L'INFLAMMATION LT SES CONSÉOULNCKS

Les fistules )iiU(jueuxei< s'ouvrent dans un ivservoir ou sabouchenl à un conduit excréteur. Celles-ci sont connues, et lOn trouvera, au cours de cet ouvrage, la description des fistules du canal de Slénon et du canal i\o Wharton, celles du canal cholédotiue, celles de rurclère et surtout rurèlhre dont la fréquence est gfrande, les fistules de la trachée, des bronches et du larynx, de rœsophai,n\ de lintestin grêle et du gros intestin, du rectum et de la région ano-reclale où on les rencontre souvent : qui parle de « fistule », sans autre désignation, vise les conduits caniculaires succédant aux suppurations périanales. Les fistules qui débouchent dans un réservoir sont moins nombreuses : nous avons cependant celles du lac lacrymal, de la vésicule biliaire, du bassinet, de la vessie et de lestomac. Est-ce dans cette catégorie que nous rangerons les fistules consécutives à certaines tumeurs kystiques enflammées, aux loupes, aux hystes hydatiques. à quelques cancers épithéliaux, à poche purulente ouverte par un trajet canaliculé? Nous devions signaler ces lésions, bien ({u'elles n"ai>partiennent pas aux fistules proprement dites.

Les fistules sont à la fois cutanées et mmiueuses, car un des orifices vient s'ouvrir au niveau de la peau. Mais il existe aussi des exemples de fistules bimuqueuses, fréquentes le long des voies digestives et des voies génito-urinaires : la nomenclature en est longue ; ce sont les fistules bucco-nasales, bucco-maxillaires, œsophago-trachéales, broncho-œsophagiennes, laryngo-pharvngiennes, gastro-coliques, gastro-duodénales, cystico-gastriques, cystico-duodénales; puis les fistules recto-vulvaires, recto-vaginales, utéro-vésicales, entéroutérines, entéro-vaginales, néphro-rectales, néphro-coliques, néphro-duodénales, néphro-gastriques. Ce dénombrement que nous empruntons à Berne ('), paraît à peu près complet. Disons toutefois que les fistules lymphatiques, orifice ouvert sur le trajet d'un vaisseau blanc et qui permet FelTusion de la lymphe au dehors, ne rentrent dans aucune des divisions précédentes et constituent une classe à part.

Restent les fistules co)i[/énitales, dont Fétude date de ce siècle. Nous citerons dabord celles qu'on observe autour des fentes branchiales: on les trouve à la face, à la tète, au cou, dans la bouche, sur le trajet connu des arcs branchiaux. Elles peuvent avoir deux origines : provenir de la non-coalescence de deux arcs voisins ou être consécutives à l'ouverture spontanée, inflammatoire ou traumatique, d'un kyste congénital. On a vu de ces fistules compliquer un encéphalocèle, un spina-bidifa, des kystes de la queue du sourcil ou de la région sus-hyoïdienne. Nous en avons observé un cas à la suite d'un coup de trocart donné en plein kyste dermoïde du plancher de la bouche,

Luschka en décrit deux catégories : les fistules branchiales situées latéralement et le plus souvent du côté droit ; elles sont complètes ou incomplètes et s'étendent de la face au pharynx, à l'œsophage, au larynx, à la trachée, ou s'arrêtent en cul-de-sac, avant d'atteindre ces organes; les fistules de la seconde catégorie, d'ailleurs exceptionnelles, sont médianes et toujours incomplètes; elles glissent sous la peau et dans son épaisseur; leur direction est parallèle à la surface du corps; leur trajet est placé au-dessous du cartilage thyroïde; parfois la fistule est double et les deux trajets, l'un ascendant, l'autre descendant, ont pour origine une ulcération en gouttière du tégument externe; elles renferment soit une bouillie athéromateuse, soit un liquide filant. Pour Luschka,

(*) Berne, Leçons de paUtologie chirurgicale générale, t. L p. 564, 1883.

[P nrcLPS ]

cos lislules rrsullcraiciil «le la t'onnalioii incoiiiiih'-lc de la paroi aiilrriciirc du corps. Aiiiill (') ropoiisso cctlc inlcrpirlalion; d'aj)ivs lui, à aucune phase du dcvcl(»|)j)cinciil des vcriéhrcs supcricuis il n'cxislo, en dchocs de la ])OUcho, de lanus el des lentes hrancliiales, de communication entre les surlaces interne et exteiiie du corps; les fistules congénitales médianes seraient un phénomène d'idaNisme « caractérisé par la j)ersistance de la gouttière hypobranchiale de rampliioxus, des tuniciers et des cyclostomes ».

D'autres fistules congénitales siègent au niveau de l'ombilic et ont pour origine une persistance de l'ouraque. Mais les plus nombreuses se gi-oupenl autour du rectum, qui s'ouvre dans le vagin ou dans la vessie par un défaut dans le cloisonnement du cloaque de la période embryonnaire. Ces anomalies ont une importance chirurgicale de premier ordre. Il en est de même des fistules uréthro-cutanés, l'hypospadias du gland, l'hypospadias scrotal et l'épispadias. Dans ces dernières années, Féré, Heurtaux, Terrillon, Monod et Lannelongue ont signalé des dépressions canaliculées souvent multiples, plus ou moins profondes et qui s'enfoncent dans les tissus au niveau de la région anococcygienne. A la même époque, nous avons décrit une fistule congénitale borgne externe, située plus bas, entre la pointe du coccyx et l'orifice anal, dans la rainure interfessière et qui pourrait être confondue avec les fistules acquises de cette région. Depuis, Lannelongue aurait observé un cas analogue.

Anatomie pathologique. — Ces fistules, dont il serait facile d'allonger Ia liste, n'ont pas toutes une origine commune. Mais, quoique difïérente parfois, leur pathogénie a pu être ramenée par Pozzi à deux processus, l'un correspondant aux iîsiules }Kir défaut de cicotrisatio)i ei l'autre aux fistules ^Jar cic«- Irisation défectueuse.

Le premier groupe — fistules par défaut de cicatrisation — renferme toutes les fistules borgnes ou non communicantes, pourvu qu'elles soient acquises et pathologiques. Les ulcères canaliculés consécutifs aux abcès chauds et surtout aux abcès froids, aux lésions osseuses, à Texfoliation des tendons, aux gommes tuberculeuses et syphilitiques et aux corps étrangers n'ont d'autre origine qu'un arrêt dans le phénomène de réparation : la suppuration s'est creusé un foyer au milieu des tissus; elle s'est avancée vers la peau par un trajet plus ou moins long pour s'évacuer au dehors par un orifice plus ou moins large ; si les bourgeons ne comblent pas le foyer, le trajet et l'orifice, si le travail de réparation s'arrête, si la cavité persiste grâce à une des causes que nous aurons à examiner, le mal change de nom et devient une fistule.

Cette terminaison est rare pour les abcès chauds. Dans les inflammations franches, les tissus réagissent par la production de cellules embryonnaires que parcourent des anses vasculaires ; la membrane granuleuse s'organise, les parois s'affrontent et la cicatrisation a lieu. Mais il est des cas où le processus s'arrête; chez les individus affaiblis, dans certaines régions peu vasculaires; à la partie externe de la cuisse, par exemple, ou à la partie interne de la jambe, sur la crête du tibia, l'inflammation a détruit la couche cellulaire; la peau dénudée s'applique sur l'aponévrose ou le périoste, membranes difficilement boui^geonnantes; l'adhésion ne se fait pas et une cavité persiste où s'accumule du pus qui sourd par l'orifice ulcéré. Nous venons d'observer deux faits sem-

(') Arndt, Berliner klin. Woch., n" 37, p. 741, 1888.

[P. RECLUSJl

LIMLAMMATIOX KT SKS CONSÉOUENCES.

blablcs à la suite de ruroncles de la cuisse. Au conlraire, la fislulisation est de règle dans les abcès froids. Mais ici. outre la nutrition précaire du sujet, deux èlénients nouveaux interviennent, et. en premier lieu, la nature de la membrane cavitaire : il ne s'agit plus de bourgeons charnus dont la coalescence avec les bourgeons de la paroi voisine assurera l'oblitération du loyer, mais <le longosités tuberculeuses dont la dégénérescence amène l'agrandissement du foyer morbide. Une nuitière puriforme est sécrétée sans relâche; elle s'évacue au dehors et voici apparaître la seconde cause de la persistance de la fistule : le liquide séreux sort par l'orifice, et son passage s'oppose à l'oblitération.

Lorsque l'abcès froid est sijiiiptoinatiijue dune lésion profonde : ganglion tuberculeux, carie osseuse, nécrose ou séquestre, les conditions sont les mêmes; la fistule s'organise, par où s'évacuent les débris détachés du foyer de mortification. Tout corps étranger incorporé dans nos tissus, écharde, projectile, morceau d'os, lambeau de vêtement, peut être l'origine d'une suppuration intarissable. Celles que nous observons ont souvent pour cause la persistance, dans les tissus, d'un fil infecté au cours d'une opération. Quand le corps étranger est aseptitpie comme le sont frécpiemment les fragments de métal, on le verra pénétrer dans les chairs et s'y enkyster sans provoquer d'inflammation; ainsi les balles de revolver qui restent des années sans réaction dans les muscles, les os, les viscères, cerveau et poumon: les abcès ne se forment, les fistules ne leur succèdent que si le corps étranger entraîne avec lui des germes aptes à inoculer nos milieux organiques.

Nombre de fistules complètes ou rornmunirantes reconnaissent pour cause le passao-e de matières qui, par leur influence irritante ou leur action mécanique, s'opposent à la coalescence d'un trajet accidentel. Ainsi s'établit la fistule du canal de Sténon. Une inflammation, un traumatisme a ouvert celui-ci au niveau de la joue: la salive s'engage dans cette voie nouvelle dont elle empêche l'oblitération. Les fistules pyo-stercorales qui aboutissent d'un côté à la peau, de l'autre à l'intestin, ont la même origine : un abcès s'est collecté; il se fraie une double issue vers les téguments et vers l'intestin; les matières fécales solides, liquides et gazeuses pénètrent dans le foyer, puis elles en sortent, entretenant la persistance de l'orifice superficiel, de l'orifice profond et de la cavité intermédiaire. Les fistules lacrvmales, celles du bassinet, de l'uretère, de la vessie et de l'urèthre, de la vésicule biliaire, se maintiennent par le même mécanisme.

La persistance de certaines cavités ulcéreuses peut provenir de l'écartement mécanique^ de leurs parois, grâce à la rigidité des plans sur lesquels celles-ci reposent : si peu que le tissu cellulaire interposé à deux membranes se soit fondu au cours dune inflammation aiguë, quand ces membranes sont maintenues par des adhérences à des plans osseux, carldagineux ou aponévrotiques, le contact n'a plus lieu, les bourgeons ne se fusionnent pas et la cavité reste béante. Nest-ce pas ce que l'on observe dans les fistules pleurales? Du côté des viscères, des fausses membranes s'opposent à l'expansion du poumon qu'elles pressent dans la gouttière costo-vertébrale, les éloignant de la paroi thoracique elle-même immobilisée par les côtes. Une cavité se forme où s'accumule le pus, et la fusion des deux feuillets séreux ne se fait pas.

Même pathogénie pour les fistules de l'espace pelvi-rectal supérieur qui s'ouvrent à la marge de l'anus, après un trajet de 8 à H centimètres; leur ampoule terminale se trouve au-dessus du releveur de l'anus, au-dessous du cul-de-sac recto-vésical. en avant du rectum, en arrière de la vessie, tous

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riSTlII.ES. 57

plans lihrt'iix ou imisciilaii'os ([iii uc se |)r(M(Mil |)ms ;'i ladlK-sion dos parois ot à la coaloscence des bourgeons charnus ('). Les (islules de la losse ischio-reclale sont dans le mî^me cas; pour remplir la cavilé à murailles rif>fides laissc^e par la fonte du tissu graisseux qu'elle contenait avant le développement de l'abcès, il liuidrail une plasticité <|ue ne possède pas la région. De là l'extrême fréquence des ulcères canaliculés de la région ano-rectalc. Mais n'oublions pas de dire, et nous l'avons établi dans la thèse de IMellochc et dans nos cliniques de l'Hôtel-Dieu, que les fistules de l'extrémité inférieure du rectum aboutissent rarement dans la fosse ischio-rectale (-), au contraire de ce qu'aflirment nos classiques.

En efl'et, le plus grand nombre de ces fistules a pour origine les abcès soustégumentaires situés au-dessous de la muqueuse, entre celle-ci et le sphincter; elles sont donc inlra-sphinctériennes, sous-tégumenlaires et n'ont rien à voir avec la fosse ischio-rectale dont les sépare toute l'épaisseur du sphincter. Aussi, pour expliquer l'établissement de l'ulcère canaliculé, ne saurait-on faire intervenir l'existence de parois rigides; c'est une cause nouvelle, l'extrême mobilité des parties enflammées, qui provoque la fistulisatioii : pendant la défécation, la conlraciion musculaire vient écarter les surfaces bourgeonnantes, sans cesse distendues par les gaz et les matières fécales; l'adhérence, à chaque instant contrariée, ne peut même se commencer. Voilà pourquoi, dans les abcès sous-tégumentaires, les parois de la collection purulente, bien que juxtaposées, ne se réunissent pas, déterminant ainsi l'organisation de la fistule.

Il est une dernière cause imputable à la structure de la fistule et qui, si elle n'en provoque pas l'apparition, entretient l'ulcère canaliculé et l'empêche de guérir. Les anciens auteurs la connaissaient, tout en attribuant aux « callosités » un rôle supérieur à celui qu'il joue. Lorsqu'une fistule s'est formée, les substances irritantes qu'elle charrie, les matières septiques qui la parcourent, sont une épine inflammatoire retentissant sur les couches sous-jacenles. Les éléments anatomiques s'y multiplient, la diapédèse les infiltre de leucocytes; elles s'épaississent, elles se font plus résistantes; si on saisit entre les doigts une région traversée par une fistule, la peau du scrotum, par exemple, dans les dégénérescences tuberculeuses de l'épididyme, on sent comme un cordon rigide qui passe au milieu des tissus souples pour aboutir de l'orifice cutané au dépôt caséeux profond.

Pozzi en a étudié la texture : « A l'œil nu le tissu est dense, d'un blanc mat, résistant au scalpel, ne fournissant pas de suc à la pression. L'examen histologique montre, à ce niveau, une hypertrophie du tissu lamineux dont les faisceaux entre-croisés sont pauvres en fibres élastiques. Une assez grande quantité de vaisseaux de nouvelle formation apparaissent, au microscope, dans ce tissu qui, à l'œil nu, semblait presque ne point en avoir. En outre, j'ai été frappé de l'énorme quantité de leucocytes qui infiltraient toute la masse de la tumeur inflammatoire chronique. » De telles callosités ne pourraient-elles pas « jouer un rôle actif dans la persistance des trajets fistuleux dont elles maintiennent le trajet béant par la rigidité de leurs parois? » Un cercle vicieux est constitué : les fistules entretiennent les callosités; les callosités, à leur tour, entretiennent les fistules.

Ce n'est pas tout : ces fistules par défaut de cicatrisation peuvent subir une

(') Pozzi, Étude siir les fistules de l'espace pelvi-vectal supérieur. Thèse de Paris, 1873. (*) Reclus, Des différentes formes d'abcès péri-anaitx. In Clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu, p. 302, 1888.

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l.l.M I.AMMAIION KT SKS C.OXSKOL'K.NCKS.

modilicalion it-Mnari[ual)K' ol leurs oi'iliccs cl leur trajet se couvrir d'un rcvctcmenl épilhclial continu qui font ressembler à un conduit normal l'ancien ulcère ( aualiculé. Les cas en doivent être rares dans k's fistules anfraclueuses, à longs diverlicules et (jui crihlenl les tissus de leurs multiples galeries; il est probable que le plus souvent, lors(jue cellt> tendance au développement d'une membrane épitliéliale se uianit'este, la néolormalion demeure limitée et s'arrête à peu de

FiG. -iit. — Membrane organisée d"iin vieux trajet fistuleux.

A. papille cmbrj-onnaire avec anses vasculaires. — B, couche profonde du corps de Malpiglii formé de cellules cylindriques. — C, couche de cellules dentelées et engrenées. — D, vaisseaux des papilles. — D', troncs profonds d'où ils proviennent. — E, couches de cellules cylindriques pigmentées. — F, couches superficielles de cellules aplaties, à noyau atrophié, et soudées entre elles. — F, tissu conjonctif lâche, formant des tourbillons autour des vaisseaux.

dislance des orifices; il n'en est pas moins vrai que des faits authentiques prouvent la possibilité d'une organisation aussi élevée des tissus inflammatoires : témoin les examens hislologiques de Joseph Renaut et de Legros.

Une pièce fournie par Pozzi « était formée par une tumeur inflammatoire chronique développée depuis quatre ans autour de fistules multiples de la marge de l'anus. Le trajet principal était composé de deux parties, distinctes aussi bien par leur aspect que par leur structure. Un peu plus de la moitié du trajet, — 5 centimètres 1/2 — à partir de l'orifice interne situé à 2 centimètres audessus de l'anus, était lisse et présentait l'aspect des téguments; on pouvait, en la voyant, comprendre l'hypothèse bizarre de Ribes, qui plaçait le trajet dans l'intérieur d'une veine. La seconde partie du trajet principal était au contraire rosée, villeuse et d'un calibre irrégulier. Au microscope on constatait qu'elle était tapissée de fongosités. Sur une coupe des parois de la fistule, pratiquée au niveau de la première partie de son trajet principal, on trouvait un tissu dermo-papillaire recouvert d'une couche épithéliale stratifiée, représentant celle qu'on trouve sur la peau. On y distinguait la même disposition des couches: la couche de Malpighi avec ses petites cellules prismatiques, au-dessus des cellules polygonales, près des cellules de j)lus en plus aplaties, enfin une couche cornée. La surface de revêtement épithélial était à peu près lisse, ne présentant pas de saillies correspondant aux papilles, de sorte que ces dernières restaient enfouies au milieu des cellules épithéliales. Le tissu dermo-papillaire était constitué par des papilles dans lesquelles on n'apercevait que de la substance amorphe, des noyaux et des vaisseaux, et par une couche dermique épaisse de tissu lamineux fascicule, entre les mailles duquel on voyait de nombreux leu-

cocvlos. Mais on ne Iroiivail. dans ce dci'iMc iioiivcaii, ni libres riasli<iii('s, ni glandes, ni rollicules pileux. »

Ces fistules serviront de transition pour arriver j"» la seconde classe, les listules par rircdrisalioii (h'fcrtueusc, dont la pathogénie dillere de celle des listules précédentes. Ici on ne rencontre ni surface ulcérée, ni membrane j)yogéni([ue, mais un tissu d'apiiarence normale, tapissé d'un revêtement épithélial : plus de bourgeons charnus pour sécréter du pus ou exhaler de la sérosité ou du sang; la fistule est sèche; à peine, dans les dépressions profondes, trouverat-on les déchets de l'exfoliation épithéliale, sans compter, bien entendu, les substances qui passent par ces orifices et en parcourent le trajet, mais cpii proviennent toujours d'ailleurs.

Les fistules de celle catégorie ne sont pas rares et l'on en a observé un peu partout : au front, où elle pénètre dans les sinus aériens; au niveau du sac lacrymal, et nous soignons en ce moment une fillette de six ans et demi, ayant près de la racine du nez, au niveau du sac lacrymal, un orifice presque invisible et que révèlent seul le liquide transparent qui sourd en petites gouttelettes limpides, les larmes qui apparaissent par intervalles irréguliers. Le mal ne s'est montré qu'il y a trois semaines: la mère, intelligente, insiste sur ce point : elle a vu couler les larmes sur la joue tout à coup, sans qu'aucune tuméfaction, aucun changement de couleur, aucun signe inflammatoire fût venu modifier l'aspect normal de la région. On trouve de ces fistules au niveau du canal de Sténon, au cou où elles communiquent avec la trachée, à l'abdomen où elles s'abouchent dans l'estomac, l'intestin et la vessie, à la verge, et surtout dans le vagin d'où elles partent pour s'ouvrir dans le rectum et dans la vessie.

On en distinguera deux variétés, les fistules en boutonnière, fistules lahiformes de Roser, fistules ostiales de Pozzi, et les fistules canalkulées. Les premières sont les plus fréquentes; elles sont caractérisées par l'absence de trajet intermédiaire aux orifices. Il s'agit d'un trou, d'une perte de substance qu'on observe « dans les régions ou la muqueuse d'un réservoir ou d'un conduit n'est séparée de la muqueuse d'un réservoir ou d'un conduit voisin ou du tégument externe que par une faible épaisseur de tissus. Ces fistules n'ont que des lèvres, des bords étroits sur lesquels les épithéliums limitrophes ont pu jeter leur vernis protecteur après la perforation initiale, en sorte que les orifices ainsi constitués ont la plus grande analogie avec les orifices normaux. Comme eux, ils n'ont aucune tendance à l'oblitération ».

Ces orifices cicatriciels dont le type est la fistule vésico-vaginale, mais que l'on rencontre dans d'autres régions, s'organisent d'une manière simple, et Verneuil a indiqué le mécanisme de leur production : un traumatisme, une compression prolongée et qui finit par sphacéler les tissus, ouvre le conduit ou le réservoir; la perte de substance est limitée par un liséré ulcéré que borde d'un côté la muqueuse du conduit ou du réservoir, et de l'autre, la peau, la muqueuse du réservoir soit à la peau, soit à la muqueuse du conduit ou du réservoir voisin, la muqueuse de la vessie, par exemple, à celle du vagin : la fistule vésico-vaginale se trouve alors constituée. A ce moment intervient la rétraction de la cicatrice, qui tend à écarter encore les lèvres de la solution de continuité.

Les fistules canaliculées pourvues d'un épithélium ne se rencontrent guère que dans les fistules congénitales qui sont primitives et succèdent alors à la persistance de quelque état fœtal temporaire; ou secondaires, et, dans ce cas,

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elles oui i)Our orifice riilcéralidii <rune liimcur coiii^énilale; ces lislules, lorsqu'elles sont incomplètes ou borgnes, c()m|ili<iuciit des kystes dermoïdes; mais elles peuvent naître d'un encé|)halocèle ulcéré ou d'un spina-liifida. Elles se i-encouli'cnt surtout au niveau du cou, à rombilic, dans la région sacro-coccvgienne. au péritoine, dans la vessie et dans le vagin. C'^es dernières ont pour orifice un aliouchement anormal du rectum et constituent une malformation d'une importance caj)ilale en cliirui'gie opératoire; aussi les renvoyons-nous au chapitre des mall'ormations de l'anus. Les inoblitérations de roura([ue, qui pernu'ttcnt le libre écoulement de l'urine au niveau de la vessie, auront aussi leur tour, car elles nécessitent une thérapeuticpie particulière. De même pour les fistules du cou, dont létude a été faite dans les vingt dernières années. Nous ne citerons ici que les fistules para-coccygiennes, dont l'importance pratique est presque nulle.

Kuhn(') dabord, puis Després, Féré, Lawson Tait. Ileurtaux, Terrillon, Lannelongue. Monod, ont décrit des dépressions qu'on observe dans la région sacro-coccygienne, vers la pdrtie supérieure de la rainure interfessière. Sur ITtli sujets, examinés au hasard par Lannelongue, 95 étaient porteurs d'un infundil)ulum. d'une fossette ou même d'une petite fistule. Mais cette proportion de près de ô sur i n'est j)as acceptée de tous, et Heurlaux ne trouve que 52 infundibulum sur IXÎO individus examinée; une pareille différence doit s'expliquer par le fait (pu» Lannelongue tient compte de la plus légère dépression, tandis que Heurtaux la veut plus marquée. Le plus souvent, la fistule siège au niveau de l'articulation sacro-coccygienne, mais on la rencontre aussi, plus haut, sur le sacrum lui-même, et plus bas vers la pointe du coccyx.

Sa forme est variable; elle a tantôt l'aspect d'une simple dépression, linéaire ou arrondie, d'une fossette, d'un entonnoir, tantôt d'une véritable fistule profonde de i. 6, 10 et même lo et 20 millimètres; il n'est pas rare de la voir se terminer par une ampoule où peuvent s'accumuler des poils, de la matière sébacée, des déchets d'épithélium, corps irritants qui s'enflamment parfois; un abcès se collecte, qui s'ouvre par un trajet indépendant du conduit primitif et une fistule acquise vient compliquer la fistule congénitale. Heurtaux (^) et Terrillon en ont cité des cas. Le plus souvent, la dépression est unique et siège sur la ligne médiane, au fond de la rainure interfessière; mais il peut en exister deux, plus exceptionnellement ti'ois. situées, symétriquement ou non, de chaque côté de la ligne médiane.

Pour Féré p), qui a disséqué quelques-unes de ces fistules, « leur existence peut être rattachée à la formation du canal rachidien et de l'ombilic postérieur sur la position exacte duquel on n'est pas fixé jusqu'à présent; dans cette hypothèse, cette fossette aurait des liens de parenté avec les spina-bifida qu'on observe à la région inférieure de la colonne vertébrale ». Mais pour Lawson Tait, la fossette ou la fistule ne serait que la cicatrice qui marque la place « de la queue dont l'homme a dû être doué autrefois ». Féré cite un cas où une déviation, qui donnait au sacrum et au coccyx une direction rectiligne et verticale, se prêtait assez bien à l'interprétation de Lawson Tait. Lannelongue combat ces diverses palhogénies, mais sans leur en substituer une nouvelle; la question reste obscure.

(•) Kciix, in Mémoire de Lannelontjite (lor. rit. h\b]\os:ri\\ih\o).

(-) Hecrtalx. Fistule para-coccygienne. In Bull, de In Soc. de chir., p. 194, 1882.

(') FÉBÉ, Bidl. de la Soc. anat., 5= série, t. III, p. "09 et 5.Ï2, 1878.

[P RECLUS

FISTULES. (il

La lisliilo iuu)-coc( y^icmic (|iio nous avons drcrilc le iticiiiicr, dilïV'ro des précédoiilos. Siég^eaiU h (J millimèlrcs en avant do la pointe du coccyx cl touchant aux limites postérieures du sphincter, elle est indépendante de la colonne vertébrale; son orifice mesure A à 5 millimètres de diamètre; une sonde de femme y pénètre sans difficulté, mais elle est arrêtée après un trajet de !2 centimètres; le canal se rétrécit aloi's et n'admet plus qu'un stylet qui remonte juscpfà une hauteur de 5 centimètres et butte contre un cul-de-sac; le trajet, absolument souple, chemine parallèlement au rectum; il fournit une légère sécrétion mu(pieuse où Ton trouve des débris d'épithélium pavimenteux. Quelle est son origine? Serait-ce une ulcération de la glande coccygienne de Luschka? N'aurait-il pu se produire, vers la partie postérieure du sillon uro-génital, un cloisonnement analogue à celui qui forme en avant le périnée? Nous n'en savons rien, mais le fait demeure, et nous avons rencontré dans la rainure interfessière, entre l'anus et le coccyx, une fistule borgne externe d'origine congénitale.

Symptômes. — On ne saurait tracer un tableau général des fistules, car chacune emprunte à la région où elle se développe une physionomie spéciale et des caractères particuliers. Les causes qui les produisent sont tellement multiples que les symptômes précurseurs peuvent n'avoir entre eux la moindre analogie : le phlegmon de la fosse ischio-rectale ne rappelle en rien la lithiase qui ouvre les voies biliaires, l'accouchement qui sphacèle le bas-fond vésical ou le bistouri qui sectionne le canal de Sténon. La nature de l'écoulement est aussi trop variable pour se prêter à une description commune : ne voyons-nous pas suinter à l'orifice du pus ou du mucus, du lait ou de la bile, de l'urine ou de la lymphe, des matières stercorales, des détritus tuberculeux? Parfois rien ne sourd du trajet, comme dans certaines fistules congénitales, et même dans quelques fistules acquises, par exemple celles qui accompagnent le syphilome ano-rectal.

On étudie d'habitude le trajet et les orifices de la fistule : nous nous conformerons à cet usage, bien qu'une description générale soit à peu près impossible. Lorsque la fistule est borgne, elle n'a qu'un orifice tantôt muqueux et tantôt cutané; lorsqu'elle est complète, elle a deux orifices bi-muqueux, bi-cutanés, ou l'un muqueux et l'autre cutané, ce qui est la règle. L'orifice muqueux ou interne est en général unique, petit, arrondi; l'externe ou cutané est tantôt saillant, ouvert au centre d'un mamelon, tantôt enfoncé, déprimé « en cul de poule », et tantôt effacé, perdu dans un repli de la peau : il faut alors une attention extrême pour le découvrir. L'orifice des fistules borgnes externes est sou vent précédé, ou d'une ampoule terminale, ou d'un clapier, canalicules anastomosés en réseau où le pus s'accumule. La fistule est dite en arrosoir lorsqu'il existe un grand nombre d'orifices externes.

Le trajet est unique ou multiple : dans ce dernier cas, on peut trouver de véritables galeries parfois rectilignes, mais plus fréquemment sinueuses, anastomosées entre elles et où circulent le pus et les matières excrétées. Le tissu qui les entoure est friable, demi-transparent, lardacé ou bien fibreux, résistant, criant sous le scalpel. Les substances qui s'en écoulent exercent souvent une action irritante sur les tissus voisins et finissent par provoquer des éry thèmes. Cette complication s'observe autour des fistules stercorales et, sur la peau des cuisses, dans les fistules vésico-vaginales. La marche et l'évolution des fistules

(12 I.IM I.AMMATION ET SKS C.ONSKOLENCKS.

iléj)oiulcnt de la variélé à huiuollo ollos appailioniuMit : les uiu's irslenl slalionnaires; daulres, à propos d\ino innammation ou d'une amélioraiion do l'étal f^ôiiéral. peuvent aboutir à la i'uérison. Il en est dont l'orifice s'oblitère; du pus s'amasse, un abcès se déclare et un nouveau trajet se creuse : c'est ainsi que les fistules liori^nes se transfornienl en tislides complètes.

L'ensendile de ces symplùnu>s ne i>erinellra pas de méconnaître la fistule : la constatation d'un orifice, d'un trajet que le stylet peut parcourir, l'écoulement d'un litjnide assureront, en dehors même des commémoratils, un diagnostic précis. Son existence reconnue, on en recherchera l'origine et les causes, le nombre des orifices, la direction, l'étendue du trajet; la sonde de femme, le stylet de trousse donnent, sur ces points, les renseignements les plus nets. Il ne faudra pas oublier que certain.es fistules sont intermittentes : une pellicule cicatricielle se forme et recouvre l'orifice, qui échappe à toutes les investigations; mais bientôt cette fragile membrane se rompt, et le pus qui s'écoule révèle le siège du trajet. Quant à déterminer si une fistule est congénitale ou non, les commémoratifs et le siège des orifices y suffiront : une fistule congénitale n'apparaît point partout, et son existence traduit une disposition anatomique de la i)ériode embryonnaire.

Traitement. — Il est parfois simple, et la plupart des fistules par défaut de cicatrisation sont des ulcères canaliculés entretenus par une lésion locale ou quelque état constitutionnel mauvais : la première condition est alors de faire disparaître la cause qui perpétue le mal : un traitement général rigoureux peut avoir une influence salutaire sur les fistules scrofuleuses et surtout syphilitiques. Oui n'a vu se tarir en quelques jours, sous l'etïet d'une médication mercurielle et iodurée, celles qu'une gomme a creusées sous la peau, dans le tissu cellulaire, les muscles ou quelque glande comme le testicule? Le grand air, une alimentation abondante, les bains de mer, les bains sulfureux suffisent parfois lorsqu'un manque de plasticité des tissus, un lymphatisme exagéré paralysent seuls le processus cicatriciel.

L'etTet est plus prompt encore lorsqu'on enlève la cause locale qui entretient la suppuration. Le rétrécissement du canal excréteur s'oppose-t-il au libre passage des liquides que ce canal charrie. — Qu'une section ou qu'une dilatation élargisse le conduit, et la fistule pourra s'oblitérer: l'extraction d'un séquestre, d'un corps étranger a souvent guéri un clapier, et l'on a vu des fistules persistantes de la joue, qu'aucune médication ne pouvait tarir, des fistules du cou, de la région claviculaire ou sternale, se fermer comme par miracle après l'arrachement d'une dent dont la racine cariée irritait les tissus voisins. C'est là une indication à laquelle il faut obéir. La compression du trajet dont les parois sont mécaniquement écartées, l'immobilisation dans les cas où les mouvements s'opposent à la coalescence des bourgeons charnus, deviennent un utile adjuvant et provo(puMit la guérison rapide. Mais lorsqu'elles se sont organisées, lorsqu'un épithélium les tapisse, les parois opposées ne peuvent plus s'unir; pour que l'adhésion ^e fasse, il faut détruire au préalable les revêtements cellulaires : les injections irritantes, la teinture d'iode, la liqueur de Villate (') empruntée à l'art vétérinaire donnent de bons résultats. La cautérisation avec

(') RiGODiN. Im li(jueur de J'illate dans le traitement du trajet fistuleux, etc. Thèse de Paris,

[P. RECLVS-\

r.ANGRÉNES. 63

une nimiillc l'oiij^ic et la (Icslnnt idii «les parois au llKMniocaiih'Te sonl drs moyens plus sûrs. 11 on est do même île Textirpalion : ainsi, pour les fislules eongcMiilales du eou, la dissection de la fistule est jugée le seul traitement efficace; mais (ju'on la pratique avec circonspection, car le conduit anormal ccMoie d'importants vaisseaux.

Nous abrégeons ces considérations générales ; de ({uelle utilité seraient-elles pour le traitement de la plupart des fislules qui, nous l'avons dit, empruntent à la région où elles siègent un caractère spécial et des indications opératoires particulières? Les fistules de Textrémilé intérieure du rectum demandent une intervention différente, selon que le trajet siège en dehors ou en dedans du sphincter; les fistules vésico-vaginales ont une thérapeuti([ue qui n'est pas celle de leurs congénères, les fistules recto-vaginales; les fistules stercorales de l'abdomen, les fistules du canal de Sténon ont suscité des procédés nombreux dont la description serait déplacée.

GANGRENES

On nomme gangrène la mortification limitée des tissus. — Cette définition peu précise englobe toutes les espèces de gangrène et permet de grouper sous un même nom des affections dissemblables et différant les unes des autres par leur pathogénie, par leurs symptômes et leur thérapeutique. En elTet, cette grande classe, que nous maintenons par respect pour la tradition, se démembre tous les jours : certaines maladies virulentes, les septicémies, le charbon, lui ont ravi quelques-uns de ses plus intéressants chapitres. Il ne faut pas confondre la gangrène avec la putréfaction, fermentation putride ou septique des tissus mortifiés. La putréfaction accompagne ou suit souvent la gangrène, mais pas toujours, ainsi qu'en témoignent la plupart des cas de gangrène sèche.

Historique. — Bien que la gangrène ait été signalée de tous temps et que Fabrice de Hilden, à la fin du xvr' siècle, en ait donné un traité fort étendu, les premières recherches scientifiques datent de la seconde moitié du siècle dernier où Quesnay, Jeanroy et Pott tracent un remarquable tableau clinique de la mortification des tissus. Ils établissent l'existence de plusieurs variétés et commencent à pénétrer le mécanisme de leur production. Dans notre siècle, la pathogénie des gangrènes s'éclaire d'un jour nouveau : les altérations des artères et des veines, celles des nerfs sont mieux connues ; on a décrit l'athérome, les thromboses et rembolie. la modification du sang et ses dyscrasies. Enfin, l'école l)actériologique montre le rôle immense que jouent les microbes dans l'apparition et l'extension des espèces les plus redoutables.

HÉBRÉARD, art. Gangrène. In Dirt. des sr. mécl. en 60 vol., t. XVII, 1816. — Marjolin, art. Gangrène. In Dict. de med. en 50 vol., t. XIII, p. o'29, 1836. — Brodie, Lectures on mortification. In London med. gaz., 1850-1841. — Raynacd. art. Gangrène. In Nonv. Dict. de méd. el de chir. prat., t. XV, 1872. — Chauveau, Nécrobiose et gangrène. In Lyon méd., t. XIII, p. 151, 1875. — Spillmann, art. Gangrène. In Diet. enryd. des sr. méd., 5» série, t. VI, 1880. — DÉJERINE et Leloir, Arch. de pliys. nonn. et path., t. VIII, p. 985, 1881, et t. IV, p. 555, 1882.

[P. RECLUS

04 LIM LAMMATION KT SES CONSÉOUENCES.

— MooitK, Cijiiiirri'iie et i>ri>ccssus iranyriMirux. In L'inyrluj). inlcni. de rliir.. [. 11, 18S.". r.oiiML cl Ranvikh. M'inuel d'Iiintoluijie iKitlititogi(jitc, p. 01 et 15'2, 2" édition, 188i. — Pithks et \'aillai«d. Gantrrèncs massives des moiubrcs. In Arrh. de phys., p. 106, 1885. — ConML et lÎABKs, Les Bactéries, p. ">II2, 'î' étlition, 188(). — (Ianciolphe et Col'rmont, Élude oxi)ériinentale des produits soluhles i>yrétoi,'ènes soerélés par les tissus en voie de nénobiose. sans intervention microbienne. .V Conirrès frant-ais de cliirurgie. 1801. — .Ikannel, Pallioifénie et traitement des i,'anirrt^nes. 0" Conijrès français de cbirurijie. 18'.>'2. — Vkhnelil et Olknit, De la névrotomic dans les i:anifrènes douloureuses. In fJiill. de rAcad. de méd., p. 582, i8'.)i. — Lanckrkaix. Troplionévroses nécrosiipies des extrémités. In Senutine médicale, p. 201, 1894.

— Nous ne signalerons ici aucun des travaux qu'ont inspirés les diverses espèces de gangrène. Leurs indications biblioirrapliiques seront données en note aux cours de chacune de nos descriidions.

Classification. — Nous diviserons jos gangrènes on doux classos : les g"angrènos Kscjjtii/itc-i el les g-ang:rènos scptiquex. La proinièi-e comprend les morlilicalions simples ducs à la lésion primitive des éléments anatomiques et celles qui succèdent à un trouble de nutrition. Cette double origine des gangrènes aseptiques est elle-même la base d'une nouvelle subdivision, et nous aurons les gangrènes (//reçues, de causes presque toujours extérieures et que provoquent un traumatisme violent, les froidures et les brûlures, les caustiques; puis les gangrènes imlirecles qui dépondonl do la circulation ou du sang et dont les variétés sont nombreuses : elles peuvent provenir de troubles dans les fonctions arlériclle, veineuse, capillaire ou cardiaque, ou d'altérations du sang. Les gangrènes tropliiques sont des gangrènes indirectes; elles rentrent dans l'une des catégories précédentes, les nerfs ne paraissant agir sur les tissus mortifiés que par l'intermédiaire des vaisseaux.

Les gangrènes septiques qui, sous un autre tilre, faisaient autrefois le fond du chapitre des gangrènes, en sont distraites depuis les conquêtes bactériologiques. On les considère comme complication d'une maladie virulente — charbon , septicémie gazeuse, anthrax, érysipèle, phlegmon diffus. Nous ne les étudierons pas dans ce chapitre. Mais il faut savoir que la division en gangrène septique et gangrène aseptique ne peut être rigoureusement maintenue, je ne dis pas seulement en clinique, mais même dans nos nosographies : si nos pansements ne sont pas surveillés, les microbes peuvent se jeter sur les tissus mortifiés par cause directe ou par trouble circulatoire, et en hâter la désorganisation. Ici, plus que dans toute autre maladie, les espèces et les variétés se pénètrent l'une l'autre : il n'v a pas de facteur unique, il y a plusieurs facteurs qui s'unissent pour provoquer la mortification des tissus.

Nous pourrions résumer cette classification par le tableau suivant :

!Sei)licémie gazeuse.

Charbon.

Inflammations suraiguës.

Brûlures.

Directes . . l Froidures.

Gangrènes primitivement ) ' Traumatismes.

ASEPTiocES ) 1 Par lésions vasculaires.

' Indirectes . s Par lésions nerveuses. ( Par altération du sang.

Nous ne décrirons pas ici les gangrènes septiques, qui prendront place paiMiii les maladies virulentes. Dans les gangrènes de la seconde classe, les gangrènes directes seront étudiées avec les brûlures d'ordre physique ou chimique, les froidures et les traumatismes. Et nous nous occuperons des seules gangrènes

GANGRÈNES. 05

indiroctos, colles <ini ont pour origine les lésions vasculaires, les troubles nerveux ou les altérations du sang.

Pathogénie. — Avant Tère de ranlisepsic, on ne connaissait guère les mortifications aseptiques et, en chirurgie du moins, on n'aurait pu citer que quelques rares exenqiles pris pour la plupart dans les gangrènes séniles ; encore était-il fréquent de voir, dès que la première phlyctène s'était crevée, ou creusé le premier sillon d'élimination, les germes s'abattre dans la plaie et donner au sphacèle Tallure de gangrènes septiques. Seuls les foyers à l'abri du contact de l'air, ceux du cerveau, de la rate, du foie, des muscles pouvaient se désintéresser du double mouvement d'assimilation et de désassimilation qui constitue la vie, et mourir sans que les micro-organismes vinssent imprimer à la mortification une marche particulière. Les médecins étudiaient sous le nom de « nécrobiose » cette destruction limitée des tissus. Maintenant, les gangrènes aseptiques ne sont plus aussi rares, et nous allons en exposer la pathogénie en reprenant les diverses variétés énumérées dans notre classification.

Les gangrènes directes sont dues à la lésion primitive des éléments anatomiques : une violence extérieure les frappe; ils sont meurtris, écrasés ou ébranlés au point que l'accomplissement des échanges nécessaires à leur vie est devenu impossible. Tous les traumatismes peuvent produire cet effet; les cellules, lorsqu'elles ne sont pas détruites ou broyées, ont subi des altérations incompatibles avec la vie; elles ont perdu leurs rapports réciproques et leur connexion avec les terminaisons nerveuses et les réseaux vasculaires. Au trouble primitif qui les atteint, viendraient donc se joindre les troubles secondaires d'une nutrition nulle ou incomplète, tant il est vrai que l'étiologie de la mortification est rarement une. Ici, causes directes et indirectes associent leurs efforts pour aboutir à la gangrène et, dans les sphacèles traumatiques, les plus simples de tous, il est difficile de fixer la part de désordre qui revient à chacun des deux facteurs.

Les contusions, surtout, avaient autrefois le triste privilège de provoquer la gangrène; les coups de tampon, roues de camions et de voitures, tous traumatismes violents qui broient des organes entiers, ont pour conséquence des pertes de substance étendues, mais on avait le tort de croire que ces sphacèles énormes fussent le fait de la destruction directe des tissus : inflammations et septicémies y prenaient la part la plus active : à cette heure, sous nos pansements, l'innervation se rétablit, la circulation collatérale irrigue la zone stupéfiée dont les éléments à demi morts reviennent à la vie et, en définitive, tout se borne à l'élimination de quelques lambeaux, de quelques lanières aux trois quarts détachées du reste de l'organisme par le traumatisme lui-même.

C'est encore l'introduction des germes qui aggravait le pronostic des brûlures et froidures et en étendait la zone de destruction. Nous avons démontré (') que si l'eschare produite par le thermocautère reste à l'abri des bacilles, elle ne s'oppose pas à la réunion immédiate des tissus, pourvu qu'elle soit assez peu épaisse pour permettre aux cellules migratrices et aux bourgeons charnus, nés des deux lèvres de la plaie, de traverser la couche mortifiée et d'entrer en coalescence; les débris gangrenés sont résorbés par les cellules vivantes et la

(') Reclus, De la réunion immédiate des tissus divisés par le thermocautère. In Clinique et critique cliir., p. 93, 1884.

THAITÉ DE CHIRURGIE, 2° étlit. — I. 5

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m LINI LAMMATIOX ET SES CONSÉOUENCES.

cicaliisalion se l'ail sans suppuration; pour cpic la irunion u'rchouo pas, il faut donc deux conditions essentielles : que l'épaisseur de rcschare ne dépasse pas certaines limites, et que la plaie soit préservée d'infection scplitpie. Korte\vefi:(') et Nicaise (-) ont élargi la tiuestion et montré que ces observations de réunion primitive ne sont qu'un cas particulier d'un fait plus général : depuis l'emploi des antiseptiques, les lèvres d'une plaie conluse peuvent adhérer sans suppuration: les tissus mortifiés par une ligature ne se résorbenl-ils pas sans nuire aux sutures superficielles? La réiluction du i)édicule des ovariotomies en donne une preuve quotidienne. On assimile ces résorptions interstitielles à celles que Ton observe, à la suite des fractures comminutives, dans les infarctus et les att rit ions sous-cutanées; à l'abri du contact de l'air, les tissus mortifiés sont dans un état d'asepsie; ils ne réagissent pas, l'inflammation est nulle, aussi la prolifération des cellules, leur migration et leur organisation ne subissent-elles aucune entrave; les vaisseaux s'anastomosent et la réparation est obtenue.

Or, autour des plaies exposées, les pansements actuels peuvent élever contre les germes une barrière aussi efficace que celle de la peau. Les tissus contus par un traumatisme ou brûlés par le fer rouge et recouverts d'une mince eschare sont, grâce à ces pansements, dans une condition analogue à celle des infarctus, des esquilles osseuses et des attritions sous-cutanées. L'atmosphère est aseptique : point d'inoculation, point de septicémie. La zone mortifiée par le thermocautère, le corps contondant, la ligature, ne s'augmente pas d'une zone mortifiée nouvelle dont le sphacèle serait provoqué par l'inflammation. Et voilà pourquoi avec nos solutions microbicides, nous voyons la couche des éléments anatomiques détruits se laisser traverser par les vaisseaux et se résorber; les cellules s'organisent et la réunion immédiate est obtenue.

Les gangrènes indirectes se subdivisent en deux espèces et l'on distingue les gangrènes par altération du sang des gangrènes par troubles circulatoires. Celles-ci comprennent quatre variétés, les obstacles au libre cours du sang pouvant provenir des artères, des veines, des capillaires, ou dépendre du cœur. Les entraves à la circulation artérielle sont de plusieurs ordres; souvent elles sont extérieures à l'artère : un fil a été placé sur un gros tronc, à la racine d'un membre: si les voies collatérales se développent insuffisamment, la gangrène survient : on en cite des exemples après la ligature de la fémorale, de la sousclavière, de l'axillaire. Mais que de réserves à faire, et combien faut-il de causes adjuvantes pour déterminer un sphacèle que la seule striction du vaisseau eût été insuffisante à produire!

Si le fil n'est pas d'une asepsie parfaite, il inocule la plaie, y provoque une inflammation qui oblitère un long segment de l'artère, aveugle de nombreuses collatérales et s'oppose à la circulation compensatrice. Dans d'autres cas, des hémorragies surviennent, des septicémies, des phlegmons dilTus qui sont autant de causes nouvelles de sphacèle. Lorsque la ligature a été placée pour guérir un anévrysme, les facteurs se multiplient : il y a probabilité pour que des lésions athéromateuses rétrécissent le calibre des petites artérioles et rendent plus faciles les thromboses de leur réseau. Nous l'avons montré ailleurs, après Delbet(') : on n'a recours à la ligature pour le traitement des anévrysmes des

(') KoRTEWEG, De la nécrose aseptùjue des parties molles et des os. In Revue mensuelle de méd. et de rhir., t. IIL p. 929, 1879.

(^) Nicaise, Nécrose aseptifjue et réunion immédiate. In Revue de chir., t. I, p. 43, 1882. {^) Delbet, Du traitement des anévrysmes externes. In Revue de chir., 1888.

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GANGRÈNES. «7

membres iiwaini's (mIum- do la llcxiou l'orcôo, de renvcloppemcnl avec la handc d'Esniarili, cl de la compression mécanique ou digilale. Or ces manœuvres ne sont |)as innt)centes; elles prédisposent aux thromboses et aux embolies, et nous ralliruu)ns : lorsque la striction de l'artère par un fd aseptifjue sera devenue la méthode de choix, lorsqu'on commencera par elle, les gangrènes par suite de ligature, déjù fort rares, le deviendront plus encore.

Mais le procédé n'est pas indifTércnt et la physiologie l'a démontré : si on a recours à la méthode d'Anel, (jui i)lace le fd juste au-dessus du sac, sans interposition de collatérale imi)ortante entre lui et la ligature, les chances de gangrène sont moins grandes; un seul cercle anaslomotique devra se former pour permettre au sang de franchir le barrage qui s'oppose à la libre circulation au niveau du fil et de la poche anévrysmale. Mais si on pratique la méthode de Hunier, si on s'éloigne du sac en laissant entre lui et le fil un certain nombre de collatérales, il y a maintenant deux obstacles, l'un au niveau de la ligature, l'autre au niveau de l'anévrysme oblitéré : deux cercles anaslomotiques deviennent nécessaires; l'elfort de l'organisme doit être plus grand; parfois il n'y suffit pas : la circulation est interrompue et le sphacèle se produit.

Une tumeur quelconque, une exostose, un ganglion, un kyste peut jouer le même rôle que la ligature. La bande d'Esmarch a provoqué des désastres

FiG. 21. — Gangrené humide de la main, conséquence d'une compression trop forte de l'avant-bras

par un appareil à fractures.

comme le faisaient les vieux garrots et les anciens tourniquets. On sait que cet appareil demande la plus étroite surveillance et ne doit être appliqué que par des mains expérimentées. Ajoutons qu'ici, l'obstacle à la circulation ne siège pas dans l'artère seule, mais que la veine est aussi comprimée. De même pour les pièces de pansement trop serrées, les attelles qui compriment les tissus d'une manière trop énergique : la gangrène est d'autant plus à craindre que le traumatisme qui nécessite la pose de l'appareil a compromis la circulation par l'attrition des tissus, la rupture de veines et d'artères importantes, la compression qu'exercent sur le paquet vasculo-nerveux un fragment d'os brisé et les caillots sanguins.

Dans d'autres cas, l'obstacle dépend de l'artère : parfois un anévrysme qui affaiblit le courant sanguin comprime, de son sac distendu, le bout supérieur ou le bout inférieur des vaisseaux ainsi que les veines voisines; un caillot qui se forme dans une plaie artérielle peut s'étendre, oblitérer un long segment de vaisseau et avec lui des collatérales volumineuses. Un fragment détaché ou des strates qui tapissent un sac anévrysmal peuvent déterminer, dans un district circulatoire inférieur, l'apparition d'un foyer gangreneux. Enfin l'artérite aiguë ou chronique, les ossifications des parois, les plaques athéromateuses amènent le même résultat. Ces sphacèles par thrombose ont une grande importance et nous devons y insister.

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68 LI.MLAMMATION ET SES CONSÉOUEXCES.

La lliruinh<i.-<i\ on le sait, est une coai^^ulation qui, chez un sujet vivant, obstrue, complètement ou incomjïlèlemenl. la lumière d"un vaisseau; la matière fibrinogène du san^ se précipite par suite, dit Hayem ('), de l'altération des hémaloblastes, altération elle-même provo(|uée le plus souvent par la dégénérescence athéromateuse des parois artérielles. Il ne s'agit pas d'une prise en masse pure et simple: les recherches de Zahn et de Pitres ont démontré que les hématies entrent dans la constitution du caillot pour une part moins considérable que les hématoblastes et les globules blancs. Lorsque cette coagulation se fait dans une artère (pii n'émet plus de rameaux collatéraux et ([ue, pour cela, on nomme « terminale », la circulation ne peut se rétablir par voie anastomotique et il se forme ces noyaux gangreneux qui, dans les viscères, s'appellent € infarctus ».

C'est dans le rein, la raie, l'encéphale qu'on les rencontre le plus souvent. Nous les y retrouverons en étudiant rinlection purulente. Mais, tandis que les fovers dus à la thrombose sont aseptiques, les infarctus sont septiques et leur évolution s'en ressent; privés de leurs matériaux nutritifs par l'arrêt de la circulation, leurs éléments meurent et subissent une série de métamorphoses régressives; les cellules dégénèrent, se fragmentent; puis, sous l'influence d'un travail inilammatoire lent, des vaisseaux se développent dans les cellules embryonnaires; de véritables bourgeons charnus pénètrent dans le foyer « nécrobiotique », le tissu nouveau se rétracte et, à la place de linfarctus, on ne trouve qu'une dépression dure, un nœud cicatriciel.

Mais il est des cas où la dégénérescence athéromateuse des parois provoque des lésions plus étendues : lorsque dans certaines intoxications générales, dans l'alcoolisme par exemple, elle frappe toutes les artères de l'organisme, il n'est pas rare de voir des thromboses se former dans un grand nombre de vaisseaux. Pour peu que la région s'y prête et quand les conditions anatomiques ou physiologiques rendent la circulation plus paresseuse ou les anastomoses moins abondantes, la gangrène se produira. Nous verrons que, chez les vieillards où des plaques calcaires incrustent les parois artérielles, chez les ivrognes où l'athérome en oblitère la lumière, les caillots se déposent aux extrémités, aux oreilles, au nez. à la verge, aux doigts de la main, et surtout aux membres inférieurs où les orteils sont les premiers atteints.

Les obstacles à la circulation veineuse déterminent plus difficilement la gangrène, tant est grande la richesse des voies collatérales : un gros tronc est oblitéré, des rameaux secondaires, des canaux de dérivation se dilatent et la mortification est conjurée. xVussi n'est-il pas certain, malgré les affirmations de Van Swieten et de François, malgré l'observation connue de Despaignet (^), que l'obstruction dune veine ait suffi pour produire la gangrène; il faut une oblitération de l'artère ou une quelconque des causes adjuvantes déjà signalées. Nous en dirons autant de l'arrêt du courant sanguin dans les capillaires. En efTet, la stase dans leur réseau ne détermine le sphacèle que lorsqu'il existe un état général mauvais, quelque altération du sang. D'ordinaire, l'inflammation qui ralentit la circulation n'amène pas la gangrène; mais que la peau soit œdémateuse comme chez un albuminurique, que le sang soit altéré comme chez un diabétique et la mortification est imminente. Même réserve pour le cœur :

(') H.vYEM, Xoitvelles recherches sur la coagulation du sang. In Union méd., 1882. (*) Despaignet, Quelques considérations sur la gangrène symétrique des extrémités. Tlièse de Paris, 1859.

[P RECLUS

(ÎANCIHKNKS. (;•»

son impulsion, moins active , perniollia iuix caillots do se former dans les artères, dans les veines et dans les capillaires, s'il existe quelque autre cause de coagulation et si la crase du sang a subi des troubles sérieux.

Dans certaines gangrènes, connues depuis moins de trente ans, les troubles circulatoires ne s'accompagnent d'aucune lésion matérielle des parois vasculaires et sont sous la dépendance d'une innervation défectueuse. L'excitation j)rolongée des vaso-constricteurs provocjue le resserrement des vaisseaux, l'elfacement de leur lumière; le sang stagne ou n'arrive plus jusqu'au capillaire. Il est d'autres maladies où le système nerveux agit de même, mais son mode d'intervention est obscur; après les rccbcrches de Samuel et de Claude Bernard sur la 5*^ paire et la fonte consécutive de l'œil, après les travaux de Charcot et de Weir-Mitchell, on pouvait croire à une action directe des nerfs trophiques. Les auteurs sont moins affirmalifs aujourd'hui.

Il semble sage de rester sur le terrain clinique et d'admettre sans trop essayer d'en creuser la pathogénie, que lorsqu'il existe des lésions centrales ou périphériques du système, les territoires correspondants deviennent une proie plus facile pour la gangrène. Charcot n'a-t-il pas démontré que les eschares des régions sacrée et trochantérienne sont plus rapides chez les hémiplégiques et du côté de l'hémiplégie; elles ne sont point rares dans les myélites aiguës. « Jolïroy les a vues dans des cas de lésions unilatérales de la moelle; elles siégeaient, comme l'anesthésie, du côté opposé à la moitié intéressée. S'agit-il d'un désordre de l'innervation vaso-motrice? L'influence que le système nerveux exerce sur la nutrition des tissus normaux est-elle, comme le veut Vulpian, supprimée ou pervertie? L'observation et la physiologie expérimentale n'ont pas répondu à ces questions. »

La deuxième catégorie de gangrènes indirectes, les gangrènes par altération du sang, ont une importance capitale, mais la pathogénie en est mal connue et ce groupe est mal limité. Nous pensons qu'il faudrait le subdiviser en un certain nombre d'espèces. Dans les cachexies, au décours des fièvres, non seulement la composition du liquide nourricier a dû subir de profondes modifications, mais les tissus eux-mêmes, les éléments anatomiques sont aussi atteints peut-être. Ne reçoivent-ils pas des aliments trop peu abondants pour nutrition suffisante, ou des substances délétères qui désorganisent leur trame délicate? En outre, la tension vasculaire étant abaissée, les coagulations seront plus faciles et ces causes réunies feront qu'une compression légère, un traumatisme inoffcnsif chez un sujet sain, provoquera une eschare plus ou moins étendue.

D'autres fois, des substances toxiques introduites dans le torrent circulatoire exercent une action directe sur les éléments anatomiques. Peut-être en est-il ainsi pour les venins. L'ergot de seigle, disait-on, agissait en convulsant les parois des vaisseaux et en oblitérant leur lumière, mais d'après les recherches de Holmes et de Wernich, la tension vasculaire est abaissée et il faut renoncer à cette hypothèse. Tripier a démontré, en 1874, que, dans les gangrènes des leucocytoses, les amas de globules blancs amoncelés dans les vaisseaux forment embolie et arrêtent la circulation. Quant aux sphacèles qui apparaissent au cours des maladies infectieuses, charbon, peste, ou chez des albuminuriques et des diabétiques, ce sont des gangrènes produites tantôt, comme dans le charbon, par les microbes générateurs de la maladie ou par les alcaloïdes que ces microbes sécrètent, tantôt, comme dans le diabète, par la modification de nos milieux qui deviennent la proie de germes banals, et se mortifient sans leur opposer résistance.

[P. RECLVSi