L'INFLAMMATION KT SES CONSEOUENCES

Ici nous touchons à la fifrando classe dos cfangrènos 9epli(jues, les plus imporlanlcs. car elles produisent les sphacèles les plus étendus. Autrefois, on les considérait comme des maladies avant chacune sa place marquée dans le cadre nosographicpie. Mais toutes les variétés de gang;rènes aseptiques ne se doublentelles pas dune variété seplitpie? Les gangrènes directes, celles que provoquent les traumatismes, les contusions violentes, les froidures et les brûlures, quand elles évoluent à Tabri des microbes, leurs foyers sont presque toujours limités; mais, que des germes tombent dans la plaie anfractueuse, au milieu de tissus « slupétlés « . d'éléments anatomicpies à peine vivants..., et nous aurons la gangrène foudroyante.

Parmi les gangrènes indirectes, les unes dépendent des troubles mécaniques apprtriés dans la circulation: un territoire vasculaire ne reçoit plus de sang et SCS éléments anatomiques meurent; ce foyer, lorsqu'il est aseptique, c'est l'infarclus qui se forme, se désagrège et se cicatrise, sans se révéler par un symptôme appréciable: si lesmicrol)os l'envahissent, ce sera l'abcès métastatique dont nous verrons la signification redoutable. De même dans la gangrène que provoque l'athérome généralisé aux membres inférieurs : lorsque la couche épidermique protège les tissus sous-jacenls contre l'accès des micro-organismes, la gangrène sénile évolue lentement: elle exige parfois des années pour momifier un orteil, mais si les germes pénètrent dans la plaie, l'évolution peut être tellement rapide que le membre se trouve compromis en quelques semaines.

11 n'est pourtant pas indispensable, disent Cornil et Babès, que les tissus soient primitivement enflammés ou mortifiés pour que la gangrène septique se produise; il n'est même pas nécessaire que la circulation sanguine soit suspendue dans le territoire où les microbes vont proliférer. Certaines bactéries ont la propriété de provoquer la gangrène par leur seule évolution. N'en est-il pas ainsi pour la gangrène progressive des souris, causée par les microbes en chaînettes ? La gangrène de la pustule maligne a pour seule origine les bacilles du charbon. Plusieurs autres espèces de bactéries possèdent la propriété de décomposer les tissus: celles de la septicémie foudroyante et du charbon symptomatique amènent ces mortifications au cours desquelles se produisent des poisons délétères, des ptoma'ines de toutes sortes.

La gangrène n'a donc pas de microbes spécifiques et les staphylocoques de la suppuration sont aussi des agents actifs du sphacèle, du moins lorsque s'y prêtent quelques causes prédisposantes générales ou locales. La plus légère inflammation sur une jambe mal nourrie, parcourue par des nerfs sclérosés et des veines variqueuses, irriguée par des artères athéromateuses, soulevée par des hyperostoses, provoque les ulcérations et les placards gangreneux. Chez un diabétique, un anthrax, un simple furoncle peut déterminer des mortifications larges; et nous le verrons plus tard, les amas sphacélés qui, dans les phlegmons difïus. proviennent de la gangrène du tissu cellulaire, ne se produisent que grâce à quelque dyscrasie profonde, à une cachexie ou à une diathèsc. Chez les vieillards affaiblis, une infiltration d'urine, qui, sur un homme bien portant, se jugerait par un phlegmon circonscrit, se traduira par une gangrène étendue.

Les parties atteintes de gangrène septique dégagent souvent une odeur insupportable : les microbes de la putréfaction viennent alors se joindre aux bactéries qui ont provoqué la mortification. « Rosenbacli, écrivent Cornil et Babès, en a isolé plusieurs et, en particulier, celui qu'il appelle le bacille saprogène numéro 5, qu'il a recueilli de la moelle d'un os compris dans un segment

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GANGRÈNES. 71

(le incmhic i^aiif^rciuv Fi'aiMikcl a décril trois ospèeos tie bacilles putrides cl Passel un. cl l'un de nous, deux espèces qui déterminent la putréfaction et la producliou i\c ^a/.. Toutes ces bactéries sont pathog'(''ncs pour certains animaux. L()rs(prclles pénètrent dans les tissus, elles détermiueut la formation de ^a/ el (\o poisons. La gangrène de la bouche ou noma succède aux maladies infeclieuses, surtout ù la rougeole et h la coqueluche chez les enfants. Dans les parlies sphacélées, on trouve de petites chaînettes courtes très serrées formées par des microcoques libres ou réunis en zooglées et, dans certains cas, des bâtonnets comme dans la gangrène pulmonaire. »

Anatomie pathologique. — L'aspect que prennent les tissus sphacélés n'est pas uniforme et l'on compte plusieurs variétés de gangrènes; nous les ramènerons à quatre types : gangrène par cadavérisation, gangrène blanche, gangrène sèche et gangrène humide. Maurice Raynaud y ajoute la gangrène par infarctus, ces noyaux sphacélés qui se forment dans les viscères par l'oblitération d'une artère terminale et qui, s'ils sont infectés, constituent les abcès mélasialiques.

La gangrène ])a y Cad avérisatiu)i est une forme exceptionnelle que Gruveilhier a décrite : la peau est froide, terne, rigide, décolorée comme après la mort; son épidémie se détache au moindre frottement et laisse à nu les papilles où les vaisseaux sont affaissés ; on peut percer les téguments avec une aiguille et même les larder de coups de bistouri sans voir apparaître la moindre goutte de sang. Parfois un membre entier est frappé, mais sans être fatalement perdu; témoin le fait célèbre de De La Motte (') ; malgré la décoloration, le refroidissement, la chute de la couche cornée, on vit, au bout de dix jours, réapparaître la chaleur et la sensibilité de la main où bientôt toute trace de mortification s'était évanouie. Dans ce cas, qui date de 1776, « la stupeur des tissus » avait été provoquée par un violent coup de bâton donné sur la partie externe de l'avant-bras d'un valet de billard. Malheureusement, ces sortes de résurrections sont rares : Maurice Raynaud en donne un fait personnel qui n'a pas grande valeur; nous en signalerons quelques autres à propos des froidures. Mais, d'ordinaire, la gangrène sèche succède à la gangrène par cadavérisation.

La gangrène blanche, signalée par Ouesnay, d'après une observation de La Peyronnie, puis revue par Herbert Mayo, par Nélaton, Quinquand, Billroth et A. Fournier, a été confondue par Maurice Raynaud, et, à sa suite, par Spillmann et tous les classiques, avec la gangrène par cadavérisation. Notre collaborateur Adolphe Jalaguier a relevé cette méprise dans son excellente thèse de doctorat, et montré qu'il n'y a aucune similitude entre ces deux variétés de mortification des téguments. En effet, les plaques blanches, d'un blanc de lait, ne ressemblent en rien à la peau d'un cadavre frais ou d'un membre que l'on vient d'amputer. Un cas de Fournier est intéressant : après deux jours de gonflement œdémateux du fourreau de la verge, on découvrit, à la superficie du derme, une tache hémorrhagique, une ecchymose qui s'étendit bientôt au delà de ses limites primitives; puis, tout à coup, dans l'espace d'une nuit, toute trace d'infiltration sanguine disparut et la tache lie de vin fut remplacée par une eschare du blanc le plus pur. Jalaguier rapporte trois observations sem-

(') De la Motte, Traité complet de chirurgie. 3" édit., t. II, p. 317.

[P. BBCiDS ]