes, on retrouve, sous la pression alternative des deux mains, le bruit de chaînon, que nous avons étudié ailleurs, de netteté variable suivant la proportion respective du liquide et des grains.

Lhvgroma myxomateux. décrit par M. Gritzmann, formait une « tumeur arrondie, globuleuse, de la grosseur d'un œuf de poule. Elle était rénitente, manifestement fluctuante, bien circonscrite, et immobile sur les parties profondes ».

A une date plus ou moins tardive, l'hygroma tuberculeux se fistulise. Le stylet, introduit dans ces trajets, pénètre dans la cavité, irrégulière, fongueuse et saignante, de la bourse séreuse, qui, souvent alors, s'est rompue en un ou plusieurs points, laissant la tuberculose se diffuser autour d'elle. Un grand nombre de fistules des bourses séreuses reconnaissent une semblable pathogénie.

C'est alors que surviennent les complications de voisinage, l'extension aux os, aux articulations, aux corps charnus, à la peau.

Le pronostic, relativement bénin à la période « d'encapsulement », cesse de l'être, à ce moment.

Diagnostic. — Il est à faire surtout avec l'hygroma chronique simple et avec la syphilis gommeuse des bourses séreuses.

On ne confond l'hygroma fongueux avec l'hygroma chronique simple qu'aux premiers stades de son évolution, alors que sa paroi épaissie reste compacte et presque dure. Plus lard, quand elle se ramollit, quand la cavité se remplit de matière caséeuse, quand il s'agit d'un véritable abcès froid, il en est tout autrement.

Dans une observation publiée par ]\L Demars, la tumeur occupait la bourse séreuse de la patte d'oie : on crut à une gomme, et la ponction ne donna issue qu'à du liquide jaunâtre. Mais, au palpei-, on sentait une sorte de crépitation neigeuse et la collision de petits corps étrangers : ce fut d'après ce symptôme que le diagnostic d'abcès froid de la bourse séreuse fut définitivement porté. L'incision le vérifia, et il devait se confirmer bientôt dune façon éclatante. Huit jours après le grattage de la poche, on découvrit un abcès froid dans les masses charnues de lavant-bras, des hémoptysies survinrent, et en vingt-cinq jours le malade avait succombé. Du reste, dans un cas douteux, le traitement spécifique rendrait de grands services.

Signalons seulement les tumeurs des bourses séi'euses, dont nous allons reparler plus loin.

Nous savons que le bruit de chaînon peut manquer dans l'hygroma à grains riziformes, et, d'autre part, on peut retrouver une crépitation toute semblable dans une poche .séreuse bilobée, ne renfermant que du liquide clair. Il faut reconnaître pourtant qu'il manque rarement et qu'il est presque toujours caractéristique.

Enfin un hygroma à grains riziformes né dans une bourse péri-arliculaire

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